CC BY
339
© т. г. траль, г. Х. толибова
ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
морфологические и иммуногистохимические особенности неразвивающейся беременности i триместра
УДК: 618.39-07
■ Результаты гистологического исследования показали, что неразвивающаяся беременность происходит не только при незавершенной гравидарной трансформации стромы эндометрия, но и в условиях его полноценного превращения вне зависимости от приема гормональных препаратов для сохранения беременности. С увеличением срока гестации вне зависимости от гормональной поддержки беременности полноценная гравидарная трансформация эндометрия встречается достоверно чаще. Кроме того, для формирования железистого аппарата эндометрия роль гормональных препаратов не является решающей. Повышение экспрессии рецепторов эстрогена в железах и строме гравидарного эндометрия является показателем патологии первой фазы менструального цикла. К концу I триместра беременности происходит снижение экспрессии KISS1 в гравидарном эндометрии в связи с угасанием первой волны инвазии трофобласта.
■ Ключевые слова: неразвивающаяся беременность; гистологическое и иммуногистохимическое исследование; эстроген и прогестерон; кисспептин (KISS) и его рецептор (KISS1R); фактор роста эндотелия сосудов.
Введение
Рождение здорового потомства является основной из главных задач современного общества. Однако каждая пятая желанная беременность прерывается уже в I триместре, что способствует не только ухудшению прогноза относительно последующих беременностей, но и оказывает значительное влияние на психосоматический статус женщины. В структуре репродуктивных потерь I триместра основное место занимает неразвивающаяся беременность, частота которой достигает 80 % от общего числа подтвержденных беременностей на этом сроке [2, 10, 13].
Этиология неразвивающейся беременности мультифакториальна, когда факторы единовременно или последовательно оказывают неблагоприятное влияние на формирующийся эмбрион и ворсинчатый хорион [18].
Общеизвестно, что хромосомные аномалии у абортусов занимают лидирующее положение в этиологии прерывания беременности I триместра. Частота встречаемости данной патологии достигает 60-70 % [10]. В структуре хромосомных аномалий лидирующее место занимают трисомии, удельный вес которых может достигать 68 %, далее — моносомии и полиплоидии, частота которых варьирует, по данным разных авторов [10, 14].
Одним из значимых этиологических факторов в генезе эмбриональных потерь I триместра является гормональный дисбаланс в организме женщины. При относительной гормональной недостаточности возможно наступление беременности с признаками угрозы ее прерывания с ранних сроков, однако при своевременной адекватной гормональной поддержке возможно рождение доношенного ребенка [5, 7].
В клинической практике, как для коррекции гормонального дисбаланса, так и для сохранения беременности широко используются препараты прогестеронового ряда. Особую озабоченность вызывает применение гестагенов в виде политерапии двумя и даже тремя препаратами.
Прогестерон, как главный гормон второй фазы цикла, не только подготавливает эндометрий к имплантации, но и регулирует процесс инвазии трофобласта совместно с белком регулятором тро-фобластической инвазии кисспептином (KISS1), реализующим свой эффект через рецептор KISS1R [16]. Кисспептин и его рецептор локализуются в виллезных и экстравиллезных клетках трофобласта. Уровень KISS1 увеличивается в период беременности, но самый высокий его уровень отмечается до 12-й недели беременности [15].
Кроме процессов полноценной имплантации, крайне важен васкулогенез под влиянием фактора роста эндотелия сосудов — VEGF, который стимулирует развитие эндотелиальных клеток вновь образованных незрелых кровеносных сосудов [12].
Изучение этиопатогенетических причин неразвивающейся беременности I триместра осуществляется в течение длительного периода времени многими отечественными и зарубежными исследователями. Однако несмотря на очевидные успехи в данной области не удается установить причину ранних эмбриональных потерь до 50 % случаев в связи с отсутствием комплексного подхода к этой проблеме [11].
цель исследования
Комплексно изучить морфологические и им-муногистохимические особенности диагностики неразвивающейся беременности I триместра.
Материал и методы
Материалом для исследования явились 150 образцов абортивного материала при неразвивающейся беременности на эмбриогистологическом сроке от 5 до 11 недель. Было выделено 6 групп исследования: I группа — 5-6 недель (п=45), II группа — 7-8 недель (п=45), III группа — 9-10 недель (п = 30), IV группа — 11 недель геста-ции (п = 10), а также 2 группы сравнения на сроках 5-6 и 7-8 недель (по 10 случаев в каждой). В группы сравнения отобран абортивный материал при немедикаментозном прерывании беременности по желанию женщин.
