CC BY
38
тита, позволяя оценить эффективность лечения, а также с высокой точностью дает представление о степени поражения паренхимы поджелудочной железы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Багненко, С.Ф. Острый панкреатит - современное состояние проблемы и нерешенные вопросы / С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов // Альманах ин-та хирургии им. А В. Вишневского. - 2008. - Т.3, №3. - С. 104-112.
2. Багненко, С.Ф. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита в различные периоды заболевания / С.Ф. Багненко, А.Д. Толстой, Н.В. Рухляда и др. // Вестн. хирургии. -2002. - №6. - С. 30-34.
3. Благовестов, Д.А. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений / Д.А.Благовестов, В.Б.Хватов, А.В.Упырев, Г.П.Гришин, С.Н.Новосел // Хирургия. - 2004. - №5. - С. 68-75.
4. Брискин, Б.С. Возможности рентгеновской компьютерной томографии в диагностике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита / Б.С. Брискин, Г.С. Рыбаков, О.Х. Халидов и др. // Вестн. хирургии. - 2002. - №6. - С. 53-57.
5. Власов, А.П. О влиянии антиоксидантов на течение экспериментального панкреатита / А.П. Власов, В.А. Трофимов, И.В. Мишарин, В.П. Власова, О.В. Циликина, А.Б. Келейников, И.В. Атаманкин // Эксперим. и клин. фармакология. - 2007. - Т.7, №3. - С. 25-28.
6. Гальперин, Э.И. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза / Э.И. Гальперин [и др.] // Хирургия. - 2003. - №3. - С. 55-59.
7. Гульянц, Э.С. Патент № 1327152, СССР SU 4026653/28- 14 МПК G 09 B 23/28, 1986. Способ моделирования панкреатита / Э.С. Гульянц [и др.] -Ростов. мед. ин-т; опУбл. 17.02.86.
8. Жидков, С.А. Возможности применения прямой оксиметрии для оценки состояния поджелудочной железы при остром панкреатите в эксперименте / Титовец Э.П., Клюйко Д.А., Ко-рик В.Е. // Новости хирургии (Витебск). - 2010. -Т. 18, №3. - С. 9-19.
9. Жидков, С.А. Диагностические возможности прямой оксиметрии при экспериментальном панкреатите / Титовец Э.П., Клюйко Д.А., Корик В.Е. // Воен. медицина. - 2010. - №1. - С. 70-72.
10. Жидков, С.А. Прямая оксиметрия как дополнительный метод диагностики острого панкреатита / Титовец Э.П., Клюйко Д.А., Корик В.Е. // Мед. новости. - 2010. - №5/6. - С. 106-109.
11. Зайко, Н.Н. Патологическая физиология / под ред. Н.Н. Зайко. - М., 2007. - С. 346-347.
12. Пугаев, А.В. Острый панкреатит / А.В. Пугаев, Е.Е. Ачкасов. - М.: Профиль, 2007. - С. 8.
13. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: Медиа-Сфера, 2002. - С. 109-111.
14. Решетников, Е.А. Диагностика и дифференцированное лечение острого панкреатита билиарной этиологии / Е.А. Решетников, А.С.Миронов, Ю.А. Ма-лов // Хирургия. - 2005. - №11. - С. 25-27.
15. Романчишен, А.Ф. Экстракорпоральная гемо-
коррекция при остром панкреатите / А.Ф. Романчишен, В.В.Чаленко, С.Г.Дубченко // Вестн. хирургии. - 2000. - № 4. - С. 70-73.
16. Савельев, В.С. Факторный анализ летальности при панкреонекрозе. Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд и др. // М-лы город. науч.-практ. конф. НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. - М., 2001. - С. 153-159.
17. Сирбу, И.Ф. Диагностика и лечение острого панкреатита/ И.Ф.Сирбу, А.В.Капшитар, В.А.Могильный // Хирургия. - 1993. - №1. - С. 47-51.
18. Толстой, А.Д. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) / А.Д. Толстой [и др.] // Хирургия. - 2005. - №7. - С. 19-24.
19. Шевченко, Ю.Л. Протокол комплексного лечения деструктивного панкреатита на ранних стадиях заболевания / Ю.Л. Шевченко [и др.] // Хирургия. -2009. - №6. - С. 4-9.
