CC BY
2733
ТОМ 2
НОМЕР 4
ОКТЯБРЬ - ДЕКАБРЬ 2009
КЛИНИЧЕСКАЯ
ОНКОгематология
ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ ГЕМО Б Л АС ТО З О В
Морфологическая характеристика реактивных изменений лимфоузлов
Morphological characteristics of lymph node reactive changes
A.M. Kovrigina SUMMARY
The basis of morphological diagnostics lymph nodes reactive changes is the correlation between stages of immunological response, and spectrum of morphological zone’s reaction with revealing different morphological types of reactions. Extrafollicular B-cell activation is discussed. Granulomatous lymphadenitis with microabscesses can be divided according to the type B- and T-cell activation. The recommendations concerning pathological report for fulfilling clinical algorithm to research etiology of lymphadenopathy are proposed.
Keywords:
morphology, immunophenotype, reactive changes of lymph node, B- and T-cell activation.
N.N. Blokhin Cancer Research Center, RAMS, Moscow Контакты: [email protected]
А.М. Ковригина
РЕФЕРАТ
В основу морфологической диагностики реактивных изменений лимфоузлов положен принцип соотношения стадий иммунного ответа и спектра реакций морфофункциональных зон лимфоузла при лимфа-денопатиях различной этиологии с выделением различных морфологических типов реакций. Рассматривается вопрос экстрафолликулярной В-клеточной активации. Гранулематозные лимфадениты с микроабсцессами предложено разделять по типу В- или Т-клеточной лимфоидной активации. В статье содержатся рекомендации по формулировке патологоанатомического ответа при реактивных изменениях лимфоузлов в целях последующей реализации клинического алгоритма по выявлению возможного этиологического фактора лимфаденопатии.
Ключевые слова
морфология, иммунофенотип, реактивные изменения, лимфатический узел, В- и Т-клеточная активация.
Принято в печать: 3 ноября 2009 г.
Лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов более 1,0—1,5 см, паховых — более 2,0 см) — клинический признак, требующий комплексного обследования, который включает сбор клиникоанамнестических данных, констатацию локализации и распространенности процесса (локальная, регионарная, генерализованная лимфаденопатия), фи-зикальные характеристики, лабораторные и инструментальные методы исследования.
Увеличение лимфоузлов может быть вызвано различными факторами:
1) иммунный ответ В- и/или Т-кле-ток с реакцией соответствующих морфофункциональных зон. При морфологическом исследовании биопсийного материала лимфоузла — реактивный характер изменений;
2) инфекция: вирусная, бактериальная, грибковая. При морфологическом исследовании — реактивный характер изменений лимфоузла;
3) наличие субстрата опухоли лимфоидной и гемопоэтической ткани (неходжкинская лимфома, лимфома Ходжкина, саркомы из антиген-
презентирующих фиробластиче-ских интерстициальных клеток);
4) метастатическое поражение.
Данная статья посвящена морфологической дифференциальной характеристике реактивных изменений лимфоузлов в ответ на антигенный стимул различной этиологии, что выражается в широком спектре морфологических реакций. Первым этапом морфологической диагностики является цитологическое исследование. Так, при получении гнойного содержимого при тонкоигольной пункционной биопсии лимфоузла показано бактериологическое исследование (чаще при гнойном содержимом выявляется стрептококковая, туберкулезная инфекция).
При цитологическом подозрении на наличие опухоли/лимфопролифе-ративного заболевания, или при пер-систирующей либо прогрессирующей лимфаденопатии, или значительном увеличении лимфоузла(ов) с учетом его локализации, физикальных характеристик и соответствующих клинических данных выполняется эксцизионная или инцизионная биопсия с морфо-
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
297
А. М. Ковригина
логическим, иммуногистохимическим и, возможно, ПЦР-исследованиями.
Морфологическая оценка изменений в лимфоузлах при лимфаденопатиях требует проведения дифференциальной диагностики между реактивными изменениями и злокачественным новообразованием — субстратом неходжкинской лимфомы с установлением ее варианта на основе классификации ВОЗ (2008), или лимфомы Ходжкина, или метастазом опухоли иного гистогенеза. Дифференциальная диагностика лимфом — сложная патоморфологическая проблема. Морфологическое заключение патологоанатома служит основой для осуществления терапевтом, онкологом/гематологом дальнейшего поиска этиологического фактора лимфаденопатии с последующим проведением дополнительных исследований (иммунологических, серологических, ПЦР-исследований) или является обоснованием для динамического наблюдения, повторной биопсии. Вместе с тем для успешной дифференциальной диагностики опухолевого поражения и неопухолевых процессов необходимо следовать принципам морфологической диагностики реактивных изменений лимфоузлов, что в отечественной литературе наименее освещено. Кроме того, реактивные изменения лимфоузлов — наименее изученная диагностическая проблема с точки зрения характеристики патологоанатомом возможного этиологического фактора, который может быть верифицирован при дальнейших лабораторных исследованиях.
