CC BY
28
MICROBIOLOGY
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2020
Шипицына И.В., Осипова Е.В., Асташова О.А., Леончук Д.С.
МОНИТОРИНГ ВЕДУЩИХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОСТЕОМИЕЛИТА И ИХ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени академика Г.А. Илизарова» Минздрава РФ, 640014, Курган, Россия
Мониторинг видового спектра возбудителей остеомиелита, выявление антибиотикорезистентных штаммов, изучение видового состава ассоциаций микроорганизмов, их адгезивной активности позволит предупредить распространение инфекции. Цель исследования: проанализировать спектр ведущих возбудителей остеомиелита, их антибиотикочувстви-тельность, адгезивную активность выделенных ассоциаций бактерий. Проведён микробиологический анализ 2197 проб взрослых пациентов с различными этиологическими формами остеомиелита, находившихся на лечении в отделениях гнойного центра ФГБУ «НИИТО» им. акад. Г. А. Илизарова в 2019 г. Изучен спектр патогенной микрофлоры, чувствительность к стандартным антибактериальным препаратам, применяемым в клинике. Исследована биоплёнкообразующая способность ассоциаций микроорганизмов. Согласно проведённому микробиологическому мониторингу за 2019 г. спектр микрофлоры при остеомиелите разнообразен, основными возбудителями являются S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, K. pneumoniae, Enterococcus sp. Отмечен высокий процент выделения микробных ассоциаций, чаще всего микс-культур грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Ассоциации бактерий: S. aureus и P. aeruginosa, S. aureus и S. marcescens, S. aureus и A. baumannii, S. epidermidis и E.cloacae - активно формировали биоплёнку на поверхности полистироловых планшетов, причём адгезивный потенциал зависел от межштаммовых отношений в составе сформированной биоплёнки. Среди грамотрицательной микрофлоры преобладают мультирезистентные штаммы, среди грамположительной микрофлоры - высок процент метициллинустойчивых стафилококков.
При анализе антибиотикочувствительности выделенных микроорганизмов отмечается высокий процент резистентных штаммов. В отношении энтеробактерий, малоэффективными оказались fi-лактамные антибиотики, препараты из группы аминогликозидов. Среди неферментирующих грамотрицательных бактерий штаммы А. baumannii обладали множественной устойчивостью к антимикробным препаратам. Среди грамположительных микроорганизмов отмечен высокий процент выделения метициллинрезистентных стафилококков. От видового состава в очаге инфекции зависят специфика протекания заболевания и меры, направленные на элиминацию возбудителя. Изучение этиологической структуры остеомиелита, проведение мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей и их персистентного потенциала, дает возможность принять обоснованную тактику консервативного и хирургического лечения.
Ключевые слова: остеомиелит; антибиотикорезистентность; микрофлора ран; биопленки; адгезивный потенциал.
Для цитирования: Шипицына И.В., Осипова Е.В., Асташова О.А., Леончук Д.С.
Мониторинг ведущих возбудителей остеомиелита и их антибиотикорезистентности. Клиническая лабораторная диагностика. 2020; 65 (9): 562-566. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2020-65-9-562-566
ShipitsynaI.V., OsipovaE.V., Astashova O.A., LeonchukD.S.
MONITORING OF THE LEADING CAUSATIVE AGENTS OF OSTEOMYELITIS AND THEIR ANTIBIOTIC RESISTANCE
Federal State Budgetary Institution «National Medical Research Center for Traumatology and Orthopedics named after Academician G.A. Ilizarova» of the Ministry of Health of the Russian Federation, 640014, Kurgan, Russia
The annual monitoring of the species composition of the causative agents of osteomyelitis, the identification of antibiotic-resistant strains, the study of the species composition of associations of microorganisms, their adhesive activity will prevent the .spread of infection.
Analyze the spectrum of the leading causative agents of osteomyelitis, their antibiotic sensitivity, and also the adhesive activity of the identified bacterial associations.
A microbiological analysis of 2197 smears of adult patients with various etiological forms of osteomyelitis who were treated in the departments of the purulent center of the FSBI «NMRCTO» of the RF Ministry of Health in 2019. The spectrum ofpathogenic microflora, sensitivity to standard antibacterial drugs used in the clinic was studied. The biofilm-forming ability of associations of microorganisms was investigated.
