CC BY
149
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 611.013.85: 578.232
А.В. АГАФОНОВА1, В.В. ВАСИЛЬЕВ1- 2, Н.В. РОГОЗИНА1- 3
1Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА, г. Санкт-Петербург 2Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
3Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ, г. Санкт-Петербург
Морфологическая характеристика плаценты при инфекционном поражении
Контактная информация:
Агафонова Анна Владимировна — аспирант отдела врожденной инфекционной патологии
Адрес: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, д. 9, тел.: +7-911-962-24-31, e-mail: annahm060191@yandex.ru
Необходимость ранней диагностики врожденных инфекций обусловлена высокой частотой заболеваемости и смертности в неонатальном периоде. Большую практическую ценность для диагностики врожденных инфекций у плодов представляет морфологическое исследование плаценты, которое позволяет оптимизировать курацию новорожденных и предотвратить развитие тяжелых перинатальных осложнений. Комплексная оценка течения беременности в сочетании с морфологическим исследованием последа имеют значение в прогнозировании состояния новорожденного, формировании групп риска, профилактике и лечении детей. А в случае антенатальной гибели плода послед становится одним из основных источников диагностики инфекции и определения причин его смерти. В обзорной статье рассмотрены морфофункци-ональные изменения плаценты при инфекционном поражении, выявляемые при помощи различных методик, применительно для практической деятельности врачей-педиатров и инфекционистов.
Ключевые слова: плацента, врожденные инфекции, морфофункциональное строение.
(Для цитирования: Агафонова В.А., Васильев В.В., Рогозина Н.В. Морфологическая характеристика плаценты при инфекционном поражении. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 1, С.8-14) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-1-8-14
A.V. AGAFONOVA1, V.V. VASILIEV1- 2, N.V. ROGOZINA1- 3
1 Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, Saint-Petersburg 2North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg 3Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Saint-Petersburg
ical characteristics of the placenta in infectious lesions
Contact details:
Agafonova A.V. — post-graduate student of the Department of Congenital Infectious Pathology
Address: 9 Prof. Popov St., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022, tel.: +7-911-962-24-31, e-mail: annahm060191@yandex.ru
The need for early diagnosis of congenital infections is due to the high incidence of morbidity and mortality in the neonatal period. Morphological study of the placenta has great practical value for the diagnosis of congenital infections in fetuses. It allows optimizing the supervision of newborns and preventing the development of severe perinatal complications. Comprehensive assessment of the course of pregnancy in combination with morphological examination of the placenta are important in predicting the condition of the newborns, the formation of risk groups, and prevention and treatment of children. In case of antenatal death of the fetus, the afterbirth becomes one of the main sources for diagnosing infection and determining the death causes. The review describes the morphofunctional changes in the placenta in infectious lesions, detected using various techniques in relation to practice of pediatricians and infectious disease specialists.
Key words: placenta, congenital infections, morphofunctional structure.
Morpholog
(For citation: Agafonova A.V., Vasiliev V.V., Rogozina N.V. Morphological characteristics of the placenta in infectious lesions. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 1 , P. 8-14)
Одним из основных этиологических факторов репродуктивных потерь являются врожденные инфекции (далее — ВИ) [1], частота которых достигает 66% при самопроизвольных прерываниях беременности [2]. Инфекционная патология плода и новорожденного обусловливает от 16 до 46% случаев перинатальной смертности, при этом мертво-рождаемость составляет 10,6-21,5% [3]. Помимо высокой частоты летальных исходов, особенно в перинатальном периоде, ВИ нередко становятся причиной глубокой инвалидизации выживших детей ввиду формирования врожденных пороков развития и хронических заболеваний, сопровождающихся стойкой органной дисфункцией [4].
ВИ представляют значительную трудность в диагностике, что обусловлено многообразием клинических проявлений заболеваний, отсутствием среди них дифференциально значимых симптомов, а также частыми латентными и субклиническими формами со стертыми или минимальными проявлениями [5].
Источником ВИ является мать ребенка, от которой возбудитель в анте- или интранатальном периоде проникает в организм плода различными путями, в том числе через плаценту, а незрелая иммунная система плода не способна адекватно распознать инфекционные агенты и элиминировать их.
Большую практическую ценность для диагностики внутриутробного инфицирования у плодов, рожденных от матерей высокого инфекционного риска, представляет морфологическое исследование последа, которое позволяет оптимизировать курацию новорожденных и предотвратить развитие тяжелых перинатальных осложнений [6].
Однако высокая частота выявления инфекционных плацентитов [7, 8] при низкой специфичности их морфологических проявлений, затрудняют анализ разнородных факторов развития патологии фетоплацентарной системы.
