CC BY
50
№ 2 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.341-089-091.8
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ PRINGLE-МАНЕВРЕ и на фоне ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
Д.А. Абильдаев, А.А. Идрисов, Ы.А. Алмабаев, А.К. Кайназаров, Ж.А. Семжанова,
П.А. Елясин, Д.К. Толешбаев, Ю.А. Меньчишева, А.М. Искаков
РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени
С. Д. Асфендиярова» (г. Алматы, Казахстан)
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Новосибирск)
В эксперименте на собаках доказан региональный положительный эффект интраоперационного экстракорпорального управляемого спленоюгулярного шунтирования на морфофункциональное состояние тонкой кишки при моделировании интермиттирующего варианта Pringle-маневра (15 + 5) в течение 80 мин с пережатием портальной триады. Выявлена положительная динамика портального давления с сохранением гемомикроциркуляторного русла и структуры тонкой кишки за счет купирования местного венозного полнокровия предлагаемым способом. Исследованы показатели портальной гемодинамики, состояние гемомикроциркуляторного русла и тканевых структур тонкой кишки.
Ключевые слова: портальная триада, интермиттирующий Pringle-маневр,
спленоюгулярное шунтирование, острая портальная гипертензия, тонкая кишка.
Абильдаев Данияр Айболсынович — ассистент кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова», контактный телефон: 8 (727) 292-17-96 (внутр. 230), e-mail: dakejuke5737@mail.ru
Идрисов Алим Акрамович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель РК, академик АМНК, заведующий кафедрой клинической анатомии и оперативной хирургии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова», контактный телефон: 8 (727) 292-17-96 (внутр. 225)
Алмабаев Ыдырыс Алмабаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова», контактный телефон: 8 (727) 292-1796 (внутр. 290), e-mail: aktasmed@mail.ru
Кайназаров Аяган Кайназарович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии РГП на ПХВ «Казахский национальный
медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова», контактный телефон: 8 (727) 292-1796 (внутр. 290)
Семжанова Жулдыз Адилбаевна — ассистент кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова», телефон контактный: 8 (727) 292-17-96 (внутр. 230), e-mail: dakejuke5737@mail.ru
Елясин Павел Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», телефон контактный: 8 (383) 225-15-24, e-mail: elyasin@ngs.ru
Толешбаев Диас Кайратович — студент 6 курса, лечебного факультета РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова», e-mail: d1sk.88@mail.ru
Менчишева Юлия Александровна — студент 6 курса лечебного факультета РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова», email: mengish@mail.ru
Искаков Айдос Мамырбекович — студент 3 курса факультета общей медицины РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова», email: aidos_13_89@mail.ru
Введение. Актуальной проблемой современной хирургии является остановка кровотечения с использованием пережатия ствола или ветвей воротной вены, а иногда и всей портальной триады. К таким оперативным вмешательствам можно отнести ортотопическую трансплантацию печени, ее анатомическую и неанатомическую резекции, лапароскопическую резекцию труднодоступных VII и VIII сегментов, а также оперативное лечение рака поджелудочной железы [3, 6, 8].
Во втором разделе Резолюции XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (27-29 сентября 2006 года, Алматы, Казахстан) под названием «Кровосберегающие технологии при операциях на печени» выделили понятие «бескровная хирургия печени», которое подразумевает применение комплекса кровосберегающих технологий как в периоперационном периоде, так и во время операции, направленных на снижение кровопотери и позволяющих избежать переливания аллогенных компонентов крови. Так постановили, что Pringle-маневр необходимо применять при интенсивном кровотечении из среза печени. Оптимальным является интермиттирующий вариант Pringle-маневра [4]. По исследованиям Kwan Man et al. (1999), максимальное время толерантности печени к интермиттирующему Pringle-маневру при 20-минутном пережатии и 5-минутной реперфузии органа составляет на сегодняшний день 120 мин [7].
