CC BY
107
УДК 616-006.446.3
А.К.КОСАНОВА, Г.А.САБЫРБАЕВА, Э.З.ГАББАСОВА, Ж.С.ШЕРИЯЗДАН, К.Т.АЛИМГАЗИЕВА, М.Б.МЫРЗАБАЕВА, А.Н.АБДРАЗАКОВА, У.О.БАЙЖИГИТОВА, Б.А.ЖАНАБАЕВА, М.П.ТУРЛЫБЕКОВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.ДАсфендиярова Кафедра интернатуры и резидентуры по терапии № 3 Городская клиническая больница № 7г. Алматы
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВЕТВОРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОМОНОЦИТАРНЫМ ЛЕЙКОЗОМ
В статье приведены этапы изучения хронического миеломоноцитарного лейкоза (ХММЛ), диагностические критерии согласно ВОЗ-классификации (2001). Нами изучено 17 пациентов с ХММЛ за 13-летний период наблюдения. Установлено преобладание билинейной цитопении, гиперклеточности костного мозга, выявлены особенности диспластических изменений во всех ростках кроветоврения. Указаны варианты исходов заболевания, и поднимается проблема эпигенетического лечения ХММЛ. Ключевые слова: хроническиймиеломоноцитарныйлейкоз, миелодиспластический синдром, дизгемопоэз, цитопения.
Анализ результатов представленного исследования показал, что нарушения соотношения клеточного состава периферической крови у больных с первичным МДС характеризовался в основном двухростковой цитопенией (49,6%), тогда как моноцитопения составила 26,0%, а панцитопения - 24,4%. Наиболее выраженные признаки дисплазии наблюдались у больных РАИБ-1 и РАИБ-2. Выраженность изменений гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков нарастала от «ранних» форм к «продвинутым», т.е. по мере прогрессирования миелодиспластического процесса.
Первое сообщение о моноцитарной лейкемии принадлежит Reshad и Schilling (1913). Несколько позже указанное заболевание было описано под названием "ретикулоэндотелиоз" (Ewald, 1922), а Letter (1924) ввел обозначение "ретикулез". В дальнейшем указанная форма лейкоза приобрела много самых различных наименований: гистиомоноцитарный ретикулез, ретикулоклеточная лейкемия, моноцитарная лейкемия, хронический моноцитарный лейкоз и др. Существенным этапом в развитии учения о гемопоэтических миелодисплазиях явилась опубликованная в 1982 г. классификация миелодиспластических синдромов (МДС), предложенная Рабочей международной группой исследователей из Франции, Америки и Британии, которая определила характерные признаки этого заболевания [1]. Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) отнесли к видам миелодиспластических синдромов (МДС) - группе клональных заболеваний стволовой клетки, которая характеризуется наличием цитопении в периферической крови, признаками дисплазии в двух и более клеточных линиях и различным риском трансформации в острый лейкоз. Согласно FAB-классификации определяющим признаком ХММЛ является абсолютный моноцитоз в крови (более 1,0 х 109/л), что часто сопровождается увеличением числа зрелых гранулоцитов, нередко с признаками дисплазии. Содержание бластов в крови менее 5%. В костном мозге отмечаются все черты трехлинейной дисплазии, гиперплазии белого ростка, количество бластов не превышает 20%, однако моноцитов в нем содержится более 20%.
Однако отнесение ХММЛ к МДС вызывало серьезное возражение ряда авторов в связи с недостаточно ясной морфологической характеристикой этого заболевания и определением числа бластов в костном мозге [2, 3]. В 1999 г. была опубликована [4], а в 2001 г. рекомендована к применению [5], новая классификация ВОЗ опухолевых заболеваний гемопоэтических и лимфоидных тканей, базирующаяся на ФАБ-классификации и учитывающая некоторые клинические и цитогенетические характеристики. Из МДС была исключена рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ-Т), и случаи с числом бластных клеток костного мозга более 20% были отнесены к острому миелоидному лейкозу, также как и случаи вторичного МДС. В качестве новых вариантов МДС были выделены 5q-синдром, рефрактерная цитопения с
многоростковой дисплазией и неклассифицируемый миелодиспластический синдром.