По данным различных авторов, воспалительное поражение последа регистрируется с частотой от 11,0 до 54,5% [7, 9]. Согласно современной международной морфологической классификации поражений плаценты, сформулированной Амстердамской рабочей группой (Amsterdam Placenta Working Group, 2014), воспалительные поражения плаценты связывают с изменениями, обусловленными инфекционными агентами (вирусами, бактериями, простейшими, грибами) и связанные с асептическим воспалением, обусловленным иммунными процессами. Инфекционно-воспалитель-ные поражения, в свою очередь, подразделяются на острые (включающие материнскую воспалительную реакцию — хориоамнионит, субхориаль-ное воспаление и плодную воспалительную реакцию в виде васкулитов сосудов пуповины и/или ворсин хориона), а также хронические (виллузит при цитомегаловирусной инфекции и поражениях другими возбудителями; интервиллузит при малярии и поражениях другими возбудителями) [10, 11].
Топически различают поражение собственно плаценты: межворсинчатого пространства — интервиллузит, ворсин — виллузит, базальной пластинки — базальный децидуит, хориальной пластинки — плацентарный хориоамнионит. Возможно поражение всей толщи плацентарной ткани — разлитой плацентит. Воспалительным изменениям также подвергаются пупочный канатик (фунику-
лит), плодные оболочки (мембранит, хориоамнионит) [12].
Детальное изучение локализации и выраженности воспалительного процесса в структурах последа позволяет установить возможный путь проникновения инфекционного агента в полость матки и инфицирования плода.
В настоящее время общепринято, что инфицирование плода может произойти несколькими путями. Наиболее распространенными и клинически значимыми являются восходящий и гематогенный пути [7], а также их сочетание. Кроме того, возможны нисходящий путь — при персистенции возбудителей в органах малого таза (прежде всего яичниках и маточных трубах), интранатальный (при прохождении плода через инфицированные родовые пути матери) и госпитальный пути передачи.
Имеются данные об определенной специфичности путей передачи для отдельных возбудителей. Так, гематогенное распространение инфекции наиболее часто имеет место при вирусных инфекциях: цитомегалии, вирусе простого герпеса, ветряной оспе и др. При восходящем пути инфицирования этиология преимущественно бактериальная, представленная вагинально-цервикальной флорой (Gardnerellavaginalis, Fusobacteria, Candidaalbicans, Chlamydiae, Mycoplasma) [13].
Восходящая инфекция последа и плода развивается, как правило, во время родов или спонтанных самопроизвольных прерываний беременности при проникновении патогенных агентов в околоплодные воды через вскрывшийся плодный пузырь. В результате возникает воспалительная реакция, которая последовательно вовлекает в процесс плодные оболочки (1-я стадия), плаценту (2-я стадия) и пуповину (3-я стадия) [14].
По данным исследователей маркеры восходящего инфицирования регистрируются с частотой 31,4-36,7% при нормальных родах, с частотой 77,8-80,6% [7] при преждевременных родах и при антенатальной гибели в 19-26% случаев [15].
Восходящее инфицирование последа характеризуется острым экссудативным воспалением в экстраплацентарных оболочках, гладком хорионе, межворсинчатом пространстве, стволовых ворсинах и в пупочном канатике. Воспалительный экссудат может скапливаться в полости плодного пузыря.
Восходящее инфицирование париетальных оболочек (хориоамнионит) может повлечь за собой целый ряд других поражений как плаценты, так и плода. Известно, что течение хориоамниони-та может осложниться, в частности, тромбозом и последующим некрозом капилляров ворсин и сосудов пуповины (так называемым вторичным ва-скулитом), преждевременной отслойкой плаценты с формированием ретроплацентарной гематомы и острым нарушением маточно-плацентарно-плод-ного кровообращения [16]. Со стороны плода типичными осложнениями являются врожденные инфекционные заболевания в виде энтероколитов, которые развиваются при заглатывании инфицированных околоплодных вод, и аспирационной (амниальной) пневмонии, возникающей в условиях гипоксии. [17].
Гематогенные внутриутробные инфекции характеризуются сочетанным поражением материнского организма, последа и плода с различной степенью выраженности воспалительной реакции.
Частота гематогенного инфицирования при нормальных родах достигает 9,5%, а при антенатальной гибели 14,9-37,5% [18].
О гематогенном пути инфицирования плаценты свидетельствуют поражения ворсинчатого хориона, сосудов децидуального слоя париетальных оболочек, а также базальной децидуальной пластинки. Характер воспалительной реакции имеет особое значение для оценки давности патологического процесса. Так, десквамацию покровного эпителия ворсин с развитием в данной зоне очаговой лейко-цитарно-фибринозной реакции следует относить к числу острых воспалительных процессов, которые в случае пролонгирования беременности завершаются формированием перивиллезных фибрино-идных муфт и заплат. Очаговый или диффузный склероз и деформация ворсин являются маркером хронического воспалительного процесса в последе. В исходе гематогенного плацентита развивается облитерирующий васкулит и склерозирующий вил-лузит, что может сопровождаться значительным дефицитом маточно-плацентарно-плодного кровотока и формированием фето-плаплацентарной недостаточности [17, 19].
