CC BY
49
длительность светового дня, работу в ночные смены или время пребывания перед освещенным экраном (компьютер, телевизор).
Выводы
У пациентов с МС снижена пиковая концентрация метаболитов М в моче в 4.00, имеется взаимодействие между гемодинамическими параметрами и секрецией М, причем изменения М являются первичными по отношению к динамике АД. Выявленные нарушения в двухфазном ритме суточной динамики АД и ригидность циркадного индекса свидетельствуют в пользу теории «автономного конфуза».
ЛИТЕРАТУРА
1. Susan B. Leisure time sedentary behavior, occupational.domestic physical activity and metabolic syndrome in U.S. men and women / B. Susan [et al.] // Metab. syndr. relat. disord. - 2009. - Vol. 7 (6). - P. 529-536.
2. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International DiabetesFederation. www.idf.org, May 2006.
3. Benloucif S. Measuring Melatonin in Humans / S. Benloucif [et al.] // J. clin. sleep. med. - 2008. - Vol. 4 (1). - P. 66-69.
4. Bertrais S. Sedentary behaviors, physical activity, and metabolic syndrome in middle-aged French subjects / S. Bertrais [et al.] // Obes. res. - 2005. - Vol. 13 (5). - P. 936-944.
Поступила 22.08.2011
В. М. ДУРЛЕШТЕР12, С. Н. СЕРИКОВА2, В. Л. МОГИЛЬНАЯ3
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВ ЖЕЛУдКА
1пппгггп тГГГГпп □ 1 пмп п ммп псшпшгш і іимігтгтпггл пггппппшгш ппгпппгпп,
пшпг 330063, Г] ПГПШШПГП ГГ] пггппп, 4;
2нои г мі пп Еггтппп □ 2 Пнипл, пгтгл 350012, Г] птттмг гг пгпгппг пмгппгмп, 6/1;
пгшц 350063, Г] пшгпгмпц ГГ] пшшпм, 15
Проведен анализ морфологического статуса 115 пациентов с хроническими язвами желудка с использованием комплексного эндоскопического метода диагностики и углублённого морфологического исследования гастробиоптатов. По результатам обследования и лечения были выделены 2 клинические группы: 1-я группа (51 человек) - пациенты, медикаментозное лечение которых было эффективным; 2-я группа (64 человека) - больные, резистентные к адекватному консервативному лечению и в последующем прооперированные. Выделен комплекс неблагоприятных морфологических факторов, позволяющих прогнозировать малую эффективность консервативной терапии хронических язв желудка: неполная кишечная метаплазия и дисплазии желудочного эпителия краёв и дна язв; исходные изменения в слизистой оболочке желудка по типу хронического атрофического пангастрита. Эти данные являются основой для разработки морфологического прогнозирования и выбора тактики ведения больных с данной патологией.
Ключевые слова: язва желудка, морфологическое исследование слизистой оболочки желудка.
V. M. DURLESHTER12, C. N. SERIKOVA2, V. L. MOGILNAJA3 MORPHOLOGIC CRITERIA OF UNFAVORABLE PROGNOSIS FOR CHRONIC GASTRIC ULCERS
department of surgery № 1 FIC and PPC, Kuban state medical institute, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4;
2city hospital № 2,
Russia, 350012, Krasnodar, Krasni partizan str., 6/1;
3clinic «Ekaterina’s»,
Russia, 350063, Krasnodar, Krasin’s str., 15
The analysis of morphologic status in 115 patients with chronic gastric ulcers by means of complex endoscopy diagnostics and profound morphologic study of gastrobioptates was performed. According to these results there were selected 2 clinic groups: the 1-st one (51 patients) with successful drug therapy; the 2-nd one (64 patients) with resistance to medical treatment and subsequently underwent surgery. The complex of unfavorable morphologic factors was selected. It performs to predict low efficacy of medical therapy of chronic gastric ulcers: incomplete intestinal metaplasia and dysphasia of gastric epithelium of borders and fundus of the ulcers; original alterations in gastric mucosa as chronic atrophic pangastritis. The data obtained are the basis of morphologic prognosis and choice of treatment tactic of patients with abovementioned pathology.
Key words: a stomach ulcer, Morfological investigation of a stomach mucous membrane.
