CC BY
53
УДК 618.36-002.5:616-035.1
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ пЛАЩНТЫ ЧЕЛОвЕКА
при туберкулезе легких
Анна Валентиновна ЯКИМОВА1, Вячеслав Алексеевич ШКУРУПИЙ1'2' Игорь Олегович МАРИНКИН1
1 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
2 ФГБУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН 630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, 2
С целью изучения особенностей морфогенеза плаценты у беременных, страдающих туберкулезом легких, с учетом характера патологического процесса и проводимого лечения, проведено патоморфологическое исследование 173 плацент, полученных при родах в третьем триместре беременности. Пациентки были разделены на 4 группы: 104 женщины, страдавшие туберкулезом легких и получавшие противотуберкулезную терапию во время беременности, 19 пациенток с туберкулезом легких, отказавшиеся от противотуберкулезной терапии, 30 женщин без туберкулеза, чья беременность осложнилась преэклампсией, и 20 здоровых беременных. Установлено, что адаптивные реакции плаценты при преэклампсии и туберкулезе были идентичными, но различались в плацентах пациенток, получавших и не получавших противотуберкулезное лечение. Компенсированную плацентарную недостаточность мы диагностировали во всех группах пациентов, но суб- и декомпенсированная имела место только при туберкулезе и при преэклампсии. При изучении объемной плотности аксиальных капилляров терминальных ворсин наименьшая плотность отмечена у пациенток с преэклампсией - 29,4 ± 0,5 %, у больных туберкулезом она также была достоверно ниже, чем в контрольной группе: 29,69 ± 0,82 и 40,81 ± 1,03 % соответственно. Наиболее значительные патологические изменения (подавление ангиогенеза терминальных ворсин плаценты) мы выявили в плацентах женщин, не получавших противотуберкулезного лечения. В группе контроля отмечали высокую относительную плотность терминальных ворсин с сосудистыми мембранами (56,2 ± 0,8 %), в то время как в первой, второй и третьей группах данный показатель составил 22,1 ± 1,8, 23,5 ± 0,8 и 32,4 ± 1,0 % соответственно. Очевидно, туберкулез легких сдерживает формирование терминальных ворсин с сосудистыми мембранами, что может негативно влиять на трофику плода, а противотуберкулезная терапия не способна нивелировать это влияние. Реакции адаптации были более выражены в первой группе и имели клеточный механизм.
Ключевые слова: туберкулез легких у беременных, плацентарная недостаточность, диссоциированное развитие, бессосудистые ворсины, тип адаптации, морфологические изменения плаценты, лечение туберкулеза у беременных.
В развивающихся странах и в определенных областях индустриально развитых стран частота туберкулеза наиболее высока среди женщин и мужчин детородного возраста [1]. В Российской федерации максимальный уровень показателя заболеваемости туберкулезом отмечен в возрастной группе 25-34 года, т.е. среди молодых мужчин и женщин. В 2012 г. в РФ зарегистрировано 96 740 случаев туберкулеза, в среднем по стране 67,7 на 100 тысяч населения. Изучение особенностей туберкулеза при беременности, учитывая его распространенность среди населения детородного возраста, является актуальным.
Целью исследования было изучение особенностей морфогенеза плаценты у беременных, страдающих туберкулезом легких, с учетом характера патологического процесса и проводимого лечения.