При морфологическом исследовании ткани лимфоузла основополагающими принципами являются:
1) сохранность или нарушение гистоархитектоники лимфоузла;
2) при нарушении гистоархитектоники оценивается выраженность изменений, редукция/расширение той или иной морфофункциональной зоны, ее морфологический состав, что имеет дифференциально-диагностическое значение;
3) при субтотальном/тотальном стирании рисунка строения важен морфологический субстрат, особенности клеточного состава, в случае опухолевого поражения — топография (например, внутрисинусное расположение опухолевых клеток при крупноклеточной лимфоме, метастазе рака, меланомы), характер роста опухоли, наличие инфильтрации перинодальной ткани, опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах.
С целью провести параллель между морфологической картиной, реакцией различных морфофункциональных зон лимфоузла и иммунофенотипом клеток, участвующих в иммунном ответе на антигенный стимул (рис. 1), среди многообразия морфоиммунных реакций целесообразно выделить несколько стадий иммунного ответа с соответствующими им морфологическими изменениями. Этот подход чрезвычайно важен с точки зрения поиска ключевых морфологических признаков для дифференциальной диагностики реактивных изменений лимфоузлов и лимфом.
Рассмотрим взаимоотношение морфофункциональных зон лимфоузла, иммунофенотипа клеточных элементов соответствующей зоны и стадий иммунного ответа (В- и Т-клеточного).
I МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗОНА - ФОЛЛИКУЛЫ. В-КЛЕТОЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ
Первичный (быстрый, транзиторный) иммунный ответ сопровождается продукцией антител с низкоаффинным IgM. I стадия В-клеточного ответа встречается после вакцинации, при аутоиммунной и вирусной этиологии лимфа-денопатии. Пик первичного ответа приходится в среднем
Зародышееый
центр
Мантийная зона
Краевая зона мантии
| маргинальная)
Вторичный
фолликул
Паракортикэльная Корковая зона
Рис. 1. Морфофункциональные зоны лимфоузла
на 4-е сутки после антигенного стимула. При антигенном воздействии в иммунном ответе первыми реагируют зрелые наивные В-клетки паракортикальной зоны, участвующие в Т-клеточном иммунном ответе путем презентации антигена непосредственно Т-клеткам. В свою очередь, в участках паракортикальной зоны лимфоузла, богатых ин-тердигитирующими дендритическими клетками (анти-генпрезентирующими клетками), наивные В-клетки начинают пролиферировать в процессе опосредованной Т-клетками экстрафолликулярной В-клеточной активации. Это приводит к появлению в расширенной паракортикальной зоне экстрафолликулярных крупных бластных клеток с морфологией центробластов, иммунобластов, короткоживущих плазматических клеток. Происходит активация В-клеток, не прошедших этап фолликулярной диф-ференцировки, с соответствующим иммунофенотипом: CD20+, CD79a+, PAX5+, IgM+, CD27-, CD30-, IgG-, CD138-, MuM.1-.1
Вторичный иммунный ответ формируется к 8—10-м суткам после антигенного стимула с участием клеток светлого зародышевого центра фолликулов. В клетках светлых зародышевых центров фолликулов происходят соматические гипермутации, что приводит к формированию высокоаффинного В-клеточного рецепторного аппарата. В результате фолликулярной дифференцировки и селекции появляются долгоживущие плазматические клетки, эффекторные клетки, в которых происходит переключение классов иммуноглобулинов — IgM/lgD/lgG — клеток памяти. Зрелые плазматические клетки в физиологических условиях не экспрессиру-ютIgD, IgE.
Следует напомнить, что в корковой зоне лимфоузла различают первичные и вторичные фолликулы. Первичные фолликулы являются небольшими плотными четко очерченными скоплениями мелких лимфоидных клеток преимущественно с округло-овальными ядрами, расположенными среди каркаса фолликулярных дендритических клеток (CD21+, CD23+, CD35+). Клетки первичных фолликулов экспрессируют CD19, CD20, CD22, BCL-2, IgM, IgD и не экспрессируют IgG. При воздействии антигенного стимула и формировании вторичного фолликула клетки первичных фолликулов оттесняются к периферии и формируют BCL-2-позитивную зону мантии (см. рис. 1). Клетки центров вторичных фолликулов экспрессируют CD10, BCL-6, в пределах светлых зародышевых центров отмечается высокий уровень экспрессии маркера пролиферативной активности Ki-67. Каркас вторичных фолликулов сформирован четко очерченной, хорошо организованной сетью фолликулярной дендритической клетки (ФДК). Маргинальная зона фолликулов, как правило, не видна; она хорошо визуализируется в пейеровых бляшках подвздошной кишки, селезенке, брыжеечных лимфоузлах в виде внешнего
298
Клиническая онкогематология
Морфология реактивных изменений лимфоузлов
Рис. 2. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика различных стадий В-клеточного иммунного ответа: а — экстрафолликулярная В-клеточная активация. Фолликул с нешироким центром размножения (внизу справа). Парафолликулярно в паракортикальной зоне дискретно расположены крупные клетки. Окраска гематоксилином и эозином; б — экстрафолликулярная В-клеточная активация. В паракортикальной зоне дискретно расположены крупные клетки с морфологией центробластов и иммунобластов. Окраска гематоксилином и эозином; в — фолликулярная гиперплазия. Фолликулы с выраженными светлыми зародышевыми центрами разных формы и размера с отчетливой зоной мантии. Окраска гематоксилином и эозином; г — крупные клетки, расположенные парафолликулярно, экспрессируют CD138. Иммуноферментный метод; д — крупные клетки, расположенные в паракортикальной зоне, экспрессируют CD30. Иммуноферментный метод
ободка фолликула, прилежащего к зоне мантии. Отметим, что BCL-2-позитивны первичные фолликулы и зона мантии вторичных фолликулов (см. рис. 1.).
