CC BY
42УДК: 616-002.2: 616.681-007.23; 618-019
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ КРЫС ПРИ АДЪЮВАНТ-ИНДУЦИРОВАННОМ АРТРИТЕ И ЛЕЧЕНИИ МЕТОТРЕКСАТОМ
Соболева Е. М.1,2, Каладзе Н. Н.1, Зяблицкая Е. Ю.3, Макалиш Т. П.3
'Кафедра педиатрии, физиотерапии и курортологии, 2кафедра инфекционных болезней, 3Центральная научно-исследовательская лаборатория, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Макалиш Татьяна Павловна, младший научный сотрудник ЦНИЛ, Медицинской академии имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», e-mail: makalisht@mail.ru
For correspondence: Tatiana P. Makalish; Junior Researcher, Central Research Laboratory of Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: makalisht@mail.ru
Information about authors:
Soboleva E. M., http://orcid.org/0000-0002-4813-8936 Kaladze N. N., http://orcid.org/0000-0002-4234-8801 Zyablitskaya E. Yu., http://orcid.org/0000-0001-8216-4196 Makalish T. P., https://orcid.org/0000-0003-1884-2620
РЕЗЮМЕ
Цель исследования - изучить морфологические изменения в гонадах самцов и самок белых крыс линии Wistar при моделированном адъювантном артрите и его лечении метотрексатом.
Материал и методы. Адъювант-индуцированный артрит воспроизводили путем субплантарного введения полного адьюванта Фрейнда неполовозрелым животным, часть из них лечили внутримышечным введением метотрексата, группой сравнения служили интактные крысы и особи с моделью артрита без лечения. Семенники и яичники изучали классическими гистологическими методами с использованием световой микроскопии.
Результаты. Гистологическое строение семенников и яичников белых крыс в эксперименте при моделировании адьювантного артрита демонстрирует наличие аутоиммунного воспаления с частичной деструкцией генеративных элементов органа и компенсирующей гипертрофией гормонпродуцирующей ткани. Метотрексат блокирует сперматогенез и фолликулогенез, не всегда останавливает воспалительные явления. В семенниках при его применении часто выражен отек, круглоклеточная инфильтрация и склероз стромы.
Заключение. Данные исследования считаем перспективными для дальнейших доклинических испытаний и поиска средств и методов терапии артритов у детей.
Ключевые слова: адьювантный артрит, эксперимент, половые железы, лабораторные животные, ювенильный ревматоидный артрит, диагностика.
MORPHOLOGICAL CHANGES OF THE GONADS OF RATS WITH ADJUVANT-INDUCED ARTHRITIS AND TREATMENT WITH METHOTREXATE
Soboleva E. M.12, Kaladze N. N.1, Zyablitskaya E. Yu.3, Makalish T. P.
'Department of Pediatrics, Physiotherapy and Balneology, 2Department of infectious diseases, 3Central Research Laboratory of the Medical Academy named after S. I. Georgievsky (structural division) Vernadsky CFU, Ministry of Science and Higher Education, Simferopol, Russia
SUMMARY
The aim is to reveal the morphological changes in gonads of male and female white Wistar rats with simulated adjuvant arthritis and its treatment with methotrexate.
Material and methods. Adjuvant-induced arthritis was reproduced by subplantar injections of complete Freund's adjuvant to immature animals, some of them were treated with intramuscular injections of methotrexate, and intact rats and individuals with arthritis were treated as a group without treatment. Organs were studied by classical histological methods.
Results. The histological structure of the testes and ovaries of white rats in an experiment in modeling adjuvant arthritis demonstrates the presence of autoimmune inflammation with partial destruction of the organ's generative elements and compensating hypertrophy of the hormone-producing tissue. Methotrexate blocks spermatogenesis and folliculogenesis, does not always stop inflammation. In the testicles with its use is often expressed swelling and sclerosis in the stroma of the testes.
Conclusion. These studies are considered promising for further preclinical testing and the search for tools and methods for the treatment of arthritis in children.
Key words: adjuvant arthritis, experiment, gonads, laboratory animals, juvenile rheumatoid arthritis, diagnostics.