материал и методы
Исследовано 173 плаценты женщин с доношенной беременностью, в том числе 123 плаценты пациенток с активным туберкулезом (инфильтра-тивная форма). Для проведения морфологического исследования последа, по критерию наличия
Якимова А.В. - д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, e-mail: yakimova@hotmil.com Шкурупий В.А. - д.м.н., проф., академик РАМН, зав. кафедрой патологической анатомии, директор, e-mail: sck@soramn.ru
Маринкин И.О. - д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии, ректор, e-mail: rector@ngmu.ru
или отсутствия туберкулостатической терапии во время беременности, были выделены следующие группы: 1-я группа - плаценты пациенток с туберкулезом дыхательной системы, получавших терапию туберкулостатическими препаратами во время беременности (п = 104), 2-я группа - плаценты пациенток с туберкулезом дыхательной системы, отказавшихся от терапии туберкулоста-тическими препаратами во время беременности (п = 19). Наиболее частым осложнением беременности в обеих группах было сочетание артериальной гипертензии и протеинурии, обусловленных беременностью - преэклампсия, по этой причине в качестве группы сравнения (3-я группа) были взяты плаценты пациенток с этими осложнениями (п = 30). Второй группой сравнения (4-я группа) послужили плаценты 20 условно здоровых беременных женщин (без признаков преэкламп-сии, острых воспалительных процессов). У всех обследованных беременных возраст не превышал 27 лет: в первой группе беременных он составил 23,4 ± 1,1 года, во второй - 26,02 ± 0,6 года, в группах сравнения - 25,6 ± 0,3 и 23,2 ± 0,3 года соответственно. У большинства женщин туберкулез был диагностирован до беременности (60,42 %). Исследование выполнено с информированного согласия испытуемых, в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации (2000 г.) и одобрено этическим комитетом ФГБУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.
Для морфологического исследования материал фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина с последующей заливкой в парафин. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином с последующим проведением обзорной световой микроскопии и морфометри-ческим исследованием. Подсчитывали объемную плотность (Уу) терминальных ворсин в плаценте женщин, объемную плотность трофобласта, соединительной ткани, сосудов терминальных ворсин, а также объемную плотность подтро-фобластических, аксиальных, парацентральных капилляров, синцитиокапиллярных мембран терминальных ворсин, симпластических узелков, межворсинчатого пространства и межворсинчатого материнского фибриноида. Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (т), и представляли в виде М± т. Достоверность различий между средними величинами измеряемых параметров определяли с помощью критерия Стъюдента, для качественных параметров применяли точный критерий Фишера. Статистически значимыми принимали различия при р < 0,05.
результаты и их обсуждение
Беременность закончилась родами в сроке 37,1 ± 0,6 недели в группе больных туберкулезом, не получавших противотуберкулезную терапию, и 38 ± 0,6 недели в группе женщин, получавших такую терапию во время беременности, по этому показателю группы достоверно не отличались от группы пациенток с преэклампсией, где роды произошли в сроке 38,1 ± 1,0 недели. Примечательно, что с группой здоровых беременных, роды у которых произошли в сроке 39,9 ± 0,8 недели, имелись достоверные различия, что подтвердило ранее полученные нами данные [6, 7]. Таким образом, проведенные наблюдения свидетельствуют о том, что у беременных, страдающих туберкулезом, роды происходят достоверно раньше, чем у здоровых беременных в среднем на 2 недели.
Масса последа у леченных больных туберкулезом (487,0 ± 6,0 г) была статистически значимо меньше, чем у здоровых женщин (518,1 ± 5,4 г, р = 0,0005), при этом у пациенток, не получавших туберкулостатическую терапию (442,0 ± 4,6 г), она была также достоверно меньше, чем в третьей группе (495,1 ± 5,1 г, р = 0,0005). Это согласуется с нашими более ранними результатами о выраженном отрицательном влиянии туберкулеза легких на развитие плаценты в отсутствие антибактериальной терапии [5, 7].
При морфологическом исследовании последа признаки хронической плацентарной недостаточности выявлены у всех пациенток 1, 2 и 3 групп. Характерной особенностью для группы родильниц, страдавших туберкулезом, было наличие патологической незрелости плаценты в варианте промежуточных дифференцированных ворсин, такой вариант был диагностирован в каждом пятом случае, что достоверно не отличалось от результатов исследования последа в группе с преэклампсией. В контрольной группе такой вариант не встречался. Также в большинстве случаев диагностирован вариант диссоциированного развития котиледонов, что также характерно и для последов от пациенток с преэклампсией. В контрольной группе вариант диссоциированного развития котелидонов встречается лишь в 40 % случаев. Зрелый тип плаценты диагностирован у больных туберкулезом значительно реже, чем у здоровых беременных (р < 0,0005), а у родильниц с преэклампсией не наблюдался ни в одном случае. Подробно результаты гистологического исследования последов приведены в табл. 1.
