CC BY
10УДК 616.327.2-006.31-036:611.018
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОСТА И КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ АНГИОФИБРОМЫ НОСОГЛОТКИ
Абдурахманов О. Б.1, Джаббаров К. Д.1, Гафур-Ахунов М. А.1, Гильдиева М. С.2
1 Ташкентский институт усовершенствования врачей, г. Ташкент, 100007, Узбекистан
(Ректор - проф. Д. М. Сабиров)
2 Республиканский онкологический научный центр, г. Ташкент, 100002, Узбекистан
(Главный врач - Д. А. Касымов)
MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF GROWTH
AND CLINICAL COURSE OF NASOPHARYNGEAL ANGIOFIBROMA
Abdurakhmanov O. B.1, Djabbarov K. D.1, Gafur-Akhunov M. A.1, Gildieva M. S.2
1 Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education, Tashkent, Uzbekistan
2 Republican Oncology Research Center, Tashkent, Uzbekistan
Исследование проведено на материале 118 больных с юношеской ангиофибромой носоглотки (ЮАН), находившихся на обследовании и лечении в РОНЦ РУз, в отделениях опухолей головы и шеи в 2003-2013 гг. Отмеченная ассоциативная связь между морфологической характеристикой ЮАН и клиническими проявлениями течения опухолевого процесса после проведенного лечения свидетельствует о целесообразности использования алгоритма определения степени морфологических изменений при лечении и мониторинге роста ангиофибромы носоглотки (АН).
Ключевые слова: ангиофиброма носоглотки, морфология, клиническое течение.
Библиография: 14 источников.
The study was conducted on the material of 118 patients with juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) examined and treated at the Department of Head and Neck Cancer of the Republican Oncology Research Center from 2003 through 2013. The registered association between the morphological characteristics of JNA and clinical manifestations of tumor stage course after the provided treatment indicates the necessity of using the algorithm for determining the degree of morphological changes in the treatment and monitoring of NA growth.
Key words: angiofibroma nasopharynx, morphological characteristic, clinical course.
Bibliography: 14 sources.
doi: 10.18692/1810-4800-2015-6-9-13
Актуальность. Среди всех доброкачественных опухолей области головы и шеи ангиофиброма носоглотки составляет 0,05%. Показатель заболеваемости среди больных ЛОР-патологией составляет 1 : 5000-1 : 6000 [1-7]. В структуре доброкачественных опухолей носоглотки ангиофиброма встречается до 50% [5, 8, 9].
Несмотря на то что ангиофиброма носоглотки по своему гистологическому строению относится к доброкачественным опухолям, однако по клиническому течению она проявляет себя как злокачественное образование. Опухоль не только оттесняет, но и разрушает близлежащие структуры, вызывая деструкцию кости, прорастает в орбиту, полость черепа с развитием тяжелых внутричерепных осложнений, нарушением функций
жизненно важных органов. Другим грозным осложнением является спонтанное носовое кровотечение, иногда приводящее к летальному исходу [4, 10-13].
Успех лечения ЮАН во многом зависит от различных факторов, в том числе и от морфологических особенностей роста опухоли.
Цель исследования. Установление ассоциативной связи между морфологическими характеристиками опухолевого роста и клиническими проявлениями прогрессирования процесса.
Исследование проведено на материале 118 больных с ЮАН, находившихся на обследовании и лечении в РОНЦ РУз, в отделениях опухолей головы и шеи с 2003 по 2013 г. Среди них женщин было 2,9%, мужчин - 97,1%. Средний возраст составил
4 9^
22,2 года. Чаще всего АН встречается в возрасте от 16 до 20 лет.
Больные были разделены на группы в зависимости от первичной опухоли, рецидивов и типа опухоли.
Всем пациентам было проведено стандартное гистологическое исследование новообразований с оценкой морфологических особенностей, за основу которого мы взяли схему К. М. Мардалейшвили и модифицировали ее для разработки алгоритма определения степени морфологических изменений у больных АН [14].
Морфологический анализ и подсчет митозов и апоптотических телец проводили при иммерсионном увеличении микроскопа в гистологических срезах толщиной 5 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином. Митотический (МИ) и апоптотический (АИ) индексы выражали в промилле, т. е. на 1000 учтенных опухолевых клеток.
Информативными морфологическими признаками, выявленными нами, стали семь характеристик ЮАН: 1) структура опухоли; 2) ядерный полиморфизм; 3) митозы; 4) апоптоз; 5) тип инвазии;
6) клеточная лимфоидно-гистоцитарная реакция;
7) ангиогенез. Каждую характеристику, в свою очередь, мы подразделили на четыре подгруппы.