К настоящему времени имеются многочисленные данные о «специфичности» структурных изменений в плаценте, характерных для того или иного возбудителя.
При врожденном токсоплазмозе
(Toxoplasmagondii) плацента увеличена в размере. Отмечается патологическая незрелость ворсин, очаги гиперваскуляризированных ворсин, воспалительные изменения базальной пластины, пупочного канатика, ворсин хориона. Определяющим в диагностике плацентарного токсоплазмоза является обнаружение инкапсулированных псевдокист в Вартоновом студне пупочного канатика, которые визуализируются при рутинном окрашивании гематоксилином и эозином [16, 17].
Вирус краснухи (Rubellavirus) способен реплицироваться в плаценте, вызывая ее гипоплазию и формирование «афункциональных зон» в виде конгломератов из замурованных в фибрин ворсин в первой половине беременности. Во второй половине характерно выявление в плаценте мультифокаль-ных очагов некротического виллузита с явлениями эндоваскулита, участков некроза покровного тро-фобласта с перифокальными скоплениями фибри-ноида и инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами, лимфогистиоцитарные виллузиты (иногда с гемосидериновыми депозитами). В эндотелиальных и трофобластических клетках выявляются эозино-фильные включения, обнаруживаются периваску-лярные лимфоидные инфильтраты, признаки хронического воспаления в париетальных оболочках, пуповине и децидуальной пластине [17].
Инфекция, обусловленная цитомегаловирусом (Cytomegalovirus), обычно сопровождается признаками хронической фетоплацентарной недостаточности. Изменения структуры виллезного дерева включают нарушение васкуляризации ворсин и диссоциированный тип их созревания [20]. В трофобластическом эпителии, эндотелиоцитах сосудов, амниональном эпителии, децидоцитах возможно выявление гигантоклеточного метаморфоза. При этом в пораженных клетках определяются резко укрупненные эксцентрично расположенные гиперхромные ядра, что придает им сходство с совиным глазом. Отмечаются явления некротизирую-щего и продуктивного виллузита, интервиллузита
с очаговыми скоплениями в межворсинчатом пространстве фибрина, лимфоидных клеток и плаз-моцитов. Выявляется фибробластическая реакция стромы с очаговым или диффузным склерозом, пылевидным кальцинозом, очаговыми отложениями гемосидерина; поражение сосудов ворсинчатого хориона разного калибра с гомогенизацией и утолщением стенок, сужением просветов вплоть до облитерации [9]. В децидуальной ткани отмечается очаговый четко отграниченный ацидофильный некроз, участки фиброза и обызвествления, лим-фоплазмоцитарные инфильтраты. Обнаруживаются лимфоплазоцитарные васкулиты с некотическим компонентом в пуповине, внутриядерные включения в трофобласте, эндотелии [21].
При гистологическом исследовании плацент с поражением Herpessimplex выявляется несоответствие зрелости плаценты сроку беременности с нарушением созревания ворсинчатого хориона преимущественно по диссоциированному типу [20]. Определяются участки с тесно расположенными ворсинками, многие из которых лишены трофобла-ста (феномен «голых ворсин»), а также массивные отложения фибриноида. Кроме того, имеет место как диффузная, так и очаговая мононуклеарная инфильтрация с вовлечением септ, стромы ворсин и экстраплацентарных оболочек. Характерные для ДНК-вирусных инфекций изменения в виде гигантоклеточного метаморфоза и гиперхроматоза ядер клеток отмечаются в вневорсинчатом цитотрофо-бласте и синцитиотрофобласте ворсинок, эндотелии сосудов и экстраплацентарных оболочках. Эти изменения сопровождаются мелкоглыбчатым распадом ядер клеток, прежде всего в базальной пластинке, с формированием очаговых базофильных некрозов [7, 17].
При поражении парвовирусом В19 (Parvovirus В19) макроскопически плацента обычно увеличена в размере, бледная, рыхлая, отечная. При гистологическом исследовании на фоне гидропических изменений отмечается нарушение дифференцировки ворсин с их патологической незрелостью ворсин, интервиллезные отложения фибриноида. Строма ворсин инфильтрирована мононуклеарными лейкоцитами. Выявляется эритробластоз в капиллярах ворсин; внутриядерные, напоминающие «измельченное стекло» эозинофильные включения, представленные мелкими вирусными частичками в эритробластах, нормобласстах и их предшественниках [9].
