CC BY
25
УДК 616.127-005.8-612.172.6-314.44 В. В. Яковлев
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2011. Вып. 1
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА У МУЖЧИН ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРВИЧНЫМ И ПОВТОРНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», Санкт-Петербург
В России, как и во всем мире, наблюдается тенденция к увеличению численности населения пожилого и старческого возраста. Особенностью демографической ситуации в начале XXI века является то, что в последние десятилетия на фоне низкой рождаемости, снижения средней продолжительности жизни, особенно среди мужчин, процент людей пожилого и старческого возраста неуклонно растет — доля их по отношению ко всему населению России оказалась выше 20% [1-2]. Ожидается, что к 2015 году в России на одного трудоспособного будет приходиться один нетрудоспособный [3-4], т. е. наша страна будет одной из быстростареющих [1].
Наиболее частой причиной заболеваемости и смертности среди людей пожилого и старческого возраста во всем мире являются сердечно-сосудистые заболевания, в частности, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее острые проявления. Первичный и повторный инфаркт миокарда (ИМ) являются причиной смерти у 2/3 больных с сердечнососудистыми заболеваниями и у 70% больных среди всех заболеваний [5, 6-7, 8]. Это обусловлено высоким уровнем догоспитальной летальности, достигающей, по мнению некоторых авторов, почти 50% и частым развитием постинфарктной хронической сердечной недостаточности (ХСН), являющейся главной причиной смерти в ближайший после ИМ период [9-10, 11, 12]. В значительной степени этому способствуют полимор-бидный характер течения ИМ. Одновременно существующие сопутствующие заболевания резко изменяют клиническое течение ИМ и затрудняют его своевременную раннюю диагностику и лечение. В настоящее время Россия лидирует по числу больных с ХСН. Изучение причин, лежащих в основе ее развития, является важнейшей задачей.
Цель исследования: изучить структурные и функциональные изменения сердца у мужчин пожилого и старческого возраста с первичным и повторным ИМ.
Материал и методы
В исследование включены 443 мужчины с ИМ в возрасте старше 60 лет (67 ± 0,39), поступившие в стационар в первые 48 часов от начала заболевания. У 179 из них возраст превышал 75 лет (79,8 ± 0,75). У 112 больных был первичный ИМ, а у 331 — повторный. 249 больных имели Q-ИМ (у 183 из них — повторный), 313 — осложненный (у 242 из них — повторный), 266 больных — передний ИМ (у 202 из них — повторный). Все больные находились на стационарном лечении в различных лечебных учреждениях города.
Диагноз устанавливался согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1981) и рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) (2009) [13]. Наряду с тщательным клинико-лабораторным обследованием всем больным выполнялось уль-
© В. В. Яковлев, 2011
тразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) в первые 48 часов от момента возникновения ИМ и в конце третьей недели. ЭхоКГ проводилась на аппарате фирмы «Siemens» (Германия) по стандартной методике, рекомендованной Американским эхокардиографическим обществом [14]. При одномерной ЭхоКГ оценивали размеры камер и структуру сердца. С помощью двухмерной ЭхоКГ контролировали прохождение ультразвукового луча для получения одномерной эхокардиограммы и правильности выполнения измерений. Расчет показателей систолической функции левого желудочка (ЛЖ) производили модифицированным методом Simpson [15]. В случаях, когда получить качественное изображение поперечных сечений не удавалось, выполняли расчет по формуле однопланового эллипсоида на основе верхушечного четырехкамерного сечения. С помощью импульсной доплеровской ЭхоКГ оценивали диастолическую функцию по трансмитральному кровотоку [14] и среднее давление в легочной артерии по A. Kitabatake [16]. При невозможности получения качественных изображений поперечного сечения на уровне заслонок аортального клапана его определяли с помощью количественного анализа электрокардиограмм по Ю. Н. Шишмареву [17]. Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий осуществляли с помощью расчета критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Значения изменений полостей и структур сердца у мужчин с первичным и повторным ИМ пожилого и старческого возраста приведены в табл. 1. У большинства больных старше 60 лет в первые часы осложненного и неосложненного первичного ИМ наблюдалось увеличение размеров полостей сердца. При наличии осложнений, по сравнению с пациентами, у которых они отсутствовали, увеличение левого предсердия, диастолического и систолического размеров левого желудочка (ЛЖ) сердца были более выраженными (р < 0,01). К концу третьей недели заболевания обнаруживалось увеличение диастолического размера ЛЖ, особенно при осложненном течении ИМ (р < 0,01), и снижение систолического размера ЛЖ (р < 0,05).