Морфологическим выражением II стадии В-клеточного иммунного ответа является фолликулярная гиперплазия (рис. 2, в).
При хроническом персистирующем иммунном ответе фолликулярная гиперплазия сохраняется длительное время. В таких случаях центры фолликулов достаточно монотонны по клеточному составу, «истощены», количество центробластов невелико, могут отсутствовать макрофаги с признаками фагоцитоза апоптотических телец. Эти особенности персисти-рующей иммунной реакции приводят к необходимости диф-
ференциальной диагностики фолликулярной гиперплазии и фолликулярной лимфомы (табл. 1).
Третичный В-клеточный иммунный ответ обусловлен пролиферирующими В-клетками памяти и популяцией эф-фекторных клеток. III стадия В-клеточного иммунного ответа характерна для бактериальной природы антигенного воздействия. В-клетки имеют иммунофенотип: PAX5-, CD20+/—, CD79a+ (слабо), IgG+, Ki-67+, CD27+, MuM.1+, CD138+ (рис. 2, г), часть экстрафолликулярных бластных В-клеток (в основном иммунобластов) может экспрессировать CD30 (рис. 2, д).
Морфологически расширение паракортикальной зоны носит название иммунобластного лимфадени-
www.medprint.ru
299
А. М. Ковригина
Таблица 1. Морфологическая и иммуногистохимическая дифференциальная диагностика фолликулярной гиперплазии и фолликулярной лимфомы
Гистологические признаки Фолликулярная гиперплазия Фолликулярная лимфома
Гистоархитектоника лимфоузла Сохранена Нарушена
Синусный гистиоцитоз Часто Нет
Зародышевые центры Видна интерфолликулярная зона Плотная «упаковка» фолликулов
Очерченность Почти всегда С нечеткими границами
Размер и форма Разнообразны Мономорфны
Мантийная зона Хорошо выражена Неотчетлива или узкая
Зональность Часто Отсутствует
Перинодальная ткань Редко Часто
Фигуры митозов Частые Редкие
Центроциты Мало Много
Центробласты Много Обычно мало
Макрофаги Обилие Как правило, отсутствуют
Фиброз Как правило, отсутствует (в паховом лимфоузле часто присутствует) Иногда
Интерфолликулярно
Плазматические клетки Часто Редко
Иммунобласты Иногда Нет
Гранулоциты Иногда Нет
Эозинофильные лейкоциты Могут встречаться Могут встречаться
Тучные клетки Могут встречаться Могут встречаться
Иммуногистохимические признаки
Ki-67 (пролиферативная активность) Высокая (около 70%) Низкая/умеренная (в среднем 10-30% I-II степени)
ФДК (CD21+, CD23+) Организованная сеть Организованная сеть
BCL-2 Негативен В 75-90% случаев позитивен
t(14;18) До 15% случаев позитивны В большинстве случаев (около 85%) позитивна
ПЦР Редко позитивная Позитивная
та (рис. 2, а, б) и включает в себяI (до фолликулярной дифференцировки) и III стадии (постфолликулярная дифференцировка) В-клеточного иммунного ответа с явлениями экстрафолликулярной В-клеточной активации. На светооптическом уровне I и III стадии иммунного ответа практически неотличимы: признаки фолликулярной гиперплазии отсутствуют, паракортикальная зона (с преобладанием Т-клеток) резко расширена, в ней среди мелких лимфоидных клеток встречаются дискретно расположенные крупные клетки с морфологией цен-тробластов и иммунобластов, присутствуют плазматические клетки, нередко — мастоциты (тучные клетки). Фолликулы немногочисленны, среди них преобладают первичные фолликулы, имеются отдельные фолликулы с неширокими центрами размножения.
II МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗОНА - ПАРАКОРТИКАЛЬНАЯ ЗОНА. Т-КЛЕТОЧНЫЙ ИММУННЫЙ ОТВЕТ
Зоной реализации Т-клеточного звена приобретенного иммунитета в лимфоузле является паракортикальная зона — II морфофункциональная зона лимфоузла (рис. 3). Клеточный состав паракортикальной зоны:
• Два типа клеток: мелкие лимфоидные клетки с округло-овальными ядрами (преобладают) и крупные клетки с морфологией центробластов и иммунобластов. Мелкие лимфоидные клетки — преимущественно Т-клетки, в том или ином количестве присутствуют В-клетки (экстрафолликулярная активация). Встречаются отдельные двуядерные иммунобласты, напоминающие клетки Березовского—Штернберга.
• Мало или отсутствуют лимфоидные клетки среднего размера. Это важный морфологический признак при проведении дифференциальной диагностики с периферическими Т-клеточными лимфомами.
III МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗОНА _ МЕДУЛЛЯРНЫЕ ТЯЖИ
Медуллярные тяжи содержат лимфоидные клетки, большое количество поликлональных плазматических клеток:
к+, А+, CD20+, CD45-/+, CD79a+, CD138+, BCL-6-, MuM.1+, PAX5-, BoB.1—; могут присутствовать иммунобласты CD20+, CD30+/—.
IV МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЗОНА _ СИНУСЫ
Синусы выстланы CD31+ («литториальными») клетками. В просвете — гистиоциты CD68+, лимфоциты, могут встречаться гранулоциты, плазмоциты, иммунобласты.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ РЕАКЦИЙ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ И НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЛИМФАДЕНОПАТИИ, СООТВЕТСТВУЮЩИЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫМ ЗОНАМ
I. Фолликулярная гиперплазия
К данному морфологическому типу реакции лимфоузла относятся следующие неопухолевые поражения/реактивные изменения с установленными или неизвестными этиологическими факторами:
1) фолликулярная гиперплазия (неспецифическая/идиопа-тическая);
2) фолликулярная гиперплазия при ревматоидном артрите;
3) фолликулярная гиперплазия при ВИЧ-инфекции;
4) фолликулярная гиперплазия при ранней стадии бактериальной инфекции;
5) гиперплазия мантийной зоны: неспецифическая и/или при болезни Кастлмана (Castleman), гиалиново-васкулярный вариант. Болезнь Кастлмана, плазмоклеточный вариант;
6) фолликулярная гиперплазия при сифилисе;
7) фолликулярная гиперплазия при болезни Кимуры (Kimura).
300
Клиническая онкогематология
Морфология реактивных изменений лимфоузлов
Рис. 3. Паракортикальная зона лимфоузла. Дискретно расположенные интердигитирующие дендритические клетки с перицеллюлярными просветлениями создают впечатление крапчатости, картину «изъеден-ности молью». Окраска гематоксилином и эозином
В зависимости от выраженности реакции той или иной морфофункциональной зоны (клинически — различные этапы развития лимфаденопатии) морфологический субстрат при неопухолевой лимфаденопатии может относиться к различным морфологическим типам реакций.
В качестве примера рассмотрим болезнь Кимуры, впервые описанную в 1948 г.2 Болезнь Кимуры — хроническое заболевание инфекционно-аллергической природы, характеризующееся глубокими солитарными опухолеподобными инфильтратами, которые локализуются в основном в области головы и шеи с вовлечением больших слюнных желез, подкожной жировой клетчатки. Встречается в молодом и зрелом возрасте (возрастной диапазон 27—40 лет), преобладают пациенты мужского пола (соотношение мужчин/женщин — 3:1). Наиболее часто данное заболевание диагностируется у жителей Азии (Китай, Япония). Характерны эозинофилия крови, повышенный уровень IgE в сыворотке крови. Болезнь Кимуры следует отличать от ангиолимфоидной гиперплазии с эозинофилией (ALHE), которая ограничена дермой (син.: эпителиоидная гемангиома).3 При болезни Кимуры морфологическая картина может быть отнесена к морфологическому типу фолликулярной гиперплазии или при сочетании реакций двух морфофункциональных зон (фолликулярной гиперплазии с расширением паракортикальной зоны) — к смешанному морфологическому типу.
Морфологическая основа диагноза — изменения в фолликуле:
1) белковые преципитаты, пролиферация сосудов, эозинофильная инфильтрация, нередко — скопления эозинофильных нейтрофилов в виде эозинофильных микроабсцессов. Дифференциальная диагностика проводится с паразитарными болезнями, аутоиммунными состояниями аллергического генеза;
2) в паракортикальной зоне — пролиферация сосудов вену-лярного типа, большое количество эозинофильных лейкоцитов, плазматические клетки, мастоциты;
3) характерен фиброз стромы (рис. 4).
I морфологический тип реакции лимфоузла предполагает дифференциальную диагностику практически со всеми вариантами мелкоклеточных В-клеточных лимфом с нодулярным или нодулярнодиффузным ростом. При лимфоме из клеток маргинальной зоны, лимфоме из клеток мантии, лимфоцитарной лимфоме нодулярный рост формируется за
счет колонизации опухолевыми клетками предсуще-ствующих фолликулов. Дифференциальная диагностика фолликулярной гиперплазии и фолликулярной лимфомы представлена в табл. 1. Фолликулярную гиперплазию с наличием прогрессивно трансформированных центров размножения следует дифференцировать с нодулярным лимфоидным преобладанием лимфомы Ходжкина.
II. Паракортикальная гиперплазия (интерфолликулярная/ субтотально диффузная)
Данный морфологический тип реакции отмечается при следующих неопухолевых поражениях/состояниях:
1) вирусные лимфадениты (вирус Эпштейна—Барр, герпесвирус, цитомегаловирус);
2) поствакцинальная реакция;
3) гиперчувствительность к лекарственным препаратам;
4) болезнь Кикуши (Kikushi);
5) дерматопатический лимфаденит;
6) экстрафолликулярная В-клеточная активация (вирусная, бактериальная инфекция, аутоиммунные процессы; см. типы иммунных реакций).