20. Шугаев, А.И. Малоинвазивные методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом и его осложнениями / А.И. Шугаев, И.Н. Гера, А.Л. Андреев // Вестн. хирургии. - 1999. - №5. - С. 85-87.
21. Ammoii, B.J. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis / B.J. Ammori // Pancreas. - 2003. -Vol.26, №2. - P. 122-129.
22. Frossard, J.L. Early prediction in acutepancreatitis: the contribution of amylase and lipase levels in peritoneal fluid / J.L. Frossard, J. Robert, C. Soravia et al. // JOP.- 2000. - №1 (2). - С. 36-45.
Поступила 15.02.2011 г.
Мониторинг результатов лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий и раннего рака шейки матки с использованием молекулярно-генетических методов исследования
Вергейчик Г.И.
Гомельский государственный медицинский университет
mmm/f-
The article presents the results of the treatment for cervical intraepithelial neoplasms, preinvasive and invasive cervical cancer by means of electroconization method. The basic reasons of cervical disease relapses after the surgical operation have been revealed. The substantiation of the use of molecular genetic diagnostic methods in postmedical monitoring of precancer and early cervical cancer has been given.
VIARHEICHYK H.I. Monitoring of the results after the treatment for cervical intraepithelial neoplasms and early cervical cancer with the use of molecular genetic research methods
Проблема рака шейки матки актуальна для Республики Беларусь, наблюдается неуклонный рост заболеваемости цервикальным раком и смещение структуры заболеваемости в сторону женщин молодого возраста [1]. Рост заболеваемости раком шейки матки обусловлен широким распространением вирусов папилломы человека (HPV) высокого канцерогенного риска. Этиологическая роль канцерогенных папилло-мавирусов в развитии рака шейки матки не вызывает сомнений [5].
Несмотря на возможности первичной профилактики рака шейки матки - вакцинации, наиболее важным методом профилактики является ранняя диагностика предраковой стадии папилломавирусной инфекции - цервикальной интраэпители-альной неоплазии (CIN) и её эффективное лечение.
При лечении HPV-ассоциированной патологии шейки матки преследуется цель удаления или разрушения патологического очага. Цервикальные интраэпите-лиальные неоплазии, рак in situ и микроин-
вазивная карцинома шейки матки лечатся методам диатермоэлектроэксцизии (ДЭЭ) с обязательным гистологическим контролем краев резекции. Рецидивы CIN после орга-носохранных операций составляют от 15 до 35%, что в ряде случаев связано с полифокальным поражением шейки матки, неполным иссечением патологического очага, положительным краем резекции при иссечении патологических очагов, а также с персистенцией папиллома-вирусов в эпителии шейки матки после удаления очагов дисплазии или микро-инвазивного рака шейки матки [4]. Наличие дисплазии или очагов опухоли в краях резекции является плохим прогностическим признаком для прогрессии заболевания или его рецидива в период наблюдения до 3 лет. В 13,2-79% случаев при наличии позитивных краёв резекции в эктоцервиксе или эн-доцервиксе в течение 18 месяцев наблюдения развивается рецидив заболевания [2,
3]. Однако заболевание рецидивирует и в случае негативного края резекции, что может быть следствием персистенции папил-ломавирусов в неизменённом эпителии шейки матки после удаления очаговых патологических процессов, обусловленных HPV Поэтому на сегодняшний день актуально не только радикальное удаление патологических очагов из шейки матки, но и выявление продолжающейся персис-тенции папилломавирусов, приводящей к рецидиву заболевания.
Очень важно своевременно перестроить подходы в лечении больных с проявлениями HPV-инфекции и планировать его с учётом диагностированного вирусоносительства.
Цель исследования - повысить эффективность мониторинга результатов лечения цервикальных интраэпителиаль-ных неоплазий.
Материалы и методы
За период с 2007 по 2010 год под наблюдением находились 148 пациенток с предраковой патологией, преинвазивным или микроинвазивным раком шейки матки, которые были пролечены с использованием метода электроэксцизии шейки матки. Средний возраст пациенток составил 30,6 года (от 20 до 56 лет). Была выполнена расширенная кольпоскопия, цитологическое, гистологическое исследование, диагноз верифицирован морфологически во всех случаях до проведённой операции. Во всех удалённых препаратах шейки матки были оценены гистологические края резекции шейки матки как критерий радикальности операции, также проводился контроль ДНК HPV высокого онкогенного риска до операции и дважды после операции (через 2 и 6 месяцев) в неизмененном эпителии шейки матки.