У больных старше 60 лет с повторным ИМ в первые 48 часов, особенно при осложненном течении, размеры левого предсердия и индекса массы миокарда ЛЖ оказались более высокими, чем у больных с первичным ИМ (р < 0,05) и у больных с неосложненным повторным ИМ (р < 0,01). При этом диаметр корня аорты, толщина задней стенки ЛЖ и относительная толщина стенки ЛЖ были существенно ниже, чем у больных с осложненным первичным ИМ (р < 0,05). К концу третьей недели заболевания выявленные в первые часы при различных клинических вариантах течения повторного ИМ изменения сохранялись.
При изучении систолической функции сердца (табл. 2) у мужчин старше 60 лет с первичным осложненным вариантом течения ИМ в первые 48 часов заболевания наблюдалось повышение конечного систолического объема, снижение фракций выброса, укорочения ЛЖ, сердечного индекса по сравнению с больными с неосложненным течением (р < 0,05). При этом частота сердечных сокращений у больных с осложненным ИМ была существенно выше, чем при отсутствии осложнений (р < 0,01).
Оказалось, что у больных пожилого и старческого возраста с осложненным течением повторного ИМ, также как и у больных с первичным ИМ, отмечалось повышение конечного диастолического и систолического объемов и снижение фракций выброса и
Показатели Первичный ИМ Повторный ИМ
В первые 48 часов В конце 3 недели В первые 48 часов В конце 3 недели
Осложненный Неосложненный Осложненный Неосложненный Осложненный Неосложненный Осложненный Неосложненный
ДА, мм 35,2±0,53 26-48 35,0±0,64 27-49 35,4±0,5 26-48 35,5±0,67 27-48 33,4±0,3 22-44 33,4±0,37 27-45 33,4±0,28 26-44 33,3±0,37 27-45
Р 2-6, 5-9 < 0,05 Р 4_8< 0,01
ЛП, мм 42,9±0,73 33-56 40,2±0,69 34-51 43,7± 1,1 37-57 40,1±0,92 33-53 44,9±0,45 30-78 41,9±0,48 24-52 44,7±0,53 32,57 41,4±0,62 35-48
Р 2-6 < 0,05Р 2-3,4-5,6-7, 8-9 < 0,01
КДР ЛЖ, см 5,49±0,09 3,8-7,4 5,12±0,08 4-6 5,71±0,09 4,6-6,6 5,19±0,10 4,2-6,7 5,83±0,06 4-8 5,18±0,06 4-6 5,91±0,08 4-8 5,36±0,09 4-7
Р 2-3, 2-6,4-5, 6-7, 8-9 < 0,01
КСР ЛЖ, см 4,43±0,09 3-6,5 3,59±0,10 2,4-4,9 4,15±0,14 2,5-6 3,35±0,13 2,2-4,8 4,66±0,07 2,1-6,9 3,56±0,07 2,3-5,3 4,54±0,1 3-7 3,64±0,12 3-5
Р 4-8 < 0,05Р 2-3,4-5,6-7, 8-9 < 0,01
МЖП, мм 14,6±0,34 9-22 14,8±0,37 11-21 14,6±0,35 9-22 14,8±0,37 11-21 14,0±0,25 2-25 14,5±0,32 8-23 14,0±0,24 2-23 14,4±0,32 8-23
ЗСЛЖ, мм 13,4±0,38 6,2-22 13,43±0,3 8-18 13,4±0,38 6-22 13,6±0,32 8-18 12,4±0,21 6-21 12,9±0,28 8-21 12,5±0,21 6-21 12,8±0,28 8-21
Р 2-6 <0,05
ОТСЛЖ 0,52±0,017 0,25-0,99 0,55±0,013 0,36-0,74 0,49±0,021 0,26-0,81 0,55±0,017 0,35-0,71 0,46±0,01 0,19-0,91 0,54±0,014 0,27-1,01 0,45±0,013 0,18-0,91 0,52±0,022 0,27-0,91
Р2-6,8-9<0,05Р„<0,01
ММЛЖ 415± 18,2 175-1086 376±16,9 229-737 413±17,9 241-613 379±21,5 236-755 414±9,9 2,42-1045 364±11,1 154-732 421±13,4 198-1063 338± 19,9 224-719
