CC BY
38УДК 616.441-002:611-018.1:612-083 DOI: 10.37279/2070-8092-2021-24-2-28-34
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ
АУТОИММУННОМ ТИРЕОИДИТЕ
Бутырский А. Г., Голубинская Е. П., Михайличенко В. Ю., Филоненко Т. Г., Бутырская И. Б., Бобков О. В., Скоромный А. Н.
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО КФУ имени В.И. Вернадского
Для корреспонденции: Бутырский Александр Геннадьевич, к.мед.н., доцент кафедры общей хирургии МА имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО КФУ имени В.И. Вернадского, РФ,295006, бул. Ленина, 5/7, Симферополь, Россия 5/7, e-mail: albut@rambler.
For correspondence: Aleksandr G. Butyrskii, MD, PhD, Associate-professor of the Department of General Surgery, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, 295006, Simferool, Russia, e-mail: albut@rambler.ru
Information about authors:
Butyrskii A. G., http://orcid.org/0000-0001-5415-3756 Голубинская Е. П., https://orcid.org/0000-0003-3917-924X Михайличенко В. Ю., http://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Филоненко Т. Г., https://orcid.org/0000-0002-4674-7391 Бутырская И. Б., http://orcid.org/0000-0002-4283-2572 Бобков О. В., http://orcid.org/0000-0003-2501-0870 Скоромный А. Н., http://orcid.org/0000-0002-9409-0355
РЕЗЮМЕ
Цель работы - анализ частоты цитогистологических и серологических данных при аутоиммунном тиреоидите (АИТ). Проведено ретроспективное исследование, в которое включено в общей сложности 36 пациентов с солитарными узлами щитовидной железы и со смешанным диффузным зобом, на ТАПБ был выявлен АИТ. У 8 человек результат был подтвержден послеоперационным гистологическим исследованием. Результаты. Большинство пациентов в нашем исследовании составляли женщины среднего возраста. Наиболее частыми цитологическими признаками в исследовании были наличие лимфоидных агрегатов и лимфоцитарная инфильтрация среди фолликулярных клеток и изменение клеток Гюртля наряду с другими более редкими изменениями, такими как эозинофильная инфильтрация, наличие эпителиоидных и многоядерных гигантских клеток, наблюдаемыми в единичных случаях. Профиль антител был доступен только в 61% случаев, из которых 73% показали повышенные титры антител к тиреоидной пероксидазе. Заключение. АИТ более характерен для женщин, чаще встречается в средней возрастной группе. На начальных стадиях и при заболеваниях с легкой формой результаты серологического исследования (АТПО, АТТГ) не являются надежным маркером из-за значительных отклонений. ТАПБ может точно диагностировать АИТ у неясных пациентов.
Лимфоцитарные инфильтраты в фоновом режиме и внутри скоплений фолликулярных клеток, изменение клеток Гюртля являются патогномоничными признаками АИТ. При наличии большого количества коллоида, анизонуклеоза и упомянутых клеток Гюртля-Ашкенази в цитологических мазках следует осторожно интерпретировать диагноз, чтобы уменьшить риск диагностических ошибок. Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит, цитология, гистология, иммунологические исследования.
MORPHOLOGICAL AND SEROLOGICAL COMPARISONS IN AUTOIMMUNE
THYROIDITIS
Butyrskii А. G., Golubinskaia Ye. P., Mikhaylichenko V. Yu., Filonenko T. G., Butyrskaia I. B., Bobkov O. V., Skoromny A. N.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky, Vernadsky CFU
SUMMARY
The goal: to analyze the frequency of cytohistological and serological data in autoimmune thyroiditis (AIT). A retrospective study was carried out, which included 36 patients with solitary thyroid nodules and mixed goiter; AIT was detected on TAPB. In 8 patients the result was confirmed by postoperative histological research. Results. Most of the patients in our study were middle-aged women. The most common cytological signs in the study were the presence of lymphoid aggregates and lymphocytic infiltration among follicular cells and changes in Hurthl cells, along with other more rare changes such as eosinophilic infiltration, the presence of epithelioid and multinucleated giant cells, observed in isolated cases. An antibody profile was available only in 61% of cases, of which 73% showed increased titers of antibodies to thyroid peroxidase. Conclusion. AIT is more typical for women, more common in the middle age group. At the initial stages and in disease of a mild form, the results of serological tests (ATPO, ATTH) are not a reliable marker due to significant deviations. FNAB can accurately diagnose AIT in the most obscure patients.
