CC BY
16
РАБОТЫ
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ.
Баранова О.В.12
'Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверской государственный медицинский университет. Министерства здравоохранения Российской Федерации
2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной»
Ведущими причиной развития недоношенности являются нарушение маточно-плацентарного кровообращения и морфофункциональные изменения в плаценте, что приводит к формированию синдро-мокомплекса фетоплацентарной недостаточности (ФПН), являющейся основным реализующим патогенетическим механизмом развития большинства патологических состояний плода и новорождённого в перинатальном периоде.
Исследованиями В.В. Флоренсова (2004) и А.А. Ав-раменко (2007) доказано, что важную роль в формировании фетоплацентарной недостаточности играет незрелость ворсинчатого дерева плаценты, которая проявляется изменениями всех её структурных единиц и постепенно ведёт к нарушению роста, развития плода и преждевременному прекращению беременности.
Однако исследований, посвященных изучению плацентарного дерева на микроскопическом уровне не так много, кроме того, многие морфологические и ультрамикроскопические аспекты до сих пор остаются неясными.
На основании вышеизложенного целью работы послужило: дать клинико-морфологическую характеристику фетоплацентарного комплекса у новорождённых с низкой и очень низкой массой тела при рождении. Характеристика детей и методы исследования. Материалом данной работы являлись результаты комплексного обследования 82 новорождённых: 38 недоношенных детей с низкой (НМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении (основная группа) 29-35 недель гестации и 44 детей доношенных новорождённых (контрольная группа): мальчиков — 36 (43,9%), а девочек — 46 (56,1%). Соотношение мальчиков и девочек во всех группах также было одинаковым и достоверно не отличалось. Средняя масса тела группы недоношенных детей — 1589,46±90,6 гр.; средняя длина тела — 39,50±2,29 см. Средняя масса тела детей из группы контроля составила 3230,78±100,39 гр; средняя длина тела — 50,38±2,04 см. Морфологическая и функциональная зрелость детей соответствовала их гестационному возрасту. О состоянии новорождённых детей судили по данным общего клинического и неврологического обследования.
Для характеристики течения антенатального периода сопоставлены макро-, микро- и ультрамикроскопи-
ческие изменения в плаценте. Проведен анализ биоп-сийных карт матерей обследованных новорождённых с различным гестационным возрастом с целью изучения макроскопической и гистологической структуры плаценты. Оценивались воспалительные изменения плаценты, незрелость тканевых структур, морфологические признаки плацентарной недостаточности, компенсаторно-приспособительные изменения, пороки развития.
Фиксация, осмирование и заключение в эпоксидную смолу образцов плаценты для изучения особенностей ее ультраструктурной организации проводились по общепринятой методике (Миронов А.А., 1994). Полутонкие и ультратонкие срезы изучались с помощью электронного микроскопа LVEM 5.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием прикладных программ Microsoft Exel и «Biostat 2009». Результаты.
Дебютом исследования послужила клиническая оценка факторов, определяющих здоровье — генеалогических, биологических и социально-средовых. Следует отметить высокую частоту и клиническое разнообразие неблагоприятных факторов, прежде всего, биологического анамнеза у недоношенных детей основной группы исследования.
Матери недоношенных новорожденных имели отягощенный акушерско-гинекологический и соматический анамнез. Две трети женщин в анамнезе имели медицинские аборты (78,9% и 22,7% соответственно, р<0,05), у каждой четвертой отмечен выкидыш (26,3% и 4,5% соответственно, р<0,05 ) и у 13% преждевременные роды. В структуре фоновой соматической патологии у матерей недоношенных новорожденных ведущее место принадлежало сердечно-сосудистым заболеваниям (73,7%), а также патологии бронхо-легоч-ной системы (52,6%). Следует отметить, что у матерей недоношенных детей довольно часто (42,1% случаев) отмечено сочетание 2-х и более заболеваний. Высокая частота и специфическая структура соматической патологии у женщин, родивших недоношенных детей, свидетельствовала о напряжении компенсаторных механизмов еще до наступления беременности. Среди неблагоприятных факторов течения настоящей беременности обращает на себя внимание высокая частота встречаемости признаков фетоплацентарной недостаточности, что согласуется с исследованиями,
Раздел 5 Работы на конкурс молодых ученьа
проведёнными А.В. Клемёновым (2005) и Т.Ю. Смоль-новой (2010), и подтверждает, что внутриутробная гипоксия является «универсальным» патогенетическим механизмом в перинатальном периоде и по данным указанных авторов имеет достаточно высокую частоту встречаемости.
Среди неблагоприятных факторов течения настоящей беременности у матерей, родивших недоношенных детей отмечено отсутствие системности и полноты медицинского наблюдения, а также высокая частота гестозов и анемий.