According to the conducted microbiological monitoring for 2019, the microflora spectrum for osteomyelitis is diverse, the main pathogens are S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, K. pneumoniae, Enterococcus sp. A high percentage of isolation of microbial associations was noted, most often mix cultures of gram-positive and gram-negative bacteria. Bacterial associations: S. aureus + P. aeruginosa, S. aureus + S. marcescens, S. aureus + A. baumannii, S. epidermidis + E. cloacae - actively formed a biofilm on the surface of polystyrene plates, and the adhesive potential depended on interstrain relations in the composition of the formed biofilm. Among Gram-negative microflora, multiresistant strains prevail, among Gram-positive microflora - a high percentage of methicillin-resistant Staphylococci.
When analyzing the antibiotic sensitivity of the isolated microorganisms, a high percentage of resistant strains is noted. So, with respect to enterobacteria, P-lactam antibiotics, drugs from the group of aminoglycosides, turned out to be ineffective. Among non-fermenting gram-negative bacteria, A. baumannii strains had multiple antimicrobial resistance. Among gram-positive mi-
Для корреспонденции: Шипицына Ирина Владимировна, канд. биол. наук, науч. сотр. научно-клинической лаборатории микробиологии и иммунологии; е-mail: ivschimik@mail.ru
МИКРОБИОЛОГИЯ
croorganisms, a high percentage of isolation of methicillin-resistant staphylococci was noted. The specificity of the course of the disease and measures aimed at eliminating the pathogen depend on the species composition in the focus of infection. The study of the etiological .structure of osteomyelitis, the monitoring of the antibiotic resistance of pathogens and their persistent potential, makes it possible to adopt sound tactics of conservative and surgical treatment.
Key words: osteomyelitis; antibiotic resistance; microflora of wounds; biofilms; adhesive potential. For citation: Shipitsyna I. V., Osipova E. V, Astashova O. A., Leonchuk D. S. Monitoring of the leading causative agents of osteomyelitis and their antibiotic resistance. Klinicheskaya Laboratornaya Diagnostika (Russian Clinical Laboratory Diagnostics). 2020; 65 (9): 562-566 (inRuss.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2020-65-9-562-566 For correspondence: ShipitsynaI.V., e-mail: IVSchimik@mail.ru Information about authors: Shipitsyna I.V., http://orcid.org/0000-0003-2012-3115 Osipova E.V., http://orcid.org/0000-0003-2408-4352 Astashova O.A. http://orcid.org/0000-0002-0110-2514 Leonchuk D. S., http://orcid.org/0000-0002-3747-343X Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 07.05.2020 Accepted 15.05.2020
Введение. На долю остеомиелита среди хирургических заболеваний приходится 5-10% случаев [1, 2]. Высокая вероятность рецидивов инфекции (40-60%), длительные сроки лечения, высокий процент неудовлетворительных результатов делает данное заболевание значимой медико-социальной проблемой [2-4].
Клиника различных форм остеомиелита разнообразна и зависит от персистентного потенциала микроорганизмов, реактивности организма, возраста пациента, локализации, распространённости и длительности инфекционного процесса, наличия осложнений [5-7]. Длительный гнойный процесс при хроническом остеомиелите способствует снижению сопротивляемости организма, нарушению кровоснабжения поражённого отдела кости, влечет за собой изменение спектра микрофлоры с появлением антибиотикорезистентных штаммов [5, 7].
Ведущими возбудителями остеомиелита, влияющими на скорость распространения и тяжесть инфекционного процесса, характер поражения тканей, часто являются грамположительные кокки рода Staphylococcus sp. с преобладанием штаммов S. aureus, грамотрицательные микроорганизмы, в частности Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii и др., двух- или трёхкомпонентные ассоциации бактерий [810]. Наличие факторов вирулентности: адгезивность, инвазия, токсинообразование, капсулообразование и др., - позволяет бактериям уклоняться от действия факторов иммунной системы организма и дезинфектантов, что ведёт к неудовлетворительным результатам в лечении остомиелита [5, 6, 9].
Мониторинг видового состава возбудителей остеомиелита, выявление антибиотикорезистентных штаммов, изучение видового состава ассоциаций микроорганизмов, их адгезивной активности позволит предупредить распространение инфекции.
Цель исследования - проанализировать спектр ведущих возбудителей остеомиелита, их антибиотикочув-ствительность, адгезивную активность выделенных ассоциаций бактерий.
