CC BY
53
№02/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
■■
МОРФОИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ГАСТРИТА, 5 АССОЦИИРОВАННОГО С HELICOBACTER PYLORI
о
о
| Канарейцева Т. Д.1, Чернуцкая С. П.2, Гервазиева В. Б.2, Сухарева Г. В. 3
о
| 1 Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова
5 2 Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток имени И. И. Мечникова РАМН, Москва
3 Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Чернуцкая Светлана Петровна
103064, Москва, Малый Казарменный переулок, д. 5а
Тел./факс: 917-20-26,8-985-274-81-51
РЕЗЮМЕ
У 24 больных с хроническим гастритом был проанализирован 31 биоптат антрального отдела и тела желудка для выявления Н. pylori и дальнейшего изучения морфоиммунологических связей. Наличие в биоптатах Н. pylori, активность гастрита (лейкоцитарная инфильтрация), степень выраженности гастрита, а также наличие эозинофилов и IgE-содержащих плазмоцитов коррелировали с титром антител к Н. pylori. Практически у всех больных обнаружение сывороточных антител к Н. pylori коррелировало с положительным дыхательным уреазным тестом. Учитывая относительно высокую чувствительность и специфичность иммуноферментного определения АТ к Н. pylori в сыворотке крови больных, этот метод наряду с дыхательным уреазным тестом может быть использован при первичном скрининге хеликобактерной инфекции. Однако «золотым стандартом» диагностики хеликобактерных гастритов по своей информативности и диагностической значимости остается морфологическое исследование биоптатов.
SUMMARY
31 bioptates in the antral mucosa of 24 patients with a chronic gastritis and a body of a stomach for revealing H. pylori were being analysed and for the further studying morfo-immunology communications.
The presence of H. pylori in bioptates, gastrits's activity (leukocytic infiltration), gastrits's degree evidence, also eosinophilus's presence and IgE containing plasmocytus had correlated with antibodies titre to H.pylori. After inspection, at the majority of patients serum antibodies to K pylori correlated with positive respiratory-test. Considering that high sensitivity and specificity of immune-enzyme detection of antibodies to H. pylori in theirs blood serum, this method side by side with respiratory-test can be used at the primary screening H. pylori infections. The Biotates morphological examination is the «golden standart» of H. pylori gastrits's diagnostic by it's informatively and diagnostic's importance.
ВВЕДЕНИЕ
Грамотрицательная бактерия Helicobacter pylori (H. pylori) широко распространена в мире и присутствует почти в 50% человеческой популяции. В России эти цифры значительно выше и достигают от 80 до 100% носительства [1]. Вызванное H. pylori воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ) не дает выраженных симптомов у большинства инфицированных лиц, но оно ассоциируется с увеличенным риском развития язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (ДПК), аденокарциномы и лимфомы желудка [2; 3].
Системный и местный воспалительный ответ на H. pylori зависит от функционального состояния иммунной системы человека. Практически у всех инфицированных H. pylori развивается гуморальный иммунный ответ и при хроническом течении инфекции IgG- и IgA-антитела действуют уже против множества различных антигенов бактерии. Наиболее близок к IgA IgE, поскольку также является секреторным иммуноглобулином и образуется преимущественно в слизистых оболочках, выполняя
■■■ ф ■ II
защитные функции в системе иммунитета наряду с секреторными IgA. При дефиците IgA компенсаторно увеличивается содержание IgE [4].
При хроническом гастрите были обнаружены IgE-специфические антитела к антигенам H. pylori в сыворотке крови больных и в 92% случаев найдены IgE-АТ в интестинальной жидкости [5; 6]. В биопсиях антрального отдела желудка у больных с обострением хронического гастрита выявили повышенное число IgE-содержащих клеток, что может играть определенную роль в развитии заболеваний желудка и ДПК [7; 8].
Хеликобактерный гастрит характеризуется инфильтрацией мононуклеаров и нейтрофилов в СОЖ. В биоптатах людей с персистировани-ем H. pylori в сравнении с неинфицированными в собственной пластинке СОЖ определяется повышенное содержание различных типов лейкоцитов, Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, тучных и дендритных клеток [9 - 11].
