CC BY
231
ДИСКУССИИ
Т.В. Харченко, М.А. Мурзакматов
Кафедра акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург
МОРАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЭМБРИОЛОГИИ И ПЕРИНАТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. ВЗГЛЯД ВРАЧА
■ В статье обсуждается ряд морально-этических проблем, связанных с научными и клиническими исследованиями эмбрионов человека.
■ Ключевые слова: биоэтика, вспомогательные репродуктивные технологии, пренатальная диагностика, эмбриональные стволовые клетки
Революционное развитие новых медицинских технологий, связанных с рождением человека, и перспективы трансплантации эмбриональных клеток порождают множество сложнейших вопросов морально-этического и правового характера. В связи с предложенной Э.К. Айламазяном и Ю.В. Цвелевым [1] дискуссией по вопросам медицинской этики, представляется целесообразным поделиться рядом суждений, возникших при работе в области репродуктологии.
В последнее время в связи с появлением новых репродуктивных технологий и методов пренатальной диагностики и медицины широкое распространение получили научные и медицинские исследования, проводимые на человеческих эмбрионах. Такие работы прежде всего имеют целью совершенствование методов экстракорпорального оплодотворения и репродуктивных технологий в целом как отрасли медицины. Кроме того, необычайно перспективными представляются исследования в области эмбриональных стволовых клеток, открывающие широкие возможности для фундаментальной медицины и трансплантологии.
Методы пренатальной диагностики позволяют на самых ранних этапах развития устанавливать пол плода и диагностировать целый ряд врожденных и наследственных заболеваний, тем самым позволяя вмешиваться в судьбу будущего человека еще до его рождения. Проведение экспериментов на эмбрионах самых ранних стадий развития привело к возникновению и развитию методов преимплантационной диагностики, т. е. диагностики, проводимой перед подсадкой в полость матки полученного «в пробирке» эмбриона. Эти технологии обеспечивают зачатие достоверно здорового ребенка и дают шанс семьям, ранее обреченным на бесплодие.
Особую остроту этические проблемы исследования эмбрионов приобрели после выделения в 1998 году эмбриональных стволовых клеток из зародышей человека в возрасте нескольких дней. Открытие эмбриональных стволовых клеток стало подлинно революционным событием, способным полностью преобразовать многие отрасли биологии и медицины, дало возможность получить идеальные донорские клетки для трансплантации, стать базой лечения тяжелейших болезней, которыми страдают миллионы людей в мире, существенно обогатить наше понимание базовых механизмов регулировки человеческого развития [9]. С чисто научной точки зрения исследования на эмбрионах позволяют изучать механизмы оплодотворения и развития эмбри-
она, генетическую регуляцию эмбрионального развития и многие другие фундаментальные проблемы современной биологии.
Однако столь широкое исследование человеческих эмбрионов поставило перед научной и медицинской общественностью целый ряд морально-этических проблем, сама допустимость этих работ вызывает серьезные дебаты [3, 5, 10, 11]. Прежде всего возникают такие вопросы, как правомерность использования человеческих эмбрионов для научно-исследовательских и терапевтических целей, выбор пола плода при риске носительства сцепленных с полом заболеваний или по желанию родителей, обоснованность прерывания беременности при выявлении ряда наследственных заболеваний, удаление части эмбрионов при многоплодной беременности.
В основе всех морально-этических проблем, возникающих при научных, лечебных и диагностических манипуляциях с человеческими эмбрионами лежит их статус, в частности, определение момента, с которого эмбрион следует рассматривать как личность, имеющую право на жизнь и ее защиту в законодательном порядке.
Что такое ранний эмбрион — начало жизни человека, личности, душа или масса недифференцированных клеток? Применимы ли к раннему эмбриону биологические критерии или к нему следует подходить с понятиями морали и этики, подходящими к человеческой личности? В самом деле, любые исследования на эмбрионах являются деструктивными и могут рассматриваться как прямое убийство в случае идентификации человеческого эмбриона с личностью. Дискуссии на эту тему как с физиологических, так и с этических и религиозных позиций бесконечны и проблема представляется до конца не разрешимой [7].
С биологической точки зрения зарождение человеческой жизни — это один случай из множества неосуществленных возможностей (вследствие естественной селекции на уровне гамет, зигот, эмбрионов и т. д.). Известно, что из числа возникших даже естественным путем беременностей до рождения ребенка доходит не более 70%, при этом значительная их часть прерывается как раз на самых ранних стадиях развития, соответствующих возрасту эмбрионов, используемых для медико-биологических исследований, что не позволяет говорить об обязательном возникновении новой личности из каждого раннего эмбриона.