ХММЛ был отнесен к отдельной группе миелодиспластических/ миелопролиферативных
заболеваний (МДС/МПЗ), критериями диагностики которого являются [6]:
1. Моноцитоз > 1,0 х 109/л.
2. Отсутствие Ph-хромосомы или продукта гена Bcr/AЫ.
3. Менее 20% бластных клеток в периферической крови или костном мозге (в подсчет включаются также миелобласты, монобласты, промоноциты).
4. Признаки дисплазии в одной клеточной линии и более. Если миелодисплазия отсутствует или минимальна, диагноз МДС все же возможен, если присутствуют другие факторы, а именно:
• приобретенные клональные цитогенетические аномалии в клетках костного мозга;
• в течение по меньшей мере 3 мес. персистирует моноцитоз, другие причины которого исключены.
В этой связи представляет интерес дальнейшее изучение ХММЛ, его особенностей цитоморфологической картины костного мозга.
Материалы и методы. За период с 2000-2013 гг. в гематологическом отделении ГКБ № 7 г. Алматы наблюдалось 17 пациентов с ХММЛ, из них 10 (58,8%) мужчин и 7 (41,2%) женщин в возрасте от 42 до 78 дет. Диагноз установлен согласно диагностическим критериям ВОЗ-классификации (2001) и основывалась на клиническом осмотре больных, исследовании показателей периферической крови, костного мозга (цитологические, гистологические и цитогенетические методы). Результаты исследования и их обсуждение. Клиническая картина не отличалась специфичностью и характеризовалась слабостью, потливостью, оссалгиями, умеренной лимфоаденопатией, спленомегалией, в 9 (52,9%) случаях гепатомегалией, петехиально-пятнистыми геморрагиями на коже и слизистых.
Установлено, что панцитопения встречалась у 6 (35,3%) больных, бицитопения - у 7 (41,2%), изолированная анемия
- у 4 (23,5%) больных. У 10 (58,8%) больных число лейкоцитов в крови было менее 4,0 х 109/л. Абсолютное число моноцитов в крови у 12 (70,6%) больных составляло более 1,0 х 109/л уже к моменту первого исследования, а у 5 (29,4%) больных достигло этого уровня по ходу развития болезни.
В трепанобиоптатах у исследуемой группы больных определяли соотношение жирового и деятельного костного мозга; состав, расположение и степень дисплазии миелокариоцитов и состояние стромы. В 15 (88,2%) случаях имелась повышенная клеточность костного мозга (более 75% площади внебалочного пространства), в 2 (11,7%) случаях -нормальная (от 50% до 75%). Независимо от клеточности костного мозга у всех больных в трепанате отмечено явное преобладание миелоидного ростка: у 12 (70,6%) больных -нейтрофильного, у 3 (17,6%) - моноцитарного и у 2 (11,7%)
- мегакариоцитарного. При преобладании клеток
моноцитарного или мегакариоцитарного ряда количество гранулоцитов было резко понижено, а при количественном преобладании последних отмечались признаки дизмиелопоэза различной степени, в частности задержка созревания в виде уменьшения доли зрелых форм. У 11 (64,7%) больных среди гранулоцитов имелись небольшие скопления моноцитарных элементов. Атипично расположенные миелоидные предшественники (АЛМП) -скопления бластов или промиелоцитов в центре межтрабекулярного пространства - были обнаружены у всех больных. В 12 (70,6%) случаях наблюдалось увеличение числа митозов, а в двух - скопления частично диспластических эозинофилов.
