CC BY
147. Burr T.J., Bazzi C., Sule S., Otten L. Crown gall of grape: biology of Agrobacterium vitis and the development of disease control strategies// Plant Dis. - 1998. - 82. - P. 1288 -1297.
8. Байдербек Р. Опухоли растений. - М.: Колос, 1981. - С. 114.
9. Bouzar H., Oudah D., Krimi Z., Jones J.B., Trovato M., Petit A., Dessaux Y. Correlative association between resident plasmids and the host chromosome in a diverse Agrobacterium soil population// Appl. Environm. Microbiol. - 1993. - 59. - P.
1310 - 1317.
10. Krimi Z., Petit A., Mougel P., Dessaux Y., Nesme X. Seasonal fluctuations and long-term persistance of pathogenic populations of Agrobacterium spp. in soils// Appl. Environm. Microbiol. - 2002. - 68, № 7. - P. 3358 - 3365.
11. Haas J.H., Moore L.W., Ream W., Manulis S. Universal PCR primers for detection of phytopathogenic Agrobacterium strains// Appl. Environm. Microbiol. - 1995. -61, №8. - P. 2879 - 2884.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ С ТУБЕРКУЛЕМОИ В ФАЗЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ
Лискина И.В.
доктор медицинских наук, старший научный сотрудник заведующая лабораторией патоморфологии
Мельник О.А. младший научный сотрудник лаборатории патоморфологии ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины», г. Киев
MORPHOLOGICAL FEATURES OF LUNG TISSUE WITH TUBERCULOMA AT THE PROGRESSION OF SPECIFIC INFLAMMATION
Liskina I.V.
Doctor of Medical Science, senior researcher,
the Head of the laboratory of pathomorphology
Melnyk O.A.
junior researcher of the laboratory of pathomorphology
SO «National institute of phthisiology and pulmonology named after F.G. Yanovsky National academy of medical sciences of Ukraine», Kiev
АННОТАЦИЯ
Подробно представлены цитологические и гистологические особенности легочной ткани с наличием туберкулемы в условиях прогрессирования специфического туберкулезного воспаления, изученные на резекционном материале человека. Контролем служили случаи туберкулемы легких с низкой активностью туберкулезного воспаления. Представлены иллюстрации некоторых гистологических признаков. Предложен ряд цитологических и гистологических признаков, которые достоверно характеризуют прогрессирование туберкулезного воспаления при туберкулемах легких.
ABSTRACT
Cytological and histological peculiarities of lung tissue with tuberculoma are presented in detail in the progression phase of tuberculosis inflammation. Surgical resections of human lung were used as a material. Cases of pulmonary tuberculomas with a low activity of tuberculosis inflammation served as a control. Some histological signs are illustrated. A number of important cytological and histological signs are proposed for an objective estimation of the progression phase of tuberculosis inflammation at pulmonary tuberculomas.
Ключевые слова: туберкулема легких, цитологические и гистологические признаки, прогрессирование туберкулезного процесса.
Keywords: pulmonary tuberculoma, cytologic and histological signs, progression of tuberculosis process.
Актуальность работы. В настоящее время среди всех морфозом [6, 7, 9, 16]. Еще в 60-80-е годы прошлого века клинико-морфологических форм туберкулеза легких ту- проводился ряд исследований с целью выяснения актив-беркулемы остаются актуальной и недостаточно изучен- ности специфического воспалительного процесса при ту-ной проблемой фтизиатрии. Это, в частности, связано беркулемах легких. В работах определяли выраженность со значительным удельным весом случаев туберкулем в специфических клеточных реакций легочной ткани в со-структуре современного легочного туберкулеза, длитель- поставлении с биохимическим исследованием белкового ностью эпидемии туберкулеза в странах постсоветского спектра казеозных масс из туберкулем и туберкулезных пространства (России, Украине) и его негативным пато- очагов; сопоставляли результаты рентгенологического
исследования легких с иммунологическим состоянием периферической крови, а также проводились сравнения результатов морфологического исследования туберкулем с клинико-рентгенологическими данными и общепринятыми лабораторными показателями [5, 12, 14]. В этих исследованиях было установлено, что отдельные результаты клинико-рентгенологического исследования, лабораторные и иммунологические показатели не могут дать полной объективной оценки активности воспалительного процесса в очаге поражения и только морфологический анализ туберкулем легких позволяет наиболее точно установить степень его активности. Однако не решен ряд вопросов, касающихся непосредственного определения морфологической активности специфического воспалительного процесса при оперативных вмешательствах по поводу туберкулем легких, в частности, не определен набор конкретных морфологических признаков, характеризующих различную активность.