Заболевания опорно-двигательного аппарата ной медицины. Согласно статистическим дан-являются одной из ведущих проблем современ- ным, общая динамика болезней опорно-двига-
тельного аппарата с конца ХХ века возрастает с каждым десятилетием приблизительно на 30% [1]. Данная тенденция сохраняется не только в отношении взрослого населения. В России насчитывается около 50 000 детей с ревматическими болезнями, при этом самыми распространенными остаются ювенильные артриты (ЮА). По данным статистических отчетов Минздрава, в 2017 году в Российской Федерации количество больных ЮА составило 15191 человек (в возрасте от 0 до 14 лет) и 5725 (в возрасте 15-17 лет) [2]. Заболеваемость ювениль-ным ревматоидным артритом (ЮРА) составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6 % [3].
Таким образом, актуальность исследований по данной проблеме обусловлена неуклонным ростом заболеваемости, хроническим характером патологии, возможностью инвалидизации и необходимостью длительного лечения, включающего в себя не только медикаментозную терапию, но и восстановительное санаторно-курортное лечение [4; 5].
Определенные успехи достигнуты в расшифровке иммунологических механизмов развития ЮРА [6], что подтверждается эффективностью биологических генно-инженерных препаратов [7; 8; 9; 10; 11; 12; 13; 14]. В то же время, несомненным является факт нарушения саногенеза при данном заболевании, который обеспечивается адекватной работой основных регулирующих систем, в первую очередь - эндокринной. Учитывая, что данной патологией чаще страдают девочки, можно предположить, что мор-фо-функциональное состояние половых желез имеет значение для развития заболевания.
До настоящего времени «золотым стандартом» лечения ЮРА является метотрексат. Механизм действия препарата связан с торможением синтеза, репарации ДНК и клеточного митоза (в 8-фазе). Особо чувствительны к действию метотрексата ткани с высокой пролиферацией клеток [15; 16; 17; 18].
Однако, при всех положительных эффектах данного препарата в отношении купирования проявлений воспалительных изменений в суставах, он имеет и негативные последствия, в том числе в отношении репродуктивной сферы (нарушение сперма-то- и овогенеза, транзиторная олигоспермия, снижение либидо, импотенция, дисменорея).
Таким образом, целью нашего исследования являлось изучение морфологических изменений в семенниках и яичниках белых крыс линии при индуцированном адъ-
ювантном артрите и лечении метотрексатом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Экспериментальное исследование проведено на 24 лабораторных животных (белых крысах линии «Wistar», по 12 самок и самцов), являющихся оптимальной биологической моделью с высокой степенью воспроизводимости артрита [19]. Крысы каждого пола были распределены на 3 группы по 8 особей (n=8): 1-я группа контроль, интактные здоровые животные; 2-ю группу составили особи с моделью адьювантного артрита, не получавшие лечения; в 3-ю группу были включены животные, с моделью адьювантного артрита, получавшие лечение метотрексатом (Метотрексат-Тева, раствор для инъекций 25 мг/ мл, Нидерланды) в дозе 1 мг/кг внутримышечно 1 раз в неделю, в течение 4 недель. Так как экспериментальная модель должна была отражать детский возраст, нами были отобраны животные в возрасте 14-18 дней, массой 16-20 грамм, что соответствовало 8-10 месяцам жизни человека.
Крыс содержали в одинаковых условиях вивария при 12-ти часовом дневном и 12-ти часовом ночном цикле в течение проведения всей экспериментальной части работы. При проведении эксперимента руководствовались требованиями «Европейской конвенции защиты позвоночных животных, использующихся в экспериментальных и других научных целях» (Страсбург, 1986)., а также «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных».
Адъювант-индуцированный артрит воспроизводили путем субплантарного введения 0,01 мл полного адьюванта Фрейнда (Производитель Thermo Scientific (Pierce)) (0,01 мг убитых прогреванием Mycobacterium tuberculosis, суспендированных в жидком минеральном масле), 1 раз в неделю, после 2-3-х недель жизни. Моделировали аутоиммунный процесс путем сенсибилизации организма животного в течение 25 дней [20; 21]. У всех экспериментальных животных к 6-7 неделе развивался полиартрит с преимущественной локализацией в коленных, тазобедренных и плечевых суставах, с менее выраженным поражением мелких сочленений. Клинически отмечали ограничение движения в суставах, у ряда особей - деформацию дис-тальных отделов конечностей. На момент окончания моделирования аутоиммунного процесса возраст животных соответствовал позднему пубертату, что сопоставимо с детским и подростковым возрастом человека. После окончания лечения у самок исследовали эстральные циклы методом взятия вагинальных мазков.
