CC BY
172
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Мониторинг
внутрибольничной инфекции в акушерском стационаре
Адамян Л.В., Кузьмин В.Н., Конышева О.В. Харченко Э.И., Кухтевич Е.В.
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Проблема внутрибольничной инфекции актуальна для родильных домов. Проанализированы данные лабораторной диагностики внутрибольничной инфекции у женщин и новорожденных. Показан микробиологический мониторинг внутрибольничных штаммов. Предложены меры по оптимизации комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Ключевые слова:
внутрибольничные инфекции, антибиотики, акушерство, перинатология
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 57-64.
Статья поступила в редакцию: 09.02.2017. Принята в печать: 06.04.2017.
Monitoring of nosocomial infection in the obstetrics hospital
Adamyan L.V., Kuzmin V.N., A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry Konysheva O.V., Kharchenko E.I., of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Kukhtevich E.V.
The problem of nosocomial infection is relevant for maternity hospitals. The data of laboratory diagnosis of nosocomial infection in women and newborns are analyzed. Microbiological monitoring of nosocomial strains is shown. Measures are proposed to optimize the complex of preventive and anti-epidemic measures.
Keywords: nosocomial infections, antibiotics, obstetrics, perinatology
Infectious Diseases: News, Opinions, Training. 2017; (3): 57-64. Received: 09.02.2017. Accepted: 06.04.2017.
Основными направлениями деятельности в области здравоохранения Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признает создание и укрепление системы повышения безопасности пациентов и улучшение качества медицинской помощи. Важным критерием качества оказания медицинской помощи населению является уровень заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [1-5].
Проблема ИСМП актуальна для здравоохранения всех стран в связи с высоким уровнем заболеваемости, а также
значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими. Сложность решения этой проблемы нередко связана с незнанием специалистами практического здравоохранения истинной эпидемической ситуации, что обусловлено сложностью учета заболеваемости ИСМП и, соответственно, недостаточной адекватностью проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Заболеваемость ИСМП в Российской Федерации на протяжении последних лет имеет тенденцию к росту. Причины, влияющие на рост заболеваемости ИСМП, известны.
К ним относят: создание крупных больничных комплексов, где концентрируется большое количество ослабленных пациентов; увеличение числа инвазивных диагностических и лечебных процедур; использование сложного медицинского оборудования, стерилизация которого сопряжена с большими трудностями; формирование госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к лекарственным препаратам и дезинфектантам; увеличение доли пациентов, представляющих группу риска в отношении заболевания ИСМП (недоношенные дети, больные с хроническими заболеваниями); демографические сдвиги (например, увеличение удельного веса людей старших возрастных групп, появление «русского креста»), а также снижение неспецифических защитных сил организма в связи с неблагоприятными экологическими условиями жизни [5].
Важность проблемы внутрибольничной инфекции (ВБИ) обусловливает необходимость проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, с одной стороны, адекватных эпидемической ситуации, сложившейся в конкретной лечебно-профилактической организации (ЛПО), а с другой - осуществляемых в условиях координации усилий в масштабах отдельных регионов и страны в целом.
Цель исследования - повышение эффективности лабораторной диагностики в системе эпидемиологического надзора за ВБИ и оптимизация комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Задачи исследования:
■ оценить значение раннего выявления послеродовых гнойно-септических инфекций (ГСИ) у женщин и новорожденных;
■ провести анализ методов профилактики инфицирования родильниц и новорожденных в период пребывания в родильном доме;
■ в рамках системы микробиологического мониторинга охарактеризовать биологические свойства внутри-больничных штаммов.
Материал и методы
Исследование проведено на базе родильного дома аку-шерско-гинекологической клиники ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы и включало ретроспективный анализ историй родов и индивидуальных карт развития новорожденных за 2010-2014 гг. и оперативный анализ материалов за 2015 г. и первую половину 2016 г.
В рамках эпидемиологического надзора осуществляли учет всех случаев ГСИ новорожденных, возникших в течение первых 28 сут жизни, и всех случаев ГСИ родильниц, выявленных в течение 42 сут послеродового периода.
При определении случая ВБИ использовали критерии, изложенные в рекомендациях «Определение внутриболь-ничных инфекций» Центра по контролю заболеваний США (CDC), принятых во многих государствах мира [6].
Определены частота, структура и динамика ГСИ родильниц и новорожденных с учетом степени зрелости новорожденного.
При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа учитывали случаи ВБИ среди доношенных и недоношенных детей, дату рождения новорожденного и дату заболевания, наличие сочетанных форм ГСИ с учетом всех форм локализованной гнойной инфекции (ЛГИ).