Lymphocytic infiltrates in the background and inside the clusters of follicular cells, changes in Hurthl cells are pathognomonic signs of AIT. In the presence of a large amount of colloid, anisonucleosis and numerous Hurtl-Ashkenazi cells in cytological smears, the diagnosis should be interpreted carefully in order to reduce the risk of diagnostic mistakes.
Ключевые слова: autoimmune thyroiditis, cytology, histology, immunological searches
Введение. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — хроническое воспалительное заболевание щитовидной железы (ЩЖ) с аутоиммунным механизмом развития, при котором в результате длительной прогрессирующей лимфоидной инфильтрации имеет место длительно текущая деструкция паренхимы ЩЖ с возможным исходом в первичный гипотиреоз. Уровень заболеваемости АИТ в настоящее время растет, что связано с бесконтрольным потреблением йода и, как предполагается, в 10-15 раз чаще встречается у женщин среднего возраста в возрасте 30-50 лет. АИТ встречается у 3-5 % населения [1]. Частота манифестированных форм заболевания составляет 1% [2]. Женщины болеют АИТ в 4-8 раз чаще, чем мужчины [3]. Такую разницу связывают с наличием второй Х-хромосомы и гормональными особенностями женщин [4]. Чаще болезнь выявляется у женщин после 60 лет — частота в популяции 6-11% [5].
Цель - проанализировать частоту совпадения цитологических и гистологических данных при АИТ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено ретроспективное исследование, в которое включено в общей сложности 36 пациентов с солитарными узлами ЩЖ и со смешанным зобом, на тонкоигольной аспирационной пунк-ционной биопсией (ТАПБ) был выявлен АИТ. Женщин было 29 (80,5%), мужчин 7 (19,5%) в возрасте от 35 до 65 лет. ТАПБ выполнялась под контролем УЗИ. Мазки сушили и окрашивали азур-эозином по Романовскому. Гистологические препараты готовились и окрашивались гематоксилином и эозином по стандартным методикам [6]. Анализ препаратов и запись цифровых изображений проводили на микроскопе OLYMPUS CX41, оборудованном цифровой камерой OLYMPUS C 5050Z при увеличении объектива 40* (числовая апертура - 0,65; рабочее расстояние - 0,6 мм).
Серологические исследования (содержание антител к тиреоидной пероксидазе (АТПО), антител к тиреоглобулину (АТТГ)) проводились в различных сертифицированных лабораториях РК.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среди наиболее характерных цитологических характеристик АИТ выделены следующие: лим-фоидные агрегаты, изменения клеток Гюртля, анизонуклеоз фолликулярных клеток, формирование гранулем, наличие эозинофилов, плазматических клеток, бороздок на ядрах и ядерные слепки, а также скудость коллоидного материала (они представлены на рисунках 1-6).
Результаты серологических исследований были доступны у 22 человек (61%), при этом по-
Рис.1. Скопления тироцитов (внутри желтого овала) с В-клеточной трансформацией, умеренно выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом, интраэпителиальной инфильтрацией малыми лимфоцитами (стрелка).
Ув. 40х10.
Рис. 2. На фоне форменных элементов крови с умеренным количеством малых лимфоцитов -клетки уплощенного эпителия (плоскоклеточная метаплазия) (белая стрелка). Ув.40х10.
Рис.3. Кластер тироцитов (белая стрелка) и многоядерные эпителиоидные клетки (желтая стрелка) на фоне гетерогенной лимфоидной популяции. Ув.40х10.
Рис.4. Монослойное скопление В-клеток с укрупненными, округлыми не нагромождающимися ядрами, пламенеющей цитоплазмой (зеленая стрелка). Единичные внутриядерные борозды (желтая стрелка). Ув.40х10.
