CC BY
45
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-11-122-126
УДК 616.314-089.844-092.4
МОНИТОРИНГ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ В ДИНАМИКЕ АДАПТАЦИИ К ЗУБНЫМ ПРОТЕЗАМ С ОПОРОЙ НА ВНУТРИКОСТНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ
Зекий А.О.
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва, Российская Федерация
Аннотация. В клиническом исследовании приведен анализ адаптации 64 пациентов к несъемным зубным протезам с опорой на внутрикостные имплантаты. Исследование жевательной функции проводили до начала лечения, а также спустя 3-6 и 6-12 месяцев с момента установки несъемных протезов с опорой на внутрикостные имплантаты. Устанавливали преимущественную (функционально доминирующую) сторону жевания, силу жевательного давления с помощью гнатодинамометрии, среднее значение максимальной амплитуды и величину усилия мышц с помощью поверхностной интерференционной электромиографии. Измерения проводили раздельно на функционально доминирующей и не доминирующей сторонах. В группе сравнения исследовали те же показатели у 48 человек (24 мужчины и 24 женщины в возрасте 25 - 65 лет), с ортогнатическим прикусом и полными зубными рядами до вторых моляров включительно. Оценку результатов лечения проводили на основе субъективного теста (визуально-аналоговой шкалы) и объективного теста по врачебному опроснику «Прогноз адаптации к ортопедическим конструкциям» с расчетом коэффициента дизадаптации в баллах. В связи с наличием (40 случаев, 62%) или отсутствием (24 случая, 38%) смены доминирующей стороны жевания после завершения лечения пациенты были распределены в две подгруппы. Установлено, что смена функционально доминирующей стороны сопровождается относительно неустойчивыми показателями жевательной функции, что сочетается в течение 3-6 месяцев адаптации повышенными нагрузками на установленные протезы, что необходимо учитывать при планировании индивидуального комплекса адаптации пациента к стоматологическим ортопедическим конструкциям.
Ключевые слова: дентальная имплантация, гнатодинамометрия, электромиография, визуально-аналоговая шкала.
Актуальность исследования. Восстановление включенных дефектов зубных рядов методом постановки несъемных ортопедических конструкций с опорой на внутрикостные (дентальные) имплантаты претендует на роль «золотого стандарта» в современной ортопедической стоматологии. Положительные результаты подобного протезирования обобщены в ряде крупных ретроспективных исследованиях; а указанная в них эффективность (порядка 95-96%), оценена лишь по признакам сохранения остеоинтеграции, целостности установленной конструкции и опросникам качества жизни [1, 2].
Восстановление жевательных поверхностей, по определению, сопровождается перестройкой жевательного звена зубочелюстной системы. В связи с этим, ряд специалистов справедливо считает исследование этих функциональных показателей необходимой частью мониторинга адаптации пациента к несъемным зубным протезам [3, 4]. При восстановлении утраченных зубов протезами с опорой на внутрикостные им-плантаты, возникает функционирующий участок жевательного аппарата, в котором имеются новые нагрузки, распространяющиеся непосредственно в костную
ткань, минуя рефлекторные зоны пародонта [5]. Результаты влияния этих нагрузок, безусловно, вовлечены в такие оценочные категории, как удовлетворенность пациента результатами лечения, прогноз сроков функционирования установленных ортопедических конструкций, прогноз поздних осложнений имплантации, но все они изучены до настоящего времени недостаточно.
Цель исследования - оценить возможности исследования жевательной функции для оценки динамики адаптации к несъемным зубным протезом с опорой на внутрикостные имплантаты.
Материал и методы исследования. В клиническую группу, при обязательном условии информированного согласия, было включено 64 пациента (28 мужчин и 36 женщин) в возрасте от 22 до 67 лет с частичным отсутствием зубов, требующих проведения стоматологического ортопедического лечения на одной из челюстей с изготовлением несъемных протезов с опорой на внутрикостные имплантаты. Критерием исключения из группы явилось наличие соматических заболеваний, существенно влияющих на регенерацию
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
и состояние костной ткани, аутоиммунных и онкологических заболеваний, психических нарушений. В группу также не включали беременных и кормящих женщин.
Пациентам клинической группы были установлены винтовые титановые имплантаты: Touareg (ADIN Dental implant systems Ltd, Израиль) или SPI (Alpha-Bio. Tec. Ltd, Израиль) - всего 144 имплантата. Каждому пациенту устанавливалось от двух до пяти имплантатов, а спустя 4-6 месяцев после этого - несъемные протезы с опорой на эти имплантаты в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения) при частичном отсутствии зубов, утвержденными Советом Стоматологической ассоциации России.