В ходе ретроспективного анализа определены структура ЛГИ и сроки возникновения различных нозоформ по дням жизни новорожденного или послеродового периода родильницы исходя не из числа заболевших, а из количества зарегистрированных нозологических форм.
Проведены санитарно-бактериологические исследования объектов больничной среды. Получены 1218 смывов с различных предметов окружающей среды, выделены 184 штамма микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. Применяли диско-диффузионный метод для тестирования чувствительности микроорганизмов к разным группам антибиотиков (пенициллины, карбапенемы, це-фалоспорины, фторхинолоны).
С января 2015 г. по июнь 2016 г. в родильном доме проводили углубленный микробиологический мониторинг, который включал обследование беременных, родильниц и новорожденных (n=6253). В рамках этого раздела работы было выделено и идентифицировано 2019 штаммов микроорганизмов, у которых изучена антибиотикочув-ствительность, что позволило изучить степень и характер микробной обсемененности основных локусов родильниц и новорожденных. Бактериологическое обследование родильниц (посев из цервикального канала) проводили в день выписки из родильного дома. Обследование новорожденных (посевы с околососковой зоны) - до первичной обработки после рождения и в день выписки.
Бактериологическое исследование материала, полученного от родильниц и новорожденных с различными формами ГСИ, позволило провести всестороннее изучение выделенных госпитальных штаммов (коагуалонегативный стафилококк, стрептококки, лактобациллы, энтерококки, кишечная палочка, грибковая флора) с определением специфичных для них маркеров. Видовую идентификацию выделенных изолятов осуществляли на основании изучения их биохимических, культуральных и антигенных свойств. Для идентификации возбудителей ГСИ применяли реакцию агглютинации, латекс-агглютинации, преципитации и имму-нохроматографию.
У выделенных культур рода Staphylococcus, семейства Enterobacteriaceae, грамотрицательной неферментирующей флоры и бактерий рода Enterococcus spp., Streptococcus spp. определяли чувствительность/резистентность к антибиотикам (пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины, фторхинолоны).
К числу госпитальных были отнесены штаммы микроорганизмов, резистентные к 4-6 базовым антибиотикам (ами-кацин, амоксициллин, гентамицин, клиндамицин, моксиф-локсацин, ципрофлоксацин, тетрациклин).
Все микробиологические исследования проведены в аккредитованной лаборатории (межрайонная микробиологическая лаборатория на базе ГКБ № 15) в соответствии с методиками, регламентированными нормативными документами [7].
Результаты, полученные в ходе проведенных исследований, обработаны с помощью методов вариационной статистики. Рассчитывали экстенсивные и интенсивные показатели. Показатели заболеваемости ГСИ новорожденных и родильниц вычисляли на 1000 новорожденных, родившихся живыми, и на 1000 родов. Определяли темпы роста/ прироста (Тпр/Тсн) показателя заболеваемости ГСИ. Оценку степени различий выборок проводили с помощью критерия Стьюдента. Выявленные различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ проведен с учетом того, что родильный дом на 180 коек акушерско-гинекологиче-ской клиники ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы является специализированным для приема пациенток с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом и экстрагенитальной патологией. Поступавшие в родильный дом беременные представляли группу высокого риска возникновения ВБИ и имели сердечно-сосудистые, хронические соматические и инфекционные заболевания, иммуноде-фицитные состояния, болезни мочеполовой системы, в том числе кольпиты, а также отягощенный акушерско-гинеколо-гический анамнез (инфекционные осложнения предыдущей беременности, привычное невынашивание и др.). В специализированном родильном доме высока доля родильниц после оперативного родоразрешения (кесарево сечение), с кровотечениями в послеродовом периоде и другими послеродовыми осложнениями.
Среди детей, рожденных пациентками специализированного родильного дома, к группам риска возникновения ВБИ были отнесены недоношеные новорожденные, родившиеся от матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями или перенесшие острое инфекционное заболевание во время гестации, родившиеся в результате оперативного родоразрешения, с хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах, а также новорожденные, которым потребовалось проведение искусственной вентиляции легких.
Учитывая особенности контингента пациентов, находящихся в родильном доме, медицинский персонал акушерского стационара специализируется на оказании стационарной высококвалифицированной помощи беременным высокого перинатального и акушерского риска и новорожденным. Специализированная медицинская помощь включает лечебные мероприятия по антенатальной охране плода, рациональное родоразрешение женщин групп высокого риска, оказание интенсивной и реанимационная помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным.
Эпидемиологическое исследование в родильном доме было проведено в 2 этапа. Первый этап исследования включал ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГСИ за 2010-2014 гг. В этот период среди родильниц было зарегистрировано 248 случаев ГСИ (146 у родильниц после родоразрешения естественным путем и 102 после опе-
ративных родов). Сочетанные формы гнойно-септической инфекции (локальные и генерализованные формы), по данным историй родов и индивидуальных карт развития новорожденных, не выявлены.