Туберкулема - это особая форма-фаза туберкулеза легких, характеризующаяся наличием в легком округлого образования, представляющего собой очаг инкапсулированного казеоза, величиной более 1см [16]. Как правило, туберкулема легкого является результатом инволюции очага казеозной пневмонии, который впоследствии инкапсулируется [11, 18]. По структуре различают гомогенные (казеомы), слоистые и туберкулемы конгломера-тивного типа. В зависимости от количества они бывают солитарные или множественные. В классической работе М. М. Авербаха [1] достаточно подробно описана классическая морфология туберкулем, кроме того, данная патология определена автором как преимущественно хирургическая форма заболевания.
В современных работах Винокурова И. И., Краснова В. А. и соавт. [2, 3, 8] изучены частота выявления и профиль резистентности микобактерий туберкулеза (МБТ) в мокроте и операционном материале в зависимости от типа туберкулем. Сообщается, что чаще всего МБТ в мокроте выявляли при наличии туберкулем типа заполненной каверны. Кроме того, установлено, что в резецированных препаратах преобладали туберкулемы гомогенного типа, и в этих случаях значительно (в 3,8 раза) преобладала частота выявления лекарственно-устойчивых штаммов МБТ по сравнению с туберкулемами слоистого и инфильтра-тивно-пневмонического типов. Изучены патогенез и кли-нико-морфологические особенности туберкулем легких в условиях Крайнего Севера [3, 4, 8]. Авторы установили, что особенностью является развитие туберкулем преимущественно гомогенного типа в глубоких участках легких на фоне своеобразного сочетания очагов острой специфической пневмонии с общим торпидным течением процесса, что способствует формированию множественных и крупных очагов казеоза на фоне выраженного пневмо-склероза. Лискиной И. В. [9] проведен ретроспективный анализ резецированных туберкулем легких за 10-летний период по данным высокоспециализированного медицинского учреждения в Украине. Среди 317 туберкулем преобладали туберкулемы гомогенного типа (227 пациентов, 71,6%), причем в 66 случаях (20,8%) отмечено прогресси-рование специфического воспалительного процесса по
данным морфологического исследования. Изучению непосредственно морфологических особенностей тубер-кулем легких в фазе прогрессирования специфического воспалительного процесса посвящена работа Холодок О. А. и Черемсина М. И. [15]. Авторы провели структурный анализ капсулы и внутреннего казеоза туберкулем, а также окружающей легочной ткани, проанализировали основные этапы формирования туберкулем. Установлено, что при прогрессировании или обострении хронического процесса наблюдается инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, как казеозных масс, так и капсулы. Кроме того, авторы выяснили, что из 100 проведенных оперативных вмешательств по поводу туберкулем легких лишь в 10,0% случаев они были неактивными по данным морфологического исследования, хотя в большинстве наблюдений клинико-рентгенологические данные были в пользу стабильности специфического процесса.
Таким образом, проведение только рентгенологического и/или лабораторного контроля в случаях туберку-лем легких не обеспечивает достоверной оценки уровня активности специфического процесса. Именно морфологический анализ позволяет наиболее достоверно и четко определить степень активности процесса как непосредственно в туберкулеме легкого, так в прилежащей легочной паренхиме.
Цель исследования - изучение морфологических особенностей туберкулезного воспалительного процесса с высокой степенью его активности при туберкулемах легких.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.