С диагностической точки зрения особый интерес представляет выяснение взаимосвязи между иммунным ответом на хеликобактерную инфекцию у больных хроническим гастритом и морфологическими изменениями в СОЖ. С этой целью было проведено исследование по определению ряда критериев морфоиммунологических связей при хроническом гастрите, ассоциированном с H. pylori, у больных, в том числе с аллергическими заболеваниями в анамнезе.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В обследование были включены 24 больных хроническим гастритом, ассоциированным с H. pylori-инфекцией (9 мужчин и 15 женщин), средний возраст составил 44,02 ± 2,2 года. Группу сравнения составили 15 здоровых лиц, не предъявляющих жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Достоверность хронического гастрита подтверждали проводимым алгоритмом исследования с детализацией жалоб и времени их появления, проведением эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки из антрального отдела и тела желудка, морфологическим исследованием биоптатов слизистой. Характер изменений СОЖ оценивали в соответствии с положениями Сиднейской классификации в Хьюстонской модификации [13]. Изучение состояния СОЖ включало исследование гистологических препаратов с окраской гематоксилином и эозином, диагностику H. pylori с использованием окраски по Романовскому — Гимзе.
IgE-содержащие клетки в СОЖ определяли им-муногистохимическим пероксидазным методом согласно инструкции по применению набора реагентов для иммуногистохимического окрашивания парафиновых срезов тканей, где IgE в плазматических клетках проявляли моноклональными мышиными анти-IgE-антителами. Продукт реакции оценивали
по ярко-коричневому окрашиванию гранул в цитоплазме клеток.
Наличие инфекции H. pylori устанавливали по результатам дыхательного теста с компьютерной версией, быстрого уреазного теста и гистологическими методами исследования. В сыворотке крови больных методами ИФА определяли показатели специфического гуморального ответа к Н. pylori (сумм-АТ, IgG-AT, IgA-АТ) в наборах фирмы «Эколаб», «ВекторБест» (Россия) и в модифицированном нами иммуноферментном методе определения хеликобактерных IgE-АТ [12].
В сыворотке крови пациентов методом ИФА определяли уровень общего IgE в наборах «ИгЕ-ИФА» (фирма ООО ЦКФФ, Ставрополь).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Все обследованные больные (24 человека) предъявляли жалобы на боль в эпигастрии (88,7%), тошноту (79,2 %), изжогу (71,7%), реже — чувство тяжести в эпигастрии (29,1%). В то же время при гастроскопии во всех наблюдениях имели место изменения СОЖ: в 18 случаях (75%) встречался умеренно выраженный гастрит, у одного больного — выраженный атрофический гастрит и у 5 (20,8%) больных эндоскопически определялся эрозивный гастрит.
По результатам дыхательного теста с компьютерной версией H. pylori определялся у 15 из 20 (75%) исследуемых больных, а быстрый уреазный тест, поставленный у 7 (29%) из 24 обследованных больных, оказался положительным у всех.
Г истологическими методами исследования проанализирован 31 биоптат антрального отдела и тела желудка у 24 больных, из них у 5 (20,8%) в анамнезе имелись аллергические заболевания: хроническая рецидивирующая крапивница (ХРК-1), пищевая аллергия (ПА-1), поллиноз (П-3).
Морфологическое исследование биопсийного материала позволило детализировать изменения в СОЖ (см. табл.).
У всех пациентов обнаружены гастриты различной степени выраженности. В антральном отделе изменения были более выраженными, чем в теле желудка, и носили в основном атрофический характер. В теле желудка наряду с атрофическими формами встречались неатрофические формы гастритов.