В структуре ГСИ родильниц преобладали эндометриты. Показатель заболеваемости эндометритами варьировал от 13,7 на 1000 родильниц в 2010 г. до 8,0 на 1000 родильниц в 2014 г., при среднемноголетнем (за этот период) показателе - 11,6 на 1000 родильниц. В единичных случаях у родильниц были диагностированы параметрит после кесарева сечения, расхождение швов на промежности, нагноение послеоперационной раны. Среднемноголетний (за 20102014 гг.) показатель заболеваемости этими формами ГСИ составил 0,2 на 1000 родильниц. Перитонит, нагноение гематомы и инфильтрат послеоперационного шва выявляли крайне редко, среднемноголетний показатель заболеваемости - 0,1 на все количество родов в учреждении.
Заболеваемость ГСИ новорожденных, согласно данным ретроспективного анализа за 2010-2014 гг., колебалась от 17,1 до 15,5 на 1000 новорожденных, родившихся живыми. У новорожденных были выявлены омфалит, инфекции кожных покровов (везикулопустулез, пиодермия, псевдофурункулез, стрептодермия, паронихий), подкожной жировой клетчатки (мастит, флегмона, лимфаденит, инфильтрат, фурункулез, панариций, абсцесс волосистой части головы), глаз (конъюнктивит, дакриоцистит), мочеполовой системы (пиелонефрит, вульвит) (см. таблицу).
Однако анализ структуры заболеваемости без учета ведущих факторов риска возникновения ГСИ не позволяет разработать адекватные профилактические и противоэпидемические мероприятия. В связи с этим принципиально важным явилось изучение частоты каждой из нозологических форм ГСИ автономно в группах родильниц с естественным родо-разрешением и после операции кесарева сечения с расчетом показателей заболеваемости на 1000 естественных родов и 1000 оперативных родоразрешений соответственно. Результаты выполненного исследования показали, что в группе родильниц, которым проведено кесарево сечение, частота выявления эндометритов была выше. При сравнительном статистическом анализе определены различия уровней заболеваемости родильниц при родоразрешении оперативным путем, которая составила 18,5 на 1000 оперативных родоразрешений и 16,4 на 1000 естественных родов (р>0,05).
Второй этап исследования (2015-2016 гг.) включал оперативный эпидемиологический анализ. С января 2015 г. по июнь 2016 г. в родильном доме было родоразрешено 11 846 пациенток.
Для изучения характера и степени микробной обсеме-ненности целенаправленно проводили бактериологические обследования в определенных ключевых точках разных категорий пациентов: беременные, новорожденные сразу после рождения и перед выпиской из акушерского стационара, родильницы перед выпиской.
При проведении микробного скрининга обследованы 6253 беременных/родильниц и новорожденных, положительные высевы получены в 5172 пробах (82,7%). Были выделены 9227 микроорганизмов, из них 2161 в качестве
Заболеваемость гнойно-септическими инфекциями (ГСИ) новорожденных за 2010-2014 гг.
Нозологическая форма Показатель заболеваемости ГСИ на 1000 новорожденных по годам
2010 2011 2012 2013 2014
Омфалит
1,8
0,9
2,0
5,1
1,9
6,8
>0,05
Поражение кожи: везикулопустулез, пиодермия, псевдофурункулез, стрептодермия, паронихий
3,7
4,1
4,0
1,1
0,5
-24,1 <0,05
Поражение подкожной жировой клетчатки: мастит, флегмона,
лимфаденит, инфильтрат, фурункулез, панариций, абсцесс волосистой 1,4 1,4 1,6 3,4 1,4 -13,7 >0,05
части головы
Поражение глаз: конъюнктивит, дакриоцистит 7,4 6,4 8,8 4,0 5,2 -12,6 >0,05
ИМВП: пиелонефрит, вульвит 0,9 0,5 1,6 2,3 1,9 |32,5 <0,05
Некротизирующий энтероколит 0,0 3,2 1,6 0,6 2,3 31,5 <0,05
Пневмония 1,4 0,5 0,8 1,1 0,5 |-6,0 <0,05
Генерализованные формы: остеомиелит, менингит, сепсис 0,5 0,0 0,4 0,0 0,0 -34,5 >0,05
Прочие: отит, флебит, острая кишечная инфекция, трахеобронхит 0,0 1,4 0,4 1,7 1,9 -7,1 >0,05
Итого 17,1 18,6 21,2 19,4 15,5 -7,3 >0,05
монокультур, а в 3008 случаях определены микробные ассоциации. В видовой структуре идентифицированных микроорганизмов преобладал коагулонегативный стафилококк (22%). Lactobacillus sp. составили 20,0%, E. faecalis - 19,2%, E. coli - 9,2%, C. albicans - 7,7%, 5. agalactiae - 6,5% , Coryne-bacterium sp. - 3,4%, 5. aureus - 3,2%.