Идентификацию HPV проводили методом ПЦР. Для постановки реакции использовались тест-системы «АмплиСенс» производства ЦНИИ эпидемиологии Минздрава России. Для выявления вирусов высокого онкогенного риска применяли набор «АмплиСенс-50-F HPV ВКР-гено-тип» (определяли ДНК HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66 типов) с электрофоретической детекцией. В наборах применялся метод одновременной амплификации (мультиплекс-ПЦР) участков ДНК Е1-Е2 генов HPV и участка ДНК ß-глобинового гена, используемого в качестве эндогенного внутреннего контрольного образца. ДНК-мишень, выбранная в качестве внутреннего контроля, является участком генома человека и должна всегда присутствовать в образце. Эндогенный внутренний контроль поз-
воляет не только контролировать этапы ПЦР-анализа (выделение ДНК и проведение ПЦР), но и оценивать адекватность забора материала и его хранения. Если соскоб эпителия отобран неправильно (недостаточное количество эпителиальных клеток), сигнал амплификации ß-глобинового гена будет заниженным.
Также нами была использована количественная оценка вирусной нагрузки онкогенных папилломавирусов в многослойном плоском эпителии шейки матки с использованием ПЦР в режиме реального времени. Применяли тест-системы «Амплисенс ВПЧ ВКР Скрин-Титр FRT», в которых используется принцип амплификации с выщеплением 5'-концевой метки специфического зонда (TaqMan Assay) и принцип группоспецифических олигонук-леотидов, способных амплифицировать фрагменты ДНК нескольких представителей филогенетической группы. Количественное определение основано на использовании стандартных образцов с известной концентрацией ДНК HPV и ДНК человека. Результат рассчитывается в логарифмах геномных эквивалентов вируса (ГЭ), нормализованных на 100 тысяч (105) геномов человека. Нормализация на количество геномов позволяет нивелировать эффект вариаций забора клинического материала. Порог релевантного количества вируса принимался равным 103 ГЭ на 105 геномов человека, что примерно соответствует порогу в 1 пг/мл ДНК ВПЧ, описанному Snijders и Lorincz как порог релевантного количества вируса.
Оценка результатов исследования проведена с помощью программы Statistica 7.0.
Результаты и обсуждене
В результате проведённого исследования у 6 из 148 пациенток (4,05±0,8% случаев) был определён позитивный край резекции после электроконизации шейки матки и выявлена ДНК HPV через 2 и 6 месяцев после хирургического вмешательства, у 50% пациенток из этой группы рецидив заболевания выявлен в течение первого года после операции. У 67 (45,27±0,6%) женщин край резекции удалённого конуса был отрицательный и не выявлена ДНК HPV после электроэксцизии, ни в одном случае из этой группы за период наблюдения рецидива заболевания не было, однако в 3 случаях выявлена реинфекция более чем через год после операции. У 73 (49,32±0,58%) пациенток определён негативный край резекции, но в неизменённом эпителии шейки матки после операции выявлена ДНК HPV из них у 14 женщин (19,17±1,05%) в период от 1 до 3 лет развился рецидив заболевания.
Клинические диагнозы пациенток, перенесших электроэксцизию шейки матки: CIN1 - 14; CIN2 - 21; CIN3 (+in situ) - 99; рак шейки матки (IA1 стадия) - 14.