Количество эритрокариоцитов было умеренным, без отчетливых признаков нарушения их созревания. Эти клетки располагались в виде «гнезд», реже - диффузно в центральных отделах межбалочных пространств. Количество мегакариоцитов у 11 (64,7%) больных было повышено, в 6 (35,3%) случаях соответствовало норме. У всех больных в трепанобиоптатах отмечались признаки дизмегакариоцитопоэза: наличие микро-, одно- и двухъядерных форм.
Гистологическое изучение костного мозга у больных ХММЛ позволило выявить также различные изменения стромы. Так, заслуживают внимания периваскулярный плазмоцитоз (в 14 случаях - 82,3%), наличие миелоидных предшественников в синусах (у 2-х больных - 11,7%),
перитрабекулярный фиброз (у 10 больных - 58,8%), наличие лимфатических узелков (в 9 случаях - 52,9%) и очаговый отек стромы (в 4 случаях - 23,5%). Таким образом, гистологическое изучение костного мозга у больных ХММЛ характеризовалось значительным преобладанием миелоидного ростка с увеличением моноцитарных элементов. Однако в 3-х случаях отсутствовали отчетливые признаки гиперплазии моноцитарного ростка несмотря на моноцитоз в периферической крови.
В проспективном наблюдении исходы ХММЛ выглядели следующим образом: 1) трансформация в острый лейкоз -13 больных (76,5%); 2) умерли от последствий костномозговой недостаточности (тяжелый
геморрагический синдром) - 3 пациента (17,6%). Клиническая картина развившегося острого лейкоза отличалась тяжелым течением, быстрой прогрессией заболевания и резистентностью в проводимой химиотерапии. До настоящего времени из обследованной группы больных ХММЛ жив и находится под наблюдением 1 пациент.
На сегодняшний день открытым остается вопрос о хромосомных нарушениях, механизмах апоптоза при ХММЛ [7, 8]. Проблема лечения ХММЛ также не имеет удовлетворительного решения [9, 10]. Возможно, активное изучение патогенеза заболевания позволит найти новые подходы к его терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Bennet J., Catovsky D., Daniel M. et al. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes// Br. J. Haematol. - 1982. - Vol. 51. - № 2. - P. 189-199.
2 Яворковский Л.И., Соловей Д.Я., Ряузова Л.Ю. Некоторые узловые вопросы патогенеза миелодиспластического синдрома// Патогенез, диагностика и лечение миелодисплазий. - Рига: РМИ. - 1987. - С. 45-56.
3 Ковалева Л. Хронический миеломоноцитарный лейкоз - форма МДС или отдельная болезнь? // Гематология и трансфузиология. - 1995. - № 2. - С. 22.
4 Harris N.L., Jaffe E.S., Diebold J. et al. World health organisation classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid Tissues: For of the advisory committee meeting - Airily House, Virginia, November// Clin.Oncol., 1999. - Vol. 17, № 12, P. 3835-3849.
5 World Health Organization classification of tumours pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Jaffe E.S., Harris N.L., Stein H., Vardiman J.W., eds. Lyon. IARS. Press, 2001.
6 Хачатрян Л.Е., Самочатова Е.В. Хронический миеломоноцитарный лейкоз у детей (обзор литературы)// Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии, 2003. - Т. 2, № 4. - С. 10-17.
7 Iwanaga M, Hsu W-L, Soda M, et al. Risk of myelodysplastic syndromes of people exposed to ionizing radiation: a retrospective cohort study of Nagasaki atomic bomb survivors. J Clin Oncol 2011; 29 (4): 428-34.
8 Tsishima H, Iwanaga M, Miyazaki Y. Late effect of atomic bomb radiation on myeloid disorders: leukemia and myelodysplastic syndromes. Int J Hematol 2012; 95: 232-8.
9 Zharlyganova D, Harada H, Harada Y, et al. High frequency of AML1/RUNX1 point mutations in radiation-associated myelodysplastic syndrome around Semipalatinsk nuclear test site. J Radiat Res 2008; 49 (5): 549-55.