В ретроспективное морфологическое исследование включено 35 случаев туберкулем легких в фазе прогресси-рования специфического воспалительного процесса, что составило 19,7% от общего количества оперативных вмешательств, выполненных по поводу туберкулем за 20102012 годы. Операции выполнялись в клинике ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины», г. Киев. Среди пациентов было 15 мужчин (42,9%) и 20 женщин (57,1%), средний возраст пациентов составил 27,9±2,3 и 28,7±2,7 лет соответственно.
Во всех случаях изначально двумя независимыми опытными патологоанатомами проведена гистологическая верификация, как формы туберкулезного процесса, так и его степени активности. Установлен диагноз туберкулезного воспалительного процесса с высокой степенью активности по морфологическим признакам [13].
Материал исследования включал также ряд клинико-лабораторных показателей и результаты гистологического исследования легких с использованием традиционной обзорной методики окраски препаратов гематоксилином и эозином. В работе использованы световые микроскопы О1ушрц8 СХ21, О1ушрц8 ВХ51 с фото-приставкой О1ушрц8 БР73, рабочие увеличения х100, х200 и х400.
При микроскопическом исследовании проводили изучение внутреннего содержимого туберкулемы, клеточного состава ее капсулы, а также прилежащей легочной паренхимы. Была принята условная рабочая количественная градация количества клеток, обнаруженных в воспали-
тельно-клеточных инфильтратах: значительное количество - более 20 клеток в поле зрения, умеренное количество - 10-20 и малое - до 9 клеток, при рабочем увеличении х 400. В среднем, в каждом гистопрепарате просматривали 10-15 полей зрения микроскопа.
Микробиологическое исследование биологического материала (мокроты и/или фрагментов операционного материала) по МБТ проводилось с использованием различных методов, регламентированных Приказом МОЗ Украины № 45 [10].
Статистическая обработка данных проводилась с помощью лицензионных программных продуктов, которые входят в пакет Microsoft Office Professional 2000 (Excel). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
За период наблюдения при гистологическом исследовании всех резектатов легких по поводу туберкулем в 35 случаях была установлена морфологически высокая степень активности воспалительного процесса. Ряд анатомических характеристик этих наблюдений представлен в
таблице.
Установлено, что среди случаев оперативных вмешательств по поводу туберкулем легких с морфологическими признаками высокой активности специфического воспалительного процесса достоверно преобладали солитар-ные туберкулемы-казеомы, удельный вес которых составил (62,9%) по сравнению со множественными (37,1%). Полученные данные сопоставимы с результатами российских коллег [4], определивших на материале 302 случаев формирование преимущественно солитарных туберкулем с признаками активности воспалительного процесса в 70,5% случаев. В работе Диденко Г. В [6] на материале 653 оперативных вмешательств по поводу туберкулем легкого в 56,0% случаев при проведении морфологического исследования были диагностированы туберкулемы солитарно-го типа, множественные - в 44,0% случаев.
Уточнены топографо-анатомические особенности туберкулем легких в группе наблюдения. Как правило, имеет место одностороннее поражение легких, причем достоверно чаще оно локализуется справа, 60,0% случаев, слева
Таблица
Анатомическая характеристика туберкулем легких с высокой активностью специфического воспаления,
абс., (М ± т, %)
Показатель Годы Общее количество
2010 2011 2012
Количество туберкулем по рентгенологическим данным
- солитарные 6 (66,7±15,7) 5 (60,0±21,9) 11 (61,1±11,5) 22 (62,9±8,2) *
- множественные 3 (33,3±15,7) 3 (40,0±17,9) 7 (38,9±11,5) 13 (37,1±8,2) *
Сторона поражения
- правая 5 (55,6±16,6) 7 (87,5±11,7) 9 (50,0±11,8) 21 (60,0±8,3) *
- левая 3 (33,3±15,7) 1 (12,5±11,7) 8 (44,4±11,7) 12 (34,3±8,0) *
- оба легких 1 (11,1±10,5) - 1 (5,6±5,4) 2 (5,7±3,9)
Распространенность поражения
- сегмент 5 (55,6±16,6) 1 (12,5±11,7) 5 (27,8±10,6) 11 (31,4±7,8)
- несколько сегментов - 2 (25,0±15,3) 5 (27,8±10,6) 7 (20,0±7,8)
- доля легкого 4 (44,4±16,6) 5 (60,0±21,9) 8 (44,4±11,7) 17 (48,6±8,4)
- легкое - - - -
Примечание: * - достоверная разница показателя между группами сравнения в исследовании (р<0,05).