Остановимся подробнее на лимфаденопатии, связанной с EBV-инфекцией (вирус Эпштейна—Барр). Около 90% взрослого населения инфицировано EBV Первичная инфекция обычно бессимптомна у детей. При вирусном контакте в подростковом возрасте, у молодых взрослых примерно в 30% случаев отмечается синдром инфекционного мононуклеоза. Показано, что лимфаденопатия, связанная с EBV-инфекцией, может возникнуть в старшей возрастной группе, что важно помнить при клиническом подозрении на лимфому и проведении морфоиммуногистохимической дифференциальной диагностики с бластными лимфомами.4 Доказано, что при инфекционном мононуклеозе EBV, относящийся к семейству герпесвирусов 4-го типа, является этиологическим фактором лимфаденита.5 Известно, что вирус инфицирует эпителиальные клетки и В-клетки слизистой оболочки ротоглотки. Необходимым кофактором при поражении В-клеток является экспрессия ими главного комплекса гистосовместимости (MHC) II класса. В течение 1 -й недели иммунного ответа происходит активация и пролиферация В-клеток, что сопровождается секрецией антител — фаза гуморального ответа. В течение 2-й недели активируются Т-клетки (CD8 > CD4): цитотоксические лимфоциты и клетки-киллеры — это фаза клеточного иммунного ответа. Высвобождение большого количества воспалительных медиаторов и цитокинов обусловливает харак-
Рис. 4. Болезнь Кимуры. Фиброз стромы лимфоузла. Окраска гематоксилином и эозином
www.medprint.ru
301
А. М. Ковригина
терные для инфекционного мононуклеоза клинические симптомы.
Морфологически при EBV-инфекции происходит массивное субтотально-диффузное расширение паракортикальной зоны за счет выраженной пролиферации крупных клеток с морфологией иммунобластов, плазмобластов, экспрессирующих IgG+ (рис. 5, а), LMP1+ с примесью плазмоцитов, эозинофильных лейкоцитов, расположенных среди мелких лимфоидных клеток (Т-клеток). Крупные клетки с морфологией иммунобластов экспрессируют CD20, однако иммуногистохимическая реакция с CD20 носит гетерогенный характер, т.к. плазмобласты CD20-негативны (рис. 5, б). В клеточной фазе иммунного ответа количество бластных форм В-клеток уменьшается, преобладают мелкие Т-клетки, обладающие «киллерными» функциями. Выражены морфологические признаки апоптоза. Часто в гистологическом препарате можно видеть фокусы некроза или субтотальный/тотальный некроз лимфоузла. Как правило, имеются признаки перикапсу-лита. В просвете синусов видны гистиоциты, иммунобласты, плазмоциты, мелкие лимфоидные клетки. Учитывая наличие значительного количества крупных бластных клеток с морфологией иммунобластов, плазмобластов, в т.ч. расположенных в виде скоплений, дифференциальная диагностика проводится с агрессивными (бластными) лимфомами. В плане дифференциальной диагностики с крупноклеточными лимфомами морфологу следует обратить особое внимание на наличие отдельных сохранных предсуществующих фолликулов при инфекционном мононуклеозе. При постановке диагноза необходимо учитывать комплекс клинико-лабораторных данных, в частности данные серологического и ПЦР-исследований на наличие EBV-инфекции (VCA IgM+, VCA IgG+, EA+, EBNA+). При иммуногистохимическом исследовании можно обнаружить LMP1, использовать реакцию гибридизации in situ для выявления EBER.
II морфологический тип реакции лимфоузла предполагает проведение дифференциальной диагностики с крупноклеточными лимфомами с интерфолликулярным/субтотальным ростом, лимфомой Ходжкина (классические варианты — богатый лимфоцитами, смешанно-клеточный). Следует обратить внимание, что при экстрафолликулярной В-клеточной активации парафолликулярно и в паракортикальной зоне могут присутствовать крупные клетки с морфологией иммунобластов, двуядерные иммунобласты, что требует проведения дифферен-
Рис. 5. Инфекционный мононуклеоз:
а — экспрессия крупными бластными клетками IgG. Иммуноферментный
циальной диагностики с клетками Ходжкина и Березовского—Штернберга — лимфомой Ходжкина. Необходимо особо подчеркнуть, что при сохранной гистоархитектонике обнаружение одной крупной клетки в расширенной мантийной зоне фолликула или в паракортикальной зоне, напоминающей клетку Ходжкина или клетку Березовского—Штернберга, не может служить достаточным основанием для диагноза лимфомы Ходжкина. В гистологическом препарате следует искать очаговый инфильтрат или фокус, характеризующий свойственное для лимфомы Ходжкина полиморфно-клеточное микроокружение (морфологическое выражение цитокиновой реакции) с наличием морфологических признаков фиброза, среди которого дискретно или в виде скопления расположены крупные опухолевые клетки.