Через 10 дней после окончания лечения животных выводили из эксперимента под эфирным наркозом. Проводили взятие и фиксацию
исследуемых органов в 10 % растворе нейтрального формалина. Органы заключали в парафин и делали срезы толщиной 4 мкм, их окрашивали гематоксилином и эозином, изучали в светлом поле при увеличении 100-400х. Использовано оборудование и реактивы фирмы Leica (Германия): станция вырезки LEEC ltd, гибридный гистологический процессор LOGOS, модульный центр для заливки Leica EG 1150, автоматический ротационный микротом Leica RM 2255, лабораторный микроскоп Leica DM2000. Использованы стандартные методики, рекомендованные производителем оборудования и реактивов. Исследование проведены в Гистологической лаборатории Центра коллективного пользования научным оборудованием «Молекулярная биология» Медицинской академии имени С.И. Георгиевского при поддержке Программы развития ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского».
РЕЗУЛЬТАТЫ
Гистологическая структура семенников крыс контрольной группы в период ранней половой
зрелости и на протяжении зрелого периода типична (рис. 1). Сформирована строма яичка, включающая соединительнотканную белочную оболочку с элементами гладкомышечных волокон (рис. 1 А). Строма от капсулы продолжается в паренхиму органа в виде лучеобразных септ, формирующих дольки и сходящихся к средостению яичка, представленному неполной вертикальной перегородкой с сетью семявыводящих путей. Интерстиций долек семенника образован рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержащей сосуды, нервы и клетки Лейдига, являющиеся гормон-продуцирующими структурами, находящимся в тесной гуморальной взаимосвязи с семенными канальцами. Интер-стициальные эндокриноциты у контрольных крыс занимают до 5% площади среза. Они лежат поодиночке или группами в перикапил-лярной области между извитыми канальцами и визуализируются как клетки округлой, иногда полигональной формы со светлой эозинофиль-ной цитоплазмой и светлым ядром с преобладанием эухроматина и 1-2 ядрышками (рис. 1 В).
А
B
С Б
Рис. 1. Фрагменты семенников белых крыс контрольной группы в возрасте 4 месяцев. Парафиновый срез. Окраска гематоксилином и эозином. А. Периферическая часть: капсула - 1, сосуды - 2,. Ув. 100х. В. Центральная часть: внутридольковая интерстициальная ткань яичка - 1, сосуд - 2, клетки Лейдига -3, лежащие вокруг него. Ув. 400х. С Паренхима яичка. Ув. 100х. D. Канал придатка яичка. Ув. 100х.
Генеративный аппарат представлен извитыми семенными канальцами, они упакованы внутри долек по 2-4 в виде изгибающихся петель, сходящихся концами к средостению. На срез они попадают много раз и выглядят как трубочки со сложноорганизованной стенкой из 4-8 слоев сперматогенных клеток, расположенных в виде эпителия на базальной мембране (рис. 1 С). Здесь хорошо различимы темные и светлые клетки, представляющие покоящуюся и делящуюся популяцию сперматогониев типа А и грушевидные сперматогонии В типа, имеющие светлое округлое ядро с центрально лежащим ядрышком (рис. 1 В). Вторым слоем лежат первичные сперматоциты - более крупные клетки, далее - мелкие вторичные сперматоциты и спер-матиды. В просвет канальца выступают зрелые спермии, имеющие уплотненное ядро грушевидной формы, акросому, жгутик и минимальный объем цитоплазмы (рис. 1 В). Вся эта последовательность созревания половых клеток в семеннике поддерживается системой клеток Сертоли, сустентоцитами. Половые клетки разных этапов созревания расположены в глубоких карманах их цитоплазмы. В базальных отделах располагаются сперматогонии и камбиальные элементы эпителия, а в адлюминальной части сперма-тоциты, сперматиды и спермии. Латеральные отростки клеток Сертоли разделяют эти два полюса, создавая различное микроокружение для молодых и созревающих клеток. Они так-
же формируют один из важных компонентов гемато-тестикулярного барьера. Снаружи от канальцев расположены перитубулярные мио-идные (уплощенные миофибробласты) и другие клетки фибробластического дифферона, а также эластические и коллагеновые волокна (рис. 1 В). Извитые канальцы переходят в прямые, канальцы сети яичка и выносящие, продолжающиеся в свою очередь в придаток яичка (рис. 1 Б).