- в 34,3% соответственно (р<0,05). Только в 2-х случаях (5,7%) процесс имел двусторонний характер поражения. Изучение распространенности туберкулезного процесса показало, что приблизительно с одинаковой частотой процесс охватывает сегмент или несколько сегментов легкого, однако, чаще всего поражается доля. Полученные данные вполне согласуются с результатами более ранних исследований [1, 9].
Результаты микробиологического исследования мокроты и операционного материала в группе исследования по выявлению МБТ и последующего теста медикаментозной чувствительности (ТМЧ) для выяснения профиля их резистентности были следующими. МТБ в мокроте и/или операционном материале были обнаружены только в 10 случаях (28,6±7,6%). Методом микроскопии мокроты МБТ
были выявлены в 9 случаях (25,7±7,4%), в операционном материале они определялись только в единичных наблюдениях - 3 случая (8,6±4,7%). В 2-х случаях МБТ были выявлены как в мокроте, так и в операционном материале. Результаты ТМЧ при туберкулеме легких с признаками активности: монорезистентные МБТ в биоматериале высеяны в 2-х случаях (5,7±3,9 %), мультирезистентные - в 4 (11,4±5,4 %) и штаммы с расширенной резистентностью - в 2 (5,7±3,9 %). В 2-х случаях, когда были обнаружены МБТ в мокроте и операционном материале, ТМЧ не проводили. Достаточно низкий показатель выявления МТБ можно объяснить, во-первых, тем, что у большинства пациентов с туберкулемами МБТ в мокроте отсутствуют или больные вообще не выделяют мокроту. Во-вторых, при проведении оперативного вмешательства для культураль-
ного исследования производят забор внутреннего содержимого туберкулем случайным образом, что, очевидно, влияет на результаты исследования. Еще Авербах М.М. [1] в своей работе отмечал, что МБТ чаще обнаруживаются в расплавленном казеозном некрозе и крайне редко - в плотном.
Гистологическое исследование включало 25 случаев ту-беркулем. Тип туберкулем определяли по клинико-анато-мической классификации, предложенной М.М. Авербахом [1]. В 22 случаях (88,0%) имели место туберкулемы типа казеом, туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа наблюдали только в 3 случаях (12,0%). В 10 случаях (45,5%) из 22 наблюдали туберкулемы-казеомы конгло-меративного типа, причем в 8 случаях они были множественные. Реже наблюдали солитарные гомогенные ту-беркулемы и туберкулемы-казеомы слоистого типа - в 8 и 4 случаях соответственно (36,4 % и 18,2 %). Полученные нами результаты вполне сопоставимы с аналогичными результатами других исследований [2, 4, 15].
При гистологическом исследовании почти во всех случаях (24 наблюдения) капсула туберкулемы имела двухслойное строение. В 19 случаях (76,0%), слои капсулы были неравномерными по толщине, причем, отмече-
но существенное преобладание по толщине внутреннего слоя, представленного преимущественно разрастаниями специфических грануляций, над толщиной внешнего, фиброзного слоя.
Внутренний слой капсулы, как правило, был представлен массивными скоплениями эпителиоидных клеток, ориентированных в сторону казеозных масс в виде частокола, кнаружи от него располагались достаточно хорошо представленные очаговые или диффузные скопления клеток воспалительного ряда: лимфоидных клеток, незначительная примесь плазматических клеток, макрофагов, различного количества эозинофилов и гистиоцитов (рис. 1). В большинстве случаев количество эозинофилов было значительным или умеренным. В 9 случаях (36,0%) среди специфических грануляций обнаружены сформированные типичные эпителиоидно-клеточные гранулемы с многочисленными гигантскими клетками типа Пирогова-Лангханса, в некоторых из этих гранулем присутствовал центральный казеозный некроз. Типичным наблюдением было присутствие многочисленных фибробластов, которые обнаруживались по всей толщине капсулы туберку-лемы.