При умеренно выраженном атрофическом гастрите (Гз) у 12 (50%) больных в антральном отделе желудка выявлены фовеолярная гиперплазия и немногочисленные пилорические железы, часто кистозно измененные, а также умеренная инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами собственной пластинки СОЖ. Степень выраженности кишечной метаплазии была незначительной и ограничивалась единичными железами, также наблюдались очаговые разрастания фиброзной ткани. В теле желудка
R > а
So
L 2 <а
ОЁ
£
Щ а
Нр X Е
mt:
о
а
I-
U
га
L
Б
га
й
<и
т
S
X
S
<
■■
у этих больных в покровно-ямочном эпителии наблюдалась незначительная гиперплазия, единичные железы в фундальном отделе желудка были кистозно изменены. Собственная пластинка слизистой тела желудка была незначительно инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками.
У 8 (33,3%) больных определялся выраженный атрофический гастрит (Г4) антрального отдела, при котором в СОЖ встречались лишь отдельные разрозненные пилорические железы с образованиями в них кист, резко выраженная лимфоплазмоклеточная инфильтрация, диффузное и очаговое разрастание фиброзной ткани. В данной группе больных определялась умеренная фовеолярная гиперплазия фундального отдела желудка, отмечалась пилоризация единичных фундальных желез.
При изучении активности гастрита было выявлено, что у 20 (83,3%) пациентов была активная форма антрального гастрита, проявившаяся наличием сегментоядерных нейтрофилов как межэпители-ально (в собственной пластинке слизистой), так и интраэпителиально (в железах покровно-ямочного эпителия), у остальных 4 (16,7%) нейтрофильной инфильтрации не наблюдалось. Подобные изменения отмечались в теле желудка. У 9 (45%) пациентов из 20 больных с активной формой гастрита в собственной пластинке слизистой оболочки выявлены лимфоидные фолликулы, что наряду с активностью гастрита косвенно свидетельствует о хеликобак-терной природе гастрита; из них в 5 (25%) случаях в собственной пластинке слизистой оболочки обнаружены значительные скопления эозинофилов. У остальных больных в СОЖ отмечены единичные эозинофилы.
При прицельном изучении состояния микроциркуляции 24 больных у 5 (20,8%) определялась выраженная дилатация микрососудов с наличием в их просвете агрегатов эритроцитов. У этих же больных отмечался выраженный периваскулярный отек, обусловленный повышенной проницаемостью сосудов. У 3 (12,5%) была отмечена выраженная дилатация капилляров и артериол, что свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс мелких сосудов, проявляющийся ангиоэктазией и отеком стромы.
При морфологическом выявлении Н. pylori бактерии были обнаружены у большинства исследуемых больных (17 человек — 70,83%), у 7 (29%) Н. pylori при гистологическом исследовании не была обнаружена. Наиболее ярко динамика персистен-ции Н. pylori прослеживалась в антральном отделе желудка, при этом у 6 (35%) больных отмечалась III степень обсеменения, в 11 (65%) случаях — II степень.
Как правило, бактериальное обсеменение сопровождалось поражением в большей степени антрального отдела желудка. Так, у 12 (50%) больных отмечался умеренно выраженный гастрит антрального отдела (Г3), а у 8 (33,3%) больных был обнаружен выраженный атрофический гастрит антрального отдела (Г4). Подобные изменения в СОЖ у больных
хеликобактерным гастритом отмечали и другие исследователи [9].
Особо следует отметить тот факт, что у 5 (20,83%) больных было выявлено большое скопление эо-зинофилов в собственной пластинке слизистой, причем эти клетки наблюдались только у Н. pylori-позитивных больных с высокой степенью обсеменения СОЖ бактериями. При этом мы, как и другие авторы [14], не выявили преимущественной связи эозинофильной инфильтрации в слизистой у больных с наличием аллергических заболеваний в анамнезе. По-видимому, обнаружение единичных эозинофилов или скопление их в собственной пластинке слизистой характерны именно для пер-систенции Н. pylori в СОЖ.
У всех 24 больных в сыворотках крови исследовали антитела к H. pylori, при этом АТ были выявлены у 22-х больных (91,6%). У 2 больных с умеренно выраженным гастритом отсутствие антител характеризовалось отрицательным уреазным тестом и отсутствием Н. pylori в СОЖ.