Р 6-7 <0,05
иммлж 212±8,7 100-524 193±8,7 107-354 211±9,1 134-304 192±10,3 113-362 215±4,9 136-502 194±6,0 88-346 216±6,53 103-512 200±9,9 100-348
Р 6-7 <0,05
Обозначения: ДА — диаметр аорты; ЛП — размер левого предсердия; КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка; КСР ЛЖ — конечный систолический размер левого желудочка; МЖП — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; ЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка в диастолу; ОТС ЛЖ — относительная толщина стенки левого желудочка; ММ ЛЖ — масса миокарда левого желудочка; ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка.
Показатели Первичный ИМ Повторный ИМ
В первые 48 часов В конце 3 недели В первые 48 часов В конце 3 недели
Осложнен- ный Неосложнен- ный Осложнен- ный Неосложнен- ный Осложнен- ный Неосложнен- ный Осложненный Неосложнен- ный
КДО ЛЖ, мл 158,7±6,5 58-287 159,5±6,4 101-228 129,5±4,8 71-226 131±6,4 76-210 174,8±3,9 70-344 178,3±5,5 70-391 130,9±3,39 54-203 141,2±5,8 87-231
Р 2-6, 3-7,6-8 < 0,05 Р 2-4, 3-5, 7-9 < 0,01
КСО ЛЖ, мл 101,7±5,4 36-214 80,4±6,6 23-177 59,8±4,5 20-154 48,6±4,4 17-105 107,3±3,6 14-247 100,7±5,11 30-294 56±2,45 21-136 59,1±5,1 28-141
Р 4-8 < 0,05 Р 2-3, 2-4, 3-5,3-7, 6-8, 7-9 < 0,01
ФВ, % 35,2±1,34 10-65 52,1±2,23 23-78 54,1±2,1 28-78 66±1,7 48-83 37,8±0,98 9-73 45,8±1,39 11-73 58,1± 1,25 25-84 60,7± 1,83 43-76
Р 3-7,4-8, 5-9 < 0,05 Р 2-3, 2-4,3-5,4-5, 6-7, 6-8, 7-9 < 0,01
ФУ, % 18,2±0,83 5-41 27,8±1,44 11-47 29±1,28 15-48 36,2±1,3 24-52 19,1±0,57 2-42 23,6±0,8 5-42 31,2±0,86 11-54 33±1,36 20-46
Р 4-8< 0,05 Р 2-3, 2-4, 3-5,4-5, 6-7, 6-8, 7-9 < 0,01
УО, мл 57,2±3,11 14-120 72,6±3,73 20-103 70±2,61 34-97 76,5±3,63 20-118 67,0±1,72 18-159 74,8±2,05 16-144 75,6±2,35 20-119 82,7±3,3 18-153
Р 7-9 < 0,05 Р 2-3, 2-4, 2-6,4-5,4-8, 6-7, 6-8, 8-9 < 0,01
УИ, мл/м2 29,2±1,48 7,7-58 37±1,93 10-54 35,6±1,36 18-53 38,9± 1,77 10-59 34,9±0,91 10-78 39,1±1,1 9-73 40,2±1,29 12-67 43,8±1,73 10-79
Р 2-3, 2-4, 2-6, 6-7, 6-8 < 0,01
МО, л/мин 4,64±0,27 1,13-4,64 5,58±0,35 1,42-10,5 4,82±0,24 2,21-10 5,28±0,3 1,24-9,7 5,49±0,17 1,51-15,1 5,47±0,14 1,45-9,7 5,66±0,21 1,6-11,6 5,69±0,21 1,3-10,4
Р 2-3, 2-6 < 0,05
СИ, л/мин/м2 2,38±0,14 0,60-5,45 2,86±0,18 0,70-5,57 2,45±0,12 1,06-4,43 2,69±0,15 0,59-4,86 2,86±0,09 0,44-7,66 2,86±0,07 0,78-5,24 3,01±0,11 0,83-6,52 3,02±0,11 0,70-6,04
Р 2-з < 0,05 Р2_6< 0,01
Обозначения: КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка; КСО ЛЖ — конечный систолический объем левого желудочка; ФВ — фракция выброса левого желудочка; ФУ — фракция укорочения левого желудочка; У О — ударный объем; УИ — ударный индекс; МО — минутный объем; СИ — сердечный индекс.