Исследование жевательной функции проводили до начала лечения, а также спустя 3-6 и 6-12 месяцев с момента установки несъемных протезов с опорой на внутрикостные имплантаты. Перед началом лечения с помощью функциональной пробы устанавливали преимущественную (функционально доминирующую) сторону жевания, которое, как и ожидалось, оказалось с преобладанием правой стороны в соотношении примерно 2:1 при единичных случаях смешанного типа, когда определить доминирующую сторону было невозможно [6].
Силу жевательного давления оценивали с помощью гнатодинамометрии, использовали аппарат «Визир Э-1000» (ЦНИИ Электроприбор, Санкт-Петербург). Исследование проводили над молярами, результат выражали в H. Поверхностную интерференционную электромиографию (ЭМГ) жевательных мышц производили на аппарате «НМА-4-01 Нейромиан» (НКПФ
«Медиком МТД», Таганрог). Суммарную биоэлектрическую активность мышц регистрировали десятикратно в режиме максимально сильного сжатия и расслабления зубов. После частотно-амплитудной фильтрации исследовали следующие показатели: абсолютное значение максимальной и средней амплитуды ЭМГ (мкВ) и величину усилия (мкВ-с) в соответствии с инструкциями производителя. Измерения проводили раздельно на функционально доминирующей и не доминирующей сторонах.
В группе сравнения исследовали те же показатели у 48 человек (24 мужчины и 24 женщины в возрасте 25 - 65 лет), с ортогнатическим прикусом и полными зубными рядами до вторых моляров включительно. Половозрастной состав клинической группы и группы сравнения был сходным (табл. 1).
Для оценки результатов лечения использовали сочетание субъективного теста (визуально-аналоговой шкалы, ВАШ) и объективного, что признано достаточно информативным в клинической практике [7]. ВАШ позволяет полуколичественно оценить мнение пациента о результатах лечения в динамике, результат выражается в см при измерении специальной шкалы на опроснике. Результат от 5,1 до 7,0 см трактовали как условно удовлетворительный, ниже 5,0 см - как неудовлетворительный. В качестве объективного метода использован врачебный опросник «Прогноз адаптации к ортопедическим конструкциям» с расчетом коэффициента дизадаптации (КДА) в баллах [8]. Согласно этому опроснику, результаты выше 10 считаются признаком незавершенной или неполной адаптации к ортопедическим конструкциям.
Таблица 1
Половозрастная характеристика клинической группы и группы сравнения
Возраст Клиническая группа Группа сравнения
Всего Мужчин Женщин Всего Мужчин Женщин
20 - 29 лет 7 3 4 5 3 2
30 - 39 лет 13 5 8 9 5 4
40 - 49 лет 17 7 10 12 6 6
50 - 59 лет 15 7 8 14 7 7
60 - 69 лет 12 6 6 8 3 5
ВСЕГО 64 28 36 48 24 24
Статистический анализ проводили с помощью программного пакета Statistica 8.0. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и стандартную ошибку средней арифметической (т). После проверки нормальности распределения выборок, достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента (1).
Результаты и их обсуждение. В клинической группе после постановки несъемных протезов с опорой
на внутрикостные имплантаты у 40 (62%) пациентов в течение 3-6 месяцев происходило изменение доминирующей стороны жевания, расцененное нами как возвращение к статусу, существовавшему до образования включенных дефектов. Этих пациентов выделили в первую клиническую подгруппу, в то время как пациентов с сохранением одной и той же доминирующей
стороны жевания (обычно правой) в процессе и после лечения - во вторую клиническую подгруппу.
Сила жевательного давления на функционально доминирующей и не доминирующей сторонах в клинических подгруппах до начала лечения и группе сравнения имела сходные величины. Спустя 3-6 месяцев после
проведенного лечения в первой клинической подгруппе величина этого показателя возрастала на 12,4% на доминирующей, на 14,8% - на не доминирующей стороне жевания. Этого практически не происходило во второй клинической подгруппе, где сохранялись значения показателя, выявленные до начала лечения (табл. 2).