При обсуждении медико-биологических, морально-этических аспектов определения пре-
дельного возраста эмбриона, допустимого для использования в эксперименте, называют различные этапы эмбриогенеза: это период от момента оплодотворения (стадия зиготы) либо до четырнадцатого дня развития (появления элементов нервной системы), либо до тридцатого дня развития (начала дифференцировки структур головного мозга).
Большинство специалистов, участвующих в обсуждении этой проблемы, считают, что в основе начала жизни лежит природа последовательных биологических процессов, и защита эмбриона человека должна соотноситься со степенью его развития. На ранних стадиях развития эмбрион не имеет мозга и нервной системы. Как следствие, у него отсутствуют основные личностные и эмоциональные характеристики, а также способность чувствовать удовольствие и боль. Более того, внешний вид и физиологические характеристики человека у эмбриона (плода) появляются постепенно, лишь на более высоких стадиях развития. В силу прогресса знаний, в том числе биологических, могут меняться стандарты этических правил относительно статуса эмбриона. Встает также вопрос — коль скоро в большинстве стран признаны возможными медицинские аборты, т. е. произвольное, по желанию матери, прерывание жизни эмбриона на сроках 12—15 недель эмбрионального развития, почему являются недопустимыми научные исследования на эмбрионах in vitro при возрасте эмбриона до 14 дней [6].
Этическая приемлемость научных исследований на эмбрионах тесно связана с проблемой судьбы «лишних» эмбрионов, неизбежно появляющихся в процессе искусственного оплодотворения. Эмбрионы, не использованные для данной супружеской пары, в настоящее время обязательно уничтожаются, это закономерно приводит к вопросу, что является более гуманным: подвергать их разрушению или проводить научные исследования.
В основе этической дилеммы стоит противопоставление истинных или предполагаемых приобретений для всего человечества нарушению прав данного конкретного эмбриона. Противники исследований эмбрионов ссылаются на святость человеческой жизни с самого момента ее зарождения, моральную невозможность вмешательства в самый процесс развития человека. Безусловно, аргументы сторонников данной точки зрения звучат весьма и весьма убедительно, если бы не одно но...
Все научные исследования, в том числе и получение эмбриональных стволовых клеток, проводятся на эмбрионах, заранее обреченных,
44
ДИСКУССИИ
из которых никогда, ни при каких обстоятельствах не возникнет новая человеческая жизнь. Ведь для получения стволовых клеток используются «лишние» эмбрионы, оставшиеся после процедуры экстракорпорального оплодотворения и подлежащие разрушению, либо эмбрионы, полученные после операции искусственного аборта, то есть уже фактически уничтоженные. В свете этого возражения противников развития технологий эмбриональных стволовых клеток приобретают уже скорее чисто эмоциональную, чем логическую или даже морально-этическую окраску.
Однако, говоря о допустимости исследований на эмбрионах, нельзя забывать о таком важном аспекте, как коммерциализация, которая будет неизбежно возникать по мере совершенствования технологий и расширения их клинического применения. Потребность в эмбриональных тканях повлечет за собой возможность продажи и покупки человеческих эмбрионов, и как крайнее проявление, даже создание индустрии производства такого рода «товара», что, безусловно, является абсолютно неприемлемым с точки зрения человеческой морали. Для предотвращения такого рода деятельности необходимо не только этическое, но и законодательное регулирование вопросов, связанных с использованием человеческих эмбрионов [12]. Одним из примеров недопустимого, на наш взгляд, пути развития исследовательских работ с эмбрионами является целенаправленное использование донорских гамет для получения эмбрионов без целей искусственного оплодотворения [8]. Этот метод использования представляется куда более сомнительным с точки зрения морали и этики.
Использование донорских гамет (сперматозоидов и ооцитов) вообще занимает особое место в ряду использования донорских органов, вызывая не только морально-этические, но и ряд юридических вопросов, касающихся прежде всего родительских прав и обязанностей. Не последнее место при этом занимают вопросы врачебной тайны, полной анонимности доноров и реципиентов.
К сожалению, меры защиты родившихся с помощью донорских программ детей от возможной в будущем дискриминации чреваты серьезными противоречиями. Существует мнение, что «современная позиция и право усыновленных детей на получение информации о своих биологических родителях должны быть распространены и на детей, рожденных с помощью программ вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорских гамет» [2].