Строение яичников крыс контрольной группы. Самки при содержании отдельно от самцов, в смежных клетках, начали циклировать в возрасте 2, 5-3 месяцев, месяцем ранее произошло открытие влагалища. Эстральный цикл длится 4 суток, практически по 1 суткам приходится на фазу проэструс, эструс, метэструс и диэструс. Яичники здоровых животных на вид бугристые, в зависимости от фазы эстрального цикла в них преобладают фолликулы или желтые тела. На срезе в препаратах обнаружены все виды фолликулов (примордиальные, первичные, вторичные и преовуляторные) и желтые тела, что свидетельствует об интенсивных процессах фолли-кулогенеза, половой зрелости, активной генеративной функции гонад в данном возрастном периоде (рис. 2). Интерстициальная ткань формирует пул гормонпродуцирующих клеток среди элементов стромы и внутреннюю теку растущих фолликулов. Большинство фолликулов не имеют признаков атрезии, вступают в рост группами, что характерно для многоплоидных животных.
А
Б
Рис. 2. Фрагменты яичников белых крыс контрольной группы в возрасте 4 месяцев. Парафиновый срез. Окраска гематоксилином и эозином. Корковый слой, множественные желтые тела, приморди-альные и растущие фолликулы. Ув. 400х. А. Желтое тело и растущие фолликулы различных генераций с сохранением пула примордиальных фолликулов. В. Полостной фолликул. Ув. 400х.
Изменения в семенниках и яичниках при адъювантном артрите безе лечения. У крыс с моделью адьювантного артирита отмечается выраженная деструкция сперматогенного эпителия (рис. 3), нарушение сперматогенеза. В ряде гонад
выявлена компенсаторная гипертрофия клеток Лейдига, вероятно, свидетельствующая о неэффективности работы семенников и наличии двусторонних функциональных взаимосвязей между сперматогенным эпителием и гормон-
продуцирующими структурами. В ряде образцов деструкция слоев канальцев выражена умеренно (рис. 3 А), в других - сильнее (рис. 3 В). При значи-
тельной деструкции, как правило, сустентоциты разрушены. Часто встречаются органы с отеком стромы и лимфоцитарной инфильтрацией ее.
А
В
Рис. 3. Фрагменты семенников белых крыс при моделировании адьювантного артрита без лечения в возрасте 4 месяцев. Парафиновый срез. Окраска гематоксилином и эозином. А. Извитые канальцы
с сохранным базальным слоем (1) имеют более сохранные клетки Сертоли - 2. Ув. 400х. В. Извитые канальцы с наиболее выраженными деструктивными изменениями, но без гипертрофии стромы - 1.
Ув. 400х.
Схожая двойственная картина имеет место и в яичниках (рис. 4). В корковом слое яичников у большинства крыс встречаются участки, где активность фолликулогенеза соответствует контрольным особям, при этом значительная часть фолликулов не вызревает и подвергается атрезии. В ряде гонад есть участ-
ки с атретическими телами и фолликулами с погибшими овоцитами. Функционально это проявилось в более поздних сроках открытия влагалища у крыс данной экспериментальной группы и преобладанием фазы диэструс при взятии мазков, за счет этого - умеренной пролонгации эстральных циклов до 5 суток.
А
В
Рис. 4. Фрагменты яичников белых крыс группы с моделью артрита без лечения в возрасте 4 месяцев. Парафиновый срез. Окраска гематоксилином и эозином. А. Преовуляторный фолликул без атре-зии. Ув. 400х. В. Корковый слой, множественные атретические тела, единичные примордиальные и первичные фолликулы, один полостной фолликул, крвооизлияния и отложение пигмента в коркро-
вой зоне. Ув. 100х.