На сегодняшний день существует ряд работ, доказывающих отрицательное воздействие вышеназванной экспозиции воротного блока на органы портального бассейна, в том числе и тонкую кишку [2, 9]. Однако остается открытым вопрос интраоперационной
хирургической коррекции последствий пережатия сосудистых элементов гепатодуоденальной связки, которому посвящены лишь единичные работы.
Материалы и методы. Исследование выполнено на 25-ти беспородных собаках обоего пола массой 10-14 кг в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Срок наблюдения за экспериментальными собаками составил период острого эксперимента. Во время операции собакам проводилось измерение портального давления прямым методом с помощью пружинного манометра. В конце каждого цикла пережатия гепатодуоденальной связки (ГДС) забирался сегмент тонкой кишки длиной 5 см. Эксперимент составляли 3 серии: 1 серия — лапаротомия (контроль), 2 серия — интермиттирующий Pringle-маневр (15 + 5) х 4 = 80 мин, 3 серия — интермиттирующий Pringle-маневр (15 + 5) х 4 = 80 мин на фоне интраоперационного экстракорпорального управляемого спленоюгулярного шунтирования (ИЭУСЮШ).
Все серии проводили под тиопенталовым наркозом с предварительной премедикацией, с последующим переводом животного на управляемое дыхание мешком Амбу. Забор тонкой кишки осуществляли по всем правилам резекции кишечника (для второй и Зтретьей серий в момент 5-минутной реперфузии печени). В конце каждого 15минутного цикла производили измерение портального давления. В третьей серии (Pringle-маневр + коррекция) все этапы эксперимента были идентичны второй серии. Однако для проведения хирургической коррекции с помощью ИЭУСЮШ дополнительно производилась катетеризация наружной яремной вены и основной ветви селезеночной вены. Оба катетера соединялись между собой с помощью обычной пластиковой трубкой от системы переливания медицинских растворов. Затем трубка проводилась через ролики медицинского перистальтического насоса НПМ-1. Для предотвращения свертывания крови трубку изнутри обрабатывали раствором гепарина и в течение эксперимента болюсно вводили 100 МЕ/кг через резиновую манжету. Зная среднюю скорость кровотока по воротной вене (150-180 мл/мин соответственно массам собак), скорость перекачивания насоса устанавливали по прилагаемой к нему таблице и подключали в момент пережатия гепатодуоденальной связки. Для поддержания кровотока по трубке и предотвращения в ней тромбообразования насос не останавливали до нуля в момент реперфузии, а устанавливали на минимальную скорость (40 мл/мин), что защищало печень от массивного «токсического удара» [6]. Животные выводились из эксперимента запатентованным методом кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова, который предполагал одномоментную остановку сердца и дыхания путем введения раствора KCl и большой дозы тиопентала натрия [1].
Ткани тонкой кишки окрашивались гематоксилин-эозином, а для выявления сосудистой сети тонкой кишки ее сегмент наполняли 0,5 % раствором азотнокислого серебра по Выренкову. Все микропрепараты изучались на световом микроскопе Leica DM1000.
При морфометрии применяли стандартную методику определения диаметра сосудов с помощью окуляр- и объектмикрометра. Количественные показатели представительной выборки проверялись на нормальность распределения в программе STATISTICA версии
6.0, что позволило далее их обрабатывать методом вариационной статистики. Затем вычисляли среднюю арифметическую (М), среднеквадратичное отклонение (а) и ошибку среднеарифметического показателя (m). Достоверность различия между среднеарифметическими показателями вычисляли по таблице Стьюдента (р).
Результаты исследований. Сравнительные данные портального давления представлены на рис. 1. Наблюдался резкий подъем давления в конце всех циклов пережатия портальной триады, которое постепенно снижалось, что объясняли рефлекторным падением тонуса стенки воротной вены и открытием естественных портокавальных анастомозов. И, напротив, давление в воротной вене при интраоперационной декомпрессии портальной системы методом ИЭУСЮШ оставалось в пределах контрольных величин. Достоверное увеличение диаметра гемомикроциркуляторного русла тонкой кишки наступало уже
к концу 2-го цикла или 35 мин пережатия гепатодуоденальной связки без коррекции, тогда как на фоне шунтирования — лишь к четвертому циклу (80 мин) (рис. 2, 3). Дистрофические изменения в структуре тонкой кишки при Pringle-маневре без коррекции наблюдались к концу 80 мин в виде распространенных сливных кровоизлияний, некроза энтероцитов и десквамации эпителия. Подобных дистрофических изменений не наблюдалось при коррекции ИЭУСЮШ (рис. 4, 5).