укорочения левого желудочка. Ударный и сердечный индексы при этом достоверно превышали их значения при первичном ИМ. К концу третьей недели наблюдалось значимое снижение конечного диастолического и систолического объемов левого желудочка. Это сопровождалось достоверным увеличением фракций выброса и укорочения, ударного объема и индекса. У больных старше 60 лет с неосложненным течением повторного ИМ в первые 48 часов конечные систолический и диастолический объемы ЛЖ существенно не отличались от величин в группе с осложненным течением ИМ. У больных с первичным ИМ конечный систолический объем был достоверно ниже, чем у больных с осложненным течением ИМ. При этом фракции выброса и укорочения, ударный индекс при неосложненном течении первичного и повторного ИМ значимо превышали их значения у больных с осложненным течением ИМ. Однако у пациентов с повторным ИМ фракции выброса и укорочения ЛЖ в первые 48 часов были ниже, чем у больных с первичным ИМ. К концу третьей недели от начала ИМ независимо от клинического варианта течения первичного и повторного ИМ достоверно снижались конечные диастолический и систолический объемы ЛЖ и увеличивались фракции выброса и укорочения и имели тенденцию к повышению ударный и сердечный индексы, в основном, за счет частоты сердечных сокращений. Тем не менее, у 73,5% больных с перенесенным осложненным повторным ИМ и у 26,5% с неосложненным ИМ фракция выброса ЛЖ оставалась сниженной.
Показатели легочной гемодинамики у больных с первичным и повторным ИМ в первые 48 часов при наличии осложнений были значимо выше, чем при неосложненном течении ИМ. При этом общее легочное сопротивление у больных с повторным осложненным ИМ было ниже, чем при первичном ИМ (р < 0,05). К концу третьей недели ИМ у больных с осложненным первичным и повторным ИМ среднее давление в легочной артерии и общее легочное сопротивление уменьшались, а при неосложненном ИМ существенно не изменялись.
Величины систолического артериального давления у большей части больных с первичным (у 57%) и повторным (у 59%) ИМ в первые 48 часов независимо от варианта течения ИМ имели тенденцию к превышению общепринятых нормативов и лишь у 5,8% больных с первичным и у 1,1% с повторным ИМ наблюдалась выраженная гипотония. Общее периферическое сопротивление достигало наибольших значений как при первичном, так и при повторном ИМ в первые 48 часов заболевания. К концу третьей недели ИМ существенных изменений не наблюдалось.
При рассмотрении диастолической функции сердца у мужчин старше 60 лет (табл. 3) в первые часы осложненного первичного ИМ, по сравнению с неосложненным ИМ, обнаружено достоверное снижение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (р < 0,01), отсутствие значимых изменений со стороны максимальной скорости потока во время систолы предсердий и времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (р > 0,05). При этом соотношение Ve/Va существенно снижалось. К концу третьей недели заболевания у больных с осложненным и неосложненным течением первичного ИМ отмечалась тенденция к увеличению соотношения скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ. У больных с повторным, особенно осложненным ИМ, в первые 48 часов, в отличие от первичного ИМ, наблюдалось значимое снижение Ve и Ve/Va и увеличение времени изоволюметрического расслабления ЛЖ. К концу третьей недели заболевания отмечалась тенденция к повышению соотношения Ve/Va, как при осложненном, так и при неосложненном вариантах течения повторного ИМ.