III. Синусный гистиоцитоз
Данный морфологический тип реакции может встречаться при следующих неопухолевых состояниях:
1) эффект лимфангиографии, вызывающий синусный гистиоцитоз;
2) регионарный по отношению к опухоли или очагу инфекции лимфатический узел;
3) болезнь Розаи—Дорфмана (Rosai—Dorfman);
4) болезнь Уиппла (Whipple).
Рассмотрим данный морфологический тип реакции на примере болезни Розаи—Дорфмана. На практике нередка гипердиагностика этого заболевания, в частности, явления выраженного синусного гистиоцитоза (в просвете синусов — гистиоциты, мелкие лимфоидные клетки с той или иной примесью плазмоцитов, гранулоцитов) ошибочно диагностируются как болезнь Розаи—Дорфмана. Этиологический фактор достоверно не установлен. Чаще заболевание отмечается у детей, подростков, молодых взрослых, медиана возраста составляет около 20 лет. Как правило, симметрично поражаются шейные лимфоузлы, однако иногда наблюдается генерализованная лимфаденопатия. Заболевание может вовлекать кожу, мягкие ткани, верхние дыхательные пути, кости, молочные железы, ЖКТ, ЦНС.6-9 При болезни Розаи—Дорфмана синусы лимфоузла, в т.ч. медуллярные, перерастянуты за счет крупных клеток с пузырьковидными ядрами, широкой слабоэозинофильной вакуолизированной цитоплазмой, экспрессирующих S-100 и целый ряд гистиоцитарных/макрофагальных маркеров CD4, CD11c, Cd14, CD68, CD163, MAC 387. Отмечаются явления
метод; б — гетерогенная экспрессия CD20. Иммуноферментный метод
302
Клиническая онкогематология
Морфология реактивных изменений лимфоузлов
Рис. 6. Болезнь Розаи—Дорфмана:
а — лимфоидная ткань редуцирована за счет перерастянутых синусов, выполненных крупными светлыми клетками. Окраска гематоксилином и эозином; б — явления эмпериполеза. Окраска гематоксилином и эозином
эмпериполеза (внутрицитоплазматические включения мелких лимфоидных клеток, плазмоцитов, гранулоцитов) (рис. 6). Корковая и паракортикальная зоны лимфоузла редуцированы.
III тип морфологической реакции лимфоузла следует дифференцировать с крупноклеточными лимфомами с внутрисинусным расположением, метастазами рака, меланомы.
IV. Смешанный тип реакции
Смешанный морфологический тип реакции лимфоузла, обусловленный сочетанием реакции двух морфофункциональных зон или более, отмечается при следующих неопухолевых поражениях с установленной или неизвестной этиологией:
1) смешанная гиперплазия;
2) токсоплазмоз;
3) гранулематозные лимфадениты: бактериальные инфекции (в т.ч. иерсиниоз, болезнь кошачьих царапин, хлами-диоз, саркоидоз, туберкулез), грибковые инфекции;
4) саркоидные реакции;
5) дерматопатический лимфаденит;
6) системная красная волчанка;
7) болезнь Кимуры (при сочетании фолликулярной гиперплазии и расширения паракортикальной зоны);
8) болезнь Кикуши.
Остановимся подробнее на морфологической характеристике болезни Кикуши (син.: гистиоцитарный некротизирующийся лимфаденит). Описана независимо друг от друга M. Kikushi10 и Y. Fujimoto и соавт.11 Наибольшая частота заболевания зарегистрирована в странах Азии. Чаще болеют молодые женщины. Среди клинических признаков — лим-фаденопатия с вовлечением шейных лимфоузлов, реже отмечается поражение подмышечных, паховых лимфоузлов. Иногда клиническая картина характеризуется генерализованной лимфаденопатией.12 Лабораторные данные не позволяют исключить опухолевую природу лимфаденопатии: может наблюдаться лейкоцитоз, абсолютный лимфоцитоз, анемия, нейтропения. В качестве этиологического фактора предполагались цитомегаловирус, герпесвирус 4-го типа (EBV), герпесвирус 6-го, 8-го типов (саркома Капоши — ассоциированный вирус). Вопрос об этиологии заболевания в настоящее время окончательно не решен.
При гистологическом исследовании рисунок лимфоузла нарушен. Фолликулы редуцированы, паракортикальная зона резко расширена. Лимфатический узел имеет «пят-
нистый» рисунок строения за счет субкапсулярных и интерфолликулярных многочисленных очагов некротизированной ткани различного размера, иногда сливающихся между собой.13 Выделяют несколько морфологических типов болезни Кикуши: пролиферативный (син.: лим-фогистиоцитарный), некротический и ксантомный. При большом увеличении эти очаги выглядят хорошо очерченными участками кариорексиса (признаки апоптоза), эозинофильного детрита (отложение фибриноида), окруженными гистиоцитами с признаками фагоцитоза (рис. 7). Среди гистиоцитов и макрофагов присутствуют клетки с эксцентричными серповидными ядрами (CD68+, миело-пероксидаза+), при ксантомном варианте преобладают пенистые макрофаги. Как правило, отсутствуют нейтро-фильные и эозинофильные гистиоциты; В-клетки, в т.ч. плазматические клетки, немногочисленны. В ткани лимфоузла могут присутствовать скопления плазмоцитоидных моноцитов (ранее такие клетки назывались плазмоцитоид-ными Т-клетками). Плазмоцитоидные моноциты — клетки среднего размера с округло-овальными, слегка эксцентрически расположенными ядрами, содержащими 1—3 маленьких ядрышка, с широкой светлой цитоплазмой. Иммунофенотип плазмоцитоидных моноцитов: CD2+, CD4 + , CD43 + , CD68 + , лизоцим — .14 Подчеркнем, что плазмоци-
Рис. 7. Болезнь Кикуши. Очаг некроза, представленный эозинофильным детритом, апоптотическими тельцами с большим количеством макрофагов/гистиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином
www.medprint.ru
303
А. М. Ковригина
тоидные моноциты наиболее часто встречаются при болезни Кикуши, туберкулезе, ангиофолликулярной гиперплазии (болезнь Кастлмана).