Критерием включения в группу исследования явился эмбриогистологический срок от 5 до 11 недель у пациенток в возрасте от 18 до 40 лет, с неразвивающейся беременностью, полученной путем кюретажа полости матки.
Критериями исключения из исследования явились женщины: старше 41 года, с диагностированным сахарным диабетом, антифосфолипид-ным синдромом, неразвивающаяся беременность с гистологическими признаками инфекционного поражения гравидарного эндометрия, а также абортивный материал в после ВРТ, самопроизвольный выкидыш.
Гистологическое исследование проводилось по стандартной методике. Для обзорной окраски использовали гематоксилин и эозин. Иммуногистохимическое исследование для количественной и качественной оценки содержания рецепторов к эстрогену (ER) и прогестерону (PR) использовали антитела к рецепторам эстрогена а (альфа) [клон Ш5] в стандартном разведении 1 : 35 и рецепторам прогестерона [клон PgR 636] в стандартном разведении 1 : 50 производства фако) Суютайоп.
для исследования рецепторов кисспептина (KISS1, клон №7) использовали первичные мо-ноклональные мышиные антитела производства АЬсат в стандартном разведении 1 :200; для изучения его рецептора KISS1R использовали по-ликлональные кроличьи антитела производства АЬсат в стандартном разведении 1 : 200. Для исследования эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF, клон VG1) использовали первичные моноклональные мышиные антитела производства Dako в стандартном разведении 1 : 200.
Цитогенетические и молекулярно-генетичес-кие исследования проводили в лаборатории пре-натальной диагностики наследственных болезней ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН (руководитель — член-кор. РАН, з. д. н. РФ, проф., д. м. н. Баранов В. с.).
статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием обще-
принятых параметрических и непараметрических методов статистики с использованием стандартных пакетов статистического анализа (STATGRAPHICS v.6.0). При оценке экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона использовали Histochemical Score (в модификации McCartey, 1986). Для оценки экспрессии белка кисспепти-на и его рецептора, VEGF-A использовали пакет статистического анализа «Морфология 5.2» (ВидеоТест, Россия).
Результаты и их обсуждение
Важное значение для реализации репродуктивного потенциала имеет возраст женщины [3]. Длительное время считалось, что эмбриональные потери I триместра беременности встречаются наиболее часто у повторнобере-менных женщин старше 25 лет [1]. Результаты нашего исследования показали, что наиболее часто неразвивающаяся беременность I триместра отмечалась у пациенток в возрасте 26-30 лет — 40,8 % (n = 53), реже у пациенток 31-35 лет — 28,5 % (n = 37), в возрасте 36-40 частота неразвивающаяся беременность была выявлена в 23,8 % (n = 31) и лишь в 22,3 % (n = 29) у пациенток в возрасте 20-25 лет.
При этом число первобеременных пациенток было 72 (55,4 %), а повторно беременных — 58 (44,6 %) от общего количество обследованных (n = 130). Данные совпадают с исследованиями Е. Е. Воропаевой (2011), которая в своей работе показала, что в настоящее время имеется тенденция к увеличению частоты самопроизвольного прерывания первой беременности. По-видимому, увеличение частоты неразвивающейся беременности у первобеременных женщин связано с реализацией детородной функции в более позднем возрасте [4].
Распределение по эмбриогистологическо-му сроку беременности выявило следующие результаты: в I группе на сроке 5-6 недель частота перво- и повторнобеременных пациенток была практически одинаковой. Во II группе (7-8 недель) количество первобеременных встречалось 2 раза чаще по сравнению с повтор-нобеременными пациентками (66,4 % и 33,3 % соответственно). Число первобеременных в III группе (9-10 недель) было больше половины (56,7 %), тогда как в IV (11 недель) напротив, преобладали повторнобеременные пациентки (60 %). В обеих группах сравнения распределение повторно- и первобеременных женщин было равномерным.
При неразвивающейся беременности I триместра выявляется высокая частота отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, в том
числе инфекций мочеполовой системы, хронических воспалительных заболеваний придатков матки, хронического метроэндометрита, а также фоновые заболевания шейки матки [8].
Полученные анамнестические данные пациенток также выявили высокую частоту встречаемости фоновых заболеваний шейки матки 48,5 % (п = 63), урогенитальных инфекций — 46,9 % (п = 61), а также хронического аднексита (38,5 %)
Неразвивающаяся беременность и самопроизвольные выкидыши наиболее часто наблюдаются у женщин с субклиническими формами гормональных нарушений. При этом основная роль отводится недостаточности лютеиновой фазы цикла, к которой приводят различные эндо-кринопатии. Полученные нами анамнестические данные выявили наличие дисфункции яичников у 26,9 % пациенток.
