CC BY
46
Область ИССЛЕДУЕМЫЕ ГРУППЫ
Переохлаждение Контроль
Корковое вещество 1303,2±51,2 819,9±28,8
Клубочковая зона 243,8±12,8 169,2±13,1
Пучковая зона 632,7±32,1 473,2±18,9
Сетчатая зона 389, 7±13,1 180,3±16,8
Клеточные элементы клубочковой зоны небольшие, приблизительно равные по диаметру. Кортикоциты, средний диаметр которых — 16-18 мкм (в группе сравнения 14-15 мкм) с просветлённой (наружные отделы) или тёмной (глубокие отделы), цитоплазмой из-за отсутствия или малого количества липидов (Судан-3). Ядра всех клеток клубочковой зоны имеют сферическую форму (ЯИ = 4-5мкм).
Суданофобная зона между пучковым и клубочковым слоями стёрта, представлена в виде узкой полоски или не различима.
Пучковая зона увеличена, представлена клеточными структурами призматической или полигональной формы, средние размеры которых составляют около 23-26 мкм (в группе сравнения — около 20 мкм). Кортикальные эндокриноциты пучковой зоны образуют прямые, идущие параллельно друг другу тяжи, шириной в 1-2 клетки, ориентированные перпендикулярно поверхности. Большая часть клеток значительно обеднена (поверхностные отделы) или не содержит (более глубокие отделы) липидов (Судан-3). Встречаются двуядерные клетки. Ядро клеточных элементов несколько просветлено, довольно крупное, сферической формы (ЯИ = 8-9 мкм).
Самый глубокий слой коркового вещества — сетчатый нечётко отграничен от пучковой зоны. Клетки этого слоя расположены в виде разветвлённых и переплетающихся полос, не содержат или содержат немногочисленные капельки липидов (Судан-3). Клетки с тёмной цитоплазмой, округлыми или пикнотичными ядрами. Между клетками
выявляются многочисленные кровеносные капилляры синусоидного типа. Клетки этой зоны меньших размеров чем в пучковой зоне, около 17-19 мкм (в группе сравнения 12-14 мкм), неправильно округлой или угловатой формы, ядро неправильно округлой или овальной формы, окрашено более интенсивно (ЯИ=6-7мкм).
При окрашивании по Браше (РНК) и по Мак-Манусу (гликоген) — отмечается обеднение РНК клеток коры и, практически, полное отсутствие гликогена, что указывает на напряжённую работу коры (1).
ПГА в клубочковой зоне = 10,97; в пучковой зоне — 53,78; в сетчатой зоне — 25,33.
При смерти от общего переохлаждения организма показатель объёма ядер (или ядерный индекс) и показатель гормональной активности (ПГА) на порядок выше чем в контрольной группе, что говорит о высокой функциональной активности железы при воздействии холодового фактора. Приведённые показатели тесно связаны с важнейшими биохимическими процессами в надпочечных железах и являются по существу их морфологическими проявлениями.
Во всех случаях были выявлены изменения микро-циркуляторного русла по типу гемодинамических и гемореологических нарушений. Отмечается увеличение просвета капилляров преимущественно в пучковом и сетчатом слое. В большинстве случаев, выявляется острое нарушение гемоциркуляции по типу гиперемии или по типу мелких, а в части случаев, и довольно крупных пери-вазальных геморрагий. Вышедшие за пределы сосудистой стенки массы эритроцитов с довольно чёткими контурами, лежат плотными группами вокруг сосудистой стенки.
Полученные результаты указывают на то, что морфологическое обеспечение адаптационных реакций связано с соответствующим увеличением как числа, так и размеров структур, обеспечивающих эти реакции и позволяют сделать вывод о том, что в надпочечниках происходит морфофункциональная перестройка, направленная на сохранение теплового гомеостаза организма.
Литература-.
1. Алябьев Ф.В., Парфирьева А.М., Логвинов С.В., Шамарин Ю.А. Морфология надпочечников при общем переохлаждении организма. — Томск, 2007.
2. Лишшак К., Эндреци Э. Нейроэндокринная регуляция адаптационной деятельности. — Будапешт: издательство академии наук, 1967. — С. 19-33;141-180.
3. Сепье Г. Очерки об адаптационном синдроме: Пер. с английского — М., I960.
4. ЧудаковА.Ю. Современные клинико-морфологические аспекты общего, острого переохлаждения. — С.-Петербург, 1999.
5. Южаков В.В., РайхлинН.Т., КветнойИ.М., Яковлева Н.Д., КурилецЭ.С., Манохина Р.П. Современные методы изучения функци-ональнойморфологииэндокринныхклеток//Арх. пат. — 1996. —Вып. 2. — С. 21-28.
6. Oehmichen М. Hypothermia. Clinical, Pathomorfological and Forensic Features // Research in legal Medicine. — 2004. — V. 31. — 274 s.