При хламидиозе (Chlamydia trachomatis) поражение последа характеризуется высокой частотой развития острой и хронической фетоплацентарной недостаточности. Наблюдаются признаки нарушения созревания ворсинчатого хориона по типу хаотичных склерозированных ворсин, наличие в структуре незрелых промежуточных ворсин. Выявляется поражение экстраплацентарных оболочек с наличием очаговой или диффузной лимфоцитарной инфильтрации с примесью небольшого количества нейтрофилов и макрофагов, местами подвергающихся распаду, имеющему вид сероватых хлопьев. Структурные изменения, характерные для хлами-диоза, наблюдаются в эндотелии сосудов, амниоци-тах, децидуальных и трофобластических клетках, и представляют собой мелкую вакуолизацию цитоплазмы и наличие в вакуолях базофильных включений и телец Гальберштедтера—Провачека [16].
При поражении последа T. pallidum наиболее часто в наблюдениях регистрируется плацентомега-
лия; внешне плацента отечная, бледная. Нередко выявляется дисхрония формирования ворсинчатого хориона в виде диссоциированного развития котиледонов или хаотичных склерозированных ворсин. Типичными являются фиброз стромы стволовых ворсин и очаги периваскулитов стволовых ворсин [7]. Почти всегда патогномонично присутствие в пуповине вытянутых полос, обусловленных некрозом и воспалением, особенно при вовлечении стенки пупочной вены и с распространением на Вар-тонов студень (некротический перифлебит) [22].
Гистологическая структура плацент, инфицированных M. genitalium и Mycoplasma hominis, характеризуется острыми расстройствами кровообращения в плацентарной ткани, явлениями хронической фетоплацентарной недостаточности, воспалительными изменениями в плодных оболочках. В случаях детекции Ureaplasma spp. выявляются воспалительные изменения в оболочках плаценты и ворсинах хориона [23].
Поражения плаценты, связанные с ВИЧ, могут проявляться гигантоклеточным метаморфозом клеток трофобласта и макрофагов стромы ворсин. В децидуальной ткани выявляются симпластиче-ские структуры, как правило, с крупными светлыми ядрами. Морфологические маркеры фетоплацен-тарной недостаточности регистрирются с высокой частотой и выражаются различной степенью нарушения созревания ворсин хориона, чаще с очаговой диссоциацией развития [24].
При исследовании макропатологии плацент беременных с вирусными гепатитами В и С имеются характерные морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности, различные варианты патологической незрелости плаценты, а также нарушение созревания ворсин хориона преимущественно по диссоциированному типу [25]. По мнению В.А. Цинзерлинга и В.Ф. Мельниковой, при HBV- и HCV-инфекции наиболее типичными изменениями являются эндоваскулиты мелких и крупных сосудов децидуальной оболочки и стволовых ворсин, при этом компенсаторные и дистрофи-чески-инволютивные изменения выражены слабо и умеренно [16].
Несмотря на имеющиеся в литературе данные об этиологических особенностях морфологических изменений в плаценте, на практике они не всегда очевидны, что зачастую не позволяет достоверно судить об инфекционной природе поражения последа. Так, например, оценка выявленной в последе лейкоцитарной инфильтрации требует определенной осторожности, так как асептические лейкоцитарные скопления в структурах последа могут образовываться при длительных родах с явлениями внутриутробной гипоксии плода, при воздействии химических раздражителей — мекония, его протеолитических ферментов, изменении pH околоплодных вод и т. д. [12].
С другой стороны, наиболее сложным и неоднозначным является анализ комплекса неспецифических морфологических изменений в последе. Это связано с тем, что сходные изменения в виде нарушения кровообращения, дистрофии, отека, фибри-ноидной дегенерации, эндотелиоза сосудов и ряда других наблюдаются как при инфекционных поражениях последа, так и вследствие естественной инволюции, перестройки его структур в последнем триместре беременности, а также в интранаталь-ном периоде. Кроме того, нарушения дифференци-ровки ворсин, патологические варианты строения
ворсинчатого хориона, нарушения васкулогенеза могут иметь место при плацентарной дисфункции как инфекционного, так и иного, неинфекционного происхождения (гестозы, угроза прерывания беременности, анемии, экстрагенитальные заболевания, многоплодная беременность, применение вспомогательных репродуктивных технологий и т. д.). Так, в исследовании Надеева (2015) показано, что морфологические признаки воспаления ворсинчатого хориона не всегда определяются при инфицировании плаценты вирусами, при этом проявления плацентарной недостаточности в виде нарушения дифференцировки ворсин в ряде случаев может служить единственным проявлением перенесенной на ранних сроках гестации инфекции, что объясняет особенности развития внутриутробных инфекций ТОЯСН-этиологии — частое отсутствие клинических признаков инфекционного поражения беременной женщины при тяжелом заболевании плода [20].
Таким образом, применяемый в широкой клинической практике метод световой микроскопии, зачастую не позволяет достоверно установить природу выявляемых морфологических изменений в последе, что диктует необходимость включения дополнительных диагностических маркеров в схему исследования плаценты.