При гистологическом исследовании у 85 % женщин с гормональной недостаточностью яичников выявляются структурно-функциональные изменения эндометрия [9, 17].
В структуре причин нарушения беременности I триместра ведущей является хромосомная патология трофобласта, выявляемость которой составляет до 70 % случаев в сроке 5-8 недель ге-стации [6].
результаты проведенного нами цитогенетиче-ского исследования ворсинчатого хориона показали, что хромосомная патология трофобласта была выявлена в 72,3 % (п=94) от общего числа исследуемого материала (п = 130). При оценке данного показателя по срокам гестации полученны следующие данные: при сроках 5-8 недель трисо-мии встречались достоверно чаще по сравнению со сроком гестации 9-10 недель. Моносомия Х при сроке гестации 9-10 недель выявлялась
в каждом третьем случае (36,7 %) и определялась достоверно чаще по сравнению с 5-6 и 7-8 неделями гестации (6,7 и 15,6 % соответственно). Полиплоидия диагностировалась в 11 образцах абортивного материала, и была распределена следующим образом: по 4 случая (по 8,9 %) на сроках 5-6 и 7-8 недель, 3 случая (10,0 %) при сроке 9-10 недель гестации.
Гистологическое описание признаков хромосомной патологии при исследовании ворсинчатого хориона с целью верификации хромосомных нарушений трофобласта остается спорным, несмотря на работы, указывающие на высокую степень точности диагностики хромосомной патологии при гистологическом исследовании ворсинчатого хориона [14]. Следует отметить, что в нашем исследовании совпадение данных цито-генетического и гистологического исследования с наличием косвенных признаков хромосомной патологии трофобласта, достигало 65 %. Однако стоит учесть, что окончательное заключение о наличии хромосомных аномалий у абортусов возможно только после проведения цитогенетиче-ского исследования ворсинчатого хориона.
Изучение гормональной патологии эндометрия с учетом приема пациенткой гормональных препаратов для сохранения беременности выявило, что преобладающим видом гормональной поддержки беременности служила монотерапия в 71,6 % случаев (п=48). На втором месте по частоте применения была политерапия с применением двух гормональных препаратов (19,4 %, п = 13). Кроме этого, при гормональной коррекции использовалось сочетание трех препаратов у шести пациенток. Полноценность гравидарной перестройки эндометрия на фоне приема гестаге-нов представлена в таблице 1.
Группы Полноценная гравидарная трансформация эндометрия Неполноценная гравидарная трансформация эндометрия
Без приема гормональных препаратов При приеме гормональных препаратов Без приема гормональных препаратов При приеме гормональных препаратов
n % n % n % n %
I — группа 5-6 недель (n = 45) 10 22,2 7 15,5 13 28,8 15 33,3 ¥
II — группа 7-8 недель (n = 45) 9 20,0* 18 40,0 11 24,4 7 15,6
III — группа 9-10 недель (n = 30) 11 36,7 10 33,3 7 23,3 аа 2 6,7
IV — группа 11 недель (n = 10) 1 10,0 6 60,0 1 10,0 2 20, 0
* — p < 0,05, ш — p<0,01 по сравнению с приемом гормональных препаратов; ¥ — p < 0,05 при сравнении с полноценной гравидарной перестройкой эндометрия
Таблица 1
Оценка гравидарной трансформации эндометрия в зависимости от приема пациентками гормональных препаратов
На сроке 5-6 недель гестации без гормональной поддержки беременности, в большинстве случаев преобладала неполноценная гравидарная трансформация эндометрия (28,8 %). При этом на фоне приема гормональных препаратов, неполноценная трансформация эндометрия встречалась чаще (33,3 %). Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение гестагенов для поддержания беременности не ускоряет процесс завершенной децидуализации эндометрия, который полностью завершается к 6 неделям гестации. В тоже время полноценная трансформация эндометрия при сроке гестации 7-8 недель без приема гормональных препаратов встречалась достоверно реже по сравнению с приемом гестагенов (р < 0,05). Неполноценная трансформация эндометрия на сроке гестации 9-10 недель без приема гормональных препаратов отмечалась достоверно чаще по сравнению с приемом гормонов (р < 0,05).
Результаты гистологического исследования трофобластической инвазии при неразвивающейся беременности показали, что выраженная степень инвазии трофобласта вне зависимости от приема гормональных препаратов на сроках 5-6 и 7-8 недель выявлялась в равной степени. В тоже время умеренная степень инвазии на этом же сроке 5-6 недель диагностировалась в 1,5 раза чаще у пациенток без гормональной поддержки беременности по сравнению с применением гормональных препаратов (24,4 и 15,6 % соответственно).