Первичный ИМ Повторный ИМ
Показатели В первые 48 часов В конце 3 недели В первые 48 часов В конце 3 недели
Осложненный Неосложненный Осложненный Неосложненный Осложненный Неосложненный Осложненный Неосложненный
Ve, м/с 0,45±0,02 0,27-0,7 0,55±0,017 0,42-0,7 0,55±0,034 0,3-0,77 0,60±0,033 0,35-0,8 0,38±0,016 0,24-0,6 0,38±0,034 0,25-0,63 0,47±0,027 0,22-0,72 0,44±0,048 0,24-0,63
Р 2-4,4-8 < 0,05 Р 2-3, 2-6,3-7, 5-9 < 0,01
Va, м/с 0,70±0,02 0,55-1,0 0,67±0,021 0,53-0,84 0,71±0,025 0,5-0,96 0,69±0,27 0,52-0,85 0,69±0,019 0,42-0,9 0,69±0,031 0,54-0,82 0,72±0,018 0,64-0,92 0,69±0,035 0,5-0,8
Ve/Va 0,67±0,034 0,31-1,11 0,85±0,04 0,57-1,17 0,80±0,055 0,46-1,4 0,89±0,052 0,58-1,12 0,56±0,027 0,30-0,97 0,56±0,053 0,31-0,9 0,65±0,04 0,30-1,0 0,66±0,08 0,3-0,8
Р 4-8 < 0,05 Р 2-3, -6,3-7,5-9 < 0,01
IVRT, мс 86,6±1,35 68-98 87,1±2,34 72-118 85,4±2,51 70-112 90,5±3,42 75-118 96,9±0,98 86-115 92,1±2,3 80-98 94,9±2,61 76-128 91,1±4,15 78-110
Р 4-8 < 0,05 Р 2-6 <0,01
Обозначения: Ve — скорость раннего диастолического наполнения; Va — скорость потока во время систолы предсердий; Ve/Va — соотношение скоростей трансмитрального кровотока; IVRT — время изоволюметрического расслабления
Результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что ранние признаки сердечной недостаточности у больных мужчин пожилого и старческого возраста, перенесших первичный и повторный ИМ, определяются наличием у них как систолической, так и диастолической дисфункции. У больных, перенесших повторный ИМ, нарушения систолической и диастолической функции и явления сердечной недостаточности встречаются чаще и выражены сильнее, чем у больных, перенесших первичный ИМ. В первые 48 часов ИМ у больных пожилого и старческого возраста с первичным и повторным ИМ сердечная недостаточность определяется преимущественным снижением систолической функции, компенсируемой большей дилатацией левых камер сердца, тахикардией и сопровождается легочной гипертензией и повышением общего легочного сопротивления. Имеющиеся в этот период расстройства диастолической функции характеризуются в основном замедлением процессов релаксации.
К концу третьей недели от начала ИМ у большинства больных с осложненным течением первичного и повторного ИМ имеет место отчетливая тенденция к улучшению систолической функции сердца, однако сохранялась дилатация левых камер сердца и нарушение диастолической функции по типу замедления процессов релаксации, что может способствовать развитию осложнений и хронической сердечной недостаточности. Можно полагать, что замедление релаксации на поздних этапах развития ИМ определяются уже не столько ишемией миокарда, сколько компенсаторной гипертрофией его и процессами рубцевания, особенно у больных с повторным ИМ. В поздние сроки ИМ прослеживается четкая зависимость диастолической дисфункции от процессов постинфарктного ремоделирования. Результатом этого оказалось более частое обнаружение нарушений диастолической функции в поздние сроки повторного ИМ.