Рис. 1. Граница внутреннего содержимого и грануляционного слоя капсулы туберкулемы при активном специфическом процессе. Состав грануляционного слоя: многочисленные эпителиоидные клетки (звездочка), пенистые макрофаги (пятно), лимфоциты и единичная гигантская многоядерная клетка (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином. Ув.: х200.
В наружном слое капсулы в 11 случаях (44,0%) наблю- ристикой фиброзного слоя служили разрастания колла-
дали малое количество плазматических клеток и эози- геновых волокон. В 8 случаях (32,0%) обнаружены зрелые
нофилов среди более многочисленных фибробластов и гранулемы, которые плотно прилегали к наружному слою
фиброцитов. Наиболее яркой морфологической характе- капсулы. По типу это были эпителиоидно-клеточные гра-
нулемы с небольшой примесью лимфоцитов и наличием многоядерных гигантских клеток типа Пирогова-Лангхан-са, причем такие гранулемы, как правило, были окружены фиброзной капсулой.
Известно, что наличие воспалительно-клеточной инфильтрации в капсуле туберкулем является характерным признаком сохраняющейся или наступившей активности воспалительного процесса [15]. По нашему мнению, само наличие сформированного фиброзного слоя капсулы ту-беркулемы является признаком ее зрелости, и прямо не связано с активностью воспалительного процесса на момент исследования. Отсутствие отчетливого слоя фиброзной ткани свидетельствует, скорее всего, о том, что тубер-кулема находится в состоянии ее формирования.
В 22 случаях (88,0%) отмечена воспалительно-клеточная инфильтрация особого характера, расположенная на границе внутреннего слоя капсулы и некротических масс, с ее очаговым проникновением в казеозные массы. Такие инфильтраты состояли преимущественно из клеточно-ядерного детрита, вперемешку с лейкоцитами, немногочисленных эпителиоидных клеток, последние - преимущественно с дегенеративно-дистрофическими изменениями. В единичных наблюдениях наблюдалась незначительная примесь эозинофилов. Такие признаки как очаговый ги-алиноз, незначительный отек капсулы наблюдали в небольшом числе случаев - 20,0% и 16,0% соответственно. Очевидно, что отек характеризует активность воспалительного процесса, тогда как очаги гиалиноза являются признаком длительно протекающего хронического специфического процесса, в виде туберкулемы.
В 15 случаях (60,0%) внутреннее содержимое тубер-
кулем было представлено «чистыми» казеозными массами. В 10 случаях (40,0%) наблюдали небольшие очаговые скопления сегментоядерных лейкоцитов и клеточного детрита, которые были расположены среди казеозных масс. Данное наблюдение можно связать с незавершенностью процессов заживления, а, следовательно, этот признак также является свидетельством активности воспалительного процесса. На границе внутреннего слоя капсулы с казеозными массами в 12 случаях (48,0 %) определялась зона деструкции. В 5 случаях (20,0%) в центральной зоне ка-зеозного некроза наблюдалось отложение солей кальция, что характеризует длительное существование туберкулем. Кроме того, в единичных наблюдениях отмечены очаговые отложения угольной пыли, ближе к капсуле - контуры кристаллов холестерина и жирных кислот.
В сохранных альвеолах, непосредственно прилежащих к капсуле туберкулемы, в 21 случае (84,0%) наблюдали интенсивное скопление так называемых «пенистых макрофагов» (рис. 2). В последние годы установлено, что пенистые макрофаги, как правило, являются инфицированными клетками, то есть они содержат МБТ в неактивном состоянии, но которые не теряют своей жизнеспособности и способности к размножению. Кроме того, установлены провоспалительные функции таких клеток, вследствие продукции ими лейкотриенов и простагландина Е2 [17]. Наличие и количество этих клеток во многом определяют риск прогрессирования заболевания в дальнейшем, а процесс их выраженного скопления в альвеолах может являться предвестником новой вспышки активности специфического процесса.