Особое внимание уделили анализу показателей заболеваемости ГСИ с учетом результатов обследования пациенток высокого риска развития ГСИ, а также рожденных ими детей. Известно, что в специализированных акушерских стационарах ввиду более высокой доли пациенток, представляющих группу повышенного риска (родильницы после оперативного родоразрешения и дети, родившиеся раньше срока), эпидемический процесс ГСИ обычно развивается с большей интенсивностью по сравнению с обычными родильными домами.
Проведенный анализ показал, что ГСИ новорожденных характеризовались полиморфизмом клинических проявлений и разнообразием локализации патологического процесса. Среди детей с локализованной гнойной инфекцией (ЛГИ) в 4,7% случаев выявляли две и более локализаций патологического процесса (сочетанные формы ГСИ). При этом установлено, что сочетание нескольких очагов ГСИ гораздо чаще наблюдали у недоношенных детей (4,8% числа заболевших против 0,1% у доношенных новорожденных, р<0,001). Определение удельного веса недоношенных детей среди заболевших ЛГИ рассматривали в качестве индикатора интенсивности эпидемического процесса в родильном доме, который может служить одним из важных критериев, характеризующих степень эпидемиологического благополучия (неблагополучия) акушерского стационара.
Ведущей формой ГСИ новорожденных являлся конъюнктивит, однако у недоношенных детей показатель заболеваемости конъюнктивитами составлял 32,2 на 1000 новорожденных, а у доношенных - 7,0 на 1000 новорожденных (р<0,001). Ранжирование по уровню заболеваемости другими, помимо конъюнктивита, формами ГСИ в группе до-
ношенных и недоношенных новорожденных выявило существенные различия. Среди недоношенных детей по сравнению с доношенными новорожденными выявлен более высокий уровень заболеваемости пневмониями(среднемно-голетний показатель 11,3 на 1000 новорожденных), некро-тизирующими энтероколитами (11,3 на 1000 новорожденных), омфалитами (9,6 на 1000 новорожденных) (р<0,001). В группе доношенных новорожденных среди выявленных ГСИ доминировали поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки. Интенсивные показатели, характеризующие их частоту, не превышали 4,0 на 1000 новорожденных и 2,2 на 1000 новорожденных соответственно. Установлено, что генерализация гнойно-воспалительного процесса у преждевременно родившихся детей выявлена в 5,5 раз чаще, чем у доношенных новорожденных (р<0,001).
Таким образом, выделение ведущей нозологической формы ГСИ позволило обнаружить наиболее слабые места в применяемых в родильном доме медицинских технологиях ухода за новорожденными. Важным элементом в эпидемиологическом надзоре за ГСИ также является выявление возбудителей в цервикальном канале у женщин после родов до появления симптомов заболевания. Известно, что при длительном нахождении в отделении новорожденных (>5 сут) возможно присоединение инфекции.
В ходе эпидемиологического мониторинга ВБИ был проведен анализ распределения ГСИ в зависимости от сроков их возникновения с учетом периода наблюдения; для новорожденных он составлял первые 28 дней жизни и 42 сут послеродового периода у женщин. Наибольшая доля гнойно-септических осложнений у родильниц приходилась на 6-10-е и 11-15-е сутки послеродового периода - 31,4 и 31,0% соответственно. На первые 5 дней послеродового периода приходилось 9,3% осложнений. Эти данные говорят о наличии инфекции у матери на догоспитальном этапе.
Анализ сроков возникновения ГСИ у новорожденных показал, что около половины гнойно-септических осложнений возникали на 6-10-е сутки жизни (49,6%). В первые 5 дней и на 11-15-е сутки было зарегистрировано 20,1 и 21,3% ос-
ложнений соответственно. У недоношенных детей основная часть ГСИ приходилась на первые 5 дней жизни (76,8%), что может свидетельствовать об интранатальном или раннем постнатальном инфицировании новорожденных с манифестацией инфекционного процесса в связи с их большей уязвимостью в отношении заболевания ГСИ. Показатель заболеваемости новорожденных в первые 5 дней жизни - важный критерий эпидемиологического благополучия, отражающий интенсивность развития эпидемического процесса ГСИ в родильном доме.