100
S0
60
40
20
Давление, мпл рт. ст.
ш
т
1 1 п
□ контроль для PrTngte П ^ringle
□ Контроль для
11 г i ngle+коррекция СР г i ngl е+ко р р е кии я
_1икл 1 Цикл 2 _1икл 3 Цикл 4
Циклы интермиттир¥ющего варианта РгтЕ1е-рлетода
Рис. 1. Давление (мм рт. ст.) в воротной вене опытных собак при Pringle-маневре без коррекции и на фоне ИЭУСЮШ в зависимости от цикла исследования ^ ± m)
Рис. 2. Диаметр (мкм) звеньев гемомикроциркуляторного русла мышечной оболочки тонкой кишки при интермиттирующем Pringle-маневре без коррекции и на фоне
ИЭУСЮШ (М ± m)
Рис. 3. Диаметр (мкм) звеньев гемомикроциркуляторного русла серозной оболочки тонкой кишки при интермиттирующем Рпи§1е-маневре без коррекции и на фоне ИЭУСЮШ (М ±
т)
Обсуждение результатов. Тонкая кишка является важным органом-мишенью при острой портальной гипертензии как с позиции ее размера, что обеспечивает сильнейшую эндотоксемию, так и сложности кровоснабжения, связанного с отсутствием портокавальных анастомозов. Наши данные созвучны с исследованиями И. В. Гайворонского и соавт. (2010), которые сообщили о точном сроке появления грубых дисциркуляторных расстройств в тонкой кишке («30 минута пережатия»), а также о моменте наступления дистрофических изменений в полых органах («в середине второго часа пережатия») [5].
Рис. 4. Ворсинки тонкой кишки собаки после четвертого цикла (80 мин) пережатия ГДС. Нарушение целостности эпителия ворсинок в области крипт. Следы кровотечения в полость кишечника. Сдавление лимфатического сосуда за счет переполненных артериолы и венулы. Десквамация эпителия. Г-э. Ув. *200
Л'
Рис. 5. Ворсинки тонкой кишки собаки после четвертого цикла (80 мин) пережатия ГДС на фоне ИЭУСЮШ. Лимфатические и кровеносные сосуды не расширены. Гематоксилин-
эозин. Ув. *200
Потеря целостности эпителиального барьера кишечника клинически важна, поскольку она связана с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности, возникающих после основной операции, травмы и шока [5]. Это особенно важно для пациентов с печенью малых размеров после резекции, с дисфункцией паренхиматозных органов из-за химиотерапии, холестаза и цирроза печени [10]. Повреждение эпителия тонкой кишки и развитие эндотоксемии при Pringle-маневре доказано с помощью определения в крови такого точного маркера повреждения эпителиоцитов, как 1-РАВР (белок, связывающий жирные кислоты) и титра антител IgG к эндотоксину [9]. Таким образом, наша экспериментальная работа на морфологическом уровне показывает достоверное уменьшение повреждающего влияния Pringle-маневра с применением ИЭУСЮШ, что, в свою очередь, позволяет косвенно судить о снижении эндотоксемии и улучшении послеоперационного периода.
Вывод. Метод интраоперационного экстракорпорального управляемого спленоюгулярного шунтирования благоприятно влияет на гемомикроциркуляторное русло и тканевые структуры тонкой кишки при острой внепеченочной портальной гипертензии, вызванной интермиттирующем Pringle-маневром. Его можно рекомендовать как рутинный способ коррекции при операциях на печени и поджелудочной железе, сопровождающихся селективным или тотальным пережатием воротной вены.