Таким образом, даже радикальное иссечение патологического очага из шейки матки не является гарантией успешного лечения предрака и рака шейки матки в случае персистенции онкоген-ных типов папилломавирусов в эпителии шейки матки. Какие причины приводят к длительной персистенции папилломави-русов после удаления очагов дисплазии и преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки? Полагаем, что одной из причин является очаговое или диф-
Различные варианты края резекции и HPV статуса у пациенток с цервикальными неоплазиями и микроинвазивным раком после электроэксцизии шейки матки
КраП позитивный Край негативным Край негативный
ДНК HPV выявлена 4,05% ДНК HPV выявлена 49,32% ДНК HPV не выявлена - 45,27%
Рисунок 2
Алгоритм мониторинга элиминации ВПЧ после хирургического лечения CIN 1-3 (+in situ)
CIN 1-3 (+ in situ) + ВПЧ
Диатермоэлекгроэксцизия
1. Гистологический край резекции удаленного конуса
2. ПЦР-контроль + цитограмма через 2 мес после ДЭЭ
Колыюскопия / цитограмма / биопсия
Край резекции (-) ВПЧ(-)
через 6 месяцев ВПЧ(-)
СП •4
Ре-конизания шейки матки
Снять с диспансерного наблкздения
Цитологическое исследование, расширенная колыюскопия: 1 раз в 3 месяца - 1-й год; 1 раз в 6 месяцев - до элиминации HPV; ПЦР-тест 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет
Иммунотерапия интерферонами с последующим цитологическим, кольпоскопическим и ПЦР-контролем
фузное поражение эпителия вирусами. В тех случаях, когда у пациентки отмечается очаговое поражение многослойного плоского эпителия (МПЭ), учитывая то, что НРУ-инфекция - это исключительно внутриэпителиальная инфекция, очаг вирусного поражения может быть ограничен только зоной цервикальной инт-раэпителиальной неоплазии или рака, в неизменённом эпителии вирусы отсутствуют. В этом случае удаление очагов неоплазии или рака приводит к полному устранению НРУ-инфекции из эпителия шейки матки. Именно в этих случаях радикальное иссечение (в пределах здоровых тканей) - залог полного выздоровления женщины. Однако при диффузном распространении вирусов при иссечении патологического очага вирус остаётся в эпителии, и создаются условия для рецидива заболевания (рис.1).
Второй причиной, которую мы рассматриваем как возможную для продолжающейся перситенции НРУ является уровень вирусной нагрузки. В группе пациенток с персистирующей нРУ-ин-фекцией после электроконизации шейки матки средний уровень нагрузки до проведённой операции составил 6,68±0,59 1д геномных эквивалентов на 100 000 клеток. У пациенток с полной элиминацией НРУ-инфекции после ДЭЭ уровень вирусной нагрузки до операции был 5,12±1,57 1д геномных эквивалентов на 100 000 клеток. Различия в значениях вирусной нагрузки между группами с персистенцией и элиминацией НРУ после ДЭЭ оказались достоверными (р<0,02).
Также интерес представляет резкое снижение уровня вирусной нагрузки НРУ в эпителии шейки матки после проведения электроэксцизии патологических очагов с 6,68±0,59 до 3,92±1,28 1д геномных эквивалентов на 100 000 клеток, что также подтверждает максимальную концентрацию вирусов в очаге трансформации. Таким образом, после удаления патологического участка концентрация вирусов остаётся в пределах от 3 до 5 1д геномных эквивалентов на 100 000 клеток. Необходимо отметить, что вирусная нагрузка в доклинической концентрации (менее 3 1д геномных эквивалентов на 100 000 клеток) в случае постхирургического мониторинга заставляет брать под контроль пациенток, перенесших Ш, так как имеется риск прогрессии заболевания в отличие от случаев впервые выявленного бессимптомного вирусоносительства.
При оценке роли вирусного генотипа в персистенции НРУ-инфекции в многослойном плоском эпителии шейки матки
после проведённой операции было выявлено, что HPV-16 типа продолжал персисти-ровать в 65,45±0,79% случаев, в то время как в 34,54±1,09% произошла его элиминация в течение 6 месяцев после лечения (р<0,05). Также получены достоверные различия для HPV 33 типа: в 63,15±1,39% случаев отмечалась длительная персистенция против 36,84±1,82% случаев полной элиминации HPV после хирургического лечения. Для других вирусных генотипов не получено достоверных данных об их роли в длительности персиситенции в эпителии шейки матки. Возможно, эти результаты связаны с более редкой частотой встречаемости этих генотипов HPV
Дальнейшая тактика ведения пациенток с положительным краем резекции и пациенток с персистирующей HPV-ин-фекцией зависела от ряда факторов. Решение о проведении реконизации было обусловлено не только гистологическим заключением о позитивном крае резекции, но и верификацией очагов дисплазии морфологическими методами при дальнейшем мониторинге пациенток. В 50% случаев в нашем исследовании при наблюдении более 2 лет рецидивы
заболевания выявлены не были, несмотря на позитивный край резекции, что можно объяснить широкой зоной глубокой коагуляции вокруг края резекции, которая позволяет повредить микроскопические остаточные участки CIN. В случае остаточных очагов патологического процесса в глубине цервикального канала при завершённой репродуктивной функции пациентам выполнялась гистерэктомия с целью снизить риск прогрессии CIN в инвазивный рак.