С целью этиологической верификации инфекционного поражения в системе мать-плацента-плод применяется иммунофлюоресцентное исследование (далее — ИФЛ) мазков-соскобов плаценты и органов плода. По мнению ряда авторов, оно является наиболее доступным и информативным методом этиологической экспресс-диагностики инфекционного поражения в последе ввиду наличия совокупности следующих характеристик: быстрота выполнения, относительная низкая стоимость при высокой чувствительности и специфичности. Целесообразность применения данного метода также определяется длительным сохранением иммунных комплексов в тканях плаценты и умерших плодов, что дает возможность использования данного диагностического исследования в ситуациях, когда морфологическое исследование затруднено, например, при аутолитических изменениях [26].
Однако существенным недостатком ИФЛ является относительно высокая частота как ложнополо-жительных, так и ложноотрицательных результатов исследования. Ложноотрицательные ответы могут быть обусловлены недостаточным количеством возбудителя в пробе, ложноположительные — с неспецифической адсорбцией красителя на обрывках ткани и лейкоцитах.
В последние годы показаны существенные преимущества иммуногистохимического исследования (далее — ИГХ) как более эффективного и высокочувствительного метода в диагностике инфекционных плацентитов [27]. Установлено, что при иммуногистохимическом методе по сравнению с иммунофлюоресценцией чувствительность в 100-1000 раз выше, а данные, полученные при ИФЛ, зачастую ведут к гипердиагностике инфекционных поражений [28]. В.А. Ермоченко, Е.Д. Черствый (2010) считают, что, помимо вышеизложенного, ИГХ, в отличие от ИФЛ, не утрачивает со временем информативности (исчезновение специфического свечения), что позволяет работать с архивным материалом, длительно хранить препараты, осуществлять исследование при помощи светового микроскопа [29].
Однако в силу своей узкой специфичности, направленной на идентификацию одного возбудителя, метод ИГХ должен применяться лишь в комплексе и охватывать широкий спектр инфекционных агентов, актуальных для перинатального периода, чтобы исключить наличие какого-либо иного возбудителя или смешанного варианта инфекции. В связи с этим для выполнения исследования наиболее оправданным является использование монокло-нальных (обладающие более высокой стоимостью) наборов антител [28]. Кроме того, при оценке результатов ИГХ, необходимо иметь в виду, что теоретически антиген может быть обнаружен где угодно (за счет переноса с током крови). Именно поэтому данная методика диагностики являются достаточно трудоемкой и дорогостоящей, что определяет ее ограниченное применение.
Перечисленными недостатками характеризуются также применяемые в ряде научных исследований методы иммуноферментного анализа (далее — ИФА) и полимеразная цепная реакция (далее — ПЦР), проводимые с использованием остаточной пупо-винной крови плода. Возможность исследования остаточной пуповинной крови плода определяется физиологическими свойствами плаценты. При температуре хранения последа + 4-8 °С остаточная пуповинная кровь сохраняет целостность в течение 24-48 ч с момента родоразрешения и, как правило, пригодна для исследования в цельном виде и в виде сыворотки. Чувствительность и специфичность указанных методов существенно зависят от типа выявляемого возбудителя, качества лабораторного оборудования и реактивов. Так, ПЦР характеризуется достаточно высокой специфичностью (при ВИЧ-инфекции — практически 100%), однако чувствительность ее остается недостаточной. Показатели чувствительности и специфичности серологических методов выявления инфекций у новорожденных существенно хуже, чем у детей старшего возраста и взрослых, что связано с особенностями иммунного ответа и присутствием в их крови материнских антител [30]. С технической точки зрения, серологические методы достаточно просты, что делает возможным их использование для первичного скрининга на ВИ. Однако, при большинстве процессов, вызываемых внутриклеточными возбудителями, антигенная стимуляция невелика, ввиду чего у части больных антитела не выявляются [28]. Таким образом, отсутствие у новорожденного специфических антител не означает отсутствия инфекции, а наличие специфического IgG может быть обусловлено передачей его от матери.
В качестве вспомогательного метода для оценки изменений в фетоплацентарном комплексе [31] предложено сопоставление результатов гематологического и биохимического исследования остаточной пуповинной крови плода. К преимуществам данной методики следует отнести неинвазивность, возможность массового проведения тестирования и быстроту выполнения. Однако комплекс выявляемых при данном виде исследований изменений не является специфическим, а лишь позволяет сформировать представление о наличии и степени выраженности воспалительного ответа.
Внимание исследователей в последние годы сосредоточено на иммуногистохимическом исследовании различных тканевых и клеточных маркеров как вспомогательном методе, способствующем распознаванию и уточнению характера морфологических изменений в последе. С целью исследования
механизмов инфекционного поражения последа изучаются маркеры CD4, CD8, CD14, CD45, CD34, CD68, VEGF, PIGF и их рецепторы Flt-1 (VEGFR-1), KDR (VEGFR-2), Flt-4 (VEGFR-3) и др.