Материал и методы. Проведён микробиологический анализ 2197 проб материала от взрослых пациентов с различными этиологическими формами остеомиелита, находившихся на лечении в отделениях гнойного центра
ФГБУ «НИИ ТО» им. акад. Г. А. Илизарова в 2019 г. Изучен спектр патогенной микрофлоры.
Материал для бактериологического исследования получали в дооперационном периоде из ран, свищей, во время операции из очага воспаления. Средний возраст пациентов составил 46,5±14,3 года.
Идентифицикация и тестирование чувствительности выделенных штаммов бактерий к антимикробным препаратам (АМП) проводилась на бактериологическом анализаторе WalkAway-40 Plus (Siemens, США). Описывая антибиотикочувствительность микроорганизмов, использовали показатели: «чувствительные» (S) и «резистентные» (R) штаммы. «Умеренно резистентные» (I) штаммы относили к «резистентным».
Биоплёнкообразующую способность выделенных ассоциаций бактерий изучали с помощью унифицированной ранее методики, используя для интерпретации внутрилабораторные критерии [11]. При 0D (оптическая плотность красителя при длине волны 630 нм) <0,090 ед. опт. пл. - у штаммов бактерий отсутствует способность формировать биоплёнки; 0,090 ед. опт. пл. <0D<0,180 ед. опт. пл. - слабая; 0,180 ед. опт. пл. <0D630<0,360 ед. опт. пл. - средняя; 0D630<0,360 ед. опт. пл. - высокая биоплёнкообразующая способность.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программного обеспечения анализа данных AtteStat, версия 13.0. Данные представлены в виде медианы (Ме), 25% и 75% квартилей (Q25-Q75). Нормальность распределения в выборках определяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Значимость различий между группами проверяли, используя непараметрический критерий Вилкоксона. Различия между группами наблюдений считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты. При анализе посевов сформирован график ведущей микрофлоры, в котором лидирующие позиции занимают грамположительные бактерии рода Staphylococcus: S. aureus (44,7%), S. epidermidis (17,8%); неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), преимущественно P. aeruginosa (9,9%), грамположительные кокки рода Enterococcus (6,1%), энтеро-бактерии: K. pneumoniae (4,9%), E. coli (2,2%), Proteus sp. (2,2%) (рис. 1).
Среди прочих коагулазоотрицательных стафилококков из биологического материала пациентов с хрони-
Рис. 1. Ведущая микрофлора в отделениях гнойного центра за 2019 г.
MICROBIOLOGY
ческим остеомиелитом идентифицированы S. saprophyticus, S. scuri, S. capitis, S. haemolyticus, S. hominis, S. simulans, S. warneri, S. hyicus, суммарное количество которых составило 3,2%. Частота встречаемости Streptococcus sp. незначительна - 1,8%.
В монокультуре выделено 68,3% штаммов бактерий, в ассоциациях - 31,7%. Штаммы A. baumannii, M. morganii, E. coli, Enterococcus sp. чаще высевались в составе ассоциаций бактерий (рис. 2).
При анализе видового состава выделенных ассоциаций первое место заняли грамположи-тельные кокки и грамотрицательные палочки: S. aureus и P aeruginosa, S. epidermidis и P. aeruginosa, S. epidermidis и E. cloacae, S. aureus и K. pneumoniae, на второе - ассоциации: S. aureus и E. faecalis, S. epidermidis и E. faecalis, S.aureus и S. epidermidis. Бактерии рода Entero-coccus встречались в монокультуре и в составе ассоциаций бактерий, в основном, со штаммами S. aureus, S. epidermidis, P.aeruginosa.
Штаммы S. aureus характеризовались умеренной резистентностью к АМП, количество метициллинрезистентных штаммов (MRS) составило 18,5% (рис. 3). Среди клинических изо-лятов S. epidermidis выделено 53,7% резистентных штамма к эритромицину, 46,1% - к ци-профлоксацину, 52,3% - к цефокситину. Среди других коагулазоотрицательных кокков количество резистентных к АМП штаммов в пределах 27%, число MRCoNS - 16,3%.
Доля устойчивых штаммов Enterococcus sp. к АМП незначительная. Наименее эффективные АМП - пенициллин и ципрофлоксацин (23,4 и 26% устойчивых штаммов соответственно).
НГОБ характеризовались высоким процентом антибиотикорезистентных штаммов (рис. 4). Среди исследованных АМП в отношении данной группы бактерий наименее активны: ци-профлоксацин, цефтазидим, цефепим, меро-пенем, амикацин. Количество резистентных к цефтазидиму штаммов Acinetobacter sp. соста- ^ „ тт
вило 76%, к ципрофлоксацину - 70%, цефепи- Рис. 2 Ча™™ встРечаемости бактерии в монокультуре и в составе ас-
TW ТУ социаций (в %).