Исходя из этого мы предложили определение степени морфологических изменений для прогноза и мониторинга лечения данного заболевания, которое заключается в определении суммы баллов одного из признаков в каждой из семи групп:
- наименьшая степень патоморфологических изменений соответствует сумме баллов от 7 до 14;
- умеренная степень соответствует сумме баллов от 15 до 21;
- наибольшая степень - от 22 до 28 баллов.
Статистическая обработка данных проводилась
с использованием пакета прикладных программ Statistica 8.0. Статистически значимыми различия считались прир < 0,05.
Результаты исследования. Анализ гистологических образцов больных показал, что из 118 новообразований большинство представляли АФ сосудисто-фиброзного типа (72,0%), клеточный тип был
выявлен соответственно у 28,0% больных (табл.). Причем среди основной группы (первичных) больных с сосудисто-фиброзным типом было 66,7% (46/69), а среди контрольной группы (ранее оперированных) больных с сосудисто-фиброзным типом было 79,6% (39/49). У 4,3% первичных больных ЮАН сосудисто-фиброзного типа выявлены осложнения, у одного больного - кровотечение из опухоли, а у другого - экзофтальм. У 8,7% (4/118) больных появились рецидивы, причем у 50% рецидивы были выявлены до года. У больных с клеточным типом опухолевого роста осложнений и рецидивов не обнаружено.
В контрольной группе больных ЮАН с сосудисто-фиброзным типом заболевания у 10,3% (4/39) выявлены осложнения в виде кровотечения из рецидивной опухоли.
У больных контрольной группы рецидивы выявлены у 12,8% (5/39), причем в 60% (3/5) случаев появление рецидивов зарегистрировано до года. У данных больных рецидивы повторялись 2 раза с последующим прорастанием в головной мозг. У одного больного рецидивы зарегистрированы в период до 3 лет и повторялись 5 раз с последующим перерождением в ангиосаркому. Рецидивы в обеих группах выявлены только у пациентов мужского пола. При изучении морфологической картины всех исследованных новообразований нами отмечены следующие характерные особенности опухолевого роста.
В одних случаях опухоль не имеет выраженного инвазивного роста, в поле зрения наблюдаются эпителиальные пласты в виде островков разной величины, в этих местах обнаружено увеличение клеточности, клетки с явлениями дискератоза и паракератоза. На ограниченных участках - многослойный плоский эпителий с выраженной диспла-зией, дезорганизацией и полиморфизмом клеток. В данных образцах в непосредственно подлежащей соединительной ткани отмечается обширная лим-фоидно-гистиоцитарная инфильтрация. Клетки в островной области крупные с гипохромными ядрами, сетчатым хроматином. По периферии основных образований многослойный эпителий, внешний
Т а б л и ц а
Распределение больных по гистологическому типу ЮАН, наличию осложнений и рецидивов, п = 118
Группа Количество п (%) Осложнения, п = 7 (5,9%) Рецидивы, п = 9 (7,6%)
абс. % до 1 года до 3 лет
абс. % абс. %
Основная (первичные) 69 (58,5) 2 2,9 2 2,9 2 2,9
Сосудисто-фиброзный тип 46 (66,7) 2 4,3 2 4,3 2 4,3
Клеточный тип 23 (33,3) - - - - - -
Контрольная (ранее оперированные) 49 5 10,2 3 6,1 2 4,1
Сосудисто-фиброзный тип 39 (79,6) 4 10,3 3 7,7 2 5,1
Клеточный тип 10 (20,4) 1 10,0 - - - -
Рис. 1. Больной А. 1990 г. р. Первичная юношеская ангиофи-брома носоглотки, клеточного типа. Окраска гематоксилином и эозином. х 400.
Рис. 2. Больной С. 1994 г. р. Первичная юношеская ангиофи-брома носоглотки, сосудисто-фиброзного типа. Окраска гематоксилином и эозином. х 400
слой которого составляют бокаловидные клетки, в центре этих образований некроз (рис. 1).
В строме в поле зрения (х 400) выявлено большое количество сосудов (до 10-12) разной величины. Строма отечна, волокнистая ткань, представленная пучками грубоволокнистой соединительной ткани, разрыхлена и отечна (рис. 2). Пролиферация высокая митотический индекс (МИ) составляет 1%о, гибель клеток по типу апоптоза также высокая, апоптозный индекс (АИ) равен 8%. Данная морфологическая характеристика представлена у больных клеточным типом АФ основной группы (табл.).