Дифференциальная диагностика почти всегда требует исключения системной красной волчанки. Для гистологической картины реактивных изменений лимфоузла при системной красной волчанке характерны многочисленные плазмоциты, нейтрофильные лейкоциты, а также гематоксилиновые тельца в зонах некроза, признаки васкулита.
Гранулематозные лимфадениты с микроабсцессами
Как указано выше, к смешанному морфологическому типу реакции относятся гранулематозные лимфадениты, которые по сути являются морфологическим проявлением иммунной реакции гиперчувствительности IV типа, опосредованной Т-клетками. Многообразие гранулематозных лимфаденитов с соответствующими этиологическими факторами можно классифицировать по принципу преобладания того или иного иммунофенотипа лимфоидных клеток, окружающих гранулемы, т.е. иммунной реакции лимфоузла с признаками В- или Т-клеточной лимфоидной активации.
В-клеточная активация:
• Иерсиниоз — мезентериальные лимфоузлы.
• Хламидиоз — пахово-подвздошная область.
• Болезнь кошачьих царапин — шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы (рис. 8).
Т-клеточная активация:
• Саркоидоз — преимущественно внутригрудные лимфоузлы (рис. 9).
• Туберкулез — нередко шейные, внутригрудные лимфоузлы, могут быть различные локализации.
• Туляремия — подмышечные, паховые лимфоузлы.
• Грибковые инфекции — различная локализация.
• Хроническое гранулематозное заболевание в детском возрасте.
• Атипичная микобактериальная инфекция.
В рамках гранулематозных процессов необходимо отметить явления гиперплазии моноцитоидных В-клеток. Мо-ноцитоидные В-клетки — клетки с округло-овальными или бобовидным ядрами, широкой светлой цитоплазмой, располагаются в синусах. Иммунофенотип: DBA.44+ (CD72), BCL-2—, IgD—.15 Моноцитоидные В-клетки встречаются при неспецифических лимфаденитах, гранулематозных лимфаденитах c микроабсцессами (болезнь кошачьих царапин — ранняя стадия, хламидиоз, иерсиниоз, туляремия), паразитарных и вирусных инфекциях: EBV-инфекция (моноцитоидные В-клетки — «ключевой» морфологический признак EBV-инфекции16), токсоплазмоз, лейшманиоз, цитомегало-вирусная инфекция, ВИЧ-инфекции. Так, при токсоплазмозе (этиологический фактор — Toxoplasma gondii) морфологическая картина характеризуется триадой признаков: фолликулярная гиперплазия, гиперплазия моноцитоидных В-клеток в синусах, многочисленные небольшие эпителио-идноклеточные кластеры, локализующиеся в паракортикальной зоне с признаками инфильтрации фолликулов (рис. 10).
Дифференциальная диагностика смешанного морфологического типа реакции лимфоузла проводится с Т-клеточными лимфомами из клеток разного размера, В- и Т-крупноклеточными лимфомами, классической лимфомой Ходжкина.
Рис. 8. Болезнь кошачьих царапин. Эпителиоидноклеточная гранулема с микроабсцессом. Явления В-клеточной активации. Реакция с CD20. Иммуноферментный метод
Рис. 9. Саркоидоз. Т-клетки инфильтрируют эпителиоидноклеточную гранулему. Реакция с CD3. Иммуноферментный метод
Рис. 10. Токсоплазмоз. Триада морфологических признаков: в краевом синусе — моноцитоидные В-клетки, явления фолликулярной гиперплазии с выраженными признаками фагоцитоза, инфильтрация фолликулов эпи-телиоидноклеточными кластерами. Окраска гематоксилином и эозином
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, соотнесение выраженности реакции той или иной морфофункциональной зоны лимфоузла со стадией и
типом иммунного ответа, клеточным составом и иммунофенотипом участвующих в иммунном ответе клеточных элементов служит основополагающим фактором для дифференциальной диагностики реактивных изменений лимфоузла.
304
Клиническая онкогематология
Морфология реактивных изменений лимфоузлов
Кроме того, одним из базовых принципов дифференциальной диагностики реактивных изменений является, по нашему мнению, выявление В- или Т-клеточной лимфоидной активации при гранулематозных лимфаденитах.