вышенный титр АТПО/АТТГ был отмечен только у 16 пациентов (73%). Таким образом, полученные данные показывают, что распространенность АИТ на ТАПБ значительно выше, чем при серологической диагностике.
Из обследованных больных по различным показаниям были прооперированы 8, у всех при послеоперационном патогистологическом исследовании был верифицирован АИТ (22%). Типичные изменения при АИТ представлены на рисунках 6-8.
ОБСУЖДЕНИЕ
Цитологическое исследование биоптата после ТАПБ является одним из убедительных средств в диагностике АИТ в сочетании с клиническими деталями, результатами биохимических тестов, серологическими исследованиями и УЗ методами.
Рис.5 Гетерогенная лимфоидная популяция с единичными плазмоцитами (черная стрелка), эозино-
филами (зеленая стрелка). Ув. 40х10х.
Частота цитологических признаков у больных с АИТ
Таблица 1
Цитологические признаки Частота (абс./отн.)
Лимфоидные агрегаты 34/94
Измененные клетки Гюртля 27/75
Анизоцитоз/анизонуклеоз фолликулярных клеток 11/31
Формирование гранулем 10/28
Наличие эозинофилов, плазматических клеток 13/36
Наличие бороздок на ядрах и ядерные слепки 2/6
Скудный коллоид 14/39
Наличие многоклеточных гигантских клеток 5/14
Н. А. Петунина и Г. А. Герасимов [7] типичным патогистологическим признаком АИТ считают локальную/распространенную инфильтрацию
ЩЖ лимфоцитами, очаги которой состоят из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Лимфоциты не просто контактируют с фоллику-
Рис.6. Выраженная лимфоидная инфильтрация с наличием лимфоидных фолликулов с расширенными герминативными центрами (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином. Ув.10х10.
Рис. 7. Участки В-клеточной пролиферации, окруженные валом из лимфоидных клеток (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином. Ув.10х10.
Рис. 8. Участки фиброзной трансформации стромы (ФС). Ткань щитовидной железы микрофолликулярного и паренхиматозного строения (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином. Ув.10х10.
лами, но и пенетрируют в цитоплазму ацинарных клеток, что не наблюдается в нормальной ЩЖ. Характерным является также наличие немногочисленных больших оксифильных клеток Гюртля.
М. Э. Бронштейн [8] при цитологическом исследовании разграничивает морфологические варианты АИТ: классический, лимфоматозный и фиброзный, каждый из которых имеет свою довольно специфическую куртину. В основе разграничения вариантов лежат такие признаки, как соотношение количества клеток и коллоида, состав клеток, их ядерно-цитоплазматические соотношения и характеристики, наличие стромальных элементов.
Интересные данные представляет Г. Д. Джика-ев [9]: частота АИТ растет, за последние 6 лет частота его увеличилась вдвое. АИТ встречался в 7 раз чаще у женщин, что совпадает с нашими данными. Еще один очень интересный нюанс: наличие скрытой тиреоидной патологии в отмечено в 35% случаев. Автор выделяет диффузные и узловые формы АИТ, что соответствует клиническим результатам обследования. При исследовании обнаружено, что диффузная форма АИТ характеризуется выраженной атрофией паренхимы ЩЖ и лимфоплазмоклеточной инфильтрацией. Узловая форма АИТ характеризуется наличием узловой инфильтрации с нечетко выраженной капсулой, пролиферацией эпителия на фоне атрофических и склеротических изменений.
А. А. Юхновец [10] пишет, что при ТАПБ ЩЖ определяются плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация, соотношение лимфоцитов с мелкими и крупными ядрами снижено; обнаруживаются многочисленные лимфоидные клетки разной степени зрелости, плазмоциты, В-клетки (разрозненные, иногда разнообразного строения), небольшое число клеток фолликулярного эпителия, элементы фиброзной ткани.