В опухолевых образцах других больных иной характер роста. В некоторых опухолях имеется хорошо сохраненная стратификация клеток с их базальной ориентацией. Четко прослеживается формирование
Рис. 3. Больной Ф. 1993 г. р. Первичная юношеская ангиофи-брома носоглотки, клеточного типа. Окраска гематоксилином и эозином. х Ув. 200.
Рис. 4. Больной С. 1994 г. р. Первичная юношеская ангиофи-брома носоглотки, сосудисто-фиброзного типа. Окраска гематоксилином и эозином. х 400.
межклеточных мостиков, определяется ороговение клеток с образованием «раковых жемчужин». В соединительной ткани выявляются различной величины тяжи из атипически измененных клеток многослойного плоского эпителия, одни из которых еще имеют связь с основным клеточным пластом многослойного плоского эпителия, другие лежат обособлено (рис. 3).
В ряде опухолей на фоне измененной структуры эпителиального пласта определяется нарушение целостности базальной мембраны с инвазией в подлежащую соединительную ткань крупных полиморфных с атипией опухолевых клеток. Ядра этих клеток большие, с множественными диффузно лежащими в нуклеоплазме крупными глыбками гетерохромати-на и хорошо различимыми увеличенными ядрышками. Среди таких клеток много митозов, часто атипичных, митотический индекс от 0,6 до 1,0%о. Часто атипичные клетки врастают в подлежащую ткань.
При распространенном инвазивном росте новообразований выявлены очаги некроза, разрастание клеточных комплексов в мышечной ткани. Сосудистая сеть сильно развита в поле зрения (х 400) до 15 сосудов различной величины. Микроциркуляторное русло изобилует многочисленными различного калибра капиллярами (рис. 4).
* ' - - ■
Рис. 5. Больной Р. 1996 г. р. Рецидивирующая юношеская ан-гиофиброма носоглотки, клеточного типа. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.
Рис. 6. Больной Р. 1996 г. р. Рецидивирующая юношеская ангио-фиброма носоглотки, сосудисто-фиброзного типа. Окраска гематоксилином и эозином. х 200.
Рис. 7. Больной О. 2000 г. р. Рецидивирующая юношеская ан-гиофиброма носоглотки, сосудисто-фиброзного типа. Окраска гематоксилином и эозином. х 400.
Вокруг большинства сосудов - фолликулярные образования и лимфоидная инвазия, которая преимущественно концентрируется вокруг крупных сосудов с кровенаполнением. Данная морфологическая характеристика соответствует сосудисто-фиброзному типу опухолевого роста у больных основной группы.
В опухолях другого типа нами обнаружено незначительное содержание эпителиальных клеток в тонкой слизистой оболочке. В тонкой мышечной прослойке клеточность невысокая, строма отечная, волокнистая ткань разрыхлена (рис. 5).
Пролиферация всех клеточных элементов отсутствует, митотический индекс равен 0. Апоптоз встречается в единичных клетках, возможно, это связано с малым количеством клеток. Наблюдается дегенерация измененных клеток - как эпителиальных, так и мышечных, а также наличие грануляционной соединительной ткани, содержащей сгустки фибрина и разрушенные клеточные элементы (рис. 6).
Волокна тонкие, между их пучками выраженный отек. Просветы сосудов широкие с истонченными стенками. Сосудистая система местами развита слабо - до 5 сосудов в поле зрения (х 400). В других участках сосудов много - до 11-12 с кровенаполнением (рис. 7).
Лимфоидная инвазия высокая. Данные морфологические изменения были обнаружены в опухолевых образцах больных контрольной группы с сосудисто-фиброзным типом.
У больных контрольной группы с клеточным типом опухоли между скоплениями клеток выявлены ориентированные тонкие коллагеновые волокна, встречается более грубая волокнистая ткань с явлениями отека волокон. Наблюдаются усиление пролиферации фибробластов и инфильтраты лимфоги-стиоцитарных элементов. В глубоких слоях возросла плотность клеточных элементов, а межклеточное вещество представлено тонкими волокнами.
Таким образом, архитектоника (точка) роста, признаки кератинизации, пролиферативная активность, апоптоз, особенности инвазии и ангиогенез в новообразованиях выражены в разной степени.
Как показали наши исследования, прогноз и клиническое течение ЮАН можно во многом определить морфоструктурными особенностями роста опухолей. Оценить степень заболевания также можно с помощью детального анализа морфологической картины, превалирующей в исследуемых опухолях. За основу мы взяли схему К. М. Мардалейшвили (1985) и модифицировали ее для разработки алгоритма определения степени морфологических изменений у больных ЮАН.