H. Derricott и соавт. (20l6) произвели имму-ногистохимическую характеристику виллузитов неуточненной этиологии при мертворождении с применением маркеров CD45 лейкоцитов, CD163 макрофагов, CD4 и CD8 Т-клеток. Иммуноокраши-вание показало, что количество лейкоцитов и макрофагов было увеличено по всей плаценте при мертворождениях; плацентарные CD4 (+) и CD8 (+) Т-клетки вне очагов виллузита были увеличены при мертворождениях с воспалительным поражением ворсин хориона неуточненной этиологии. Полученные результаты свидетельствовали о том, что воспалительный процесс распространяется на всю толщу плацентарной ткани, а не ограничивается лишь поражением ворсин [32].
При герпетической инфекции не происходит изменений в продукции клетками плаценты VEGF, при плацентарной недостаточности отмечается снижение продукции клетками плаценты VEGF. Вместе с тем в плацентах как из группы с герпетической инфекцией, так и из группы с плацентарной недостаточностью определяется снижение экспрессии VEGFR-3 и продукции bFGF клетками центральной части плаценты по сравнению с контролем [33].
В исследовании, проведенном G.E. Bae и соавт. (2017), имеются данные о различиях иммуноокра-шивания макрофагов при остром и хроническом воспалительном поражении плодных оболочек: значительная экспрессия макрофагальных маркеров отмечается в хорионическом трофобласти-ческом слое как в случаях с острым, так и с хроническим воспалением париетальных оболочек, в отличие от случаев, где воспалительные изменения отсутствуют. Макрофаги в децидуальной оболочке и хориоамниальной зоне в случаях острого воспаления демонстрируют экспрессию CD14. Макрофаги в хорионическом трофобластическом слое случаев хронического воспалительного поражения характеризуются позитивностью CD68 [34]. Данные, полученные M.T. Vinnars и соавт. (2010), свидетельствуют об уменьшении количества CD68 (+) (Hofbauer) клеток в плацентах с воспалительными изменениями и при увеличении гестационного возраста [35].
Эндотелиальная CD^-экспрессия была продемонстрирована в последах с патологической незрелостью эндотелия виллезного дерева. В исследовании, проведенном G. Ravikumar и соавт. (2017) было показано, что гистологические признаки, свидетельствующие о хронической гипоксии коррелируют с экспрессией CD15. Сделан вывод о том, что виллезный эндотелий как в проксимальных ворсинах, так и в ворсинах дистального звена незрел в случаях задержки внтриутробного развития плода, независимо от гестационного возраста, а иммуно-детекция CD15 является ценным маркером для выявления незрелости эндотелия сосудистого русла ворсин хориона [36].
Основываясь на результатах исследования нормальных и патологических плацент различного срока гестации, L. Seidmann с соавт. (2014) разработали собственный метод выявления манифестных и латентных форм хронической плацентарной недостаточности. Суть данного метода заключается в иммунофенотипировании хориальной ткани антителами против CD15 антигена, что позволяет выявить
скрытые формы хронической плацентарной недостаточности, а также определить ее степень. Интенсивность патологической СD15 экспрессии в макро-и микрососудах плаценты коррелирует со степенью патологической незрелости плаценты [37-38].
В исследовании, посвященном изучению структуры стромальных клеток ворсин хориона в плацентах с ЦМВИ, сифилисом и неспецифическим виллузитом, продемонстрирована вариабельность экспрессии маркера СDl5 [39]. Было показано, что эндотелиальные клетки интенсивно экспрессирова-ли маркер моноцитов / гранулоцитов CD15 при патологических состояниях, в особенности при сифилитическом поражении, по сравнению с контролем. На основании проведенного исследования высказано предположение о том, что структура ворсин хориона изменяется при инфекционном поражении и что эти изменения в некоторой степени зависят от конкретного вида хронического виллузита.
В настоящее время исследования морфофункцио-нального состояния фетоплацентарного комплекса при инфекционном поражении продолжаются, уточняются особенности морфологической картины последа при различных инфекциях, актуальных для перинатального периода. Нерешенными остаются вопросы поиска достоверных критериев дифференциальной диагностики патологических изменений в последе, в частности разграничение морфологических маркеров инфекционного и неинфекционного поражения последа, что вызывает значительные трудности ввиду сходства гистологических изменений и высокой частоты сочетания указанных состояний. Данный факт диктует необходимость включения дополнительных диагностических маркеров в схему исследования плаценты. Также дальнейшее развитие, по нашему мнению, должно получить совершенствование представлений и уточнение механизмов повреждения последа с учетом современных эпидемиологических тенденций и прогрессивного роста этиологической роли вирусных агентов в развитии внутриутробного инфицирования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лобзин Ю.В., Васильев В.В. Ключевые аспекты проблемы врожденных инфекций // Журнал инфектологии. — 2014. — № 6 (3). — С. 5-14.