Учитывая относительно высокую чувствительность и специфичность иммуноферментного определения АТ к Н. pylori в сыворотке крови больных, этот метод наряду с дыхательным уреазным тестом может быть использован при первичном скрининге хеликобактерной инфекции в диагностических центрах [2; 3; 14; 15].
IgE-АТ к H. pylori были обнаружены в сыворотках 6 человек, при этом они не ассоциировались ни с повышенным уровнем общего IgE, ни с аллергическим анамнезом больных.
В связи с тем что у больных с хеликобактер-ной инфекцией нам удалось определить IgE-АТ к Н. pylori, представляло интерес выявить IgE-содержащие клетки в СОЖ с помощью иммунногистохимического метода. Нами была обнаружена IgE-позитивная реакция в виде коричневых гранул в цитоплазме плазмоцитов от единичных клеток до скопления таковых в собственной пластинке слизистой у 6 больных (рис. 1 см. на цветной вклейке).
В отдельных случаях (38,3%) можно было наблюдать скопление IgE-содержащих плазмоцитов в СОЖ (рис. 2 см. на цветной вклейке).
Ранее было показано, что в биоптатах слизистой антрального отдела желудка у больных хроническим гастритом определяли увеличенное число IgE-содержащих плазматических клеток по сравнению с группой контроля, где IgE-содержащие клетки не находили или они были в незначительном количестве [7]. Подобное исследование проводилось также у больных с аллергией и наличием хронического гастрита, ассоциированного Н. pylori-инфекцией [8]. Однако статистически достоверных различий в степени инфильтрации слизистой IgE-содержащими клетками у больных с аллергией и без нее не было найдено. Вместе с тем ряд авторов выявили корреляционную зависимость между уровнем общего IgE в сыворотке крови и количеством IgE-содержащих клеток в СОЖ инфицированных Н. pylori больных
Ф
■■
с аллергией в анамнезе [15]. По результатам наших исследований, число ^Е-содержащих плазматических клеток в СОЖ у больных хроническим хелико-бактерным гастритом существенно не отличалось, независимо от наличия или отсутствия аллергии, и не было связано с уровнем общего 1§Е в сыворотке крови.
Из 24 больных у 9 (37,5%) обнаружено повышенное содержание общего 1§Е (М = 190 кЕ/л), среди
которых у 5 в анамнезе установлены аллергические заболевания; при этом выявленные у 6 (25%) больных IgE-АТ к Н. pylori только в 3 (50%) случаях ассоциировались с повышенным уровнем общего IgE и аллергоанамнезом. Следует отметить, что при эндоскопическом исследовании у всех 6 больных с выявленными IgE-АТ были обнаружены эрозивные гастриты (см. таблицу).
ДАННЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ГАСТРИТАМИ
№ больных Гастрит антрального отд. желудка Гастрит тела желудка з е н S а н а о г р е к л А Данные быстрого уреазного теста (в крестах) JS н ^ и Л м н т «1 еы тн аз ха а & Суммарные АТ-Hp IgG-АТ- Hp ^А-АТ- Hp IgЕ-АТ-Hp Общ IgE (кЕ / л), N > 100
обратные титры кЕ/л
N > 10 N > 100
1 Г3 — Oтр. Нр++ + 40 1800 1000 Oтр. 85
2 Г3 — Oтр. — + 40 Oтр. Oтр. Oтр. 85
3 — Г3 ХРК ЭрГ + Oтр. 420 Oтр. 0,8 140
4 Г3 — П Нр++ + 20 Oтр. 120 1,61 220
S — Г3 Oтр. — Oтр. Oтр. Oтр. Oтр. Oтр. 40
б Г4 — Oтр. Нр+ + Oтр. 1000 110 Oтр. 85
7 Г3 — Oтр. — + 40 320 110 Oтр. 110
8 Г3 Г2 Oтр. Нр+ + Oтр. 120 Oтр. Oтр. 30
9 Г4 Г1 П — Oтр. 10 Oтр. 270 Oтр. 740
10 Г2 — Oтр. ЭрГ + 160 1200 680 1,2 55
11 Г4 Г3 Oтр. Нр+ ++ 20 120 200 Oтр. 80
12 Г4 Г1 Oтр. ЭрГ Oтр. Oтр. 1800 Oтр. 1,24 65