Таблица 2
Функциональные показатели жевательного звена зубочелюстной системы у пациентов клинической
группы и группы сравнения (М ± m)
Группа сравнения (n = 36) Клиническая группа
Сторона Сроки Первая подгруппа (n = 41) Вторая подгруппа (П = 23)
Сила жевательного давления мышц, Н
До лечения 227,3 ± 8,4 225,3 ± 11,4
Домини-рующая 233,0 ± 8,9 3-6 месяцев 7-12 месяцев 262,3 ± 12,0 *# 255,7 ± 10,2 *# 236,7 ± 13,3 230,5 ± 10,8
До лечения 190,8 ± 7,7 197,8 ± 12,5
Не домини-рующая 196,7 ± 7,7 3-6 месяцев 225,2 ± 10,2 # 207,6 ± 13,6
7-12 месяцев 213,8 ± 9,6 201,3 ± 11,9
Амплитуда ЭМГ, мВ
До лечения 1,27 ± 0,12 1,34 ± 0,14
Домини-рующая 1,42 ± 0,08 3-6 месяцев 1,67 ± 0,12 * 1,36 ± 0,09
7-12 месяцев 1,52 ± 0,13 * 1,49 ± 0,13
До лечения 0,89 ± 0,10 * 1,10 ± 0,09
Не домини-рующая 1,19 ± 0,07 3-6 месяцев 1,43 ± 0,10 * 1,18 ± 0,11
7-12 месяцев 1,31 ± 0,09 *# 1,25 ± 0,08
Усилие сокращения, мкВ-с
До лечения 165,0 ± 12,9 143,0 ± 8,7
Домини-рующая 151,4 ± 6,4 3-6 месяцев 236,6 ± 14,8 *# 166,3 ± 9,9
7-12 месяцев 198,5 ± 12,6 *# 165,4 ± 11,9
До лечения 122,6 ± 11,8 99,4 ± 6,9
Не домини-рующая 98,6 ± 5,1 3-6 месяцев 175,1 ± 13,7 *# 116,0 ± 12,3
7-12 месяцев 140,8 ± 10,4 * 102,6 ± 9,3
* - достоверные различия с величинами в группе сравнения,
# - достоверные различия с величинами до лечения в этой же подгруппе
Перед началом лечения для пациентов клинической группы было характерно умеренное снижение значений показателей ЭМГ, несколько более заметное на не доминирующей стороне в первой клинической подгруппе (на 33,7% меньше, чем в группе сравнения). Во второй клинической подгруппе величина снижения не превышала 7,6%. После завершения лечения в течение 3-6 месяцев во второй клинической подгруппе происходила нормализация амплитуды ЭМГ и среднего усилия сокращения, примерно в равной степени на обеих
сторонах жевания. В противовес этому, в первой клинической подгруппе наблюдали повышение величины анализируемых показателей, в особенности на доминирующей стороне жевания (более чем на треть). Этот факт интерпретировали как отражение перестройки жевательной мускулатуры в период смены доминирующей стороны жевания.
Количественные результаты определения по шкалам субъективной и объективной оценки результатов лечения представлены в табл. 3.
Таблица 3
Показатели адаптации к несъемным протезам с опорой на внутрикостные имплантаты (М ± m)
Группа Клиническая группа
Показатель сравнения Сроки Первая Вторая
(n = 36) подгруппа подгруппа
(n = 41) (n = 23)
До лечения 7,2 ± 0,6 7,5 ± 0,6
ВАШ, см 9,7 ± 0,4 3-6 мес. 6,6 ± 0,5 * 8,8 ± 0,7
7-12 мес. 8,0 ± 0,6 8,7 ± 0,8
До лечения - -
КДА, ед. - 3-6 мес. 11,5 + 0,4 5,2 + 0,3
7-12 мес. 6,7 + 0,3 4,4 + 0,3
Из представленных данных видно, что процесс возвращения привычной доминирующей стороны жевания у пациентов после постановке несъемных протезов с опорой на внутрикостные имплантаты сопровождается относительным ухудшением общих результатов лечения по данным субъективной шкалы ВАШ и объективной оценочной шкалы КДА.
У пациентов первой клинической подгруппы в период адаптации к протезам (3-6 месяцев с момента установки протезов) показатели ВАШ снижались на 32,0%, в то время как у пациентов второй клинической подгруппы - только на 9,3% (р<0,01). Небольшие различия сохранялись к 7-12 месяцам наблюдения. Аналогичным образом, у пациентов первой клинической группы КДА к 3-6 месяцам после установки несъемным протезов с опорой на внутрикостные имплантаты был в 2,21 раза выше, чем величина показателя во второй клинической подгруппе (р<0,01). К 7-12 месяцам величины КДА в подгруппах различались в 1,53 раза.