Выявленные факторы осложнённого течения беременности, свидетельствовали по данным Г.М. Дементьевой (2004) и М.И. Фроловой (2004) о формировании хронической плацентарной недостаточности, что и определило впоследствии степень морфо-функцио-нальной зрелости новорожденного. Анализ данных акушерского анамнеза показал, что несмотря на высокий порядковый номер беременности, недоношенные дети чаще всего рождались от первых и вторых родов. К одной из ведущих особенностей течения интранатального периода у матерей обследованных новорожденных следует отнести достаточно низкую частоту (21,1% и 95,5%; р<0,05) физиологического течения родов. В структуре осложнений интра-натального периода преобладали преждевременный разрыв плодных оболочек (26,3% и 4,6%; р<0,01), слабость родовой деятельности (68,4% и 9,1%; р<0,01), тазовое предлежание, длительный безводный промежуток и операция кесарево сечение, что неоднократно отмечено в работах А.В. Клемёнова (2005), О.В. Кози-новой (2008) и В.В. Флоренсова (2004). Важным критерием первичной адаптации у новорождённых детей является оценка по шкале Apgar, особенно её динамическая оценка, которая косвенно свидетельствует об адаптивных возможностях новорождённого ребёнка. Все недоношенные родились с признаками асфиксии средней (86,8%) или тяжелой (13,2%) степени и были оценены по шкале Apgar от 1 до 5 баллов. Состояние новорожденных к 5-ой минуте жизни значительно улучшилось, о чем свидетельствовало повышение у 47% детей комплексной оценки до 8-10 баллов. Однако у половины детей признаки асфиксии средней и тяжелой степени сохранялись и к моменту повторной оценки. В то время как дети контрольной группы при рождении и на 5-ой минуте жизни имели удовлетворительную оценку по шкале Apgar. Проведён анализ макро- и микроструктурных особенностей плаценты у обследованных новорождённых. Морфофункциональные изменения в плаценте имелись у всех детей основной группы и у половины детей контрольной группы (100,0% и 47,7% соответственно; р<0,05). У недоношенных новорождённых в отличие от доношенных отмечена более низкая масса плаценты (386,7±25,6 г и 524,4±27,1 г; р<0,05). Для характеристики соответствия ее развития и развития плода использован плацентарно-плодный коэффициент (отношение массы плаценты к массе плода), который у детей основной группы исследования составил 0,24±0,02,
а у новорождённых из группы контроля 0,16±0,008. Следует отметить, что у каждого пятого недоношенного ребёнка (21,1%) величина плацентарно-плодного коэффициента была более 0,2, что многими исследователями расценивается как макроскопическая характеристика недостаточности плаценты. Выявленные изменения Б.И. Глуховец (2002) и А.П. Миловановым (1999) расценивается как макроскопический признак хронической плацентарной недостаточности и может свидетельствовать о белково-энергетической недостаточности плода.
В зависимости от степени недоношенности в плаценте преобладали различные гистологические изменения. Для большинства недоношенных детей были характерны такие гистологические изменения как инволютив-но-дистрофические изменения, нарушение созревания ворсинчатого дерева и признаки воспаления. Следует отметить, что каждый третий ребёнок из контрольной группы (27,3%) также имел воспалительные изменения в плаценте, которые проявлялись, в основном, лейкоцитарной инфильтрацией в базальной пластинке и межворсинчатом пространстве, что чаще всего, определялось при длительных родах и запоздалом вскрытии плодного пузыря. Однако клинических признаков инфекционного процесса у этих детей и их матерей не отмечено, что свидетельствует о высокой степени компенсаторно-приспособительных реакций у зрелых детей, а это не позволяет развиться признакам воспаления на макроуровне.
Детальный внутригрупповой анализ показал, что у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении достоверно чаще встречались воспалительные изменения (83,3% и 45,0%; р<0,05) и патологическая незрелость плаценты (22,2%; р<0,05) по сравнению с детьми с низкой массой тела при рождении. Тогда как такая гистологическая находка как нарушение созревания ворсинчатого дерева плаценты с достоверно большей частотой встречалось у детей с низкой массой тела (р<0,05 и р<0,05). Работами А.П. Милованова (1999) и В.В. Флоренсова (2004) доказано, что нарушение диф-ференцировки ворсинчатого дерева плаценты приводит к выраженным и стойким трофическим изменениям в самой плаценте и её функциональной активности. Следовательно, морфологическое исследование плаценты недоношенных детей на тканевом уровне позволило выявить нарушения плацентарного ангио-генеза и признаки незрелости ворсинчатого дерева, характерные для хронической плацентарной недостаточности, что позволяет предположить снижение активности обменных процессов и наличие энергетического дефицита тканей плаценты. Выявленные макроструктурные и патогистологиче-ские изменения нашли своё подтверждение при исследовании ультрамикростуктуры биоптатов плацент, позволяющие выявить ряд особенностей организации внутриклеточных структур.
Выявленные макроструктурные и патогистологиче-ские изменения нашли своё подтверждение при исследовании ультрамикростуктуры биоптатов плацент,
позволяющие выявить ряд особенностей организации внутриклеточных структур.