Другим аспектом этических проблем, связанных с правами эмбриона, является проблема допустимости пренатальной диагностики ряда наследственных заболеваний и особенно дородовой диагностики пола плода по желанию родителей. Эта проблема имеет гораздо меньший общественный резонанс, чем, например, проблема эмбриональных стволовых клеток, хотя, на наш взгляд, не менее, а может быть и более, важна с практической точки зрения.
В самом деле, если проблемы этической приемлемости исследований эмбриональных стволовых клеток волнуют в основном философов и околонаучную общественность, редко ложась моральным бременем на плечи врачей и ученых, которые занимаются исследовательской работой, то этические проблемы пренатальной диагностики во всей своей остроте встают именно перед непосредственно осуществляющими ее специалистами. На этические дилеммы в своей деятельности указывает большинство врачей и другого медицинского персонала, вовлеченного в пренатальную диагностику и связанное с ней прерывание беременности [4].
Следует отметить, что по мере совершенствования и развития методов пренатальной диагностики этические проблемы нарастают и углубляются. Действительно, в первые годы возникновения и развития пренатальной диагностики одной из основных процедур являлось определение пола плода в связи с диагностикой целого ряда сцепленных с полом заболеваний. Плоды мужского пола при таком типе наследования имеют 50%-ный риск возникновения врожденной патологии. В такой ситуации вероятность рождения тяжело больного ребенка слишком велика и прерывание беременности плодами мужского пола представляется вполне обоснованным.
Однако в последние годы ситуация коренным образом изменилась. Для большинства сцепленных с полом заболеваний разработаны точные молекулярно-генетические методы диагностики, позволяющие определить наличие заболевания у плодов мужского пола. Это избавляет от необходимости определения пола плода в диагностических целях. В настоящее время пренатальное определение пола проводится только по желанию родителей. Мотивация в таких случаях лишь одна — иметь не просто ребенка, но ребенка определенного пола. В данном случае возникают обоснованные сомнения в моральной правомерности самой процедуры определения пола плода. Могут возразить, что право решать вопрос о прерывании беременности принадлежит женщине и не важ-
но, какими мотивами она руководствуется. Безусловно, это так, но с точки зрения морали и этики, селективное отношение к сохранению беременности лишь при наличии плода желаемого пола кажется гораздо менее приемлемым, чем отказ от беременности вообще в конкретной жизненной ситуации. Вопрос допустимости процедуры определения пола плода по желанию родителей долгие годы дискутируется непосредственно в среде специалистов в области пренатальной диагностики. Каждый специалист и каждая лаборатория решают этот вопрос для себя, и зачастую приходится искать пути убеждения собственной совести, уговаривая себя, что в отсутствие диагностики беременность в любом случае будет прервана или выбирая в качестве критерия для проведения процедуры наличия нескольких детей одного пола и т. д.
Как это ни странно, этические проблемы могут возникать и при решении вопроса о сохранении беременности при выявлении наследственной патологии у плода. Дородовая диагностика позволяет предотвратить рождение больных детей, но проводится при уже имеющейся и, как правило, желанной беременности. К моменту окончательного установления и подтверждения диагноза плод во многих случаях уже полностью сформировался, что делает решение о прерывании беременности особенно тяжелым.
Кажется вполне естественным, что каждая супружеская пара хочет иметь здорового ребенка, но встает вопрос, во всех ли случаях выявления наследственного заболевания прерывание беременности является морально оправданным. Безусловно, наличие тяжелой врожденной патологии, приводящей к ранней инвалидности, а зачастую и ранней смерти ребенка, является абсолютным или почти абсолютным показанием к прерыванию беременности, однако в случаях, когда врожденное или наследственное заболевание носит не столь катастрофичный характер, вопрос представляется уже не столь ясным. В самом деле, вряд ли можно считать оправданным прерывание беременности при выявлении таких дефектов, как изолированные пороки развития верхней челюсти «заячья губа» или «волчья пасть», легко поддающихся хирургическому лечению. Да и ряд наследственных болезней в настоящее время поддается медикаментозной коррекции и при затрате определенных душевных, физических и материальных ресурсов удается поддерживать достойное качество жизни у таких больных. Иногда, например при изменении числа половых хромосом,
пораженные дети не столь умны и красивы, как этого, может быть, хотелось бы их родителям, но не испытывают никаких физических страданий, а их умственное развитие не выходит или незначительно выходит за границы нормы. Насколько этически оправдано в таких случаях прерывание беременности?.. Решение этого вопроса ложится в основном на плечи родителей, являясь для многих тяжелой моральной проблемой, сходной с проблемой отказа от больного ребенка после его рождения. Однако столь же тяжелая ответственность ложиться и на врача, от позиции которого во многом зависит решение родителей. В самом деле, лишь немногие супружеские пары обладают знаниями, позволяющими адекватно оценить последствия сохранения беременности и рождения ребенка при наличии каждой конкретной патологии, и не только объективная консультация специалиста, но и его личное отношение и настрой неизбежно играют существенную роль в принятии решения.