Анализируя полученные результаты, мы исходили из известных представлений о том, что показатели аппаратных методов исследования жевательного звена зубочелюстной системы достаточно хорошо отражают его функциональную эффективность, и хорошо дополняют друг друга при совместном использовании [9, 10]. Исследование показало, что практически у двух третей пациентов в течение 3-6 месяцев периода адаптации к съемным протезам с опорой на внутрикостные имплантаты происходит возвращение к привычной функционально доминирующей стороне жевания. Этот процесс, как показали результаты сопровождается временным снижением удовлетворенности результатами лечения как врача, так и пациента. Это, в том числе, связано с периодом относительно высоких и непривычных нагрузок на установленные протезы за счет повышенной функциональной активности жевательной мускулатуры. Неконтролируемые нагрузки на протезы, установленные на внутрикостные имплан-таты способны провоцировать микротравмы, проникновение инфекции в зону остеоинтеграции и способствовать ее нарушению за счет развития вторичных осложнений вплоть до потери имплантатов [11].
Заключение. Период 3-6 месяцев с момента постановки несъемных протезов с опорой на внутрикостные имплантаты характеризуется частой сменой домини-
рующеи стороны жевания, относительно неустойчивыми показателями жевательной функции с преобладанием повышенной нагрузки на жевательную мускулатуру и установленные зубные протезы. Для этих пациентов характерны относительно низкие показатели по данным субъективной оценочной шкалы ВАШ и объективного врачебного опросника с расчетом КДА. Указанные факты целесообразно учитывать при планировании индивидуального комплекса адаптации пациента к стоматологическим ортопедическим конструкциям.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Clinical outcomes measures for assessment of longevity in the dental implant literature: ORONet approach / F. Bassi, A.B. Carr, T.L. Chang, et al. // Int. J. Prosthodont. 2013. Vol. 26, № 4.[ P. 323-330].
[2] A retrospective study on related factors affecting the survival rate of dental implants / H.W. Jang, J.K. Kang, K. Lee, et al. // J. Adv. Prosthodont. 2011. Vol. 3, № 4. [P. 204-215].
[3] Долгалев А.А., Гоман М.В., Заборовец И.А.Оценка адаптации пациентов к зубным протезам на импланта-тах по данным электромиографии // Рос. стоматол. журнал. 2010. №5. [С. 18-20].
[4] Каламкаров А.Э. Показатели электромиографии жевательных мышц при ортопедическом лечении с использованием дентальных имплантатов у пациентов с полной потерей зубов // Dental Forum. 2016. № 4 (63).[ С. 38].
[5] Comparison of immediate complete denture, tooth and implant-supported overdenture on vertical dimension and muscle activity / F.Kh. Shah, A. Gebreel, A.H. Elsho-kouki, et al. // J. Adv. Prosthodont. 2012. Vol. 4, № 2. [P. 61-71].
[6] Кибкало А.П., Саркисов К.А., Вейсгейм Л.Д., Пчелин И.Ю. Преимущественная сторона жевания, привычная окклюзия и клыковое ведение - дополнительные составляющие функциональной окклюзии // Рос. стоматол. журнал. - 2015. - Т. 19, № 2. -[С. 12-14].
[7] Oral health-related quality of life of implant-supported overdentures versus conventional complete prostheses: retrospective study of a cohort of edentulous patients / L. Fernandez-Estevan, E.J. Selva-Otaolaurruchi, J. Montero, F. Sola-Ruiz // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2015. Vol. 20(4), e450-e458.
[8] Способ определения адаптации к ортопедическим стоматологическим конструкциям / В.И. Шемонаев, С.В. Клаучек, А.А. Малолеткова, А.В. Шемонаев. // Патент РФ №2441590, 10.02.2012.
[9] Силин А.В., Сатыго Е.А., Семелева Е.И. Поверхностная электромиография височных и собственно жевательных мышц в диагностике мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов // Клиническая стоматология. 2013. № 2 (66).[ С. 22-24].
[10] Durso F.T., Geldbach K.M., Corballis P. Detecting confusion using facial electromyography // Hum. Factors. 2012. Vol. 54, N1.[ P. 60-69].
[11] Evaluation of survival and success rates of dental implants reported in longitudinal studies with a follow-up period of at least 10 years: a systematic review / V. Moraschini, L.A. Poubel, V.F. Ferreira, S. Barboza Edos // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2015, vol. 44(3), [pp. 377-388].
THE CHEWING FUNCTION DYNAMICS DURING ADAPTATION TO DENTURES RELYING ON INTRAOSSEOUS IMPLANTS
Zekiy A.O.
Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation
Annotation. The clinical research deals with an analysis of adaptation to fixed dental prosthesis based on intraosseous implants. We performed the monitoring chewing function before treatment, 3-6 and 6-12 months after installation of fixed prostheses. To characterize the chewing function the establishing the predominant (functionally dominant) chewing side, the force of chewing pressure using dynamometry, the average value of the maximum amplitude and the value of the muscular effort using surface interference electromyography were selected. The measurements were performed separately on the functionally dominant and non-dominant sides. The same parameters were measured in comparison group included 48 persons (24 men and 24 women ages 25 - 65 years) with orthognatic occlusion and full dentition to the second molar, inclusively. The subjective test (visual analog scale), and objective test (Medical questionnaire 'Forecast adaptation to orthopedic constructions' with the calculation of the disadaptation index in points) used to evaluate the treatment results. All patients were divided in two subgroups in connection with the presence (40 cases or 62%) or absence (24 cases or 38%) the change of dominant chewing side after prosthetic. It is established for dominant chewing side due to 3-6 months after prosthetics to be accompanied by relatively unstable indicators of chewing function with increased loads on the installed dentures. It must be considered when planning individual complex adaptation of the patient to the dental prosthetic constructions.
Key words: dental implantation, chewing function, gnatodynamometry, electromyography, visual analogue scale, adaptation to dentures.
REFERENCES
[1] Bassi F., Carr A.B., Chang T.L., et al. Clinical outcomes measures for assessment of longevity in the dental implant literature: ORONet approach. Int. J. Prosthodont. 2013, vol. 26(4), [pp. 323-330].
[2] Jang H.W., Kang J.K., Lee K., Lee Y.S., Park P.K. A retrospective study on related factors affecting the survival rate of dental implants. J. Adv. Prosthodont. 2011, vol. 3(4), [pp. 204-215].
[3] Dolgalev A.A., Goman M.V., Zaborovetz I.A. Otzenka ad-aptatzii patzientov k zubnym protezam po dannym el-ektromiografii. Rossiiskii Stomatologicheskii Zhurnal [Russian Journal of Dentistry]. 2010, (5), [pp. 18-20]. Russian.
[4] Kalamkarov A.E. Pokazateli elektromyografii zhevatel'nykh myshtz pri ortopedicheskom lechenii s ispol'zovaniem dental'nykh implantatov u patzientov s polnoy poterey zubov. Dental Forum. 2016, (4), [p. 38.] Russian.
[5] Shah F.Kh., Gebreel A., Elshokouki A.H., et al. Comparison of immediate complete denture, tooth and implant-supported overdenture on vertical dimension and muscle activity. J. Adv. Prosthodont. 2012, vol. 4(2), [pp. 61-71].
[6] Kybkalo A.P., Sarkisov K.A., Weisheim L.D., Pchelin I.Yu. Preimushchestvennaya storona zhevaniya, privychnaya okkluziya i klykovoe vedenie - dopolnitel'nye
sostavlyayushchie funktzional'noy okkluzii. Rossiiskii Sto-matologicheskii Zhurnal [Russian Journal of Dentistry]. 2015, vol. 19(2), [pp. 12-14]. Russian.
[7] Fernandez-Estevan L., Selva-Otaolaurruchi E.J., Montero J., Sola-Ruiz F. Oral health-related quality of life of implant-supported overdentures versus conventional complete prostheses: retrospective study of a cohort of edentulous patients. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2015, vol. 20(4), e450-e458.
[8] Shemonaev V.I., Klauchek S.V. Maloletkova A.A., Shemo-naev A.V. Sposob opredeleniya adaptatzii k ortopediches-kim stomatologicheskim konstruktziyam. RUS Patent 2441590 (2012).
[9] Silin A.V., Satygo E.A., Semeleva E.I. Poverkhnostnaya el-ektromyografiya visochnykh myshtz i sobstvenno zhevatel'nykh myshtz v diagnostike myshechno-sustavnoy disfunktzii visichno-nizhnechelustnykh sustavov. Klinich-eskaya Stomatologiya [Clinical Dentistry Msk]. 2013, (2), [pp. 22-24].
[10] Durso F.T., Geldbach K.M., Corballis P. Detecting confusion using facial electromyography. Hum. Factors. 2012, vol. 54(1), [pp. 60-69].
[11] Moraschini V., Poubel L.A., Ferreira V.F., Barboza Edos S. Evaluation of survival and success rates of dental implants reported in longitudinal studies with a follow-up period of at least 10 years: a systematic review. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2015, vol. 44(3), [pp. 377-388].