В ходе второго этапа проведенного исследования изучали эпидемиологическую эффективность различных форм пребывания матери и ребенка в родильном доме. Из 11 846 родоразрешенных беременных, включенных в оперативный анализ, 41,9% находились на истинном совместном пребывании (мать и новорожденный сразу из родильного зала поступали в палату совместного пребывания), 36,2% пациенток - на отсроченном совместном пребывании (с 2-4-го дня послеродового периода) и 21,9% родильниц находились раздельно с детьми.
Анализ показателей заболеваемости ГСИ новорожденных в группах с различными формами пребывания выявил существенные статистически значимые различия (£>2, р<0,05). Наименьшие показатели заболеваемости (8,9 на 1000 новорожденных) определены среди новорожденных, находившихся на истинном совместном пребывании с матерью, а наибольшие - среди новорожденных, находившихся на раздельном пребывании с матерью (36,3 на 1000 новорожденных). Показатель заболеваемости среди новорожденных, находившихся на совместном пребывании с матерью со 2-4-х суток жизни, составлял 14,1 на 1000 новорожденных.
В структуре гнойно-септической инфекции у новорожденных с «истинным совместным пребыванием» преобладали конъюнктивиты - 65,6%. У детей, находившихся на отсроченном совместном пребывании, доминировали заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки - 53,3%. У новорожденных с раздельным пребыванием с матерью наиболее часто возникали пневмонии - 48,5% и некроти-зирующие энтероколиты - 26,2%. Таким образом, наиболее тяжелые формы ГСИ с достоверно большей частотой (р<0,05) выявляли у новорожденных, пребывавших в родильном доме раздельно с матерями.
Важная информация, характеризующая развитие эпидемического процесса ГСИ в родильном доме, была получена при анализе распределения ГСИ по срокам ее возникновения. У детей, находившихся на раздельном пребывании с матерью, клинические признаки инфекции появлялись преимущественно в течение первых 10 дней жизни (в первые 5 дней жизни - 27,1% и с 6-го по 10-й день жизни -55,9%). В то же время среди новорожденных с совместным пребыванием с матерью ГСИ развивались преимущественно на 6-10-е сутки жизни - 32,4% и на 11-15-е сутки - 30,9%.
Из полученных данных следует, что в группе новорожденных, находившихся на раздельном пребывании с матерью, 80% ГСИ были зарегистрированы в первые 10 дней жизни. Это может свидетельствовать об интранатальном инфицировании микрофлорой матери или о заражении
в первые дни жизни циркулирующими в родильном доме госпитальными штаммами. В то же время известно, что при реализации принципа совместного пребывания «мать-дитя» колонизация кожных покровов и слизистых оболочек новорожденных происходит материнскими, а не госпитальными штаммами, что подтверждают результаты проведенного эпидемиологического анализа.
Полученный в рамках исследования материал позволил оценить эффективность планово проводимых в родильном доме профилактических, противоэпидемических мероприятий и разработать научно обоснованную модель системы профилактики внутрибольничной инфекции. Основываясь на результатах ретроспективного эпидемиологического анализа, были оптимизированы методы и сроки лабораторного скрининга для выявления возбудителей и источников внутрибольничной инфекции, а также внесены коррективы в тактику антибиотикопрофилактики и терапии ГСИ. Одним из важных мероприятий в предупреждении ГСИ новорожденных явилось профилактическое назначение антибактериальных средств роженицам (а не новорожденным) с учетом спектра антибиотикочув-ствительности, выделенных в результате скрининга потенциальных возбудителей ГСИ.
Санацию влагалища роженицам/родильницам рекомендуется проводить только по показаниям, к которым отнесены вагинозы, длительный безводный период, ручное обследование полости матки [8]. Рекомендовано ограничить количество вагинальных осмотров женщин во время и после родов.
В качестве одного из элементов системы инфекционного контроля были использованы современные технологии родовспоможения: проведение родов в индивидуальном родильном зале, партнерские роды с последующим посещением родильниц и новорожденных родственниками.
Во время второго этапа исследования все послеродовые палаты были переведены на режим совместного пребывания, все манипуляции новорожденным выполнялись в присутствии матерей в палатах совместного пребывания, была предоставлена возможность общения матери и ребенка в палатах реанимации и интенсивной терапии новорожденных, организован свободный режим грудного вскармливания.
Активное внедрение новых технологий показало свою эффективность, так как способствовало снижению гнойно-септической заболеваемости у новорожденных с 1,2 на 1000 в 2015 г. до 0,9 на 1000 новорожденных в 2016 г. (р<0,05).