Изменения в семенниках и яичниках крс с адъю-вант-индуцированным артритом на фоне терапии метотрексатом. В данной группе обращает на себя внимание сохранная структура стромы органа, упорядоченная гистоархитектоника, но выражен-
ные изменения в генеративном аппарате. У большинства животных все клетки сперматогенного эпителия мелкие, слущены в просвет канальца, между слоями клеток просветы и полости, паренхима имеет признаки дистрофии, отека (рис. 5 А).
А В
Рис. 5. Фрагменты семенников белых крыс при моделировании артрита и его лечении метотрексатом в возрасте 4 месяцев. Парафиновый срез. Окраска гематоксилином и эозином. А. Извитой каналец с повреждением сперматогенного эпителия - 1. Внутридольковая интерстициальная ткань яичка, сосуд и крупные клетки Лейдига, лежащие вокруг него - 2. Ув. 400х. В. Лимфоцитарная инфильтрация стромы яичка - 1, утолщение соединиетльнотканных септ - 2, сохранный сперматогенез - 3 - клетки с крупными полиплоидными ядрами на этапе профазы первого деления мейоза формируют полноценный слой. Ув. 400х.
Интерстициальные клетки, продуцирующие тестостерон, гипертрофированы. В таких канальцах первичные сперматоциты, находящиеся на стадии профазы первого мейотического деления очень малочисленны, что свидетельствует о блокировании метотрексатом данного этапа деления. Лишь часть извитых семенных канальцев имеет признаки активного сперматогенеза (рис. 5 В). Интересно, что у таких особей выраженная лимфоцитарная инфильтрация органа (маркер неэффективности базисной терапии) сочетается с наличием клеток начальных этапов сперматогенеза. Это сперматогонии и крупные сперматоциты, формирующие целый слой очень крупных клеток с крупными ядрами и хорошо заметным рисунком хроматина (рис. 5 В). Элементы гемато-тестикулярного барьера здесь изменены: эндотелий капилляров интерстиция отечный, базальная мембрана эндотелия уплотнена, прослойки интерсти-циальной соединительной ткани утолщены.
В яичниках храктерно полное блокирование фолликулогенеза, отсутствие овуляции и желтых тел (рис. 6). Большую часть паренхимы
органа занимают атретические тела, разросшаяся строма и фолликулы с погибшим овоци-том, имеющие гипертрофированную внутреннюю теку и уплотненную фиброзную внешнюю оболочку. В вагинальных мазках у крыс данной группы преобладают слущенные клетки и лейкоциты, что соостветствует диэструсу.
ОБСУЖДЕНИЕ
Гистологическое строение семенников и яичников белых крыс в эксперименте при моделировании адьювантного артрита демонстрирует наличие аутоиммунного воспаления с частичной деструкцией генеративных элементов органа и компенсирующей гипертрофией гормонпроду-цирующей ткани. Метотрексат блокирует сперматогенез и фолликулогенез, не всегда останавливает воспалительные явления. В семенниках при его применении часто выражен отек, кру-глоклеточная инфильтрация и склероз стромы.
Полученные данные согласуются с клиническими данными об угнетении репродуктивной функции при ревматоидном артрите. Так в исследовании Р1к'ег М. (2013) было выявлено,
Рис. 6. Фрагменты яичников белых крыс при моделировании артрита и его лечении метотрексатом в возрасте 4 месяцев. Парафиновый срез. Окраска гематоксилином и эозином. А. Корковый слой, множественные атретические тела, примордиальные и первичные фолликулы, преобладают фолликулы с признаками атрезии, единичные полостные фолликулы с погибшим овоцитом. Ув. 100х. В. Атрети-ческое тело, сформировавшееся из текальных оболочек после гибели фолликула. В его составе два типа клеток: отростчатые клетки с продолговатыми ядрами и округлые клетки с круглыми ядрами.
Ув. 400.