му - 72%. Количество резистентных штаммов
P. aeruginosa колебалось от 42% (к амикацину)
до 59% (к цефтазидиму).
Среди энтеробактерий тестируемые препараты оказались наименее активными в отношении изолятов K. pneumoniae: 87% резистентных штаммов к ципрофлоксацину, 90% - к цефотак-симу, 71% - цефтазидиму, 95% - ампициллину, 82% - амоксиклаву, 64% - гентамицину, 53% -меропенему. Количество резистентных штаммов Enterobacter sp. к цефтазидиму, цефотаксиму, гентамицину, ампициллину, амоксиклаву выше 70%. Наиболее эффективны в отношении Enterobacter sp. меропенем и ципрофлоксацин (12 и 29% устойчивых штаммов соответственно).
При анализе биоплёнкообразующей способности наиболее часто встречающихся ассоциаций бактерий среднюю активность в формировании биоплёнки проявляли ассоциации: S. aureus и P. aeruginosa, S. au-reus и K. pneumoniae, S. aureus и S. marcescens, S. aureus и A. baumannii, S. epidermidis и E. cloacae.
Др CoNS
Рис. 3. Резистентные штаммы стафилококков (в %).
Монокультуры S. aureus, E. cloacae, характеризующиеся низкой и средней, соответственно, биоплёнкообразующей способностью [9], в составе ассоциации проявляли низкоадгезивные свойства через 24 ч и через 48 ч эксперимента (рис. 6). Среднюю биоплёнкообразу-
МИКРОБИОЛОГИЯ
Ципрофлоксацин Цефтазидим Цефепим Меропенем Имипенем Гентамицин Амикацин
■ Acinetobacter sp. Рис. 4. Резистентные штаммы НГОБ (в %).
I P. aeruginosa
0 20 40 о/о 60 80 100
■ Proteus sp. Е. coli и Enterobacter sp. и К. pneumoniae
Рис. 5. Резистентные штаммы энтеробактерий (в %).
Рис. 6. Биоплёнкообразующая активность (OD630) ассоциаций бактерий, выраженная в ед. опт. пл. * - значимые отличия по сравнению с контролем, р<0,05.
^ ,0>' «< / <4(
** хг -г
.J* *
У У
Л» w/
\>»v
124 ч. 148 ч.
Ж
с,- $■
Рис. 7. Биоплёнкообразующая активность (OD630) ассоциаций бактерий, выраженная в ед. опт. пл. * - значимые отличия! по сравнению с контролем, р<0,05.
ющую активность проявляли ассоциации: S. aureus и P. aeruginosa, S. aureus и& marces-cens, S. aureus и A. baumannii.
Ассоциации S. epidermidis и E. cloacae характеризовались средней биоплёнкообразующей активностью, несмотря на низкий уровень адгезии штаммов S. epidermidis [9]. Для остальных ассоциаций характерен низкоадгезивный потенциал (рис. 7).
Двухкомпонентные ассоциации грамполо-жительных микроорганизмов слабо формировали биоплёнку на поверхности полистироловых планшетов.
Обсуждение. Среди ведущей микрофлоры, выделенной из ран пациентов, находящихся на лечении в гнойном центре ФГБУ «НИИ ТО» им. акад. Г. А. Илизарова, за 2019 г., в пятерке лидеров S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, Enterococcus sp., Klebsiella pneumoniae. Клинические изоляты высевались в монокультурах и в составе ассоциаций грамположительных и грамотрицательных бактерий. Ассоциации S. aureus и P. aeruginosa, S. aureus и S. marc-escens, S. aureus и A. baumannii, S. epidermidis и E.cloacae активно формировали биоплёнку на поверхности полистироловых планшетов, причём адгезивный потенциал зависел от межштаммовых отношений в составе сформированной биоплёнки. Ассоциации бактерий являются неблагоприятным фактором, обусловливающим нарушение кровообращения поражённой конечности, что способствует замедлению репаративного процесса при остеомиелите [7].
При анализе антибиотикочувствительно-сти выделенных микроорганизмов отмечается высокий процент резистентных штаммов. В отношении энтеробактерий, малоэффективными оказались В-лактамные антибиотики, препараты из группы аминогликозидов. Среди НГОБ штаммы А. baumannii обладали множественной устойчивостью к АМП. Среди грамположительных микроорганизмов отмечен высокий процент выделения метицил-линрезистентных стафилококков.