Н. А. Петунина и Г. А. Герасимов [7] отмечают высоко достоверную корреляцию между уровнем клеточно-поверхностных антител и антител к ТПО. Частота антител при АИТ составляет 7095% (АТТГ - 70%, АТПО - 95%), что обусловливает необходимость одновременного определения АТТГ и АТПО. Другие авторы считают, что при исследовании содержания в крови антитиреоид-ных антител наиболее важно определять АТПО. В одном из исследований было показано, что среди всех больных, позитивных по тиреоидным антителам, только АТПО определяются в 64% случаев, а только АТТГ - в 1%. Таким образом, определение обоих видов антител не прибавляет исследованию диагностической ценности [11]. Мы с этим не вполне согласны и считаем, что следует определять оба показателя.
Цитологическое исследование при АИТ богато на ошибки. При цитологическом исследовании АИТ может остаться незамеченным в мазках, в которых имеются цитологические признаки болезни Грейвса с гиперплазией и наличием объемного коллоида [12]. Выраженная гюртлеклеточная метаплазия со скудным воспалительным компонентом также может мимикрировать под гюртле-клеточную неоплазию, что может показаться еще одной ловушкой при диагностике АИТ [13].
АИТ рассматривается как фактор риска папиллярного рака ЩЖ и злокачественной лимфомы. Следовательно, необходима тщательная интерпретация АИТ, который можно лечить и предотвратить нежелательные результаты [14]. Т. Wakasa и соавторы пишут, что доброкачественные фолликулярные эпителиальные клетки при АИТ могут имитировать папиллярную карциному ЩЖ в тех случаях, когда есть редкие лимфоциты, скопление ядер, перекрытие и атипия с редкими бороздками и обрывками ядер, что должно быть поводом для повторного исследования [15].
D. Sanyal [16] делает вывод, что АИТ преобладает у женщин и характеризуется отсутствием корреляции между цитологическим данными и титрами антител в эутиреоидном состоянии.
М. Rathi и соавторы [17] описали в своем исследовании диагностические аспекты АИТ. АИТ чаще встречается в возрасте от 23 до 49 лет, в 56% сопровождается гипотиреозом, у 81,81% пациентов был повышен уровень антител к ТПО, у 63% пациентов - АТТГ. Высокое соотношение лим-фоидных и эпителиальных клеток наблюдалось у 78% пациентов, изменения клеток Гюртля - в 74%, образование лимфоидных фолликулов - в 54% случаев, фолликулярная атипия - в 36%, инфильтрация фолликулярных клеток лимфоцитами - в 72%, эозинофилы - в 48%, нейтрофилы - в 26%, плазматические клетки - в 18%, «вспышки пожара», гранулемы и гигантские клетки наблюдались лишь в единичных случаях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
АИТ более характерен для женщин, чаще встречается в средней возрастной группе. На начальных стадиях и при заболеваниях с легкой формой результаты серологического исследования (АТПО, АТТГ) не являются надежным маркером из-за значительных отклонений. ТАПБ может точно диагностировать АИТ у клинически непонятных пациентов.
Лимфоцитарные инфильтраты в фоновом режиме и внутри скоплений тироцитов, наличие измененных клеток Гюртля являются патогномо-ничными признаками АИТ. При наличии сочетания большого количества коллоида, анизонукле-оза и многочисленных клеток Гюртля-Ашкенази
в цитологических мазках следует осторожно интерпретировать диагноз, чтобы уменьшить риск диагностических ошибок и не пропустить иные заболевания ЩЖ. Данные цитологического исследования ЩЖ следует сопоставлять с клиническими данными и УЗИ. Это позволяет, во-первых, оценить результаты исследования пунктатов с клинических позиций, во-вторых - понять и объяснить несовпадающие результаты клинических и цитологических исследований.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Conflict of interests. Authors declare no conflict of interests.
ЛИТЕРАТУРА
1. Здор В. В. Взаимосвязь гормональной и цитокиновой регуляции при аутоиммунном тиреоидите. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2017; 13(2): 45-56. doi: 10.14341/ ket2017245-56.