что низкий уровень тестостерона у лиц мужского пола был предиктором ЯБ-негативного артрита, что позволяет предположить, что гормональные изменения предшествуют его возникновению и влияют на фенотип заболевания [22]. Так же показано негативное влияние ме-тотрексата на репродуктивную функцию и развитие гинекомастии у мужчин [23]. У детей и подростков, страдающих ЮРА, отмечается задержка полового созревания, снижение уровня периферических половых гормонов (эстрогенов у девочек и тестостерона у мальчиков), ассоциированных с активностью и формой заболевания [24; 25; 26]. Не исключаются токсические эффекты при лечении метотрексатом [27].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные нами данные показывают, что при развитиии аутоиммуного воспаления, имеющего место при адъювант-индуцирован-ном артрите, наблюдаются морфологические изменения в гонадах лабораторных животных, которые сопровождаются деструкцией генеративных элементов (нарушение сперматогенеза и гибель овоцитов) и викарной гипертрофией гормонпродуцирующей ткани.
Применение метотрексата не всегда блокирует воспалительную реакцию и приводит к уменьшению интенстивности спермато- и фол-ликулогенеза.
Таким образом, можно преполагать, что морфологические изменения должны сопрово-
ждаться нарушением функциональной активности гонад (что подтвержается клиническими данными).
Данные исследования считаем перспективными для дальнейших доклинических испытаний и поиска средств и методов терапии артритов у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hilderson D, Moons P, Westhovens R, Wouters C. Attitudes of rheumatology practitioners toward transition and transfer from pediatric to adult healthcare. Rheumatol Int. 2012;32(12):3887-96.
2. Статистический сборник 2016 год Мини-стрества Здравоохранения РФ. Доступно по: https:// www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/ statisticheskie-i-informatsionnye-iriaterialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god
3. Алексеева Е.И, Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения. Руководство для врачей, преподавателей, научных сотрудников. Под ред. А.А. Баранова. Москва: ВЕДИ; 2007.
4. Шелепина Т.А., Бородачева О.И., Федоров Е.С. Эффективность реабилитационной терапии на стационарном этапе лечения больных ювенильным идиопатическим артритом. Научно-практическая ревматология. 2008;46(3):95-101.
5. Шелепина T.A. Причины инвалидности больных ювенильным идиопатическим артритом. Научно-практическая ревматология. 2005;43(2):61-63.
6. Насонов Е.Л. Достижения ревматологии в XXI в. Научно-практическая ревматология. 2014;52(2):133-140.
7. Алексеева ЕИ, Митенко ЕВ, Валиева СИ и др. Эффективность и безопасность терапии адали-мумабом у детей с ювенильным идиопатическим артритом и увеитом. Вопросы современной педиатрии. 2012;11(1):90-97.
8. Базарова Т.М, Алексеева Е.И, Васильева С.И и др. Безопасность применения ингибиторов факторов некроза опухоли альфа во взрослой и детской ревматологической практике. Вопросы современной педиатрии. 2010;9(1):2-15.
9. Жолобова Е.С., Лоскутова О.Ю. Опыт применения абатацепта у пациентки с полиартикулярным вариантом ювенильного идиопатического артрита. Педиатрия. 2015;13 (114):43-48
10. Никишина И.П., Каледа М.И. Современная фармакотерапия системного ювенильного артрита. Научно-практическая ревматология. 2015;53(1):84-93.
11. Каледа М.И., Никишина И.П. Эффективность и безопасность тоцилизумаба у детей с системным вариантом ювенильного артрита в клинической практике. Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):204-213
12. Костик М.М., Чикова И.А., Исупова Е.А. и др. Применение тоцилизумаба у детей с полиартикулярным вариантом ювенильного идиопатического артрита, резистентного к терапии метотрексатом. Фарматека. Педиатрия. 2015;1:66-75
13. Михельс Х., Никишина И.П., Федоров Е.С., Са-лугина С.О. Генно-инженерная биологическая терапия ювенильного артрита. Научно-практическая ревматология. 2011;49(1):78-93.