При сроке 9-10 недель гестации выраженная степень инвазии трофобласта наблюдалась достоверно чаще без приема гестагенов, по сравнению с группой, где была гормональная поддержка (43,3 и 23,3 %). Слабая степень трофобластиче-ской инвазии присутствовала только на эмбриоги-стологическом сроке 5-6 недель гестации, однако выявлялась в большом проценте исследуемого материала — 44,4 % (20 случаев).
При гистологическом исследовании клубков спиральных артерий показано, что на сроке 7-8 недель полноценно сформированные клубки спиральных артерий с завершенным фибриноид-ным некрозом и умеренно выраженные клубки спиральных артерий с незавершенным фибри-ноидным некрозом выявлялись с одинаковой частотой вне зависимости от приема гормональных препаратов (15,6-17,8 % и 20-22,2 % соответственно). В то же время полноценно сформированные клубки спиральных артерий с незавершенным фибриноидным некрозом при приеме гормональных препаратов встречались достоверно чаще (13,3 и 6,7 %, р < 0,01). Противоположная картина наблюдалась при эмбриогистологическом сроке 9-10 недель (6,7 и 16,7 % соответственно).
В последнее десятилетие для выявления маркеров эндокринных нарушений и патологии ворсинчатого хориона, активно проводится имму-ногистохимическое исследование абортивного материала. Многочисленные работы в данной области принадлежат А. П. Милованову с соавторами. Так, при проведении в 2008 году исследований по оценке экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона при неразвивающейся беременности, авторами было показано, что экспрессия рецепторов эстрогена в эпителиоцитах при нормально развивающейся беременности отсутствует. Кроме того, авторы выявили, что при неразвивающейся беременности, в отличие от физиологической беременности, отмечалась, единичная экспрессия рецепторов эстрогена в ядрах, а экспрессия рецепторов прогестерона была резко снижена [7].
При оценке экспрессии рецепторов эстрогена в железах эндометрия выявлено достоверное повышение экспрессии рецепторов эстрогена на сроках 5-6 и 7-8 недель при сопоставлении с группами сравнения на аналогичных сроках гестации (р < 0,01). При сравнении полученных данных между группами с приемом и без приема гестагенов выявлено достоверное снижение экспрессии рецепторов эстрогена в группе с приемом гестагенов для сохранения беременности. Данные представлены на рисунке 1.
При оценке экспрессии рецепторов эстрогена в строме эндометрия в исследуемых группах статистически значимые отличия не отмечались вне зависимости от приема гормональных препаратов. Однако выявлена тенденция к повышению экспрессии данного маркера в III группе на сроке гестации 9-10 недель по сравнению с другими группами.
В обеих группах сравнения на сроках геста-ции 5-6 и 7-8 недель при физиологической беременности, прерванной по желанию женщин без
¥¥ Т °
i ©© т НЬ
* * i-
— ЧГ1 т
группа группа I группа II группа III группа сравнения 1 сравнения 2 (5-6 нед) (7-8 нед) (9-10нед) (5-6 нед) (7-8 нед)
□ Без приема гормональных препаратов ШС приемом гормональных препаратов
Рис. 1. Сравнительная оценка экспрессии рецепторов ER в железах гравидарного эндометрия в зависимости от приема пациенткой гормональных препаратов. ** — р < 0,01, ©© — р < 0,01 при сопоставлении с группой сравнения, а — р < 0,05, ** — р < 0,01 при сравнении внутри групп
Рис. 2. Сравнительная оценка экспрессии рецепторов PR (ниже 100 баллов) в строме гравидарного эндометрия между группами
применения гестагенов, экспрессия рецепторов эстрогена в железах и строме гравидарного эндометрия все же наблюдалась, хотя и была низкой (не превышала 30 баллов Н^соге).
В то же время экспрессия рецепторов прогестерона в строме эндометрия демонстрировала разнонаправленный характер, в связи с чем исследуемый материал был разделен на две подгруппы: подгруппа А — неравномерное снижение экспрессии рецепторов прогестерона от 100 до 0 баллов, подгруппа В — увеличение экспрессии рецепторов выше 200 баллов по системе Н^соге. Следует отметить, что неравномерное распределение экспрессии рецепторов прогестерона в строме гравидарного эндометрия от 100 до 200 баллов по системе Н^соге было выявлено в единичных случаях в каждой из исследуемых групп, что не позволило провести корректный статистический анализ.