2. Giakoumelou S., Wheelhouse N., Cuschieri K. et al. The role of infection in miscarriage // Hum Reprod Update. — 2016. — Vol. 22 (1). — P. 116-133.
3. Bazzano A.N., Var C., Wilkosz D. et al. Neonatal deaths in Cambodia: findings from a community-based mortality review // BMC Res Notes. — 2019. — Vol. 12 (1). — P. 236.
4. Alves J., Gabani F., Ferrari R. et al. Neonatal sepsis: mortality in a municipality in Southern Brazil, 2000 to 2013 // Rev Paul Pediatr. —
2018. — Vol. 36 (2). — P. 132-140.
5. Arora N., Sadovsky Y., Dermody T.S., Coyne C.B. Microbial Vertical Transmission during Human Pregnancy // Cell Host Microbe. — 2017. — Vol. 21 (5). — P. 561-567.
6. Madhi S.A., Briner C., Maswime S. et al. Causes of stillbirths among women from South Africa: a prospective, observational study // The Lancet Global Health. — 2019. — Vol. 7. — P. e503-512.
7. Колобов А.В., Меркулова А.И., Цинзерлинг В.А. Инфекционные поражения последа как причина невынашивания беременности // Журнал инфектологии. — 2015. — № 7 (1). — С. 47-52.
8. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции: патологическая анатомия и вопросы патогенеза. — СПб.: СОТИС, 2002. — С. 352.
9. Колобов А.В., Карев В.Е. Вирусные плацентиты: морфологические особенности и возможности верификации // Журнал ин-фектологии. — 2018. — № 10 (4). — С. 24-29.
10. Pietrasanta C., Pugni L., Acaia B. et al. Impact of different stages of intrauterine inflammation on outcome of preterm neonates: Gestational age-dependent and -independent effect // Plos One. —
2019. — Vol. 14 (2). — P. e0211484.
11. Raymond W. Redline. Classification of placental lesions // Am J Obstet Gynecol. — 2015. — Vol. 213 (4). — P. 21-28.
12. Ивановская Т.Е. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989. — Т. 1. — С. 384.
13. Kim C.J., Romero R., Chaemsaithong P. et al. Acutechorio amnionitisand funisitis: definition, pathologic features, andclinical significance // Am J. Obstet Gynecol. — 2015. — Vol. 4. — P. 29-52.
14. Глуховец Н.Г. Механизмы патогенеза и патоморфологиче-ская диагностика восходящего инфицирования фето-плацентар-ной системы: автореферат дисс.... докт. мед. Наук. — М., 2004. — С. 326.
15. Man J., Hutchinson J.C., Heazell A.E. et al. Stillbirth and intrauterine fetal death: role of routine histopathological placental findings to determine cause of death // Ultrasound Obstet Gynecol. —
2016. — Vol. 48 (5). — P. 579-584.
16. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и кли-нико-морфологических сопоставлений: практическое руководство. — СПб.: Элби, 2002. — С. 352.
17. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Внутриутробная смерть жизнеспособного плода: нозология, этиология, диагностика. — ^б.: СР ПГУПС, 2010. — С. 89.
18. Иванова Л.А., Титкова Е.В. Особенности строения плацентарного комплекса и основные причины перинатальных потерь // Педиатр. — 2018. — № 1. — С. 5-10.
19. Тютюник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекции // Проблемы беременности. — 2002. — № 5. — С. 3-10.
20. Надеев А.П., Травин М.А., Дробинская А.Н. и др. Особенности инфицирования плаценты цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса второго типа при доношенной беременности // Медицина и образование в Сибири. — 2015. — № 3. — С. 83.
21. Шиканова С.Ю. Морфофункциональные изменения плаценты при цитомегаловирусной инфекции // Медицинский журнал Западного Казахстана. — 2015. — № 2 (46). — С. 158-160.
22. Hussein K., Peter C., Sedlacek L.et al. Necrotizing funisitis: Histopathological indicator of occult congenital syphilis // Pathologe. —
2017. — Vol. 38 (4). — P. 312-316.
23. Кожарская О.В., Островская О.В., Супрун С.В. и др. Особенности морфофункционального состояния плаценты, инфицированной Mycoplasmagenitalium // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2019. — № 73. — С. 4-61.
24. Ниаури Д.А., Колобов А.В., Цинзерлинг В.А. и др. Плацента человека как эпидемический фактор риска вертикальной передачи ВИЧ в условиях коморбидности // ВИЧ-инфекция и иммуносу-прессии. — 2016. — № 8 (4). — С. 7-16.
25. Пестрикова Т.Ю., Косенко Н.А. Характеристика морфофунк-циональных изменений в плаценте у беременных с хроническими вирусными гепатитами В и С // Дальневосточный медицинский журнал. — 2012. — № 4. — С. 59.