10 Gluzman DF, Sklyarenko LM, Zavelevich MP, et al. Hematological malignancies in Chernobyl clean-up workers (1996-2010). J Hematol Malignancies. - 2012. - №2. - Р. 43-50.
А.К.КОСАНОВА, Г.А.САБЫРБАЕВА, Э.З.ГАББАСОВА, Ж.С.ШЕРИЯЗДАН, К.Т.АЛИМГАЗИЕВА, М.Б.МЫРЗАБАЕВА, А.Н.АБДРАЗАКОВА, У.О.БАЙЖИГИТОВА, Б.А.ЖАНАБАЕВА, М.П.ТУРЛЫБЕКОВА
СЖАсфендияров атындагы К,азац ¥лттъщ медицина университетi, Интернатура жэне резидентурадагы терапия № 3 кафедрасы № 7 Алматы %алалы% клиникалыц аурухана
СОЗЫЛМАЛЫ МИЕЛОМОНОЦИТАРЛЫ ЛЕЙКОЗБЕН НАУЦАСТАРДЫН ЦАН ТУЗ1ЛУ1НДЕГ1 МОРФОЛОГИЯЛЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР
tywh: Ма;алада созылмалы миеломоноцитарлы лейкозды (СММЛ) зерттеудщ кезецдерь БД¥-жштелуше (2001) сай диагностикалы; критерилерi орын алган. 13-жылды; ба;ылау кезещнде бiз 17 СММЛ нау;асты зерттедш. Зерттеу барысында билинейлi цитопения, суйек кемМнщ гипержасушалы болуыныц басымдылыгы, барлы; осгандерде дисплазиялы; озгерктердщ ерекшелiктерi аны;талды. Аурудыц соцыныц TYрлерi корсетшш, СММЛ эпигенетикалы; емшщ мэселей котершдь TYffiH^ сездер: созылмалы миеломоноцитарлы лейкоз, миелодисплазиялы; синдром, дизгемопоэз, цитопения.
A.K.KOSSANOVA, E.Z.GABBASOVA, G.A.SABYRBAEVA, Z.S.SHERIYAZDAN, K.T.ALIMGAZIEVA, M.B.MYRZABAEVA, A.N.ABDRAZAKOVA,
U.O.BAYZHIGITOVA, B.A.ZHANABAEVA, M.P.TURLYBEKOVA
Asfendiyarov Kazakh National Medical University Department of internship and residency in internal medicine № 3 Almaty City Clinical Hospital № 7
MORPHOLOGICAL FEATURES OF HEMATOPOIESIS IN PATIENTS WITH CHRONIC MYELOMONOCYTIC LEUKEMIA
Resume: The article presents the stages of the study of chronic myelomonocytic leukemia (CMML) diagnostic criteria according to the WHO-classification (2001). We have studied 17 patients with CMML 13-year follow-up. The predominance of bilinear cytopenia, hypercellular bone marrow, the peculiarities of dysplastic changes in all the germs hematopoiesis. These variants of the disease outcomes, and raises the problem of epigenetic treatment of CMML.
Keywords: chronic myelomonocytic leukemia, myelodysplastic syndrome, dishemopoiesis, cytopenia.