14. Севостьянов В.К., Жолобова Е.С. Клинико-экономический анализ применения генно-инженерных биологических препаратов в лечении полиартикуляр-ного варианта ювенильного идиопатического артрита. РМЖ. 2017;19:1385-1390
15. Алексеева Е.И., Валиева С.И., Бзарова Т.М., Денисова РВ. Метотрексат — «золотой стандарт» лечения ювенильного ревматоидного артрита. Вопросы современной педиатрии. 2011;10(1):42-49.
16. Никишина И.П, Родионовская С.Р. Метотрексат в терапии ювенильного артрита. Пособие для врачей. Москва; 2006.
17. Родионовская С.Р, Никишина И.П. Метотрексат в терапии ювенильных хронических артритов. Научно-практическая ревматология. 2003;41(2):65-71.
18. Насонов Е.Л. Метотрексат при ревматоидном артрите - 2015: новые факты и идеи. Научно-практическая ревматология. 2015;53(4):421-433.
19. Громыко М. В., Грицук А. И. Экспериментальные модели ревматоидного артрита. Проблемы здоровья и экологии. 2012;2(32):115-118.
20. Касич И. Н., Ермакова Л. А., Ящинский Л. Б. Экспериментальные модели аутоимунных патологиче-
ских процессов при использовании Адъюванта Фрейн-да. Молодой ученый. 2016;29(2):18-22.
21. Галкина О.П., Безруков С.Г., Каладзе Н.Н., Филоненко Т.ГСтруктурно-функциональные изменения околоушных желез под влиянием терапии метотрексатом в экспериментальной модели ювенильного ревматоидного артрита. Таврический медико-биологический вестник. 2016;19(4):13-17.
22. Pikwer M, Giwercman A, Bergstrom U, et al Association between testosterone levels and risk of future rheumatoid arthritis in men: a population-based case-control study. Annals of the Rheumatic Diseases 2014;73:573-579.
23. Aguirre M.A., Velez A, Romero М. et al. Gynecomastia and sexual impotence associated with methotrexate treatment. J. Rheumatol. 2002;29(8):1793-1794.
24. Каладзе Н.Н., Скоромная Н.Н., Соболева Е.М. Состояние гормональной регуляции у больных юве-нильным ревматоидным артритом. Здоровье ребен-ка.2010;3(24):31-37.
25. Скоромная Н.Н. Показатели периферических половых гормонов у больных ювенильным ревматоидным артритом. Таврический медико-биологический вестник. 2009;4(48):184-189.
26. Соболева Е.М. Патогенетическое значение изменения уровня половых гормонов при ювенильном ревматоидном артрите. Вестник физиотерапии и ку-рортологии.2017; 23(4):179.
27. Carol A. Wallace, W. Archie Bleyer, David D. Sherry, Kathy L. Salmonson and Ralph J. Wedgwood, Toxicity and serum levels of methotrexate in children with juvenile rheumatoid arthritis, Arthritis & Rheumatism. 2005; 32(6):677-681.
REFERENCES
1. Hilderson D, Moons P, Westhovens R, Wouters C. Attitudes of rheumatology practitioners toward transition and transfer from pediatric to adult healthcare. Rheumatol Int. 2012;32(12):3887-96.
2. Statistical compilation 2016 of the Ministry of Health of the Russian Federation. Available at: https:// www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/ statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2017-god/
3. Alekseeva E.I, LitvitskiT P.F. Juvenile rheumatoid arthritis: etiology, pathogenesis, clinic, diagnostic and treatment algorithms. A guide for doctors, teachers, researchers. Ed. A.A. Baranov. Moscow: VEDI; 2007.
4. Shelepina T.A., Borodacheva O.I., Fedorov E.S. The effectiveness of rehabilitation therapy at the inpatient stage of treatment of patients with juvenile idiopathic arthritis. Scientific and practical rheumatology. 2008;46(3):95-101.
5. Shelepina T.A. Causes of disability in patients with juvenile idiopathic arthritis. Scientific and practical rheumatology. 2005;43(2):61-63.
6. Nasonov E.L. Achievements of rheumatology in the XXI century. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(2):133-140.
7. Alekseeva E.I., Mitenko E.V., Valieva S.I. et al. Efficacy and safety of adalimumab therapy in children with juvenile idiopathic arthritis and uveitis. Questions of modern pediatrics. 2012;11(1):90-97.