Исходя из этого мы предлагаем алгоритм определения степени морфологических изменений для прогноза и мониторинга лечения данного заболевания, который заключается в определении суммы баллов одного из признаков в каждой из семи групп.
Таким образом, в основной группе больных ЮАН с клеточным типом опухолевого роста сумма баллов составила от 10 до 13, что соответствует 1-й степени морфологических изменений. У больных с сосудисто-фиброзным типом опухолевого роста сумма была 18-19 баллов, что соответствует 2-й степени морфологических изменений в опухоли.
В опухолевых образцах пациентов контрольной группы с клеточным типом роста сумма баллов была от 20 до 21 - это максимальная сумма для умеренной степени морфологических изменений. Опухолевые образцы больных ЮАН с сосудисто-фиброзным типом роста имели наибольшие морфологические изменения в опухолевой ткани, что соответствовало 3-й степени с суммой баллов до 28.
Заключение. Отмеченная ассоциативная связь между морфологической характеристикой ЮАН и клиническими проявлениями течения опухолевого процесса после проведенного лечения свидетельствует о целесообразности использования алгоритма определения степени морфологических изменений при лечении и мониторинге роста ЮАН, с другой стороны - о возможности использования морфологических особенностей как прогностических клинико-морфологических показателей клинического течения ЮАН.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арифов С. С., Лутфуллаев У. Л., Лутфуллаев Г. У. Оценка эффективности лечения больных с юношеской ангио-фибромой носовой части глотки при кровотечении // Журн. вушн., нос. i горл. хвороб. 2009. № 6. С. 85-87.
2. Деменков В. Р. Щадящий метод удаления юношеской ангиофибромы базального типа // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1989. № 6. С. 39-41.
3. Пискунов С. З., Харченко В. В. Новое в морфологии носа и околоносовых пазух // Вестн. оторинолар. 2011. № 1. С. 8-12.
4. Рзаев P. M. Современное состояние вопроса о хирургическом лечении больных ювенильными ангиофиброма-ми носоглотки // Вестн. оторинолар. 1987. № 6. С. 90-93.
5. Чистякова В. Р., Поляев Ю. А., Ковшенкова Ю. Д. Юношеские ангиофибромы основания черепа в детском возрасте // Рос. оторинолар. 2008. № 2. С. 158-163.
6. Brentani M. M., Butugan O., Oshima S. T., Torloni H., Paiva L. J. Multiple steroid receptors in nasopharyngeal angiofibromas // Laryngoscope. 1989. Vol. 99. N 4. P. 398-401.
7. Schick B., Rippel C., Brunner C., Jung V., Plinkert P.K., Urbschat S. Numerical sex chromosome aberrations in juvenile angiofibromas: genetic evidence for an androgen dependent tumor // Oncol. Rep. 2003. Vol. 10. N 5. P. 1251-1254.
8. Солдатов И. Б. Болезни уха, горла и носа. Самара, 2003. Т. 3. С. 332-333.
9. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000. С. 322-324.
10. Личкус М. Г. Носоглоточные фибромы и их лечение // Рус. оторинолар. 1929. № 6. С. 533-554.
Научные статьи
11. Федоров В. М. Фиброма основания черепа: Дис. СПб. 1900.
12. Farag M. M., Ghanimah S. E., Ragaie A., Saleem T. H. Hormonal receptors in juvenile nasopharyngeal angiofibroma // Laryngoscope. 1987. Vol. 97. N 2. P. 208-211.
13. Karthikeya P., Mahima V. G., Bagewadi S. B. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma // Indian Jurn. Cancer. Dent Res. 2005. Vol. 16. N 1. P. 22-26.
14. Мардалейшвили К. М. Клинико-морфологические основы прогнозирования и моделирования индивидуального лечения рака слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1985.