» У
if*; * 5
* I* fi,
.f " t.
n V*
•4 -
;t»
.. r\ - Д 4 • t,/ V* Лу {
* 4 . / I * M iff * J ш * ' 1 ® « J
• ■ V * * * * » *»
гф * ш > 5Vi * .*} • '*m * •
Я? s'-i-V • • V ч . ; - ••
IP ; * .g v Ж^Г
* *
* a 7*
•a
* ?
" f * St Л""-
• П if у
s/9
• Л
г vV
* 1
■ a *
Й f • jL k % .
• V ч *. ?
•i v .
• « 7 »>. *
Wt
I
* w
г -' %
*
M (
Г ™ я* 1 П1' *м
Рис. 2. Альвеолы вблизи туберкулемы с признаками специфической активности. В альвеолярных пространствах наблюдаются значительные скопления пенистых макрофагов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.: х200.
При изучении прилежащей к туберкулеме легочной паренхимы в 21 случае (84,0%) выявлены различной величины фокусы специфической пневмонии, причем они находились на разных стадиях своего развития. В 7 случаях (33,4%) это были фокусы ацинозных и лобулярных очагов специфической пневмонии в острой стадии, о чем свидетельствовали очаговые скопления фибринозного экссудата в альвеолах, часто - с включением клеток воспалительного ряда. Кроме того, во всех этих случаях выявлены различные по количеству скопления нейтрофилов в таких очагах. В 10 случаях (47,6 %) наблюдали участки специфической пневмонии на стадии пролиферации, которые характеризовались значительным скоплением эпителиоид-ных клеток, макрофагов, гистиоцитов среди лимфоидных клеток, часто присутствовали гигантские многоядерные макрофаги, а также сформированные гранулемы. Иногда наблюдали значительную эозинофильную инфильтрацию вышеописанных воспалительных инфильтратов.
В 8 случаях (38,1%) фокусы специфической пневмонии представляли собой так называемые «очаги отсева» с наличием крупной зоны центрального казеозного некроза, отграниченного от окружающей паренхимы легкого соединительнотканной капсулой. Между некрозом и фиброзной капсулой располагались типичные эпителио-идно-клеточные гранулемы с наличием в них гигантских многоядерных клеток, и центральным некрозом в некоторых из них. Часто такие очаги были расположены среди достаточно плотного лимфоидно-клеточного инфильтрата. Данный факт, согласно классическим представлениям, свидетельствует о волнообразном характере протекания туберкулезного процесса.
Наряду с фокусами специфического воспаления в легочной паренхиме вблизи туберкулемы определяли фокус/ фокусы неспецифического воспалительного процесса (9 случаев, 36,0%). Фокусы были единичными и находились, как правило, на стадии пролиферации воспалительного процесса. Экссудативная реакция в них была представлена слабо. В клеточном составе воспалительных инфильтратов определяли в умеренном количестве гистиоциты, эозинофилы, фибробласты и пенистые макрофаги. Только в 2 случаях (8,0%) несколько фокусов неспецифической пневмонии находились в острой стадии развития, о чем свидетельствовали наличие экссудата в альвеолах, отек межальвеолярных перегородок.
Характерным гистологическим признаком было формирование значительного количества лимфоидно-кле-точных скоплений, но без формирования структур типа истинных лимфонодулей. В значительном количестве на-
блюдений, 21 случай (84,0%), большинство лимфоидных скоплений располагались вплотную к фиброзному слою капсулы туберкулемы (по 10 и больше скоплений на препарат). Гораздо меньшее их количество обнаруживали в соединительно-тканных тяжах, отходящих от капсулы ту-беркулемы, возле сосудов крупного калибра, вблизи очаговых соединительно-тканных разрастаний, участков специфической пневмонии и возле отдельно расположенных гранулем. Указанный признак, вероятно, характеризует один из видов клеточных иммунных реакций на перси-стенцию специфических антигенов (микобактериальной природы). Непосредственно в лимфоидных скоплениях в единичных случаях наблюдались эпителиоидно-лимфоид-ные гранулемы без некротических изменений, с многоядерными гигантскими клетками типа Пирогова-Лангхан-са.