© Ю.С. Степанян, 2008 УДК 340.628.3:612.34
Ю.С. Степанян
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ РЕАКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ГИПОТЕРМИЮ
Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач. — В.И. Перминов)
В работе представлена гистоморфология поджелудочной железы в случаях смерти от общего переохлаждения организма. Работа основана на практическом судебно-медицинском материале с применением селективных и гистохимическихметодик.
Ключевые слова: поджелудочная железа, гипотермия, общее переохлаждение.
MORPHOFUNCTIONAL EQUIVALENTS OF REACTION PANCREAS ONGENERAL OVERCOOLING
Y. S. Stepanyan
In job is submitted histomorphological changes pancreas in case of death from general (common) overcooling, ttejob is based on apracticalforensic-medical material with application selective and histochemical oftechniques.
Key words: pancreas, hypothermia, general overcooling.
Проблема реакции организма на экстремальные этом свидетельствует литература, изданная за последние воздействия внешней среды на современном этапе при- годы по данному вопросу, и интенсивность исследований влекает особое внимание исследователей. (1,2,3,5,6,7). Об проводимыхвэтойобласти.(1,3,5,6,7,8.)
Среди экстремальных факторов, отрицательно действующих на организм, существенное место занимает низкая температура окружающей среды (2,4,7). Между тем механизмы развития отрицательного воздействия гипотермии на организм человека продолжают оставаться одной из сложных проблем современной медицины. Важной предпосылкой решения кардинальных вопросов патогенеза гипотермии может стать изучение реакций организма при общем переохлаждении организма на клеточном, субклеточном уровне и выяснение динамики патохимических изменений в клеточном пространстве, сопоставление этих изменений с морфо-функциональным состоянием некото-рыхжелёз внутренней секреции (1,3,5,6).
В доступной судебно-медицинской литературе имеется небольшое число публикаций отражающих аспекты изучения патоморфологических изменений поджелудочной железы при смерти от общего переохлаждения организма. Имеющиеся же данные носят фрагментарный характер и касаются лишь отдельных составляющих (3,7). Интерес к изменениям поджелудочной железы при общем переохлаждении организма диктуется чрезвычайным многообразием её функций и значимостью в регуляции всех видов обменов (углеводного, жирового и белкового).
В настоящей работе представлены результаты морфофункционального исследования поджелудочной железы на светооптическом уровне при действии на организм низких температур, как одного из экстремальных факторов внешней среды.
Материалом для исследования послужили поджелудочные железы от 85 трупов лиц обоего пола, в возрасте от 20 до 65 лет погибших от общего переохлаждения организма. При этом исключалась выраженная (грубая) патология внутренних органов. Давность смерти не превышала одних суток. Изъятые кусочки надпочечников фиксировались в растворе 10% нейтрального формалина в течение суток. Кусочки поджелудочной железы при ишемической болезни сердца и механической травмы (смерть на месте происшествия) исследовались в качестве групп сравнения. Гистологические препараты изготовляли путем заливки кусочков органов в парафин. Для обзорных целей препараты окрашивались гематоксилин-эозином, и по методу Ван-Гизон. Были использованы и гистохимические реакции: Браше, Маллори и ШИК-реакция.
При макроскопическом изучении поджелудочных желез была отмечена вариабельность изменений в них. Наиболее часто выявлялись набухание, отёчность, дряблость и некоторый цианоз желёз. В половине случаев наблюдались единичные, мелкоочаговые субкапсулярные кровоизлияния и гиперемия органа. В трёх случаях отмечалось геморрагическое пропитывание междольковых прослоек и даже самих долек железы, однако очагов некроза не обнаруживалось.
При микроскопическом исследовании имели место следующие изменения паренхиматозно - стромальных составляющих органа.
Изменения паренхиматозных элементов поджелудочной железы были значительными и носили фрагментарномозаичный характер. Видны фокусы дискомплексации ацинусов и гидропическая дистрофия отдельных ацинар-ных клеток. Отмечались тяжёлые дистрофические и некро-биотические изменения внутридольковых эпителиальных клеток и даже небольших групп ацинусов. Внутридолько-вый эпителий призматической или конусовидной формы с зауженной верхушкой и широким основанием лежащим на нечётко визуализированной базальной мембране. Ацинарные клетки с нечёткими, смазанными контурами и
«мутной» или гомогенизированной цитоплазмой. В дольках, в большей части панкреоцитов деление на гомогенную и зимогенную участки смазано или не различимо. Видны большие группы клеток чётко базофильного вида, т.е. границы между гомогенными и зимогенными участками ацинарных клеток смазана или утрачена. Границы между клеточными структурами внутри долек размыты, местами не прослежены, ядра ориентированы базально, нечётко очерчены, пикнотичны, у части - в виде теней-фрагментов. Ядра ацинозных клеток, содержащие один или два ядрышка, ориентированы преимущественно в базальной части. В зимогенной зоне части клеток видны многочисленные гранулы различной степени зрелости (плотности). В контрольной группе зёрен зимогена в ацинарных клетках визуально меньше, (зимогенные гранулы содержат синтезируемые пищеварительные ферменты в неактивной форме) т.е. можно предположить, что секреторный процесс исследуемой группы (общее переохлаждение организма) снижен.