Таким образом, нарушение функционального состояния сердца у больных старше 60 лет, перенесших первичный и повторный ИМ, происходит постепенно и претерпевает в своем развитии ряд этапов. В первые 48 часов острого периода ИМ превалируют нарушения систолической функции сердца и, в меньшей степени, ишемическое замедление расслабления сердца. К концу третьей недели на фоне улучшения систолической функции, наблюдается нарастание диастолической дисфункции, по-видимому, в связи с развитием компенсаторной гипертрофии, развившейся в результате ремоделирования сердца. Следовательно, для того, чтобы улучшить состояние больных, перенесших первичный, и, особенно, повторный ИМ (пациентов с постинфарктным кардиосклерозом), необходимо с первых часов развития ИМ сосредоточить усилия на борьбе с ремоделированием, ведущему к прогрессирующему нарушению систолической функции сердца, сердечной недостаточности.
Литература
1. Материалы Консультативного международного семинара. М.: МЗМП РФ, 1995. С. 7-18.
2. Милле Ф., Школьников В. М., Эртриш В. Современные тенденции смертности по причинам смертности в России 1965-1994 // Эпидемиологический кризис в странах бывшего СССР. JNED. 1996. Т. 2. 137 с.
3. Анисимов В. Н. Приоритетные направления фундаментальной геронтологии // Клиническая геронтология. СПб., 2003. Т. 9, № 12. С. 28-35.
4. Анисимов В. Н., Лазебник Л. Б. Состояние и перспективы развития геронтологической науки в России // Успехи геронтологии. 1997. № 1. С. 9-15.
5. Абрамович С. Т., Михалевич И. М. Биологический возраст человека, сердечно-сосудистая система и скорость ее старения // Клиническая медицина. 2001. № 5. С. 30-32.
6. Валеева Р. И., Лещинский Л. А. Особенности клиники, диагностики и терапии инфаркта миокарда у лиц старшей возрастной группы // Клиническая геронтология. 2001. № 5-6. С. 53-56.
7. Власов В. В. Доказательная медицина и гериатрия // Клиническая геронтология. 2001. № 7. С. 3-6.
8. Тесля А. Н., Колесников С. А., Михайлов А. А. Особенности тромболитической терапии при инфаркте миокарда у больных пожилого и старческого возраста // Военно-медицинский журнал. 1999. № 7. С. 40-43.
9. Гафарова А. В., Гафаров В. В. Внезапная смерть: результаты исследования инфаркта миокарда на основе программ ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», Моника // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 8(6) прил. 1. С. 86.
10. Зяблов Ю. И., Округин С. А., Орлова С. Д. Острые коронарные катастрофы у лиц до 40 лет: результаты 10-летнего наблюдения в Томске (1988-1997) по программе ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» // Кардиология. 1999. Т. 39, № 11. С. 47-50.
11. Танцырева И. В., Волкова Э. Г. Прогностическое значение структурно-функционального и электрического ремоделирования миокарда при ишемической болезни сердца у мужчин пожилого и старческого возраста // Журн. клинич. мед. 2006. № 6. С. 10-14.
12. Alter D. A., Chong A., Austin P. C. et al. Socioeconomic status and mortality after acute myocardial infarction // Ann. Intern. Med. 2006. Vol. 144, № 2. P. 82-93.
13. Национальные клинические рекомендации: сб. / под ред. Р. Г. Оганова: 2-е изд. М.: Изд-во «Силицея-Полиграф», 2009. 528 с.
14. Fiegenbaum Н., Armstrong W. F., Ryan T. Fiegenbaum’s Echocardiography. 6th ed. Lippincott Williams Wilkins, 2005. 695 р.
15. Schiller N. B. Two-dimensional echocardiographic determination of left ventricular volume, systolic function, and mass. Summary and discussion of the 1989 recommendations of the American Society of Echocardiography // Circulation. 1991. Vol. 84, № 3, suppl. 3. P. 280.
16. Струтынский А. В. Диагностика легочной гипертензии // Эхокардиограмма. Анализ и интерпретация. М.: «МЕД пресс-информ», 2003. С. 177-186.
17. Шишмарев Ю. Н. О взаимосвязи показателей гемодинамики большого и малого круга кровообращения. М., 1981. Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР, № 4568-1981.
Статья поступила в редакцию 10 февраля 2011 г.