Нарушения тканевых механизмов иммунобиологической регуляции и восстановительно-репаративных процессов приводят к усиленному образованию волокнистой соединительной ткани - как в самой капсуле туберкулемы, так и отдаленных участках легочной паренхимы. Изучение характера разрастаний соединительной ткани вблизи туберкулем показало, что в 17 случаях (70,8%) из 24-х такие разрастания отходили от внешнего слоя капсулы в виде тяжей неправильной формы, и имели различную степень выраженности. Также присутствовали отдельные очаговые разрастания грубо-волокнистой ткани, скорее всего, это так называемые рубцы - итог заживления ранее существовавших очагов воспаления. Такой характер пневмофиброза весьма характерен для хронического рецидивирующего течения легочного туберкулеза в форме туберкулем.
Оценивали вовлечение в процесс бронхов различного калибра. В 10 случаях (40,0%) отмечено очень близкое расположение туберкулемы к мелкому бронху, наличие отчетливых признаков гранулематозного воспаления в его стенке, с развитием казеозного эндобронхита и постепенным вовлечением в патологический процесс всей стенки бронха. В 4-х наблюдениях из 10 (40,0%) был отчетливо представлен уже непосредственный прорыв капсулы туберкулемы с выходом некротических (казеозных) масс в просвет бронха (рис. 3). Последнее наблюдение характеризует кавернизацию туберкулем с элементами ее секвестрации, описанную еще Авербахом М. М. [1]. В 14 случаях (56,0%) вне туберкулемы наблюдались морфологические признаки специфического бронхита/бронхиолита с различной степенью его активности.
Рис. 3. Явление кавернизации туберкулемы - частичная деструкция стенки бронха с вовлечением его в структуру
туберкулемы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.: х 40.
Изучение состояния сосудов микроциркуляторного русла вблизи туберкулем показало, что в большинстве наблюдений преобладают процессы склерозирования сосудистых стенок. Наблюдался склероз преимущественно сосудов среднего и мелкого калибра, умеренной выраженности. Явления микроваскулитов наблюдали в 10 случаях (40,0%), причем такого рода изменения наблюдались только непосредственно в очагах экссудативно-пролифератив-ной воспалительной реакции. ВЫВОДЫ
На момент выполнения оперативного вмешательства по поводу туберкулем легких с морфологическими признаками высокой степени активности специфического воспалительного процесса по количеству достоверно преобладали солитарные туберкуломы-казеомы по сравнению со множественными - 62,9 % и 37,1 % соответственно. Согласно анатомическому подтипу, преобладали тубер-кулемы-казеомы конгломеративного типа (45,5 %). Как правило, имело место одностороннее поражение легких, причем достоверно чаще оно локализовалось в правом легком, (60,0 %) случаев, по сравнению с левым - 34,3 %.
Установлены следующие морфологические признаки, типичные для фазы прогрессирования специфического воспалительного процесса в случаях туберкулем легких:
— двухслойное строение капсулы туберкулемы с преобладающим по толщине внутренним слоем, представленным участками специфических грануляций и массивными скоплениями эпителиоидных клеток, ориентированных в сторону казеозных масс в виде частокола;
— наличие очаговой воспалительно-клеточной инфильтрации на границе внутреннего слоя капсулы и периферической зоны некротического содержимого тубер-кулем, представленной клеточным и ядерным детритом, лейкоцитами и немногочисленными эпителиоидными клетками;
— частое формирование зоны деструкции на границе внутреннего слоя капсулы с казеозными массами;
— интенсивное скопление пенистых макрофагов в сохранившихся альвеолах, непосредственно прилежащих к капсуле туберкулем;
— частое наличие очагов специфической пневмонии на разных стадиях развития в одном и том же наблюдении;
— хорошо выраженные клеточные иммунные реакции в виде очаговых скоплений лимфоидных клеток непосредственно вблизи капсулы туберкулемы;
— частое вовлечение структур бронхиального дерева с развитием в них специфического гранулематозного воспаления (56,0 % случаев).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Авербах М.М. Туберкуломы легкого / М.М. Авербах. - М.: Медгиз, 1962. - 344 с.