Существенные изменения у большинства (87%) недоношенных детей затрагивали ядерный аппарат клетки. Ядра синцитиотрофобласта терминальных ворсин имели неправильно-овальную форму, что свидетельствует о несостоятельности наружной мембраны кариолеммы, которая несёт на себе рибосомы, где и осуществляется непосредственно синтез белка. В ядрах наблюдались признаки некроза, заключающиеся в сильном уплотнении и уменьшении их объема, что, по мнению Ю.И. Афанасьева (2012), является необратимым структурно-функциональным изменением и может привести к не-запрограмированной гибели всей клетки. Пикнотичные ядра содержали сильно конденсированный хроматин, с преимущественным расположением его маргинально около кариолеммы в виде отдельных глыбок. В работах А.А. Миронова (1994) доказано, что скопление неактивного хроматина, может свидетельствовать о снижении синтетической активности клетки. При изучении цитоплазмы у большинства (более 85%) недоношенных детей с малой массой выявлена повышенная вакуолизация, что наряду с вышеперечислен-
ными изменениями, по мнению А.И. Струкова (2010), может быть признаком нарушения белково-водно-электролитного обмена клетки и предвестником грубой клеточной дистрофии с резким снижением функциональной активности клетки. При изучении полутонкого среза плодовой части плаценты обнаруживались две популяции митохондрий. У 20% недоношенных новорождённых и у всех детей группы контроля митохондрии сохраняли нормальную ультраструктуру, имели гомогенный матрикс и большое количество хорошо контурирующихся крист. Гораздо чаще (порядка в 80% биоптатов плацент маловесный детей) встречались митохондрии с признаками дегенерации, их матрикс отличался разной степенью вакуолизации.
Таким образом, проведённое исследование показало высокую информативность клинико-морфологиче-ской оценки плацент в системе «мать-плацента-плод-новорождённый», что доказывает существенный вклад процессов незрелости с развитием белково-энергети-ческого дефицита в формирование хронической плацентарной недостаточности, являющейся основным патогенетическом механизмом недоношенности.
ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ВИТАМИНОМ D И ОСОБЕННОСТИ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО МЕТАБОЛИЗМА У НОВОРОЖДЁННЫХ ДЕТЕЙ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
Долбня С. В.
ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
Витамин D — это группа прогормонов, активно участвующих в регуляции кальций-фосфорного обмена в организме человека. Доказательства, что дополнительно к классической функции витамин D имеет широкий спектр биологической активности, привели к пониманию его важности для здоровья в целом. Опубликованы данные, что помимо кальциемических эффектов дефицит витамина D ассоциирован с аутоиммунными, сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями [8, 16].
Для выявления состояний, связанных с недостаточностью витамина D, наиболее информативным функциональным показателем является содержание 25^Щ D, поскольку на уровень кальцидиола крови не оказывает влияния повышение паратиреоидного гормона, и данный метаболит имеет относительно длительный период полувыведения (2-3 недели) [2, 12, 14]. Гиповитаминоз D — широко распространённое явление в постнатальной жизни, в том числе и в педиатрической практике [12]. Например, 70% американских детей имеют недостаточный уровень 25(ОН^ (менее 30 нг/мл), из них у 9% содержание кальцидиола составляет менее 15 нг/мл [15]. В период с ноября по март в коже жителей территорий, расположенных по-лярнее 350 широты, витамин D практически не синтезируется, но даже в очень солнечных регионах мира недостаточность витамина D — отнюдь не редкое состояние. Так в Саудовской Аравии, Объединённых Арабских Эмиратах, Австралии, Индии, Бразилии и других странах от 30 до 50% населения имеют уровень
кальцидиола ниже 30 нг/мл [2].
Территория России расположена в зоне недостаточной инсоляции. По данным многоцентрового исследования «РОDНИЧОК», в Российской Федерации ситуация по обеспеченности витамином D детей южных регионов более критична, чем в северных областях, поскольку само по себе проживание во Владивостоке (430 с.ш.) и Ставрополе (450 с.ш.) не улучшает ситуацию с преодолением дефицита витамина D, а профилактический приём препаратов, как правило, не проводится в надежде на естественную инсоляцию [3].
Чрезвычайно интересны современные исследования, посвящённые роли витамина D в процессе беременности. Продемонстрировано, что кальцитриол регулирует секрецию хорионического гонадотропина и увеличивает производство половых гормонов плаценты [6]. Установлено, что 1,25(ОН)^3 участвует в транспортировке кальция в плаценте, стимулирует секрецию плацентарного лактогена, а также контролирует экспрессию гена HOXA10 в стромальных клетках эндометрия, позволяющего повысить его чувствительность к имплантации [5].
Недостаточность витамина D ассоциирована с повышением частоты ряда осложнений беременности: артериальной гипертензии, нефропатии [18], увеличении частоты кесарева сечения и спонтанных преждевременных родов [7], развитии бактериального ваги-ноза [10], повышении риска гестационного сахарного диабета [5] и т.п.
Новорождённые имеют уровень витамина D, нако-
