CC BY
13
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №3 2020
УДК 616.24
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ НАХОДКИ. ТУБЕРКУЛЕЗ
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий Восточным отделом, врач - судебно-медицинский эксперт секретарь Научно-организационного совета КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Скребов Р.В.,
начальник, врач - судебно-медицинский эксперт председатель Научно-организационного совета
КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Вильцев И.М.,
заведующий филиалом «Отделение в городе Мегионе» Восточного отдела, врач - судебно-медицинский эксперт КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
Мисников П.В.,
заместитель начальника по экспертной работе, врач - судебно-медицинский эксперт
КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
По разным данным ежегодно в мире заболевают туберкулезом 7,5-8 млн. человек. От 15 до 20 млн. больных туберкулезом легких выделяют микобактерию туберкулеза. Умирают каждый год от туберкулеза приблизительно 1,5 млн. человек. Приводят и такие сведения: каждые 4 сек один человек заболевает туберкулезом и каждые 10 сек 1 человек умирает от туберкулеза.
Ключевые слова: туберкулез, морфологические находки, медико-социальные проблемы
Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина смерти по-прежнему занимает одно из первых мест.
Поэтому, несмотря на ежегодное снижение заболевших туберкулёзом, эта проблема до сих пор остаётся весьма актуальной и в наши дни. Актуальность туберкулёзной инфекции определяется высокими показателями заболеваемости, распространенности и, в конечном итоге, смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ТБ является второй по значимости причиной смерти от какого-либо одного инфекционного агента, уступая лишь ВИЧ/СПИДу. В 2013 году 9 миллионов человек заболели ТБ и 1,5 миллиона умерли от этой болезни. За период с 1990 по 2013 год смертность от туберкулёза снизилась на 45 %.
Туберкулёз — специфическое инфекцион-но-воспалительное заболевание с преимущественным поражением лёгочной ткани, вызываемое микобактериями туберкулёза.
В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены следующие принципы: 1. Кли-нико -рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность). 2. Фазы его течения. 3. Наличие бактериовыделения. Остановимся на формах туберкулеза органов дыхания: первичный туберкулезный комплекс; туберкулез
внутригрудных лимфатических узлов; диссе-минированный туберкулез легких; милиарный туберкулез легких; очаговый туберкулез легких; инфильтративный туберкулез легких; казеозная пневмония; туберкулема легких; кавернозный туберкулез легких; фиброзно-кавернозный туберкулез легких; цирротический туберкулез легких; туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема); туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей; туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез).
В практической деятельности врача — судебно-медицинского эксперта данная патология встречается с завидным постоянством, но все же, как правило, до исследования уже имеются медицинские сведения о наличии у человека при жизни туберкулеза. Мы встретились в работе со случаями противоположными — многолетние протекающие заболевания при жизни не были диагностированы.
Наблюдение № 1
Был исследован мужчина 50 лет, из катам-нестических сведений известно, когда-то в молодости некоторое время находился в местах не столь отдаленных, далее всю жизнь проработал механиком в СТО, курил, медицинские осмотры проходил не постоянно. Данные о туберкулёзе в медицинских документах отсутствовали.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
На аутопсии — в левом легком в 1-м, 3-м, 4-м, 6-м, 8-м, 9-м и 10-м сегментах определялись множественные хаотично расположенные ка-зеозные очаги и фокусы серо-белого цвета, распространяющиеся преимущественно вокруг бронхов, занимающие до 50% объема органа, легочная ткань вокруг них была бледно-красного цвета с несколько желтоватым оттенком. Практически во всех срезах и по многим полям зрения определялись очаги казеозного некроза, окруженные лимфоидно-эпителиоидным валом, среди некоторых прослеживались клетки Пирогова-Ланхганса.
Наблюдение № 2
Доставлен мужчина 44 лет, из анамнеза известно о периодических эпизодах алкоголизации, но без диагноза хронической алкогольной интоксикации. Морфологически — легочная ткань обоих легких практически по всем сегментам содержала хаотично расположенные множественные сероватые округлые очаги размерами от 0,5 см до 1 см в диаметре, окруженные слабо выраженной капсулой, заполненные творожистыми серо-белыми массами. Перива-скулярно в строме и под висцеральной плеврой легких имелись участки избыточного разрастания соединительной ткани, неравномерная лимфомакрофагальная инфильтрация. Базаль-ная мембрана многих более крупных бронхов утолщена, извита, эозинофильна. Стенки их неравномерно утолщены за счет очажков фиброза, в строме подслизистой оболочки неравномерно выраженная полиморфноклеточная инфильтрация (лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, немногочисленные плазмоциты). В толще эпителия явления лейкопедеза. Значительную часть в препаратах легких занимали крупные очаги и участки эпителиоидно-кле-точных гранулем (эпителиоидные клетки, лимфоциты, единичные лейкоциты, многоядерные гигантские клетки типа клеток Пирогова-Лан-гханса и клеток типа «инородных тел») с казеоз-ным некрозом в центре, некоторые с очаговым кальцинозом. Некоторые гранулемы, окруженные крупными тяжами соединительной ткани (в виде капсулы) с выраженной лимфомакро-фагальной инфильтрацией с немногочислен-
ными лейкоцитами, плазмоцитами и многоядерными гигантскими клетками типа клеток Пирогова-Лангханса, «инородных тел». По периферии их легочная паренхима неравномерно воздушная за счет участков дис- и ателектазов, групп расширенных альвеол, фиброза.
Выводы
Таким образом, в первом наблюдении был установлен диагноз «Левосторонняя казеозная лобарная пневмония», во-втором наблюдении — диагноз «Двусторонний диссеминированный туберкулез легких», осложнением, непосредственно приведшем к наступлению смерти в обоих случаях была «Сердечно-легочная недостаточность». Какие-либо другие заболевания, равно травмы и отравления экспертом были исключены.
Наблюдения представляют интерес, прежде всего, для врачей клинического профиля — фтизиатров, терапевтов, врачей общей практики, так как смертельные заболевания при жизни остались недиагностированными и установлены в ходе секционных исследований как морфологические находки.
В заключение хотим отметить, что, несмотря на высокий уровень отечественной медицины, «болезнь подвалов и трущоб» остается актуальной медико-социальной проблемой. При определенных факторах туберкулез имеет свойства, называемые в природе, мимикрией, тем самым затрудняя его выявление.
Литература
1. Перельмана, М.И. Фтизиатрия: Национальное руководство. — М., 2007. — С. 506.
2. Кузьмичев, Д.Е., Скребов, Р.В., Никулина, Л.Р. Туберкулез жив. // Отечественная наука в эпоху изменений постулаты прошлого и теории нового времени. — Екатеринбург. — 2015. — № 5 (10) — часть 4. — С. 52-55.
3. Кузьмичев, Д.Е., Шакиров, И.И., Грищенко, С.Л., Раннев, А.Ю. Болезнь подвалов в наши дни. // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. — Ханты-Мансийск. — 2017. — № 3/12/. — С. 68-69.
4. http://kerchbolnica1.ru./
© Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Вильцев И.М.,
Мисников П.В., 2020