13 Г3 Г3 Oтр. — — 80 420 230 Oтр. 60
14 Г4 Г3 Oтр. — Oтр. 80 Oтр. 680 Oтр. 100
15 Г4 — Oтр. Нр+ — 40 500 220 Oтр. 40
16 Г2 — Oтр. — — Oтр. Oтр. Oтр. Oтр. 55
17 Г3 — Oтр. Нр+ ++ 20 200 Oтр. Oтр. 80
18 Г4 — ПА ЭрГ + 10 220 120 1,17 430
19 Г3 — Oтр. — — Oтр. Oтр. 200 Oтр. 100
20 Г3 Г3 Oтр. ЭрГ + 40 12S0 800 2,04 74
21 Г3 — П — + 20 140 Oтр. Oтр. 420
22 Г3 — Oтр. — + Oтр. 520 680 Oтр. 190
23 Г4 — Oтр. — + 160 1000 330 Oтр. 9
24 Г3 — Oтр. — — 20 Oтр. 300 Oтр. 80
ts >
а
So
L 2 <а
ОЁ
£
Щ а
Нр X Е
mt:
о
а
I-
U
га
L
Б
га
й
<и
т
S
X
S
<
Примечания:
Hp — H. pylori, ЭрГ — эрозивный гастрит.
Г1 — Г4 — степень выраженности гастрита.
1-Л
■■
Положительные результаты обнаружения Н. pylori с помощью быстрого уреазного теста с компьютерной версией во всех 7 случаях совпадали с данными дыхательного уреазного теста.
IgG- и IgA-AT к Н. pylori определялись соответственно у 16 (66,6%) (Н. pylori-ассоциированных и Н. pylori-негативных больных) из 24 обследованных больных (см. табл.) [3; 14]. IgG-AT к Н. pylori чаще всего ассоциировали с положительными результатами дыхательного уреазного теста с компьютерной версией. У 15 (79 %) больных с положительным дыхательным уреазным тестом исследование проводилось 19 человек, у 13 (86,6%) имелись IgG-AT, у 10 (52,6 %) больных — IgA-AT к Н. pylori, в 11 (58 %) случаях выявлены суммарные AT к Н. pylori. Превалирования в частоте обнаружения тех или иных AT к Н. pylori не было, но имелись определенные закономерности между уровнем общего IgE и AT к Н. pylori. Tак, титр антител (IgG и IgA-AT, суммарные AT к Н. pylori) имел тенденцию к снижению при повышенном уровне общего IgE.
У больных гастритом с аллергическими заболеваниями в анамнезе у 4 из 5 дыхательный уреазный тест был положительным и во всех случаях совпадал с быстрым уреазным тестом. Именно у этих больных были выявлены IgE-AT к Н. pylori, тогда как у больных без аллергии эти антитела выявлялись в 15,8% случаев. Следует отметить, что IgE-AT к Н. pylori, выявленные нами у больных с эрозивным гастритом, определяли и другие авторы [7; 8].
Наши исследования по определению ряда критериев морфоиммунологических связей при хроническом гастрите показали, что обнаружение H. pylori в биоптатах СОЖ с помощью морфологического обследования соответствовало выявлению H. pylori быстрым уреазным тестом с компьютерной версией и дыхательным уреазным тестом.
Обнаружение морфологическими и эндоскопическими методами хеликобактерной инфекции подтверждалось во всех случаях гуморальным иммунным ответом на антигены Н. pylori. Наличие в биоптатах Н. pylori, активность гастрита (лейкоцитарная инфильтрация), степень выраженности гастрита, а также наличие эозинофилов и IgE-содержащих плазмоцитов коррелировали с титром антител к Н. pylori. Tаким образом, с учетом анализа полученных нами результатов можно сделать заключение, что для Н. pylori-ассоциированных гастритов характерны определенные морфологические изменения в СОЖ. Важно отметить, что морфологическое выявление хеликобактерной инфекции во всех случаях подтверждалось обнаружением AT к H. pylori. Однако у некоторых больных с неподтвержденной морфологически Н. pylori-инфекцией определялись отдельные антитела к Н. pylori, что может свидетельствовать либо о локализации бактерии в атипичном месте, либо об эрадикации хеликобактериоза.