Высокий процент резистентных штаммов может быть связан с существованием бактерий в составе сформированной биоплёнки [12-14]. Внеклеточный матрикс, продуцируемый микроорганизмами, является фильтром, затрудняющим поступление АМП внутрь биоплёнок, что приводит к тому, что в глубоких слоях биоплёнок бактерии становятся недосягаемыми для АМП [13, 15].
Заключение. Согласно проведённому микробиологическому мониторингу за 2019 г. спектр микрофлоры при остеомиелите разнообразен, основными возбудителями являются S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, K. pneumoniae, Enterococcus sp. Отмечен высокий процент выделения ассоциаций грам-положительных и грамотрицательных бактерий. Межштаммовые взаимоотношения в составе ассоциации приводят к усилению или ослаблению адгезивных свойств. Среди
MICROBIOLOGY
грамотрицательной микрофлоры превалируют мульти-резистентные штаммы, среди грамположительной микрофлоры - высокий процент метициллинустойчивых стафилококков.
От видового состава в очаге инфекции зависят специфика протекания заболевания и меры, направленные на элиминацию возбудителя. Изучение этиологической структуры остеомиелита, проведение мониторинга антибиотикорезистентности возбудителей и их перси-стентного потенциала, позволяет принять обоснованную тактику консервативного и хирургического лечения.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп . 3, 4, 11 см . REFERENCES)
1. Новомлинский В.В., Малкина Н.А., Андреев А.А., Глухов А.А., Микулич Е.В. Современные аспекты диагностики и лечения остеомиелита. Обзор литературы Современные проблемы науки и образования. 2016; 5:122.
2. Сакович Н.В., Андреев А.А., Микулич Е.В., Остроушко А.П., Звягин В.Г. Современные аспекты этиологии, диагностики и лечения остеомиелита. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2018: 11 (1): 70-9.
5. Терехова Р.П., Митиш В.А., Пасхалова Ю.С., Складан Г.Е., и др. Возбудители остеомиелита длинных костей и их резистентность. Раны и раневые инфекции. 2016; 3(2): 24-30.
6. Божкова С.А., Касимова А.Р., Тихилов Р.М., Полякова Е.М., Ру-кина А.Н., Шабанова В.В., Ливенцов В.Н. Неблагоприятные тенденции в этиологии ортопедической инфекции: результаты 6-летнего мониторинга структуры и резистентности ведущих возбудителей. Травматология и ортопедия России. 2018; 24 (4): 20-31.
7. Леонова С.Н., Рехов А.В., Камека А.Л. Бактериологическое исследование раневого отделяемого у пациентов с локальной и распространённой формой хронического остеомиелита. Acta Biomedica Scientifica. 2016; 1(4): 91-4. https://doi. org/10.12737/22975
8. Баймагамбетов Ш.А., Балгазаров С.С., Ботаев Р.С., Жунусов Е.Т., Ахмеджанов Э.С. Анализ микрофлоры в гнойном очаге у больных с хроническим остеомиелитом длинных костей конечностей. Травматология и ортопедия России. 2006; 2 (40): 31-2.
9. Бехало В.А., Бондаренко В.М., Сысолятина Е.В., Нагурская Е.В. Иммунобиологические особенности бактериальных клеток, входящих в состав «медицинских биоплёнок». Микробиология. 2010; (4): 97.
10. Шипицына И.В., Осипова Е.В. Биоплёнкообразующая способность клинически значимых штаммов бактерий, выделенных у больных хроническим посттравматическим остеомиелитом, и их ассоциаций, полученных in vitro. Успехи современного естествознания. 2015; 1 (6): 958-61.
12. Дахер З.Р. Анализ ассоциаций микроорганизмов при остеомиелите трубчатых костей. Интегративные тенденции в медицине и образовании. 2016; (4): 30-1.
13. Чеботарь И.В., Маянский А.Н., Маянский Н.А. Матрикс микробных биоплёнок. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2016; 18(1): 9-19.
14. Осипова Е.В., Шипицына И.В. Информационная характеристика микробных биоплёнок, формируемых in vitro на поверхности покровного стекла клиническими штаммами Klebsiella pneumoniae. Гений ортопедии. 2018; 24(4): 478-81.