26. Сосунова О.А., Жидкова М.Л., Ющенко Т.А., Гармонова А.Г. Иммунофлюоресцентная диагностика в расшифровке этиологии инфекций при самопроизвольных выкидышах. Труды V съезда Российского общества детских патологов. — СПб., 2012. — № 5. — С. 173-175.
27. Васильев В.В., Романова Е.С. Лабораторное обследование на токсоплазмоз: показания, методы, интерпретация результатов // Российский семейный врач. — 2014. — № 3. — С. 4-9.
28. Власюк В.В., Васильев В.В. Значение иммуногистохимиче-ских исследований в патоморфологической диагностике инфекций. Труды V съезда Российского общества детских патологов. — СПб., 2012. — № 5. — С. 110-112.
29. Ермоченко В.А., Черствый Е.Д. Морфологическая характеристика инфекции плода и новорожденного, вызванной Chlamydia trachomatis // Медицинский журнал. — 2010. — № 3. — С. 8-10.
30. Рымашевский А.Н., Уелина Г.А., Набока Ю.Л. Микрофлора влагалища, плаценты и околоплодных вод у женщин при антенатальной гибели плода // Вестник Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова. — 2012. — № 7 (2). — С. 60-62.
31. Жидкова М.Л. Значение лабораторных методов в диагностике восходящего бактериального инфицирования: автореферат дисс. канд. мед. наук. — СПб., 2006. —133 с.
32. Derricott H., Jones R.L., Greenwood S.L. et al. Characterizing villitis of unknown etiology and Inflammation in stillbirth // Am J Pathol. — 2016. — Vol. 186 (4). — P. 952-961.
33. Колобов А.В., Соколов Д.И., Королева Л.И. Роль нарушений ангиогенеза в формировании плацентарной недостаточности при герпесвирусной инфекции // Вестник Санкт-Петербургского университета. — 2008. — № 2. — С. 157-167.
34. Bae G.E., Hong J.S., Kim J.S. et al. Differential immunophenotype of macrophages in acute and chronic chorioamnionitis // J Perinat Med. — 2017. — Vol. 45 (4). — P. 483-491.
35. Vinnars M.T., Rindsjo E., Ghazi S.et al. The number of CD68(+) (Hofbauer) cells is decreased in placentas with chorioamnionitis and with advancing gestational age // Pediatr Dev Pathol. — 2010. — Vol. 13 (4). — P. 300-304.
36. Ravikumar G., Crasta J., Prabhu J.S.et al. CD15 as a marker of fetoplacental endothelial immaturity in IUGR placentas // J Matern Fetal Neonatal Med. — 2019. — Vol. 32 (10). — P. 1646-1653.
37. Seidmann L., Suhan T., Kamyshanskiy Y. et al. CD15 - a new marker of pathological villous immaturity of the term placenta // Placenta. - 2014. - Vol. 35 (11). - P. 925-931.
38. Seidmann L., Anspach L., Roth W. The embryo-placental CD15-positive «vasculogenic zones» as a source of propranolol-sensitive
pediatric vascular tumors // Placenta. — 2016. — Vol. 38. — P. 93-99.
39. Greco M.A., Wieczorek R., Sachdev R. et al. Phenotype of villous stromal cells in placentas with cytomegalovirus, syphilis, and nonspecific villitis // Am J Pathol. —1992. — Vol. 141 (4). — P. 835-842.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
УЧЕНЫЕ НАШЛИ СПАСЕНИЕ ОТ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ СМЕРТИ
Употребление большого количества растительного белка в орехах спасает от преждевременной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и деменции у женщин старше 50 лет. К такому выводу пришли специалисты, опубликовавшие результаты исследования в Journal of the American Heart Association. Ученые проанализировали данные о более чем 100 тысячах женщин 50-79 лет в постменопаузе, За период наблюдения, продлившегося около 20 лет, было зафиксировано 25 976 случаев смерти (6993 от сердечно-сосудистых заболеваний, еще 7516 - от рака и 2734 - от деменции).
В итоге выяснилось, что у женщин, которые чаще всего употребляли растительный белок, риск смерти сократился на 9 процентов, а риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и деменции - на 12 и 21 процент соответственно. Высокий уровень потребления обработанного красного мяса повышал риск смерти от деменции на 20 процентов. Высокий уровень потребления необработанного мяса, яиц и молочных продуктов связан с повышением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 12, 24 и 11 процентов.
Более высокое потребление яиц увеличивает смертность от рака на 10 процентов. При этом уменьшается риск смерти от деменции на 14 процентов. Потребление мяса птицы уменьшает этот же риск на 15 процентов. Однако точно неизвестно, почему яйца увеличивают риск смерти. Ученые связывают это со способом готовки, поскольку в США яйца часто жарят вместе с беконом. Замена всего красного мяса, яиц или молочных продуктов орехами снижает риск смерти от всех причин на 12-47 процентов в зависимости от заменяемого типа белка.
Источник: MIGnews.com