Однако «золотым стандартом» диагностики хеликобактерных гастритов по своей информативности и диагностической значимости остается морфологическое исследование биоптатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шкитин В. А., Шпирна А. И., Старовойтов Г. Н. Роль Helicobacter pylori в патологии человека // Клин. микробиол. и антимикробная химиотер. — 2002. — T. 2. — С. 128 - 145.
2. Исаков В. А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. — М.: Мед-практика, 2003. — С. 235 - 263.
3. Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В. А. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей. — М.: Медпрактика, 2002. — С. 105 - 124.
4. Small P., Barrett D., Frenkiel S. et al. Local specific IgE production in nasal polyps associated with negative skin tests and serum RAST // Ann. Allergy. — 1985. — Vol. 55. — P. 736 - 739.
5. Brown W. R., Borthistle B. K.,Chen S. T. Immunoglobulin E (IgE) and IgE-containing cells in human gastrointestinal fluids and tissues // Clin. Exp. Immunol. — 1975. — Vol. 20, № 2. — P. 227 - 237.
6. Ducat H., DumkeK., NiedobitekF. Comparative studies of IgE content of the gastric mucosa in various forms of gastritis // J. Gastroenterol. — 1986. — Vol. 24, № 11. — P. 667 - 672.
7. Berczi L., Sebestyen A., Fekete B. et al. IgE-containing cells in gastric mucosa with and without Helicobacter pylori infection // Pathol. Res. Tract. — 2000. — Vol. 196, № 12. — P. 831 - 834.
8. Liutu M., Kalimo K., Kalimo H. et al. Mast cells and IgE-containing cells in gastric mucosa of Helicobacter pylori infected and non-infected patients with chronic urticaria // Eur. Acad. Dermatol. Venereol. — 2004. — Vol. 18, № 1. — P. 69 - 72.
9. Чамсутдинов Н. И. Морфофункциональная характеристика
желудочно-кишечного тракта у больных бронхиальной астмой // Вестн. СПб. гос. медакадемии им. И. И. Мечникова. — 2004. —
№ 4. — С. 162 - 166.
10. De Paulis A., Prevete N, Fiorentino I. et al. Basophils infiltrate human gastric mucosa at sites of Helicobacter pylori infection, and exhibit chemotaxis in response to Helicobacter pylori--derived peptide
Helicobacter pylori (2-20) // Immunol. — 2004. — Vol. 172, № 12. — P. 7734 - 7743.
11. Hofman V, Lassalle S., Selva E. et al. Involvement of mast cells in gastritis caused by Helicobacter pylori a potential role in epithelial cell apoptosis // Clin. Pathol. — 2007. — Vol. 60, № 6. — P. 600 - 607.
12. Чернуцкая С. П., Гервазиева В. Б., Сухарева Г. В. Роль Helicobacter pylori у больных с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки в развитии аллергических заболеваний // Гастроэнтерология. — 2008. — № 4. — С. 17 - 20.
13. Аруин Л. И. Новая международная классификация гастрита // Aрх. патол. — 1997. — № 3. — С. 3 - 7.
14. Ojetti V., Armuzzi A., De Luca A. et al. Helicobacter pylori infection affects eosinophilic cationic protein in the gastric juice of patients with idiopathic chronic urticaria // Int. Arch. Allergy Immunol. — 2001. — Vol. 125, № 1. — P. 66 - 72.
15. Embil J.M., Choudhri S. H., Smart G. Comparison of salivary and serum enzyme immunoassays for the diagnosis of Helicobacter pylori infection // Can. J. Infect. Dis. — 1998. — Vol. 9. — P. 277 - 280.
CM