Во второй группе хроническая плацентарная недостаточность носила компенсированный
Таблица 1
Структура хронической плацентарной недостаточности в варианте патологической незрелости ворсин
у беременных женщин, больных туберкулезом легких
Группа Вариант промежуточных дифферецированных ворсин, n (%) Вариант промежуточных недифференцированных ворсин, n (%) Вариант диссоциированного развития котиледонов, n (%) Зрелый тип плаценты, n (%)
1 группа 21 (20,2)* 0 75 (72)* 9 (8,6)*
2 группа 5 (26,3)* 1 (5,3)* 12 (65,2)* 1 (5,3)*
3 группа 6 (20) 1 (3,3) 23 (77,5) 0
4 группа 0 0 8 (40) 12 (60)
Примечание. Здесь и в табл. 2 * - отличие от величины соответствующего показателя группы 4 статистически значимо при р = 0,0005.
характер почти в половине случаев (около 48 % наблюдений), в первой - в 2/3 случаев. В обеих указанных группах преобладал клеточный механизм [5] адаптации: в первой группе - в 68 %, во второй - в 78,3 % случаев; наиболее редко отмечался сосудистый тип адаптации (соответственно у 12 и 8,7 % обследованных). В третьей группе компенсированный характер плацентарной недостаточности был диагностирован в 60 % наблюдений, субкомпенсированный - в 35 %. Более чем в половине случаев компенсация осуществлялась за счет клеточного механизма адаптации, в 40 % - смешанного, сосудистый тип, так же как и в первых двух группах, был редок (7,5 %). В контрольной группе морфологические признаки плацентарной недостаточности диагностированы в 80 % случаев, однако компенсированный ее характер отмечался у 75 % беременных и только в одном (5 %) случае имела место субкомпенси-рованная хроническая плацентарная недостаточность. Клеточный тип адаптации не был характерен для плацент обследованных 4-й группы: в них адаптивные процессы были представлены гиперплазией терминальных ворсин, дилатаци-ей и полнокровием капилляров терминальных ворсин, формированием синцитиокапиллярных мембран. Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что в исследованных группах преобладали разные механизмы адаптации, различия между 1, 2 и 4 группами были статистически значимыми (р = 0,005). Из приведенного наблюдения возможен вывод о подобии адаптационных механизмов в плаценте при синдроме системного воспалительного ответа, с признаками аутои-мунного воспаления [6], который имеет место у больных туберкулезом беременных, и синдроме эндотелиальной дисфункции, характерном для преэклампсии.
Наиболее значимые результаты получены при морфометрическом исследовании плацентарной
ткани. Объемная плотность терминальных ворсин плацент больных туберкулезом легких (1 и 2 группы) была существенно меньше, чем плацент здоровых беременных (соответственно 56,0 ± 1,8, 52,01 ± 2,01 и 98,6 ± 1,6, %, р = 0,001), что свидетельствует о значительном влиянии воспалительного процесса экстрагенитальной локализации на морфогенез плаценты. У пациенток с туберкулезом также была снижена по сравнению со здоровыми женщинами объемная плотность цитотро-фобласта (соответственно 23,4 ± 1,8, 21,1 ± 1,9 %, и 27,6 ± 0,8 %). Объемная плотность бессосудистых терминальных ворсин была наибольшей в группе пациенток, страдавших туберкулезом и не получавших соответствующей терапии (группа 2) (15 ± 1,2 %, для групп 2-4 р = 0,001) в первой группе этот показатель составил 7,2 ± 1,0 % (для групп 1-4 р = 0,025), в третьей - 9,5 ± 0,5 %. Согласно данным литературы [4], нарушение ангиогенеза и увеличение объемной плотности бессосудистых ворсин плаценты характерно для инфекционного процесса любой этиологии: описано их высокое содержание при инфекционном поражении последа «немикобактериальной» этиологии - 19,7 % в плацентах жизнеспособных плодов, что близко к полученным нами данным. Результаты настоящего исследования, однако, расходятся с данными литературы об объемной плотности бессосудистых терминальных ворсин у здоровых беременных: соответственно 4,7 ± 0,6 и 15,7 % [4].