Так, на сроках гестации 5-6 и 9-10 недель в подгруппе А с неравномерным распределением экспрессии рецепторов прогестерона от 100 до 0 баллов в строме гравидарного эндометрия (среди исследуемых групп без приема гормональных препаратов) статистически значимых отличий выявлено не было (рис. 2). В той же подгруппе на фоне приема гормональных препаратов отмечалось достоверное повышение экспрессии данного маркера на сроке гестации 7-8 недель (р < 0,05). В группах сравнения на сроках 5-6 и 7-8 недель гестации снижения экспрессии рецепторов прогестерона от 100 до 0 баллов не было.
При оценке экспрессии рецепторов прогестерона в подгруппе В со значениями маркера в стро-ме гравидарного эндометрия выше 200 баллов
по шкале Н^соге, без приема гестагенов наблюдалось снижение экспрессии рецепторов прогестерона на сроке гестации 7-8 недель по сравнению с группой сравнения на аналогичном сроке гестации (р < 0,05). В то же время при сопоставлении экспрессии данного маркера в I основной и 1-й группе сравнения статистически значимых отличий не выявлено (рис. 3).
При сопоставлении экспрессии данного маркера в группах сравнения при приеме гестагенов отмечается его достоверное повышение во 2-й группе при сроке гестации 7-8 недель (р<0,05).
При сопоставлении экспрессии рецепторов прогестерона в строме гравидарного эндометрия вне зависимости от приема гормональных препаратов статически значимых отличий при сравнении внутри основных групп исследования выявлено не было (рис. 2). Экспрессия рецепторов прогестерона в обеих группах сравнения была распределена равномерно и составила выше 200 баллов по Н^соге в строме эндометрия и полностью отсутствовала в железах эндометрия.
Впервые в нашем исследовании при неразвивающейся беременности I триместра была проведена оценка экспрессии белка регулятора тро-фобластической инвазии кисспептина (KISS1) и его рецептора KISS1R. Данные представлены в таблице 2.
Во II группе на сроке гестации 7-8 недель экспрессия рецептора KISS1R в ворсинах хориона была достоверно выше по сравнению с I (5-6 недель), IV (11 недель) и обеими группами сравнения (р<0,01). Площадь экспрессии рецептора KISS1R в строме гравидарного эндометрия на сроке 7-8 недель была достоверно выше
□ Без приема гормональных препаратов Ш С приемом гормональных препаратов
Рис. 3. Сравнительная оценка экспрессии рецепторов PR (выше 200 баллов) в строме гравидарного эндометрия между группами
Таблица 2
Сравнительная оценка экспрессии рецептора Ю^Ш в ворсинах хориона и строме гравидарного эндометрия в исследуемых группах
Группы Экспрессия рецептора К^Ж в ворсинах хориона Экспрессия ре1 в строме гравида дептора КШЖ шого эндометрия
Оптическая плотность (усл. ед.) Площадь экспрессии (%) Оптическая плотность (усл. ед.) Площадь экспрессии ( %)
I группа 5-6 недель (п = 10) 0,18 ± 0,02 4,81 ± 0,72а 0,18 ± 0,01 8,86 ± 1,13*
II группа 7-8 недель (п = 10) 0,19 ± 0,02 8,31 ± 1,05** 0,22 ± 0,02 9,08 ± 1,14**
III группа 9-10 недель (п = 10) 0,19 ± 0,01 5,89 ± 1,04 0,20 ± 0,01 6,82 ± 1,40
IV группа11 недель (п = 10) 0,19 ± 0,03 3,86 ± 0,73 0,21 ± 0,03 3,45 ± 0,62
1-я группа сравнения 5-6 недель (п = 10) 0,19 ± 0,03 2,12 ± 0,47 0,21 ± 0,01 5,21 ± 1,45
2-я группа сравнения 7-8 недель (п = 10) 0,18 ± 0,03 4,34 ± 0,93 0,18 ± 0,01 7,85 ± 1,51
** — р < 0,01 со 2-й группой сравнения, а — р < 0,05 при сопоставлении с 1-й группой сравнения, * — р < 0,05 при сравнении внутри групп
по сравнению со сроком 11 недель (р < 0,05), и статистически значимо не отличалась от других исследуемых групп (р < 0,01). Исследование данного маркера в группах сравнения показало достоверное повышение экспрессии рецептора KISS1R (р < 0,01) в ворсинчатом хорионе и строме гравидарного эндометрия при сроке гестации 7-8 недель, что связано с пиком трофобласти-ческой инвазии и формирования сосудистого русла.
Так же была изучена экспрессия белка кисс-пептина (Ы^1) в ворсинах хориона и строме гравидарного эндометрия во всех исследуемых группах. Данные представлены в таблице 3.