Выявлены существенные отличия в изменении структуры заболеваемости ведущими формами ГСИ у доношенных и недоношенных детей. У недоношенных детей по-прежнему доминировала заболеваемость пневмониями (12,2 на 1000 новорожденных) и некротизирующими энтероколитами (9,9 на 1000 новорожденных) У доношенных детей наибольшее значение по уровню заболеваемости в структуре ГСИ приобрели заболевания глаз (7,0 на 1000 новорожденных) и кожи (4,0 на 1000 новорожденных)
У доношенных новорожденных наибольшее количество осложнений возникало на 6-10-е сутки жизни (46,3%). У недоношенных детей эпидемический процесс развивался
интенсивнее и основная часть осложнений (76,8%) приходилась на первые 5 дней жизни. При этом становится понятна необходимость разработки перечня мероприятий, включая раннюю выписку доношенных новорожденных и оценку состояния недоношенных новорожденных с учетом влияния заболеваний матери и возбудителей инфекции.
В целом за период наблюдения (2015-2016 гг.) в акушерском стационаре отмечалась стабилизация показателей заболеваемости ГСИ новорожденных (темп снижения -7,3%, р<0,001) и родильниц (темп снижения -8,8%, р<0,001).
Заключение
Проведенное исследование показало, что заболеваемость ВБИ у родильниц и новорожденных в специализированных акушерских стационарах представляют собой серьезную проблему, требующую пристального внимания. Имеется ряд особенностей эпидемиологической характеристики ВБИ родильниц и новорожденных в специализированном акушерском стационаре, которые удалось более четко отразить в рамках настоящего исследования.
Проявление эпидемического процесса ГСИ при эпидемиологическом анализе рассматривали с позиции его автономности, что позволило выявить не только различия в уровнях заболеваемости ГСИ среди доношенных и недоношенных детей, но и другие особенности эпидемиологии ГСИ в родовспомогательном учреждении.
Одним из критериев ухудшения эпидемической ситуации в родильном доме является выделение группы сочетанных форм ГСИ, что позволяет оперативно проводить адекватные профилактические и противоэпидемические мероприятия. Повышение достоверности оценки уровня заболеваемости отдельными нозологическими формами ГСИ в родовспомогательном учреждении требует учета всех форм локализованной гнойной инфекции, а не только первой или самой тяжелой.
Особое место в эпидемиологическом надзоре за ГСИ занимает микробиологический мониторинг больничной среды,
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
подходы к которому необходимо постоянно корректировать с учетом складывающейся эпидемической ситуации [9-21]. В ходе проведенного исследования были внесены изменения в микробиологический мониторинг - отменены рутинные исследования больничной среды после дезинфекции объектов, определены территории риска и эпидемиологически значимые точки в подразделениях родильного дома для взятия смывов. В периоды перегрузки родильного дома и в условиях повышенной заболеваемости ГСИ родильниц и новорожденных отбирали дополнительные пробы для бактериологического исследования.
На основании проведенного в специализированном родильном доме ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа были выявлены характерные для стационаров данного типа предвестники осложнения эпидемической ситуации по ГСИ.
Своевременное выявление предвестников осложнения эпидемической ситуации позволяет оперативно принимать управляющие решения для предотвращения дальнейшего ее осложнения. При неэффективности проводимых мероприятий (сохранении признаков эпидемиологического неблагополучия) необходимо ставить вопрос о внеплановом закрытии акушерского стационара.
Таким образом, изучение эпидемиологической характеристики внутрибольничных ГСИ у родильниц и новорожденных с использованием единых методологических подходов в анализе заболеваемости обеспечило сопоставимость результатов, полученных на протяжении всего периода наблюдения. Это позволило составить реальное представление об уровне и структуре ГСИ, выявить особенности ГСИ у доношенных и недоношенных детей и родильниц в зависимости от метода родоразрешения, оценить влияние на интенсивность эпидемического процесса ГСИ различных форм пребывания матери и новорожденного в акушерском стационаре.
Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15-15-00109).
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России: Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, главный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования E-mail: adamyanLeiLa@gmaiL.com
Кузьмин Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования, руководитель Центра перинатальных инфекций, президент Европейского общества по инфекционным заболеваниям в акушерстве и гинекологии (ESIDOG) в России E-mail: vnkuzmin@rambler.ru
Конышева Ольга Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования E-mail: okonysheva@mail.ru
Харченко Эльмира Ильгизаровна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования E-mail: hadeeva_elmira@inbox.ru
Кухтевич Евгения Вячеславовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии E-mail: evgeniya_06-06@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерских отделениях и стационарах : клинико-организаци-онное рук. / под ред. Н.И. Брико. М., 2013. 192 с.
2. Стратегия и тактика рационального применения антимикробных средств в амбулаторной практике : Российские практические рекомендации / под ред. С.В. Яковлева, С.В. Сидоренко, В.В. Рафальского, Т.В. Спичак. М. : Престо, 2014. 121 с.
3. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И., Брусина Е.Б. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики // Эпидемиология и инфекц. бол. 2011. № 1. С. 4-7.
4. Кузин А.А. Обоснование санитарно-гигиенических мероприятий в системе профилактики госпитальных гнойно-септических инфекций // Гиг. и сан. 2011. № 1. С. 42-44.
5. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи и информационный материал по ее положениям / В.И. Покровский, В.Г. Акимкин, Н.И. Брико и др. Н. Новгород : Ремедиум Приволжье, 2012. 84 с.
6. Покровский В.И. и др. Терминологические аспекты инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи // Журн. микробиол. 2011. № 5. С. 122-125.
7. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» от 18.05.2010 с изменениями от 10.06.2016.
8. Яковлев С.В. Обоснование антибактериальной терапии нозоко-миальных инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами // Клин. фармакол. и тер. 2011. Т. 20, № 2. С. 24-34.
9. Capannaa F., Emonetb S.P., Cherkaouib A. et al. Antibiotic resistance patterns among group B Streptococcus isolates: implications for antibiotic prophylaxis for early-onset neonatal sepsis // Swiss Med. Wkly. 2013. Vol. 143. Article ID w13778.
10. Maternal Group B Streptococcus in Pregnancy: Screening and Management. The Royal AuSalian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. 2012.
11. NICE Clinical Guide. Antibiotics for Early-Onset Neonatal Infection: Antibiotics for the Prevention and Treatment of Early-Onset Neonatal Infection. London : RCOG Press, 2012.
12. Stocker M., Berger C., McDougall J., Giannoni E. Recommendations for term and late preterm infants at risk for perinatal bacterial infection Revised guidelines of the Swiss Society of Neonatology in collaboration
REFERENCES
1. Prevention of infections associated with medical care provision in obstetric departments and hospitals: clinical and organizational guidance / ed. by N.I. Briko. Moscow; 2013: 192 p. (in Russian)
2. Yakovleva S.V., Sidorenko S.V., Rafalsky V.V., Spichak T.V., eds. Strategy and tactics of antimicrobial agents rational usage in outpatient practice: Russian practical recommendations. Moscow: Presto; 2014: 121 p. (in Russian)
3. Pokrovsky V.I., Akimkin V.G., Briko N.I., Brusina E.B., et al. Nosocomial infections: new vistas in their prevention. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2011; (1): 4-7. (in Russian)
4. Kuzin A.A. Rationale for sanitary and hygienic measures to prevent nosocomial pyoseptic infections. Gigiena i sanitariya [Hygiene and Sanitation]. 2011; (1): 42-4. (in Russian)
with the Paediatric Infectious Disease Group of Switzerland (PIGS): modified version based on a previous publication in the Journal of the Swiss Society of Paediatrics // Swiss Med. Wly. 2013. Vol. 143. Article ID w13873.
13. Verani J.R., McGee L., Schrag S.J. Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B Streptococcal disease revised guidelines from CDC, 2010 // MMWR Recomm. Rep. 2015. Vol. 59 (RR-10). P. 1-36.
14. Preventing neonatal group B streptococcal infection. Intrapartum antibiotic prophylaxis in some high-risk situations // Prescrire Int. 2011. Vol. 20, N 114. P. 72-77.
15. Teatero S., McGeer A., Li A., Gomes J. et al. Population structure and antimicrobial resistance of invasive serotype IV group B Streptococcus, Toronto, Ontario, Canada // Emerg. Infect. Dis. 2015. Vol. 21, N 4. P. 585591. doi: 10.3201/eid2014.140759.
16. Jawa G., Hussain Z., da Silva O. Recurrent late-onset group B Streptococcus sepsis in a preterm infant acquired by expressed breastmilk transmission: a case report // Breastfeed Med. 2013. Vol. 8, N 1. P. 134136. doi: 10.1089/bfm.2012.0016.
17. Khan M.A., Faiz A., Ashshi A.M. Maternal colonization of group B streptococcus: prevalence, associated factors and antimicrobial resistance // Ann. Saudi Med. 2015. Vol. 35, N 6. P. 423-427. doi: 10.5144/02564947.2015.423.
18. Drew R.J., Fonseca-Kelly Z., Eogan M. A retrospective audit of clinically significant maternal bacteraemia in a specialist maternity hospital from 2001 to 2014 // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2015. Article ID 518562. doi: 10.1155/2015/518562.
19. Kalin A., Acosta C., Kurinczuk J.J., Brocklehurst P. et al. Severe sepsis in women with group B Streptococcus in pregnancy: an exploratory UK national case-control study // BMJ Open. 2015. Vol. 5, N 10. Article ID e007976. doi: 10.1136/bmjopen-2015-007976.