Эндокринная часть поджелудочной железы представлена следующим морфологическим эквивалентом. Островки Лангерганса лежат между ацинусами, неправильно округлой или овальной формы, разной величины от 100 до 300 мкм. Они отделены от конечных отделов экскреторной части железы соединительнотканными перегородками, которые хорошо визуализируются на светооптическом уровне (окрашивание по Ван-Гизон). Эндокриноциты ориентированы в островках извитыми рядами, либо в виде «колонн» и имеют полигональную форму. Клеточные элементы островкого аппарата разной величины с хорошо очерченными, довольно крупными ядрами, интенсивно окрашенными гематоксилином. Клетки центральных участков островкового аппарата количественно преобладают над клеточными структурами периферических отделов островков. Вокруг ядерного аппарата клеток центральных участков видна мелкая зернистость, которая проявляет базофильные свойства, тогда как аналогичная зернистость клеточных структур периферических участков островков проявляет оксифильные свойства. Ядро в клетках крупных размеров вокруг которых в виде узкой полосы видна мелкозернистая цитоплазма окрашенная в бледно -розовый цвет. Большая часть клеток просветлена, с «пенистой», вакуолизированной цитоплазмой, что может свидетельствовать об их функциональной активности. Между рядами клеточных элементов хорошо видны кровеносные капилляры с дилатированными просветами. Перикапилляр-ные пространства хорошо визулизированы, увеличены.
Во всех случаях выявляются изменения гемоми-кроциркуляторного русла по типу гемодинамических и гемореологических нарушений. Отмечается увеличение просвета капилляров, преимущественно внутридольковых, перикапиллярные пространства хорошо выражены. Капилляры резко полнокровны, с увеличенными просветами и набухшими стенками. Последние имбибированы очерченными или гемолизированными эритроцитами, с выходом части из них в перивазальные участки в виде мелкоочаговых скоплений. Эритроциты лежат довольно плотными группами, без признаков резорбции. Отмечается паретическое расширение капилляров и венул, эритростазы, отмешивание форменных элементов от плазмы, формирование «сладжей». При этом нарушения гемодинамики в сосудах островков Лангерганса не были столь демонстративны, как во внешнесекреторной части железы. Сосуды в островках представлялись дилатировными однако скопления эритроцитов по типу «микроагрегатов» наблюдались довольно редко. Стенки части сосудов (как стромы, так и паренхимы железы) утолщены за счёт набухшего эндотелия, местами с фокусами плазматического
пропитывания. Клетки эндотелия, набухшие, с нечёткими контурами, ядра овальной, несколько вытянутой формы, завуалированы. В отдельных артериолах выявлялись «подушкообразные» выпячивания интимы в просвет сосуда.
Междольковые соединительнотканные прослойки набухшие, отёчные, гомогенизированы, резко эози-нофильны. В них определялись очаги жировой ткани, фиброза (преимущественно вокруг выводных протоков) со скудными клеточными инфильтратами состоящими из единичных лимфоцитов и моноцитов. В межацинарной соединительной ткани (в дольках) выявляется фрагментация, гомогенизация и набухание коллагеновых и эластических волокон стромы. Отмечается интерстициальный отёк с фокальным скоплением небольшого количества белковых масс слабо окрашивающихся эозином и дающих слабоположительную ШИК-реакцию.
При исследовании выводных протоков выявлен следующий морфологический эквивалент патологических процессов. Эпителиальная выстилка сохранена на всём протяжении. Эпителиальные клетки набухшие, кубической или призматической формы с хорошо различимыми, довольно крупными вытянутыми перпендекулярно просвету ядрами. Отмечается увеличение числа и размеров бокаловидных клеток, которые содержат довольно большое количество секрета. Просветы протоков неправильно фестончатой или звёздчатой формы, причём признаки спазма выражены тем
сильнее, чем меньше их калибр. В просвете части протоков виден розоватый, загустевший секрет.
В результате гистохимических исследований выявлены участки плазматического пропитывания междольковых и внутридольковых артериол и венул с наличием гликопротеидов в их стенках, особенно в интиме. В ацинарных клетках отмечается повсеместное снижение содержания ШИК -положительных веществ в цитоплазме с тенденцией к однородности и одинаковой интенсивности окраски цитоплазмы клеток, что может свидетельствовать о синхронизации секреторной активности ацинарных клеток. При исследовании нуклеиновых кислот обнаруживается снижение содержания РНК в эндокриноцитах островко-вого аппарата, а также в ацинарных клетках долек.