Оптическая плотность белка KISS1 в ворсинах хориона при сроке 11 недель была достоверно ниже по сравнению со сроками 7-8 и 9-10 недель (р < 0,05). В тоже время при сопоставлении со сроком 5-6 недель статистически значимых отличий выявлено не было. Следует отметить, что максимальное повышение площади экспрессии белка К^1 в ворсинах хориона наблюдалось при эмбриогистологическом сроке 5-6 недель беременности. При сравнении со сроком 11 недель площадь экспрессии данного маркера была достоверно выше (р < 0,01) и статистически не отличалась от других групп. При сравнении площади экспрессии белка с увеличением срока
Таблица 3
Сравнительная оценка экспрессии белка KISS1в ворсинах хориона и строме гравидарного эндометрия в исследуемых группах
Группы Экспрессия белка КИББ! в ворсинах хориона Экспрессия белка КИББ! в строме гравидарного эндометрия
Оптическая плотность (усл. ед.) Площадь экспрессии ( %) Оптическая плотность (усл. ед.) Площадь экспрессии ( %)
I группа 5-6 недель (п = 10) 0,16 ± 0,03 14,07 ± 2,27** 0,15 ± 0,01 8,98 ± 1,25**
II группа 7-8 недель (п = 10) 0,21 ± 0,03* 10,17 ± 2,09* 0,20 ± 0,02 6,68 ± 1,46*
III группа 9-10 недель (п = 10) 0,20 ± 0,01* 8,77 ± 1,59* 0,19 ± 0,02 9,98 ± 1,69**
IV группа 11 недель (п = 10) 0,11 ± 0,02 4,33 ± 1,66 0,09 ± 0,02* 2,11 ± 0,86
* — р < 0,05, ** — р < 0,01 при сравнении с IV группой
гестации от 5 до 11 недели выявляется тенденция к снижению экспрессии данного маркера. В обеих группах сравнения отмечалась отрицательная реакция, что характерно для нормально развивающейся беременности.
Результаты исследования площадь экспрессии VEGF показали, что в ворсинах хориона на сроке 9-10 неделях экспрессия была достоверно выше по сравнению со сроком 5-6 недель (р < 0,001) и незначительно ниже по сравнению с 11 неделями гестации, где данный показатель был максимально высоким. Экспрессия рецепторов VEGF в ворсинах хориона в обеих группах сравнения была достоверно выше по сравнению с основными группами при аналогичных сроках гестации (р < 0,01), что связано с нормальным развитием и функционированием сосудистого русла.
При оценке площади экспрессии рецептора VEGF в децидуальной ткани статистически значимых отличий между группами не наблюдалось. При сопоставлении с группами сравнения на аналогичных сроках гестации в основных группах отмечалось снижение площади экспрессии без статистически значимых отличий. При сопоставлении данных II основной группы с группой сравнения на сроке 7-8 недель геста-ции выявлялось достоверное снижение площади экспрессии (р < 0,05).
Выводы
Комплексное гистологическое и иммуногисто-химическое исследование гравидарного эндометрия при неразвивающейся беременности показало, что полноценная гравидарная трансформация желез компактного слоя эндометрия вне зависимости от приема гормональных препаратов не имеет статистически значимых отличий, т.е, для формирования железистого аппарата эндометрия роль гестагенных препаратов не является решающей.
Кроме того, повышение экспрессии рецепторов эстрогена в железах гравидарного эндометрия выше 30 баллов следует считать признаком патологии первой фазы цикла. Тем не менее, несмотря на достоверное снижение экспрессии рецепторов эстрогена в железах эндометрия, применение ге-стагенов для сохранения беременности и увеличение дозы препаратов не приводит к желаемому результату.
Несмотря на отягощенный гинекологический анамнез и высокую частоту дисфункции яичников у большинства пациенток прием гестагенов без подтверждения прогрессирующей маточной беременности является необоснованным.
Можно полагать, что повышение площади экспрессии рецептора белка трофобласти-ческой инвазии в ворсинах хориона
и строме гравидарного эндометрия на сроке 7-8 недель гестации в основной группе и группе сравнения, связано с пиком первой волны инвазии трофобласта и формированием сосудистого русла.
Снижение экспрессии белка в грави-
дарном эндометрии к концу I триместра беременности связано с угасанием первой волны инвазии трофобласта. Отрицательная экспрессия белка регуляции трофобластической инвазии в ворсинчатом хорионе и строме гравидарного эндометрия в группах сравнения, вероятно, связана с высокой контролируемой инвазивной активностью трофобласти-ческих клеток при нормально развивающейся беременности.