Хронические язвы желудка (ХЯЖ) являются не только медицинской, но и социальной проблемой в связи с распространенностью заболевания и риском развития онкотрансформации - в 5-10% случаев воз-
можна малигнизация [1, 6]. Одной из актуальных проблем является совершенствование морфологической диагностики предраковых заболеваний желудка. При длительном существовании ХЯЖ, особенно при их
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (128) 2011 УДК 616.33-002.44-036.12-°89.168
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (128) 2011
продолжительном рубцевании, возникают серьезные ошибки в трактовке результатов морфологического исследования в плане дифференциальной диагностики реактивных и регенераторных пролифераций от мета-пластических и диспластических. До сих пор не утверждены алгоритмы ведения больных с ХЯЖ, включающие медикаментозное и хирургическое лечение [4, 5, 8 9], не определены показания к своевременному плановому хирургическому лечению, остаётся дискута-бельным выбор рационального объёма оперативного вмешательства. Эффективность хирургического лечения у пациентов с ХЯЖ тесно связана с морфологическими особенностями язвы и характером исходного состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ) до операции. Современная гистологическая диагностика ХЯЖ по материалам гастробиоптатов должна быть направлена на объективизацию риска неопластической трансформации желудочного эпителия.
Цель исследования - оценка исходных изменений в СОЖ, метапластических и диспластических изменений в периульцерозной зоне у больных с ХЯЖ для формирования группы, в отношении которой медикаментозное лечение будет неэффективным.
Материалы и методы
Ретроспективно изучено 115 больных с ХЯЖ в возрасте от 35 до 70 лет (82 мужчины, 33 женщины), которые по результатам обследования и проведённого в период с 2002 по 2008 год консервативного и (или) органосохраняющего хирургического лечения были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту. Первая группа (51 человек) - пациенты, медикаментозное лечение которых было эффективным; вторая группа (64 человека) - пациенты, у которых не было положительной динамики при проведении консервативной терапии, в последующем прооперированные методом гастропластики по В. И. Оноприеву. Все пациенты получали консервативную терапию, которая включала курсы ингибиторов протонной помпы в адекватной терапевтической дозе. При выявлении хеликобактерной (НР) инфекции больные подвергались эрадикационной антибактериальной терапии схемами 1-й и 2-й линии согласно Маастрихтскому консенсусу и включались в исследование только после излечения от Нр-инфек-ции. Всем пациентам выполнены видеогастроскопия на аппарате экспертного класса «EVIS EXERA» (с функцией 115-кратного оптического увеличения) и полифо-
кальная прицельная биопсия СОЖ по схеме: 2 биоп-тата из фундального (ФОЖ) и 3 из антрального (АОЖ) отделов желудка, из дна и краёв хронических язв (не менее 6 фрагментов). В сложных случаях выполнялось эндоскопическое ультразвуковое исследование желудка, позволяющее определить глубину дефекта стенки, структуру в области дна, состояние окружающих тканей и лимфатических узлов.
Комплексная морфологическая оценка СОЖ включала гистологическое и гистохимическое исследования гастробиоптатов. Оценивали степень тяжести исходных изменений в АОЖ и ФОЖ, используя визуально-аналоговую шкалу Модифицированной Сиднейской системы (активность, инфильтрация, атрофия, метаплазия) [10]; определяли степень и стадию атрофического гастрита в желудке в целом по визуально-аналоговой шкале, утверждённой решением III съезда Российского общества патологоанатомов (Самара-2009) для индивидуального прогнозирования риска рака желудка; типировали кишечную метаплазию (КМ) на полную и неполную по характеру гистохимической детекции муцинов в цилиндрических клетках желудочного эпителия, уточняя диагноз на морфологическом уровне. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы <^ТАТОТЮА 6.0». Достоверность отличий сравниваемых признаков оценивалась критерием Манна-Уитни. Анализ различий качественных признаков проводился с использованием точного критерия Фишера. Полученные различия считались достоверными при значениях р<0,05.
Результаты исследования
Главным методом в оценке исходных изменений в СОЖ, дифференциальной диагностике ХЯЖ и определении тактики лечения является комплексная оценка результатов гистологического исследования множественных гастробиоптатов (рис. 1 и 2). В связи с тем, что пациенты включались в исследование только после проведения успешной эрадикационной терапии, у всех больных с хроническими язвами в СОЖ выявлен хронический неактивный гастрит различной степени инфильтрации. У пациентов 1-й группы достоверно чаще встречалась инфильтрация СОЖ минимальной степени: у 70,5% против 51,5% во 2-й группе. Напротив, инфильтрация слизистой оболочки АОЖ умеренной степени выявлена достоверно чаще у больных 2-й группы (40,6%), чем у пациентов 1-й группы (19,6%). Выраженная степень инфильтрации диагностирована
80/
Степень инфильтрации
Стадия атрофии
Клинические группы больных: ^ 1-я группа
2-я группа
О I II
Тип метаплазии
Рис. 1. Выраженность морфологических изменений слизистой оболочки в антральном отделе желудка у пациентов с хроническими язвами желудка по клиническим группам
(в процентном отношении)
Примечание: * - представлены достоверные отличия (р<0,05) от 1-й группы больных.