2. Винокуров И.И. Клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения туберкулем легких / И.И. Винокуров // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 4. - С. 28-31.
3. Винокуров И.И. Патогенез туберкулем легких в условиях Крайнего Севера / И.И. Винокуров // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - № 2. - С. 24-27.
4. Винокуров И.И. Особенности морфологических проявлений туберкулем легких в условиях региона Крайнего Севера / И.И. Винокуров // Бюллетень СО РАМН. -2010. - Т. 30, № 1. - С. 83-87.
5. Гудзь Е.А. Определение активности туберкулем легкого / Е.А. Гудзь // Врачебное дело. - 1985. - № 6. - С. 44-46.
6. Диденко Г.В. Результаты хирургического лечения больных туберкулемой легкого / Г.В. Диденко // Проблемы туберкулеза. - 2007. - № 11. - С. 26-28.
7. Кошечкин В.А. Туберкулез / В.А. Кошечкин, З.А. Иванова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 304 с.
8. Краснов В.А. Особенности патоморфоза и тактики лечения туберкулем легких в условиях региона крайнего Севера / В.А. Краснов, Т.А. Колпакова, И.И. Винокуров // Туберкулез и болезни легких. - 2011.- № 4. - С. 217-218.
9. Лискина И.В. Туберкулемы легких: клинико-ана-томическая характеристика в период эпидемии / И.В. Ли-скина // Туберкульоз. Легеневi хвороби. ВШ-шфекщя. -2012. - № 1 (08). - С. 38-44.
10. Наказ МОЗ Украши № 45 ввд 06.02.02. «Про за-твердження 1нструкцп з бактерюлопчно! дiагностики ту-беркульозно! шфекцп» : Кшв : [б. в.], 2002. - 75 с.
11. Пальцев М.А. Патологическая анатомия: национальное руководство / гл. ред. М.А. Пальцев, Л.В. Какту-ровский, О.В. Зайратьянц. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. -
1264 с.
12. Попова Э.М. Биохимическая и гистологическая характеристика очагов и туберкулем различной степени активности / Э.М. Попова, А.П. Ильиных // Проблемы ту-беркулема. - 1977. - №. 6. - С. 68-72.
13. Сучасш пстолопчш особливосп туберкульом ле-гень при рiзному ступеш активност специфiчного запального процесу / 1.В. Л^кша, С.Д. Кузовкова, Л.М. Загаба, В.Г. Лук'янчук // Сучасш шфекцп. - 2010. - № 1. - С. 65-72.
14. Трушкевич Л.И. Определение активности туберкулом легких / Л.И. Трушкевич, Т.А. Лурье // Врачебное дело. - 1967. - № 11. - С. 92-95.
15. Холодок О. А. Морфологические аспекты активности туберкулом легких / О. А. Холодок, М. И. Черемсин // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2013. -№ 49. - С. 51-54.
16. Холодок О.А. Туберкулема легкого как форма туберкулезного процесса / О.А. Холодок, А.А. Григоренко, М.И. Черемкин // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2014. - № 53. - С. 126-131.
17. Foamy macrophages and the progression of the human TB granuloma / D.G. Russell1, P-J Cardona, M-J Kim [et al.] // Nat Immunol. - 2009. -Vol.10, № 9. - P. 943-948.
18. Hunter R.L. Pathology of post primary tuberculosis of the lung: an illustrated critical review / R.L. Hunter // Tuberculosis (Edinb). - 2011. - Vol. 91(6). - P. 497-509.