Достоверное повышение экспрессии VEGF в ворсинах хориона и децидуальной ткани в группах сравнения на сроках 5-6 и 7-8 недель по сравнению с основными группами на аналогичных сроках гестации связано с адекватно функционирующей сосудистой сетью при нормально развивающейся беременности I триместра.
Литература
1. АгаджановаА.А. Невынашивание беременности. Рус. мед. журн. 2003; 1: 3-6.
2. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для медицинских вузов М.; 2007.
3. Беспалова О. Н. Генетические факторы риска невынашивания беременности. Автореф. дис... д-ра мед. наук. СПб.; 2009.
4. ВоропаеваЕ.Е. Самопроизвольный аборт: патоморфоз, этиология, патогенез, клинико-морфологическая характеристика, реабилитация: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Челябинск; 2011.
5. Глуховец Б. И., Глуховец Н. Г., Тарасов В. Н. Патоморфологи-ческие и гормональные критерии в диагностике причин самопроизвольных выкидышей. Арх. патологии. 2001; 63 (3): 31-6.
6. Горин B. C. и др. Пренатальная диагностика хромосомных заболеваний. Акуш. и гин. 2001; 1: 5-8.
7. МиловановА.П. и др. Неразвивающаяся беременность: гистологические и иммуногистохимические маркеры эндокринных нарушений в соскобах эндометрия. Арх. патологии. 2008; 6: 22-5.
8. Рачкова О. В. Патоморфология эндометрия и плаценты при невынашивание беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов, 2012; 25.
9. Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. 3-е изд. М.: Медпресс-информ; 2008.
10. СидельниковаВ.М. Невынашивание беременности современный взгляд на проблему. Акуш. и гин. 2007; 5: 24-7.
11. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М: Триада-Х; 2005.
12. Соколов Д. И. Васкулогенез и ангиогенез в развитии плаценты. Журн. акушерства и женских болезней. 2007; 3: 129-33.
13. ТетруашвилиН. К. Ранние потери беременности (иммунологические аспекты, пути профилактики и терапии). Ав-тореф. дис. д-ра мед. наук. М.; 2008.
14. Benirschke K., Kaufmann Р., Baergen R. Pathology of the human placenta. N.-Y.: Springer. 2006.
15. BilbanM., Ghaffari-TabriziN., HintermannE. at al. Kisspep-tin-10, a KiSS-1/metastin-derived decapeptide, is a physiological invasion inhibitor of primary human trophoblasts. J. Cell Sci. 2004; 117 (8): 1319-28.
16. LeeJ.H., WelchD.R. Suppression of metastasis in human breast carcinoma MDA-MB-435 cells after transfection with the metastasis suppressor gene, KiSS-1. Cancer Res. 1997; 57 (12): 2384-7.
17. Li T.C, Iqbal T., AnstieB. et al. An analysis of the pattern of pregnancy loss in women with recurrent miscarriage. Fertil Steril. 2002; 78 (5): 1100-6.
18. SperoffL., GlassR.H., KaseN. G. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Baltimore: Wiliams & Wilkins; 2003.
Статья представлена С. А. Сельковым, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
MORPHOLOGICAL AND IMMUNOHISTOCHEMICAL ESPECIALLY OF STILLED PREGNANCY THE FIRST TRIMESTER
Tral T. G., Tolibova G. Kh.
■ Summary: Results of histological examination showed that stilled pregnancy occurs not only when the incomplete transformation of endometrial stroma, but also in terms of its full maturation regardless of hormonal support to maintain pregnancy. With increasing gestational age, regardless of hormonal support of pregnancy complete transformation of the endometrium occurs significantly more frequently. Furthermore, role hormonal drugs is not critical for the formation of endometrial glandular system. Increased expression of estrogen receptor in the glands and stroma of endometrium during pregnancy indicate the pathology of the first phase of the menstrual cycle. The reduction of the expression of KISS1 in endometrium during pregnancy was observed by the end of the first trimester of pregnancy due to the fading of the first stage of trophoblast invasion.
■ Key words: stilled pregnancy; histological and immunohis-tochemical study; estrogen and progesterone; kisspeptin (KISS) and KISS1R receptor; vascular endothelial growth factor.
Referenses
1. Agadzhanova A. A. Nevynashivanie beremennosti [Miscarriage]. Rus. med.zhurn. 2003; 1: 3-6. (in Russian).
2. Ajlamazjan Je. K. Akusherstvo: uchebnik dlja medicinskih vu-zov [Obstetrics: a textbook for medical schools]. M.; 2007. (in Russian).