УДК616.12-005.4:612
Р.К. АЛЬМУХАМБЕТОВА1, Ш.Б. ЖАНГЕЛОВА1, М.Б. ЖАНГЕЛОВА1, А.Е. ТУРСЫНБЕКОВА2, С.К. АЙДАРБЕКОВ3,
С.А. ДАУРЕНБАЕВА3, Б.И. ЖУМАДИЛОВА3
1КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, 2Городской кардиологический центр, Алматы, 3интерны 7 курса по направлению «Терапия»
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТИВОИШЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Предуктал ЫЯ - препарат, обладающий антиишемическими свойствами за счет влияния на метаболизм миокарда. Уменьшается частота болевых приступов. Он обладает достаточно серьезной доказательной базой и, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, 2013, наравне с пролонгированными нитратами рекомендован как вторая линия терапии в комбинации с препаратами первой линии у пациентов с сохраняющимися приступами и симптомами ИБС. Ключевые слова: антиангинальные препараты, Предуктал ЫЯ
Актуальность. Выбор метода фармакологической или оперативной реваскуляризации коронарных сосудов, безусловно, зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию. Согласно данным рандамизированных клинических исследований нет убедительных подтверждений, что коронарная ангиопластика лучше лекарственной терапии предупреждает инфаркт миокарда или предотвращает гибель пациентов со стабильной стенокардией. Тем более, что проведение коронарного хирургического
вмешательства не избавляет пациента от необходимости постоянной последующей лекарственной терапии. Роль противоишемической терапии в лечении больных ИБС как с помощью стандартных, так и дополнительных средств, в том числе и так называемых метаболических препаратов, имеет большее значение для улучшения прогноза больных ИБС.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов от 2013[1], предпочтение следует отдавать в пользу максимального использования оптимальной медикаментозной терапии перед реваскуляризационными процедурами. Из всех известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов наиболее изученным препаратом с доказанным антиангинальным и антиишемическим действием является триметазидин (предуктал MR).
Целью нашего исследования явилось изучение клинической эффективности и безопасности триметазидина (предуктала MR) у больных ИБС.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением и лечением находились 37 больных ИБС, из них: 17 женщин и 20 мужчин, поступивших в экстренном порядке с болевым синдромом в Городской кардиологический центр (ГКЦ) за 2014 год в возрасте от 40 до 68 лет (средний возраст -59,5±1,2), которые получали помимо стандартной терапии, включавшей статины, дезагреганты, бета-адреноблокаторы и короткодействующие нитраты, предуктал MR по 0,35 мг 2
136
раза в сутки. Контрольной группой были 20 больных ИБС, получавших только стандартную терапию. Всем пациентам проводились ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, коронароангиография, общеклинические и биохимические исследования: липидный спектр, уровень глюкозы, кардиомаркеры (тропонин, миоглобин, BNP). Оценку клинической эффективности определяли по изменению количества ангинозных приступов и потребности в нитроглицерине за неделю, при проведении суточного мониторирования ЭКГ учитывали количество эпизодов ишемии (болевых и безболевых), выраженности депрессии ST, суммарной депрессии ST, тест с 6-ти минутной ходьбой и продолжительность переносимости нагрузки до развития приступа стенокардии.
Результаты и обсуждение. При поступлении все больные жаловались на боли в области сердца, за грудиной. На ЭКГ были признаки ишемии, рубцовые изменения были выявлены у 22 (59,5%) больных, ЧКВ и АКШ в анамнезе были обнаружены у 18 (48,6%), признаки ХСН - у 21 (56,8%) -II ст. - 16; III ст. - 5 в основной группе; в контрольной группе - ПИКС у 11 (55%), ЧКВ и АКШ - у 9(45%), ХСН - у 12 (60%) -II ст - 8, III ст. - 4.
В процессе курсовой терапии предукталом MR (12 недель) достоверно снизились число приступов стенокардии (2,1±0,3 против исходного 6,6±0,5; Р<0,05) и потребность в нитроглицерине в неделю (2,8±0,5 при исходном 8,5±0,9; Р<0,05). В контрольной группе среднее число приступов стенокардии также снизилось (до 3,4±0,5 против исходного 6,9±0,6); потребность в нитроглицерине уменьшилась (до 3,1±0,7 против исходного 8,2±0,6) , но разница была недостоверна (Р>0,05). В группе с предукталом MR отмечалось статистически значимое увеличение продолжительности переносимости нагрузки: 475,5±11,3 сек., при исходном - 604,5±14,3; тогда как в контрольной группе разница была несущественна: 560,5±12,4 сек. против исходного 569,2±17,6.