Развитие современных медицинских технологий сделало возможным вмешательство ученых в самый интимный процесс возникновения и развития человеческой жизни, казавшийся ранее неприкосновенным. Это неизбежно повлекло за собой проблемы морально-этического характера. Прекратить исследовательскую деятельность, связанную с использованием эмбрионов человека, закрыть пути прогресса в биологии и медицине, связанные с этими фундаментальным открытием, представляется уже абсолютно невозможным. Столь же невозможен и отказ от пренатальной диагностики наследственных заболеваний. Тем более важной кажется необходимость скорейшего разрешения постоянно возникающих проблем этического характера и выработка единой концепции допустимости исследований в этих, несомненно имеющих самые широкие перспективы, областях современной медицинской науки.
Литература
1. Айламазяп Э.К., Цвелев Ю.В. Медицинская этика, деонтология и юридическое право в работе акушера-гинеколога // Журнал акушерства и женских болезней. — 2004.-Т. Uli. Вып. 1,-С. 111-115.
2. Введение в биоэтику: Учебное пособие. - М.: Прогресс-традиция. - 1998. - 384 С.
3. Berghmans R.L., Boer G. J., Andersen S., Brambati В., Carvalho A.S., DierickxK., EllistonS., Nunez P., OsswaldW., VicariM. Ethical guidance on human embryonic and fetal tissue transplantation: a European overview //Med. Health Care Philos. - 2002. - Vol. 5, N 1. - P. 79-90.
4. GarelM., Gosme-Seguret S., Kaminski M., CuttiniM. Ethical decision-making in prenatal diagnosis and termination of pregnancy: a qualitative survey among physicians and midwives // Prenat. Diagn. - 2002 - Vol. 22, N 9. - P. 811-817.
ЖУРШЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ Б0ШНЕЙ
ТОМ LIII ВЫПУСК 3/2004
ISSN 1684-0461 ■
46
ДИСКУССИИ
5. Green R.M. Benefiting from 'evil': an incipient moral problem in human stem cell research // Bioethics. - 2002. - Vol. 16, N6. - P. 544-556.
6. Harris L.H. Ethics and politics of embryo and stem cell research: reinserting the abortion debate // Womens Health Issues. - 2000. - N 3. - P. 146-151.
7. Heinemann T, Honnefelder L. Principles of ethical decision making regarding embryonic stem cell research in Germany // Bioethics. - 2002. - N 6. - P. 530-543.
8. LanzendorfS.E, BoydC.A, Wright D.L, Muasher S„ Oehninger S., Hodgen G.D. Use of human gametes obtained from anonymous donors for the production of human embryonic stem cell lines // Fertil. Steril. - 2001. - Vol. 76, N 1. -
P. 132-137.
9. Odorico J.S, Kaufman D.S., Thomson J.A. Multllineage differentiation from human embryonic stem cell lines // Stem Cells. - 2001. - Vol. 19, N 3, - P. 193-204.
10. Peru M.F. Scientific considerations relating to the ethics of the use of human embryonic stem cells in research
and medicine // Reprod. Fertil. Dev. - 2001. - Vol. 13, N 1. -P. 23-29.
11. Robertson J.A. Human embryonic stem cell research: ethical and legal Issues // Nat. Rev. Genet. - 2001. - Vol. 2, N 1. -P. 74-78.
12. Resnik D.B. The commercialization of human stem cells: ethical and policy issues // Health Care Anal. - 2002. -Vol. 10, N 2. - P. 127-154.
■ Summary: We discuss number of bioethical problems about scientific and clinical researches of human embryo.
■ Key words: bioethics, assistant reproductive technologies, prenatal diagnosis, embryonic stem cells.