100
0 1 2 Степень инфильтрации
%
%
0 1 2 Стадия атрофии Клинические группы больных:
^ 1-я группа
2-я группа
Тип метаплазии
Рис. 2. Выраженность морфологических изменений слизистой оболочки в фундальном отделе желудка у пациентов с хроническими язвами желудка по клиническим группам
(в процентном отношении)
Примечание: * - представлены достоверные отличия (р<0,05) от 1-й группы больных.
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (128) 2011
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (128) 2011
%
80 60 % 40 20
III
IV
Степень инфильтрации
Стадия атрофии
Клинические группы больных:
£§ 1-я группа
2-я группа
Рис. 3. Степень и стадия хронического гастрита у пациентов с хроническими язвами желудка с использованием визуально-аналоговой шкалы, утверждённой решением III съезда Российского общества патологоанатомов (Самара-2009)
Примечание: * - р<0,05 в сравнении с 1-й группой больных.
в 6,2% случаев только у пациентов 2-й группы. Более выраженную степень инфильтрации СОЖ мы связали с низкой комплаентностью пациентов 2-й группы, строго не соблюдающих схемы медикаментозной терапии и имеющих вредные привычки (курение, алкоголь), от которых они не смогли отказаться.
В слизистой оболочке АОЖ КМ очагового характера
1 типа диагностирована у 21,5% больных 1-й группы и 28,1% пациентов 2-й группы. КМ II типа наблюдалась у
2 больных 1-й группы и у 2 пациентов 2-й группы. В слизистой оболочке ФОЖ обнаружена инфильтрация минимальной и средней степени активности, сопоставимая в обеих клинических группах. Обращала на себя внимание атрофия СОЖ ФОЖ, которая достоверно чаще встречалась у пациентов 2-й группы в 15,6% минимальной и умеренной стадии против 3,9% минимальной стадии выраженности у пациентов 1-й группы. В ФОЖ КМ I типа выявлена только у 2 пациентов 1-й группы и 4 пациентов 2-й группы, из них только у одного пациента была КМ II типа.
Выраженность стадий хронического атрофического гастрита (ХАГ) в АОЖ была сопоставима в клинических группах и не имела достоверных отличий. Таким образом, ХАГ АОЖ был диагностирован у 28 (54,9%) пациентов 1-й группы, хронический атрофический пангастрит (сочетание гастрита в АОЖ и ФОЖ) выявлен у 2 (3,9%) пациентов.
Во 2-й группе ХАГ АОЖ был диагностирован у 60,9% больных, атрофический пангастрит - у 15,6% пациентов. Для оценки выявленного ХАГ как показателя кумулятивного риска рака желудка у пациентов с ХЯЖ мы определили степень и стадию хронического гастрита, используя визуально-аналоговую шкалу, предложенную в рабочем варианте Российского пересмотра Международной классификации и утверждённую решением III съезда Российского общества патологоанатомов (2009) применительно
к каждому конкретному больному (рис. 3). Выраженное воспаление Ш-М степени выявлено у 5,8% пациентов 1-й группы и 19,5% пациентов 2-й группы, что соответствует полученным нами выше результатам и требует обязательного решения вопроса о продолжении проведения медикаментозной терапии этим пациентам. Ш-М стадии ХАГ были диагностированы у 12 пациентов (2 (3,9%) и 10 (15,6%) больных соответственно 1-й и 2-й групп). Эти пациенты были включены в группу риска по раку желудка и требовали динамического эндоскопического контроля с целью проведения вторичной канцерпревенции по поводу имеющейся ХЯЖ на фоне тяжёлого ХАГ.
При гистологическом исследовании краёв и дна хронической язвы желудка (таблица) мы оценивали наличие следующих микроскопических признаков: фо-веолярная гиперплазия, фиброз, атрофия, метаплазия и дисплазия. Гистологические признаки ХЯЖ или их сочетание были выявлены у всех больных. В гастроби-оптатах из периульцерозной зоны у пациентов 1-й группы была диагностирована тонкокишечная (полная) кишечная метаплазия (КМ) в 23,5% случаев против 7,8% (2-я группа). Во 2-й группе в краях хронических язв была выявлена чаще толстокишечная (неполная) КМ отдельных желёз: в 23,4% случаев против 5,8% в 1-й группе (р<0,05), которая явилась одной из причин отсутствия заживления язв в этой группе. Выраженная дисплазия эпителия, выявленная у 25 (39,0%) пациентов 2-й группы, была абсолютным показанием к оперативному лечению. Явления метаплазии и дисплазии в краях язвы могли сочетаться у одного и того же больного.