15. Шлепотина Н.М., Плоткин Л.Л., Белов В.В. Микробиологическое и клиническое значение биоплёночных инфекций (обзор литературы). Уральский медицинский журнал. 2014; 4 (118):106-12.
REFERENCES
1. Novomlinskiy V.V., Andreev A.A., Malkina N.A., Glukhov A.A., Mikulich E.V. Modern aspects of diagnosis and treatment of osteomyelitis. Literature review. Sovremennyye problemy nauki i obra-zovaniya. 2016; 5:122. (in Russian)
2. Sakovich N.V., Andreev A.A., Mikulich E.V., Ostroushko A.P., Zvyagin V.G. Modern aspects of etiology, diagnostics and treatment of osteomyelitis. Vestnik eksperimental'noy i klinicheskoy khirurgii. 2018; 11 (1): 70-9. (in Russian)
3. Jerzy K., Francis H. Chronic osteomyelitis - bacterial flora, antibiotic sensitivity and treatment challenges. Open Orthop. J. 2018; 12:153-63. DOI: 10.2174/1874325001812010153
4. Marcano-Lozada M., Molero-Leon S. 7 Years of Experience in Osteomyelitis Management in Caracas, Venezuela. Cohesive J. Microbiol. Infect. Dis. 2018; 2(1). CJMI.000530. DOI: 10.31031/ CJMI.2018.02.000530
5. Terekhova R.P., Mitish V.A., Paskhalova YU.S., Skladan G.E. et al. Osteomyelitis agents of the long bones and their resistance. Rany i ranevye infektsii. 2016; 3 (2): 24-30. (in Russian)
6. Bozhkova S.A., Kasimova A.R., Tikhilov R.M., Polyakova E.M., Rukina A.N., Shabanova V.V., Liventsov V.N. Adverse trends in the etiology of orthopedic infection: results of 6-year monitoring of the structure and resistance of leading pathogens. Travmatologiya i Or-topediya Rossii. 2018; 24 (4): 20-31. (in Russian)
7. Leonova S.N., Rekhov A.V., Kameka A.L. Traditional surgical treatment of patients with tibial fractures complicated by chronic traumatic osteomyelitis. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauch-nogo tsentra Sibirskogo otdeleniya Rossiyskoy akademii meditsin-skikh nauk. 2013; 2-1 (90): 45-8. (in Russian)
8. Baymagambetov Sh. A., Balgazarov S. S., Botaev R. S., Zhunusov E. T., Akhmedzhanov E. S. The analysis of microflora in the suppu-rative focus in patients with chronic osteomyelitis of long bones of extremities. Travmatologiya i ortopediyaRossii. 2006; 2(40):31-2.
9. Bekhalo V.A., Bondarenko V.M., Sysolyatina E.V. Immunobiologi-cal characteristics of bacterial cells in the composition of "medical biofilms". Mikrobiologiya. 2010; 4: 97. (in Russian)
10. Shipitsyna I.V., Osipova E.V. Biofilm-forming potential of clinically significant strains of the bacteria, isolated in patients with chronic posttraumatic osteomyelitis, and their in vitro-obtained associations. Uspe-khi sovremennogo estestvoznaniya. 2015; 1 (6): 958-61. (in Russian)
11. Stepanovic S., Vukovic D., Jezek P., Pavlovic M., Svabic-Vlahovic M. Influence of dynamic conditions on biofilm formation by staphylococci. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2001; 20 (7): 502-4.
12. Daher Z.R. Analysis of associations of microorganisms in osteomyelitis of tubular bones. Integrativnye tendentsii v meditsine i obra-zovanii.2016; 4: 30-1. (in Russian)
13. Tchebotar I.V., Mayanskiy A.N., Mayanskiy N.A. Matrix of Microbial Biofilms. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioterapiya. 2016; 18 (1): 9-19. (in Russian)
14. Osipova E.V., Shipitsyna I.V. Informational characteristics of micro-bial biofilms formed by clinical strains of Klebsiella pneumoniae in vitro on the surface of the cover glass. Geniy ortopedii. 2019; 24(4): 478-81. DOI:10.18019/1028-4427-2018-24-4-478-481 (in Russian)
15. Slatina N. M., Plotkin L. L., Belov V. V. Microbiological and clinical significance of biofilm infections (review). Ural'skiy meditsins-kiy zhurnal. 2014; (118):106-12. (in Russian)
Поступила 07.05.20 Принята к печати 15.05.20