В заключение целесообразно подчеркнуть, что в патологоанатомической практике крайне важно использовать единую терминологию. Морфологический термин «лимфаденит» характеризует воспалительный процесс в лимфоузле гнойной, бактериальной, вирусной, грибковой этиологии, т.е. применяется как морфологическая характеристика клинического понятия лимфаденопатии с установленной этиологией/инфекционным возбудителем. Морфологически в лимфоузле присутствует соответственно острое, хроническое (продуктивное) или гранулематозное воспаление; могут отмечаться некрозы, микроабсцессы. В остальных случаях в морфологическом заключении следует употреблять термин «реактивные изменения лимфоузлов».
В целом морфологическое заключение должно содержать полную информацию, которая позволит клиницисту осуществить дальнейший поиск этиологического фактора лимфаденопатии. Следует считать недопустимым патоморфологическое заключение «неспецифический (гранулематозный, острый, подострый, хронический) лимфаденит» вместо патоморфологического описания. Морфологическое заключение должно содержать следующие пункты:
1) характеристика сохранной или нарушенной гистоархитектоники;
2) наличие фолликулов с/без светлых зародышевых центров, клеточный состав центров фолликулов;
3) характеристика паракортикальной зоны — выраженность, пролиферация сосудов посткапил-лярного/венулярного типа, клеточный состав;
4) наличие синусов, клеточный состав;
5) наличие или отсутствие некрозов, эпителиоид-ных клеток (кластеров, гранулем), их расположение;
6) характеристика капсулы, наличие/отсутствие ее инфильтрации;
7) инфильтрация перинодальной ткани.
На основе морфологических признаков патоморфолог должен сделать заключение о лимфадените с указанием наиболее вероятного этиологического фактора (инфекци-
онного? аутоиммунного? генеза, идиопатическая лимфаде-нопатия?). Этиологический фактор в среднем устанавливается при патоморфологическом исследовании в 20—40% случаев.
В случае реактивных изменений лимфоузла должно быть дано заключение о преобладающем морфологическом типе реакции: фолликулярная гиперплазия, паракортикальная гиперплазия, гранулематозная реакция, синусный гисти-оцитоз, смешанный тип, что позволит клиницисту/гемато-логу/онкологу корректировать дальнейший поиск этиологии лимфаденопатии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Brighenti A., Andrulis M., Geissinger E. et al. Histopathol. 2005; 47: 90-100.
2. Kimura T., Yoshimura S., Ishikawa E. On the unusual granulation combined with hyperplastic changes of lymphatic tissue. Trans. Soc. Pathol. Jpn. 1948; 37: 179-80.
3. Googe P. B., Harris N.L., Mihm M.C. Kimura’s disease and angiolym-phoid hyperplasia with eosinophilia: two distinct histopathological entities. J. Cu-tan. Pathol. 1987; 14: 263-71.
4. Horwitz C. A., Henle W., Henle G. et al. Clinical and laboratory evaluation of elderly patient with heterophil-antibodypositive infectious mononucleosis. Report of seven patients, age 40-78. Am. J. Med. 1978; 61: 333-9.
5. Cohen J. I. Epstein-Barr virus infection. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 481-92.
6. Rosai J., Dorfman R.F. Sinus histiocytosis with massive lymphadenopa-thy: a pseudolymphomatous benign disorder. Analysis of 34 cases. Cancer 1972; 30: 174-88.
7. Wenig B. M., Abbodanzo S. L., Childers E. L. et al. Extranodal sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease) of the head and neck. Hum. Pathol. 1993; 24: 483-92.
8. Lauwers G. Y., Perez-Atayde A., Dorfman R. F. et al. The digestive system manifestations of Rosai-Dorfman disease (sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy): review of 11 cases. Hum. Pathol. 2000; 31: 380-5.
9. Purav P., Ganapathy K., Mallikarjuna V. S. et al. Rosai-Dorfman disease of the central nervous system. J. Clin. Neurosci. 2005; 12: 656-9.
10. Kikushi M. Lymphadenitis showing focal reticulum cell hyperplasia with nuclear debris and phagocytosis. Nippon Ketsueki Gakkai Zasshi. 1972; 35: 37980.
11. Fujimoto Y., Lojima Y., Yamaguchi K. Cervical subacute necrotizing lymphadenitis. A new clinicopathological entity. Naika 1972; 20: 920-7.
12. Lin H.C., Su C. Y., Huang C. C. et al. Kikuchi’s disease: a review and analysis of 61 cases. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003; 128: 650-3.
13. Ковригина А. М., Пробатова Н. А. Лимфома Ходжкина и крупноклеточные лимфомы. М.: МИА, 2007: 214.
14. Ferry J., Harris N. Atlas of lymphoid hyperplasia and lymphoma. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997: 52.
15. Camacho F.I., Garcia J. F., Sanchez-Verde L. et al. Unique phenotypic profile of monocytoid B-cells. Am. J. Pathol. 2001; 158; 1363-9.
16. Anagnostopoulos I., Hummel M., Falini B. et al. Epstein-Barr virus infection of monocytoid B-cells proliferates. Am. J. Surg. Pathol. 2005; 29: 595-601.
www.medprint.ru
305