3. Bespalova O. N. Geneticheskie faktory riska nevynashivanija beremennosti. Avtoref. dis... d-ra med. Nauk [Genetic risk factors for miscarriage]. SPb.; 2009. (in Russian).
4. Voropaeva E. E. Samoproizvol'nyj abort: patomorfoz, jeti-ologija, patogenez, kliniko-morfologicheskaja harakteristika, reabilitacija: Avtoref. dis. ... d-ra med. Nauk [Spontaneous abortion: pathomorphosis, etiology, pathogenesis, clinical and morphological characteristics, rehabilitation].Cheljabinsk; 2011. (in Russian).
5. Gluhovec B. I., Gluhovec N. G., Tarasov V. N. Patomor-fologicheskie i gormonal'nye kriterii v diagnostike prichin samoproizvol'nyh vykidyshej [Pathological and hormonal criteria for the diagnosis of the causes of miscarriage]. Arh. patologii. 2001; 63 (3): 31-6. (in Russian).
6. Gorin B. C. i dr. Prenatal'naja diagnostika hromosomnyh zabolevanij [Prenatal diagnosis of chromosomal disorders]. Akush. i gin. 2001; N 1: 5-8. (in Russian).
7. 7.Milovanov A. P. i dr. Nerazvivajushhajasja beremennost': gistologicheskie i immunogistohimicheskie markery jen-dokrinnyh narushenij v soskobah jendometrija [Developing pregnancy: histological and immunohistochemical markers of endocrine disruption in endometrial scrapes]. Arh. patologii. 2008; 6: 22-5. (in Russian).
8. Rachkova O. V. Patomorfologija jendometrija i placenty pri nevynashivanie beremennosti: Avtoref. dis. kand. med.
Nauk [Pathology of endometrium and placenta during miscarriage]. Saratov, 2012. — 25 s. (in Russian).
9. Serov V. N., Prilepskaja V. N., Ovsjannikova T. V. Ginekolog-icheskaja jendokrinologija [Gynecological Endocrinology]. 3-e izd. M.: Medpress-inform; 2008. (in Russian).
10. Sidel'nikova V. M. Nevynashivanie beremennosti sovremen-nyj vzgljad na problem [Miscarriage modern view of the problem]. Akush. i gin. 2007; 5: 24-7. (in Russian).
11. Sidel'nikova V. M. Privychnaja poterja beremennosti [Familiar pregnancy loss]. M: Triada-H; 2005. (in Russian).
12. Sokolov D. I. Vaskulogenez i angiogenez v razvitii placenty [Vasculogenesis and angiogenesis in the development of the placenta]. Zhurn. akusherstva i zhenskih boleznej. 2007; 3: 129-33. (in Russian).
13. Tetruashvili N. K. Rannie poteri beremennosti (immuno-logicheskie aspekty, puti profilaktiki i terapii) [Early pregnancy loss (immunological aspects, ways of prevention
and therapy)]. Avtoref. dis... d-ra med. nauk. M.; 2008. (in Russian).
14. Benirschke K., Kaufmann P., Baergen R. Pathology of the human placenta. N.-Y.: Springer; 2006.
15. Bilban M., Ghaffari-Tabrizi N., Hintermann E., at al. Kisspep-tin-10, a KiSS-1/metastin-derived decapeptide, is a physiological invasion inhibitor of primary human trophoblasts. J. Cell Sci. 2004; 117 (8): 1319-28.
16. Lee J. H., Welch D. R. Suppression of metastasis in human breast carcinoma MDA-MB-435 cells after transfection with the metastasis suppressor gene, KiSS-1. Cancer Res. 1997; 57 (12): 2384-7.
17. Li T.C, Iqbal T., Anstie B. et al. An analysis of the pattern of pregnancy loss in women with recurrent miscarriage. Fertil Steril. 2002; 78 (5): 1100-6.
18. Speroff L., Glass R. H., Kase N. G. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Baltimore: Wiliams & Wilkins; 2003.
■ Адреса авторов для переписки-
Траль Татьяна Георгиевна — врач-патологоанатом. ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: TTG2008@bk.ru.
Толибова Гулрухсор Хайбуллоевна — к. м. н., старший научный сотрудник, лаборатория клеточной биологии, отдел патоморфологии. ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: gulyatolibova@mail.ru.
Tral Tat'yana Georgievna — MD, Pathologist. Department of Pathomorphology. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: TTG2008@bk.ru.
Tolibova Gulrukhsor Khaybulloevna — PhD, MD, Senior Scientist, Department of Pathomorphology. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3, Russia. E-mail: gulyatolibova@mail.ru.