8. Bazarova T.M, Alekseeva E.I, Vasil'yeva S.I. et al. The safety of the use of inhibitors of tumor necrosis factors alpha in adult and pediatric rheumatological practice. Questions of modern pediatrics. 2010;9(1):2-15.
9. Zholobova E.S., Loskutova O.Yu. Experience of using abatacept in a patient with a polyarticular variant of juvenile idiopathic arthritis. Pediatrics. 2015;13 (114):43-48
10. Nikishina I.P., Kaleda M.I. Modern pharmacotherapy of systemic juvenile arthritis. Scientific and practical rheumatology. 2015;53(1):84-93.
11. Kaleda M.I., Nikishina I.P. Efficacy and safety of tocilizumab in children with a systemic variant of juvenile arthritis in clinical practice. Scientific and practical rheumatology. 2015;53(2):204-213.
12. Kostik M.M., Chikova I.A., Isupova E.A. et al. The use of tochilizumab in children with a polyarticular variant of juvenile idiopathic arthritis. resistant to methotrexate therapy. Pediatrija. Farmateka. 2015;1:66-75/
13. Mikhel's Kh., Nikishina I.P., Fedorov E.S., Salugina S.O. Genetic engineering biological therapy for juvenile arthritis. Scientific and practical rheumatology.2011;49(1):78-93.
14. Sevost'yanov V.K., Zholobova E.S. Clinical and economic analysis of the use of genetic engineering biological agents in the treatment of polyarticular juvenile idiopathic arthritis. RMZh.2017;19:1385-1390
15. Alekseeva E.I., Valieva S.I., Bzarova T.M., Denisova R.V. Methotrexate is the "gold standard" for the treatment of juvenile rheumatoid arthritis. Questions of modern pediatrics. 2011; 10(1):42-49
16. Nikishina I.P, Rodionovskaya S.R. Methotrexate in the treatment of juvenile arthritis. Manual for doctors. Moscow; 2006
17. Rodionovskaya SR, Nikishina IP. Methotrexate in the treatment of juvenile chronic arthritis. Scientific and practical rheumatology. 2003;41(2):65-71.
18. Nasonov E.L. Methotrexate for rheumatoid arthritis - 2015: new facts and ideas. Scientific and practical rheumatology. 2015;53(4):421-433.
19. Gromyko M. V., Gritsuk A. I. Experimental models of rheumatoid arthritis. Health and ecology problems. 2012; 2(32): 115-118.
20. Kasich I. N., Ermakova L. A., Yashchinskiy L. B. Experimental models of autoimmune pathological processes when using Freund's Adjuvant. Young scientist. 2016;29(2):18-22.
21. Galkina O.P., Bezrukov S.G., Kaladze N.N., Filonenko T.G. Structural and functional changes in the parotid glands under the influence of methotrexate therapy in an experimental model of juvenile rheumatoid arthritis. Tauride Medical-Biological Herald. 2016; 19(4):13-17.
22. Pikwer M, Giwercman A, Bergstrom U, et al Association between testosterone levels and risk of future rheumatoid arthritis in men: a population-based case-control study. Annals of the Rheumatic Diseases 2014;73:573-579.
23. Aguirre M.A., Velez A, Romero M. et al. Gynecomastia and sexual impotence associated with methotrexate treatment. J. Rheumatol. 2002, 29(8), 17931794.
24. Kaladze N.N., Skoromnaya N.N., Soboleva E.M. he state of hormonal regulation in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Child health. 2010; 3(24): 31-37
25. Skoromnaya N.N. Indicators of peripheral sex hormones in patients with juvenile rheumatoid arthritis. Tauride Medical-Biological Herald. 2009; 4 (48):184-189
26. Soboleva E.M. Pathogenetic significance of changes in the level of sex hormones in juvenile rheumatoid arthritis. Bulletin of physiotherapy and balneology. 2017; 23(4):179
27. Carol A. Wallace, W. Archie Bleyer, David D. Sherry, Kathy L. Salmonson and Ralph J. Wedgwood, Toxicity and serum levels of methotrexate in children with juvenile rheumatoid arthritis, Arthritis & Rheumatism. 2005; 32(6):677-681.