2. Staii A., Mirocha S., Todorova-Koteva K., Glinberg S., Jaume J. C. Hashimoto thyroiditis is more frequent than expected when diagnosed by cytology which uncovers a pre-clinical state. Thyroid Research. 2010. Vol.3. no.1. P.11.
3. Рожко В. А. Современное состояние проблемы аутоиммунного тиреоидита. Проблемы здоровья и экологии. 2019;60(2):4-13.
4. Купина А. Д., Петров Ю. А., Шаталов А. Е. Особенности развития репродуктивных нарушений у женщин с аутоиммунным тиреоиди-том. Современные проблемы науки и образования. 2020;1. Доступно на: http://science-education. ru/ru/article/view?id=29424 (дата обращения: 05.04.2021).
5. Гирш Я. В., Болотская Л. А., Тарлюн А. А. Сравнительная характеристика клинико-иммуно-логического статуса пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и его сочетанием с сахарным диабетом 1 типа. Доктор.Ру. 2020; 19(2): 45-50. doi: 10.31550/1727-2378-2020-19-2-45-50
6. Янин В. Л., Бондаренко О. М., Сазонова Н. А. Учебно-методическое пособие для аспирантов очной формы обучения к практическим занятиям по дисциплине «Методы исследования в цитологии и гистологии». Ханты Мансийск: Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, 2015.
7. Петунина Н. А., Герасимов Г. А. Аутоиммунный тиреоидит: современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении (лекция). Проблемы эндокринологии. 1997;43(4):30-33. doi:10.14341/probl199743430-33
8. Бронштейн M. Э. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Про-
блемы эндокринологии. 1997;43(3):30-38. doi: 10.14341/prabl10393
9. Джикаев Г. Д. Морфологические критерии диагностики хронического аутоиммунного тире-оидита: Автореф. дис. ... канд. мед.н. Волгоград, 2016. Доступно по ссылке https://www.volgmed. ru/uploads/dsovet/autoref/1-748-1476859041_ dzhikaev_grigorij_davidovich .pdf. Ссылка активна 25.05.2021
10. Юхновец А. А. Диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2004; 3(3): 47-53.
11. Nordyke R. A., Gilbert F. I., Miyamoto L. A., Fleury K. A. The superiority of antimicrosomal over antithyrogobulin antibodies for detecting Hashimotois thyroiditis. Arch Int Med. 1993;153(7):862-865.
12. Haberal AN, Toru S, Ozen O, Arat Z, Bilezikni B. Diagnostic pitfalls in the evaluation of fine needle aspiration cytology of the thyroid: Correlation with histopathology in 260 cases. Cytopathology. 2009;20:103-108.
13. Jayram G, Iyengar K R, Sthaneshwar P, Hayati J N. Hashimoto's thyroiditis - A Malaysian perspective. J. Cytol. 2007;24:119-124.
14. Butyrsky O. Autoimmune thyroiditis as a high-risk factor for thyroid cancer. Endocrine Abstracts (2008) 16 P679. Available at https://www. endocrine-abstracts.org/ea/0016/ea0016p679 (active 22.05.2021)
15. Wakasa. T, Shintaku. M, Tanaka. S, Yamada K, Kakudo. K. Morphological changes of follicular cells in Hashimoto's disease: A possible cause of over diagnosis in cytology. Journal of Basic and Clinical medicine. 2013;2(1):12-16.
16. Sanyal. D. Spectrum of Hashimoto's thyroiditis: Clinical, biochemical & cytomorphologic profile: Indian J Med Res. 2014 Dec; 140(6):710-712.
17. Rathi M, Ahmad F, Budania S.K, Awasthi S, Kumar A. Dutta S. Cytomorphological Aspects of Hashimoto's Thyroiditis: Our Experience at a Tertiary Center. Clin Med Insights Pathol. 2014;7:1-5. doi: 10.4137/CPath.S13580
REFERENCES
1. Zdor V.V. Correlation of hormonal and cytokines regulation in case of autoimmune thyroiditis. Clinical and experimental thyroidology. 2017;13(2):45-56. (In Russ.) doi: 10.14341/ ket2017245-56
2. Staii A., Mirocha S., Todorova-Koteva K., Glinberg S., Jaume J. C. Hashimoto thyroiditis is more frequent than expected when diagnosed by cytology which uncovers a pre-clinical state. Thyroid Research. 2010. Vol.3. no.1. P.11.