Таким образом, проведённое исследование показало, что при смерти от общего переохлаждения организма изменения наблюдаются во всех структурных компонентах поджелудочной железы. Они носят характер как альтера-тивных, так и компенсаторно-приспособительных и заключаются в нарушениях микрогемоциркуляции в органе, фокальном разрушении паренхиматозных элементов, нарушении секреторного ритма, гипертрофии островко-вого (эндокринного) аппарата. При этом дистрофические и деструктивные процессы наиболее демонстративны во внешнесекреторной части железы и кровеносных сосудах, тогда как компенсаторные — в эндокринном отделе.
Литература:
1. Алябьев Ф.В., Парфирьева А.М., Логвинов С.В., Шамарин Ю.А. Морфология надпочечников при общем переохлаждении организма.
— Томск, 2007.
2. СаркисовД.С., Пальцев М.А., Хитрое Н.К. Общая патология человека. — М.: Медицина, 1995. — С.И8 — 150.
3. Степанян Ю.С., Перминов В.И. Экспертная оценка гистоморфологических изменений поджелудочной железы при смерти от Холо-
довой травмы. //Проблемы экспертизы в медицине.// - 2004, №2, С.25-26.
4. Черешнев В.А., Юшков Б.Г. Патофизиология. М. «Вече», 2001. с. 101-114, 180-195.
5. ЧудаковА.Ю. Современные клинико-морфологические аспекты общего, острого переохлаждения. С.-Петербург, 1999.
6. ЧудаковА.ЮИсаков В.Д., ДоронинЮ.Г. Острое общее переохлаждение в воде. Санкт-Петербург, 1999. с. 107-115.
7. Шигеев В.Б., Шигеев С.В., Колударова Е.М. Холодовая смерть. М. — 2004. 182с.
8. Manfred Oehmichen. Hypothermia. Clinical, Pathomorfological and Forensic Features. Research in legal Medicine, volume 31//2004 — 274 s.
© E. М. Шифман, A. P. Поздеев, 2008
УДК 617.518-001:616-831-005.1:61:34
Е.М. Шифман, А.Р. Поздеев
ОЦЕНКА ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ И В “ОРИТ” У ПАЦИЕНТОВ С ГИПОВОЛЕМИЕЙ В ПРЕМОРТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД
МУЗ «Родильный дом им. К. А. Гуткина, г. Петрозаводск ИФ НА МВД РФ, г. Ижевск
В статье приведен анализ инфузионно-трансфузионнойтерапии у 20 пациентов с кровопотерей. Показано, что проведенная не в достаточном объеме инфузионная терапия вызывает гиповолемию, способствующую наступлению неблагоприятных исходов. Исследованы показатели температуры тела, артериального давления и частоты сердечных сокращений, изменения значений гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита, тромбоцитов, фибриногена, измерялось время свертывания по Бюркеру, проведены тесты, указывающие на азотемию, содержание натрия в моче и ее высокую осмолярность, метаболический ацидоз и алкалоз.
ASSESSMENT OF TRANSFUSION AND INFUSION AT PRE-ADMISSION PERIOD AND INTO RESUSCITATION AND INTENSIVE CARE UNIT (RICU) IN PATIENTS WITH HYPOVOLEMIA DURING PREMORTAL PERIOD
E.M. Shifman, A.R. Pozdeev
'Ше analysis of infusion and transfusion was conducted in 20 patients with hemorrhage. Inadequate low-volume infusion was demonstrated to cause hypovolemia, contributing adverse outcomes. 'Ше findings of body temperature, blood pressure and heart rate, changes of hemoglobin concentration, hematocrit level, the number of red cells and platelets, and fibrinogen level were studied; Burker’s blood clotting time was measured; azotemia tests, urinary sodium and high urine osmolarity, and metabolic acidosis and alkalosis tests wereperformed.
Часто насильственная причина смерти сопряжена с гиповолемией, обусловленной массивной кровопотерей. В организме происходит уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) с последующим развитием гипотонии, гипоксемии и гипоксии, органной гипоперфузии и метаболического ацидоза. Организм отвечает гемодилюцией, мобилизацией из депо эритроцитов, резким сокращением потребности в ОЦК, увеличением частоты дыхания,
сердечного выброса, отдачи и утилизации кислорода в тканях, перераспределением органного кровотока. Несвоевременное восполнение ОЦК приводит к формированию критического состояния, переводу пато- в танатогенез, вызывая неумолимое наступление неблагоприятного исхода. Как известно, коррекция острой массивной кровопотери обуславливает проведение адекватной ин-фузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), направленной