Список литературы
1. Алмабаев Ы. А. Новый способ выведения животных из эксперимента. А. с. № 11756 на изобретение / Ы. А. Алмабаев, А. А. Идрисов, Б. С. Нажимов [и др.] // Вопр. морфологии и клиники. — Алматы. — 2002. — Вып. 7. — С. 440-442.
2. Морфофункциональные изменения органов портального бассейна при острой окклюзии воротной вены / И. В. Гайворонский [и др.] // Курский науч.-практич. вестн. «Человек и его здоровье». — 2010. — № 3. — С. 25.
3. Интраоперационный выбор техники кава-кавальной реконструкции при ортотопической трансплантации печени / М. Н. Корнилов [и др.] // Вестн. трансплантологии и искусственных органов. — 2008. — Вып. 5 (43). — С. 17-22.
4. Резолюция XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», 27-29 сентября 2006 г., Алматы, Казахстан / В. В. Цвиркун, И. М. Буриев, В. П. Глабай, П. С. Ветшев // Анналы хирург. гепатологии. — 2006. — Т.11, № 4. — С. 113-115.
5. Evidence for intestinal and liver epithelial cell injury in the early phase of sepsis / J. P. Derikx [et al.] // Shock. — 2007. — Vol. 28. — Р. 544-8.
6. Techniques for performing laparoscopic liver resection in various hepatic location / Han Ho-Seong [et al.] // J. Hepatobilliary Pancreat. Surg. — 2009. — Vol. 16. — Р. 427-432.
7. Tolerance of the liver to intermittent Pringle-maneuver in hepatectomy for liver tumors / Man Kwan [et al.] // Arch. Surg. — 1999. — May. — Vol. 134.
8. Clinical usefulness of biliary scope for Pringle’s maneuver in laparoscopic hepatectomy /
S. Maehara [et al.] // Jam. Coll. Surg. — 2007. — Vol. 205. — Р. 816-8.
9. Total intermittent Pringle maneuver during liver resection can induce intestinal epithelial cell damage and endotoxemia / A. W. G. Simon [et al.] // PLoS ONE. — 2012. — January. — Vol. 7. — Issue1. — P. 1-6.
10. Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic colorectal metastasis / J. N. Vouthey [et al.] // J. Clin. Oncol. — 2006.
— Vol. 24. — Р. 2065-72.
MORPHOFUNCTIONAL STATE OF SMALL BOWEL AT PRINGLE-MANOEUVRE AND AGAINST SURGICAL CORRECTION
D.A. Abildaev, A.A. Idrisov, Y.A. Almabaev, A.K. Kaynazarov, Zh.A. Semzhanova, P.A. Elyasin,
D.K. Toleshbaev, Y.A. Menchisheva, A.M. Iskakov
RSE on RHM «Kazakh national medical university n.a. S.D. Asfendiyarov»
(Almaty, Kazakhstan)
SEIHPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (c.Novosibirsk)
The regional positive effect of intraoperative extracorporal controlled splenojugular shunting on morphofunctional state of small bowel at modeling the intermittent option of Pringle-maneuver (15 + 5) during 80 minutes with crossclamping of portal triad is proved in experiment on dogs. Positive dynamics of portal pressure with conservation of hemomicrocirculatory bloodstream and structure of small bowel due to local venous plethora cupping by offered way is revealed. Indicators of portal hemodynamic, state of hemomicrocirculatory bloodstream and fabric structures of small bowel are investigated.
Keywords: portal triad, intermittent Pringle-manoeuvre, splenojugular shunting, acute portal hypertension, small bowel.