Абдурахманов Отабек Бахтиярович - ассистент каф. оториноларингологии Ташкентского института усовершенствования врачей. Республика Узбекистан. г. Ташкент, ул. Паркентская, д. 51; тел.: 0371-268-17-44, +998-93596-84-09, e-mail: otabek5555@mail.ru
Джаббаров Карим Джаббарович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии, тел.: +9-9894699-64-03, 0371-268-17-44, e-mail: otabek5555@mail.ru
Гафур-Ахунов Мирза Аллаярович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. онкологии с курсом ультразвуковой диагностики, тел.: +9-9890-351-95-65, 0371-268-17-44, e-mail: otabek5555@mail.ru
Гильдиева Маргарита Сабировна - докт. биол. наук, зав. научной лабораторий Республиканского онкологического научного центра РУз; тел. +9-9890-808-12-32, e-mail: otabek5555@mail.ru
REFERENCES
1. Arifov S. S., Lutfullaev U. L., Lutfullaev G. U. Otsenka effektivnosti lecheniya bol'nykh s yunosheskoi angiofibromoi nosovoi chasti glotki pri krovotechenii [Evaluation of efficacy of treatment of patients with juvenile angiofibroma of the nasal part of the pharynx in bleeding]. Zhurnal vushnich nosovich igorlovich khvorob; 2009; 6: 85-87 (In Ukrainian).
2. Demenkov V. R. Shchadyashchii metod udaleniya yunosheskoi angiofibromy bazal'nogo tipa [Sparing method for removal of basal-type juvenile angiofibroma]. Zhurnal ushnykh, nosovykh igorlovykh boleznei; 1989; 6: 39-41 (In Russian).
3. Piskunov S. Z., Kharchenko V. V. Novoe v morfologii nosa i okolonosovykh pazukh [New facts in the morphology of nose and paranasal sinuses]. Vestnik otorinolaringologii; 2011; 1: 8-12 (In Russian).
4. Rzaev P. M. Sovremennoe sostoyanie voprosa o khirurgicheskom lechenii bol'nykh yuvenil'nymi angiofibromami nosoglotki [The current state of the problem of surgical treatment of patients with juvenile nasopharyngeal angiofibromas]. Vestnik otorinolaringologii; 1987; 6: 90-93 (In Russian).
5. Chistyakova V. R., Polyaev Yu. A., Kovshenkova Yu. D. Yunosheskie angiofibromy osnovaniya cherepa v detskom vozraste [Juvenile l angiofibroma of the skull base in children]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2008; 2: 158-163 (In Russian).
6. Brentani M. M., Butugan O., Oshima S. T., Torloni H., Paiva L. J. Multiple steroid receptors in nasopharyngeal angiofibromas. Laryngoscope; 1989; 99; 4: 398-401.
7. Schick B., Rippel C., Brunner C., Jung V., Plinkert P. K., Urbschat S. Numerical sex chromosome aberrations in juvenile angiofibromas: genetic evidence for an androgen dependent tumor. Oncol Rep.; 2003; 10; 5: 1251-1254.
8. Soldatov I. B. Bolezni ukha, gorla i nosa [Ear, nose and throat diseases]. Samara; 2003; 3: 332-333 (In Russian).
9. Paches A. I. Opukholi golovy i shei [Head and neck tumors]. M.: Meditsina; 2000: 322-324 (In Russian).
10. Lichkus M. G. Nosoglotochnye fibromy i ikh lechenie [Nasopharyngeal fibromas and treatment thereof]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 1929; 6: 533-554 (In Russian).
11. Fedorov V. M. Fibroma osnovaniya cherepa [Fibroma of the skull base]: dis. SPb. 1900 (In Russian).
12. Farag M. M., Ghanimah S. E., Ragaie A., Saleem T. H. Hormonal receptors in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Laryngoscope; 1987; 97; 2: 208-211.
13. Karthikeya P., Mahima V. G., Bagewadi S. B. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Indian J Cancer. Dent Res.; 2005; 16; 1: 22-26.
14. Mardaleishvili K. M. Kliniko-morfologicheskie osnovy prognozirovaniya i modelirovaniya individual'nogo lecheniya raka slizistoi obolochki polosti rta: avtoref. dis. d-ra med. nauk [Clinical and morphological bases of prediction and simulation of individual treatment of oral mucosa cancer: extended abstract of MD dissertation]. M., 1985 (In Russian).
Abdurakhmanov Otabek Bakhtiiarovich - teaching assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education. The Republic of Uzbekistan. Tashkent 51, Parkent Str.; tel.: 0371-268-17- 44; +998-93-596-84-09; e-mail: otabek5555@mail.ru
Djabbarov Karim Dzhabbarovich - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology, tel.: +998946996403, 0371-268-1744, e-mail: otabek5555@mail.ru
Gafur-Akhunov Mirza Allaiarovich - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology Providing the Course of Ultra-Sonic Diagnostics tel.: +998903519565, 0371-268-17-44, e-mail: otabek5555@mail.ru
Gildieva Margarita Sabirovna - PhD in biology, Head of scientific laboratory of the Republican Oncology Research Center of RUz; tel. +9-9890-808-12-32; e-mail: otabek5555@mail.ru