Обсуждение
Таким образом, главным методом в оценке фоновых изменений в СОЖ, дифференциальной диагно-
Морфологические изменения слизистой оболочки края и дна хронических язв
Гистологические признаки Группы пациентов
1-я группа (n=51) 2-я группа (n=64)
Абс. (%) Абс. (%)
Фовеолярная гиперплазия 51 (100,0) 33 (51,6)*
Фиброз 32 (62,7) 41 (64,0)
Атрофия 28 (54,9) 51 (79,6)*
Кишечная метаплазия:
I тип 12 (23,5) 5 (7,8)*
II тип 4(7,8) 15 (23,4)*
III тип 0 4 (6,2)*
Дисплазия:
слабая 3(5,8) 4 (6,2)
умеренная 0 6 (9,3)*
тяжёлая 0 25 (39,0)*
Примечание: * - р<0,05 в сравнении с 1 группой больных.
ных плоидометрии // Научная сессия МИФИ. - 2007. - Том 1. -
стике ХЯЖ и определении тактики лечения являются результаты гистологического исследования множественных гастробиоптатов Исследования К. В. Заводиленко и соавторов (2006) подтвердили снижение уровня пролиферации эпителия в участках неполной КМ язвенных поражениях СОЖ, что свидетельствует о снижении регенераторного потенциала метаплазированного эпителия. В условиях атрофии СОЖ неполная КМ может указывать на повышение риска злокачественной трансформации [2, 3]. Известно, что длительная консервативная терапия ХЯЖ, особенно при наличии дисплазии, несёт потенциальную опасность онкотрансформации [7].
На основе анализа проведенных исследований, а также оценки результатов медикаментозного лечения нами выделен комплекс неблагоприятных морфологических факторов, позволяющих прогнозировать малую эффективность консервативной терапии ХЯЖ: неполная КМ и выраженная дисплазия желудочного эпителия краёв и дна ХЯ, фоновые изменения в желудке по типу хронического атрофического пангастрита.
Таким образом, для ХЯЖ характерны большая частота и выраженность дисрегенераторных изменений эпителия СОЖ. Характер исходного состояния СОЖ и периульце-розной зоны имеет важнейшее прогностическое значение (стадия и степень атрофического гастрита, дифференцированный подход к феномену кишечной метаплазии и диспластическим изменениям), определяющее индивидуальный прогноз и тактику курации пациента с ХЯЖ.
С. 249-251.
2. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М.: Медицина, 1998. - 483 с.
3. Заводиленко К. В., Мозговой С. И., Кононов А. В. Параметры клеточного обновления в очагах кишечной метаплазии эпителия желудка при атрофии и эрозивно-язвенных дефектах // Клиникоэпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения. - Красноярск, 2006. - С. 128-133.
4. Кузин М. И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2001. -№ 1. - С. 27-32.
5. Стойко Ю. Н., Багненко С. Ф., Курыгин, А. А. и др. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения // Хирургия. - 2002. -№ 8. - С. 32-35.
6. Черноусое А. Ф., Волынчик К. Е. Современное понятие хронической язвы желудка как предракового состояния. - 2004. -№3. - С. 71-74.
7. Черноусое А. Ф., Хоробрых Т. В., Жаров А. А. и др. Роль хронической язвы желудка в канцерогенезе // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2006. - № 10. - С. 4-8.
8. Ширинов Ф. С., Курбанов С. А., Домрачев П. М. Хирургическое лечение осложненных язв кардии и субкардии // Хирургия. -2005. - № 4. - С. 4-8.
9. Яицкий Н. А., Седов В. М., Морозов В. П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 376 с.
10. Dixon M., Genta R., Vardley I. et al. Classification and grading of gastritis // Am. j. surg. patol. - 1996. - Vol. 20. - P. 161-1181.
Поступила 17.07.2011
Н. А. ЕГОРОВА
ЛИТЕРАТУРА
1. Автандилов Г. Г., Купрюшина Н. В. Компьютерная микроскопия предраковых заболеваний желудка на основе дан-
особенности выявления, диагностики и лечения
ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИх В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ УЧРЕЖдЕНИИ
НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
□ □□ тт □ □ пгпгпгггп тгггтг н гтггглггл ггггтгт гтпггл птппг-т шш ггггп 1111111 гппггггт ш □
□ ШЩ, 127473, □ н гшщ Ш □ГГПШШЩ 20/1. П-таП: [email protected], [email protected]
Кубанский научный медицинский вестник № 5 (128) 2011 УДК 61624-002.5-07-085