Наименьшая объемная плотность аксиальных капилляров терминальных ворсин отмечена у пациенток с преэклампсией (29,4 ± 0,5 %), у больных туберкулезом, не получавших терапию тубер-кулостатическими препаратами (29,69 ± 0,82 %), она также была достоверно ниже, чем в контрольной группе (40,81 ± 1,03 %, р = 0,05). Таким образом, можно предполагать, с одной стороны, что назначение противотуберкулезных препаратов у
Таблица 2
Объемная плотность (Vv) капилляров терминальных ворсин в плацентах у беременных женщин,
больных туберкулезом легких (М ± т)
Группа Подтрофобластиче ские капилляры Аксиальные капилляры Парацентральные капилляры
1-я группа 24,44 ± 1,2* 29,69 ± 0,82* 45,87 ± 1,06*
4-я группа 34,59 ± 1,02 40,81 ± 1,03 24,6 ± 0,86
больных туберкулезом беременных способствует нормальному ангиогенезу плаценты, а с другой - что подавление ангиогенеза происходит не непосредственно возбудителем инфекционно-воспалительного процесса или продуктами его жизнедеятельности, а является результатом развития системного воспалительного ответа, который имеет место и при преэклампсии [8]. Патологический ангиогенез выявлен и при определении объемной плотности парацентральных капилляров терминальных ворсин: в плацентах здоровых беременных она была на 20 % меньше, чем в плацентах больных туберкулезом. Объемная плотность подтрофобластических капилляров в контрольной группе была примерно на 10 % выше, чем в группах больных туберкулезом (р = 0,0005) (табл. 2).
Объемная плотность терминальных ворсин с сосудистыми мембранами у пациенток 1-й, 2-й и 3-й групп (соответственно 22,1 ± 1,8 23,5 ± 0,8 и 32,4 ± 1,0 %) была достоверно ниже, чем у женщин контрольной группы (56,2 ± 0,8 %, р = 0,001). Следовательно, туберкулез легких сдерживает их формирование, что может негативно влиять на трофику плода, а противотуберкулезная терапия, очевидно, не способна нивелировать это влияние.
Как показано в некоторых работах, при туберкулезе макроскопически обнаруживают либо крупные очаги творожистого некроза, либо множественные милиарные очажки на поверхностях плаценты, в ворсинчатом хорионе и оболочках [2]. Как правило, инфицирование плаценты происходит гематогенным путем, реже - из очага инфекции в эндометрии. В сосудах ворсин образуются тромбы или происходит облитерация просвета. При распространении инфекции из очагов в эндометрии аналогичные изменения могут обнаруживаться в оболочках плаценты [1, 4]. В результате наших исследований воспалительные изменения последа у пациенток, страдавших туберкулезом, обнаружены в 100 % случаев, однако очагов творожистого некроза в плаценте или оболочках не найдено. Эти изменения были представлены диффузным продуктивным воспалением (100 % наблюдений). Значимых разли-
чий между первой и второй группами выявлено не было. В третьей группе также были воспалительные изменения, преимущественно в виде париетального децидуита - 38 % случаев, базаль-ный децидуит диагностирован у 27 % пациенток, острый виллузит диагностировали в 35 % случаев, острый интервиллузит встречался у 25 % пациенток. В IV группе воспалительные изменения носили острый очаговый характер, локализовались в децидуальной оболочке (очаговый децидуит) и были диагностированы у каждой шестой пациентки.
заключение
При туберкулезе легких механизмы возникновения плацентарной недостаточности неспецифичны и преимущественно заключаются в нарушении васкуляризации ворсин, при этом доказано положительное влияние противотуберкулезной терапии на развитие (в большей степени -на ангиогенез) плаценты человека.
список литературы
1. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. СПб.: Грааль, 2002. 447 с.
2. Милованов А.П. Патология системы «мать -плацента - плод». Руководство для врачей. М., 1999. 448 с.
3. Проценко Е.В., Зимина С.И., Посисеева Л.В., Перетяко Л.П. Морфологическая и допплероме-трическая характеристика спиральных артерий при хронической плацентарной недостаточности // Арх. патол. 2005. 67. (1). 21-25.
4. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологиче-ских сопоставлений. Руководство для врачей. СПб.: Элби-СПб, 2002. 352 с.
5. Черданцева Л.А., Якимова А.В., Надеев А.П., Шкурупий В.А. Особенности структурной организации плаценты при туберкулезе легких // Арх. патол. 2009. 71. (2). 7-9.
6. Якимова А.В., Трунов А.Н., Шваюк А.П. и др. Особенности иммунно-воспалительных процессов и перинатальные исходы при туберкулезе легких у
беременных // Хирургия. Морфология. Лимфоло-гия. 2006. 3. (6). 7-10.
7. Якимова А.В., Шкурупий В.А. Беременность и роды у больных туберкулезом органов дыхания женщин: особенности развития и исход // Журн.
акушерства и женских болезней. 2009. 58. (4). 70-79.
8. Cochrane Collaboration Data Base. Multiple organ failure in critically ill patients // Review materials. 1994. 1-2.
MORPHOLOGICAL CHANGES IN PLACENTA OF LuNG
tuberculosis MOTHERS
Anna Valentinovna YAKIMOVA1, Vyacheslav Alekseevich SHKURUPIY12, Igor Olegovich MARINKIN1
1 Novosibirsk State Medical University of Minzdrav of Russia 630091 Novosibirsk, Krasny av., 52
2 Scientific Center of Clinical and Experimental Medicine of SB RAMS 630117, Novosibirsk, Timakov str., 2
The aim of the research was to study the features of the morphogenesis of placenta in pregnant women suffering from pulmonary tuberculosis, according to the nature of the pathological process and the treatment. Patients and methods. The investigation of 173 placentas of the third trimester's deliveries was made. There were four patient's groups: two groups consisted of pregnant women with tuberculosis: the first one - 104 women who received antituberculous therapy and second one - 19 pregnant women who had refused from treatment. The control groups consisted of patients without tuberculosis but they had complication of pregnancy - preeclampsia (30), and the second control -healthy pregnant women (20). Results - It has been revealed that the mechanism of placental adaptation reactions in groups with tuberculosis and preeclampsia was the same. But it was different in the groups of patients who underwent antituberculous treatment and did not receive it. The compensated placental insufficiency has been diagnosed in all groups but subcompensated and decompensate insufficiency have been found only in the groups with tuberculosis and preeclampsia. In the study of the 3D density of axial capillaries of terminal villies the smallest density was observed in placenta of patients with preeclampsia - 29.4 ± 0.5 %, and in placenta of patients with tuberculosis, the 3D density of axial capillaries of terminal villi has also been reliably lower compared to the control group: 29.69 ± 0.82 %. In the control group it was 40.81 ± 1.03 %. The most significant pathologic changes (the inhibition of terminal villi's angiogenesis) were found in the group of patients with tuberculosis who had not been treated from it. The high relative density of terminal villi with vascular membranes - 56.2 ± 0.8 % was determined in the control group, in the first group it was 22.1 ± 1.8 %, in the second - 23.5 ± 0.8 %, in the third group - 32.4 ± 1.0 %, thus lung tuberculosis inhibits the formation of terminal villi with vascular membranes, it may negatively affect fetal trophic and tuberculostatic therapy is obviously not able to neutralize this effect. The adaptation was signed better in group of patients treated from tuberculosis during pregnancy and had cells mechanism.
Key words: pulmonary tuberculosis during pregnancy, placental insufficiency, dissociated development, avascular villi, type of adaptation, morphological changes of placenta, treatment of tuberculosis in pregnant women.
Yakimova A.V. - doctor of medical sciences, associate professor of the chair of obstetrics and gynecology, e-mail: yakimova@hotmil.com
Shkurupiy V.A. - doctor of medical sciences, professor, academician of RAMS, head of the chair ofpathology, director, e-mail: sck@soramn.ru
Marinkin I.O. - doctor of medical sciences, professor, head of the chair of obstetrics and gynecology, rector, e-mail: rector@ngmu.ru