3. Rozhko V.A. Current State of the Autoimmune Thyroiditis Problem. Health and Ecology Issues. 2019;(2):4-13. (In Russ.).
4. Kupina A. D., Petrov Yu. A., Shatalov A. Ye. Peculiarities of reproductive disorders development in women with autoimmune thyroiditis. Modern problems of science and education. 2020;1. Available at http://science-education.ru/ru/article/ view?id=29424 (active: 05.04.2021).
5. Hirsh Ya. V., Bolotskaya L. A., Tarlyun A. A. Comparative characteristics of clinical-and-immunological state of patients with autoimmune thyroiditis and and its combination with Diabetes mellitus 1 type. Doctor.Ru. 2020; 19(2): 45-50. doi: 10.31550/1727-2378-2020-19-2-45-50
6. Yanin V. L., Bondarenko O. M., Sazonova N. A. The manual for postgraduate full-time students to practical classes on the subject «Methods of research in cytology and histology». Khanty-Mansiysk: Khanty-Mansiysk State Medical Academy, 2015
7. Petunina N. A., Gerasimov G. A. Autoimmune thyroiditis: current understanding of the etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment (lecture). Problems of Endocrinology. 1997;43(4):30-33. (In Russ.) doi: 10.14341/probl199743430-33
8. Bronstein M. E. Cytological diagnosis of thyroid disease. Problems of Endocrinology. 1997;43(3):30-38. (In Russ.) doi:10.14341/ probl10393
9. Dzhikaev G. D. Morphological criteria of diagnostics if chronic autoimmune thyroiditis: Abstract of dissertation ... Cand. Med. Sc. Volgograd, 2016. Available athttps://www.volgmed.ru/ uploads/ dsovet/autoref/1-748-1476859041_dzhikaev_ grigorij_davidovich .pdf. Link active 25.05.2021 (In Russ.)
10. Yukhnovets A. A. Diagnostics and treatment of autoimmune thyroiditis. Heralsd of Vitebsk State Medical University. 2004; 3(3): 47-53. (In Russ.)
11. Nordyke R. A., Gilbert F. I., Miyamoto L. A., Fleury K. A. The superiority of antimicrosomal over antithyrogobulin antibodies for detecting Hashimotois thyroiditis. Arch Int Med. 1993;153(7):862-865.
12. Haberal AN, Toru S, Ozen O, Arat Z, Bilezikni B. Diagnostic pitfalls in the evaluation of fine needle aspiration cytology of the thyroid: Correlation with histopathology in 260 cases. Cytopathology. 2009;20:103-108.
13. Jayram G, Iyengar KR, Sthaneshwar P, Hayati JN. Hashimoto's thyroiditis - A Malaysian perspective. J. Cytol. 2007;24:119-124.
14. Butyrsky O. Autoimmune thyroiditis as a high-risk factor for thyroid cancer. Endocrine Abstracts (2008) 16 P679. Available at https://www. endocrine-abstracts.org/ea/0016/ea0016p679 (active 22.05.2021)
15. Wakasa T, Shintaku M, Tanaka S, Yamada K, Kakudo K. Morphological changes of follicular cells in Hashimoto's disease: A possible cause of over diagnosis in cytology. Journal of Basic and Clinical medicine. 2013;2(1):12-16.
16. Sanyal D. Spectrum of Hashimoto's thyroiditis: Clinical, biochemical & cytomorphologic
profile: Indian J Med Res. 2014 Dec; 140(6):710-712.
17. Rathi M, Ahmad F, Budania S.K, Awasthi S, Kumar A. Dutta S. Cytomorphological Aspects of Hashimoto's Thyroiditis: Our Experience at a Tertiary Center. Clin Med Insights Pathol. 2014;7:1-5. doi: 10.4137/CPath.S13580