About authors:
Abildaev Daniyar Aybolsynovich — assistant of clinical anatomy and operative surgery chair at RSE on RHM «Kazakh national medical university n.a. S.D. Asfendiyarov», contact phone: 8 (727) 292-17-96 (in. 230), e-mail: dakejuke5737@mail.ru
Idrisov Alim Akramovich — doctor of medical sciences, professor, honored worker of the KR, academician of AMS, head of clinical anatomy and operative surgery chair at RSE on RHM «Kazakh national medical university n.a. S.D. Asfendiyarov», contact phone: 8 (727) 292-17-96 (in. 225)
Almabaev Ydyrys Almabayevich — doctor of medical sciences, professor of clinical anatomy and operative surgery chair at RSE on RHM «Kazakh national medical university n. a. S. D. Asfendiyarov», contact phone: 8 (727) 292-17-96 (in. 290), e-mail: aktasmed@mail.ru
Kaynazarov Ayagan Kaynazarovich — candidate of medical sciences, associate professor of clinical anatomy and operative surgery chair at RSE on RHM «Kazakh national medical university n. a. S. D. Asfendiyarov», contact phone: 8 (727) 292-17-96 (in. 290)
Semzhanova Zhuldyz Adilbaevna — assistant of clinical anatomy and operative surgery chair at RSE on RHM «Kazakh national medical university n. a. S. D. Asfendiyarov», phone contact: 8 (727) 292-17-96 in. 230), e-mail: dakejuke5737@mail.ru
Elyasin Pavel Aleksandrovich — candidate of medical sciences, assistant professor of human anatomy chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», office phone: 8 (383) 225-15-24, e-mail: elyasin@ngs.ru
Toleshbaev Dias Kayratovich — student of the 6th course of medical faculty at RSE on RHM «Kazakh national medical university n. a. S. D. Asfendiyarov», e-mail: d1sk.88@mail.ru
Menchisheva Julia Aleksandrovna — student of the 6th course of medical faculty at RSE on RHM «Kazakh national medical university n. a. S. D. Asfendiyarov», e-mail: mengish@mail.ru
Iskakov Aydos Mamyrbekovich — student of 3rd course of general medicine faculty at RSE on RHM «Kazakh national medical university n. a. S. D. Asfendiyarov», e-mail: aidos_13_89@mail.ru
List of the Literature:
1. Almabaev Y. A. New way of removal of animals from experiment. A. S. № 11756 on discovery / Y. A. Almabaev, A. A. Idrisov, B. S. Nazhimov [etc.] // Quest. of morphology and clinic. — Almaty. — 2002. — Is. 7. — P. 440-442.
2. Morphofunctional change of organs of hepatoportal basin at acute occlusion of portal vein / I. V. Gayvoronsky [etc.]//Kursk scien. — pract. bul. «Person and human health».
— 2010. — № 3. — P. 25.
3. Intraoperative choice of equipment of kava-caval reconstruction at orthotopic transplantation of liver / M. N. Kornilov [etc.] // Bul. of transplantology and artificial organs. — 2008. — Is. 5 (43). — P. 17-22.
4. Resolution XIII of the International congress of surgeons hepatologists of CIS countries «Actual problems of surgical hepathology», on 27-29 of September, 2006, Almaty, Kazakhstan / V. V. Tsvirkun, I. M. Buriev, V. P. Glabay, P. S. Vetshev // Annals of surgical hepathologies. — 2006. — V.11, № 4. — P. 113-115.
5. Evidence for intestinal and liver epithelial cell injury in the early phase of sepsis / J. P. Derikx [et al.] // Shock. — 2007. — Vol. 28. — P. 544-8.
6. Techniques for performing laparoscopic liver resection in various hepatic location / Han Ho-Seong [et al.] // J. Hepatobilliary Pancreat. Surg. — 2009. — Vol. 16. — P. 427-432.
7. Tolerance of the liver to intermittent Pringle-maneuver in hepatectomy for liver tumors / Man Kwan [et al.] // Arch. Surg. — 1999. — May. — Vol. 134.
8. Clinical usefulness of biliary scope for Pringle’s maneuver in laparoscopic hepatectomy /
S. Maehara [et al.] // Jam. Coll. Surg. — 2007. — Vol. 205. — P. 816-8.
9. Total intermittent Pringle maneuver during liver resection can induce intestinal epithelial cell damage and endotoxemia / A. W. G. Simon [et al.] // PLoS ONE. — 2012. — January. — Vol. 7. — Issue1. — P. 1-6.
10. Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic colorectal metastasis / J. N. Vouthey [et al.] // J. Clin. Oncol. — 2006.
— Vol. 24. — P. 2065-72.