20. Chapman E., Reveiz L., Illanes E., BonfillCosp X. Antibiotic regimens for management of intra-amniotic infection // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 12. CD010976. doi: 10.1002/14651858.CD010976.pub2.
21. Meehan M., Cafferkey M., Corcoran S., Foran A. et al. Real-time polymerase chain reaction and culture in the diagnosis of invasive group B streptococcal disease in infants: a retrospective study // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2015. Vol. 34, N 12. P. 2413-2420. doi: 10.1007/ s10096-015-24.
5. Pokrovskiy V.I., Akimkin V.G., Briko N.I., et al. National concept of prevention of infections associated with health care provision and information material on its provisions. Nizhniy Novgorod: Remedium Privolzh'e, 2012: 84 p. (in Russian)
6. Pokrovsky V.I. Terminologic aspects of infections associated with administration of medical aid. Zhurnal mikrobiologii i immunobiologii [Journal of Microbiology and Immunobiology]. 2011; (5): 122-5. (in Russian)
7. SanPiN 2.1.3.2630-10 Sanitary and epidemiological requirements to providers of medical activities» from 18.05.2010 as revised in 10.06.2016. (in Russian)
8. Yakovlev S.V., Suvorova M.P. Antibacterial treatment of polyresistant nosocomial infections. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya [Clinical Pharmacology and Therapy]. 2011; 20 (2): 24-34. (in Russian)
9. Capannaa F., Emonetb S.P., Cherkaouib A. et al. Antibiotic resistance patterns among group B Streptococcus isolates: implications for antibiotic prophylaxis for early-onset neonatal sepsis. Swiss Med Wkly. 2013; 143. Article ID w13778.
10. Maternal Group B Streptococcus in Pregnancy: Screening and Management. The Royal AuSalian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. 2012.
11. NICE Clinical Guide. Antibiotics for Early-Onset Neonatal Infection: Antibiotics for the Prevention and Treatment of Early-Onset Neonatal Infection. London : RCOG Press, 2012.
12. Stocker M., Berger C., McDougall J., Giannoni E. Recommendations for term and late preterm infants at risk for perinatal bacterial infection Revised guidelines of the Swiss Society of Neonatology in collaboration with the Paediatric Infectious Disease Group of Switzerland (PIGS): modified version based on a previous publication in the Journal of the Swiss Society of Paediatrics. Swiss Med Wly. 2013; 143. Article ID w13873.
13. Verani J.R., McGee L., Schrag S.J. Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B Streptococcal disease revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep. 2015; 59 (RR-10): 1-36.
14. Preventing neonatal group B streptococcal infection. Intrapartum antibiotic prophylaxis in some high-risk situations. Prescrire Int. 2011; 20 (114): 72-7.
15. Teatero S., McGeer A., Li A., Gomes J., et al. Population structure and antimicrobial resistance of invasive serotype IV group B Streptococcus,
Toronto, Ontario, Canada. Emerg Infect Dis. 2015; 21 (4): 585-91. doi: 10.3201/eid2014.140759.
16. Jawa G., Hussain Z., da Silva O. Recurrent late-onset group B Streptococcus sepsis in a preterm infant acquired by expressed breastmilk transmission: a case report. Breastfeed Med. 2013; 8 (1): 134-6. doi: 10.1089/bfm.2012.0016.
17. Khan M.A., Faiz A., Ashshi A.M. Maternal colonization of group B streptococcus: prevalence, associated factors and antimicrobial resistance. Ann Saudi Med. 2015; 35 (6): 423-7. doi: 10.5144/0256-4947. 2015.423.
18. Drew R.J., Fonseca-Kelly Z., Eogan M. A retrospective audit of clinically significant maternal bacteraemia in a specialist maternity hospital from 2001 to 2014. Infect Dis Obstet Gynecol. 2015. Article ID 518562. doi: 10.1155/2015/518562.
19. Kalin A., Acosta C., Kurinczuk J.J., Brocklehurst P., et al. Severe sepsis in women with group B Streptococcus in pregnancy: an exploratory UK national case-control study. BMJ Open. 2015; 5 (10). Article ID e007976. doi: 10.1136/bmjopen-2015-007976.
20. Chapman E., Reveiz L., Illanes E., BonfillCosp X. Antibiotic regimens for management of intra-amniotic infection. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 12. CD010976. doi: 10.1002/14651858.CD010976.pub2.
21. Meehan M., Cafferkey M., Corcoran S., Foran A., et al. Real-time polymerase chain reaction and culture in the diagnosis of invasive group B streptococcal disease in infants: a retrospective study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015; 34 (12): 2413-20. doi: 10.1007/ s10096-015-24.