Тактика ведения женщин с персисти-рующей HPV-инфекцией после радикального иссечения очагов CIN может быть основана на двух позициях:
1. Наблюдение с использованием расширенной кольпоскопии и цитологического исследования раз в три месяца в течение первого года наблюдения, раз в шесть месяцев при дальнейшем мониторинге. Втечение первых двух лет диспансеризации 1 раз в 6 месяцев целесообразно использовать ПЦР-тест для оценки элиминации HPV, так как самопроизвольная элиминация возможна при низкой вирусной нагрузке и происходит, как правило, в течение 6-12 месяцев после ДЭЭ;
2. Использование иммунотерапии интерферонами-а с целью элиминации HPV с последующим двухкратным ПЦР-контролем в течение 6 месяцев после окончания лечения.
Электроконизация шейки матки -эффективный метод лечения цервикаль-ных интраэпителиальных неоплазий и микроинвазивного рака шейки матки, но почти в половине случаев он не позволяет добиться элиминации вирусной инфекции. У женщин с персистирующей HPV-инфекцией после хирургического лечения остаётся высокий риск развития рецидива заболевания. Использование молекулярно-генетических методов диагностики позволило разработать алгоритм постлечебного мониторинга за пациентками с CIN 1-3 (рис. 2). Используя метод количественной ПЦР в режиме реального времени можно оценить риск персистенции папилломавирусов до операции, определив уровень вирусной нагрузки. Полученные результаты указывают на целесообразность усовершенствования подходов к постхирургическому наблюдению за пациентами с CIN и доказывают важность молекулярно-генети-ческих методов диагностики в дополнение к клиническим методам.
Радикально прооперированных пациенток, у которых произошла полная элиминация HPV после эксцизии шейки
матки, при получении двух отрицательных НР^тестов в течение 6 месяцев после операции можно считать излеченными, снять с диспансерного учета и наблюдать как здоровых женщин. Это позволит экономить средства, которые затрачиваются на контрольные осмотры и цитологические исследования каждые 3 месяца в течение 1-го года и каждые полгода в течение 2-го года наблюдения. Выявление НРУ-инфекции в эпителии шейки матки после радикального иссечения патологического очага приводит к необходимости пролонгировать сроки наблюдения с целью своевременной диагностики рецидива заболевания и предупреждения развития цервикального рака.
Выводы
1. У 73 (49,32±0,58%) из 148 обследованных при радикальном иссечении патологического очага шейки матки вирус папилломы человека продолжал персис-тировать, что может привести к развитию рецидива заболевания.
2. В 19,17±1,05% случаев у радикально прооперированных пациенток с персисти-рующей Нр^инфекцией в период от 1 до 3 лет развился рецидив заболевания.
3. Персистенция НР^инфекции после ДЭЭ достоверно выше в группе пациенток с уровнем вирусной нагрузки до операции выше 6 1д геномных эквивалентов на 100 000 клеток (р<0,02).
4. Получены достоверные разли-
чия в частоте персистенции HPV-16 и HPV-33 типов после электроэксцизии патологического очага шейки матки по сравнению с элиминацией этих же генотипов - 65,45±0,79% против 34,54±1,09% и 63,15±1,39% против 36,84±1,82% случаев соответственно (р<0,05). Для других генотипов HPV не получено достоверных различий в частоте персистенции и элиминации.
5. ПЦР тестирование позволяет объективно определить группу риска по прогрессии заболевания и возникновению рецидива CIN среди женщин, которым проведено радикальное хирургическое лечение, и своевременно начать терапию, направленную на элиминацию вируса папилломы человека для предотвращения неблагоприятных исходов лечения пред-рака и раннего рака шейки матки.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Злокачественные новообразования в Беларуси 1999-2008 / С.М. Поляков, Л.Ф. Левин, Н.Г. Ше-беко, О.Ф. Щербина; под ред. И.В. Малаховой, И.В. Залуцкого. - Минск: РНПЦ МТ 2009. - 205 с.
2. Houfflin Debarge V, Collinet P., Vinatier D, Ego A. // Gynecol. Oncol. - 2003. - Vol. 90, I. 3. - P. 587-592.
3. NarducciF, Occelli B, Boman F, Vinatier D. at al. // Gynecol. Oncol. - 2000. - Vol. 76, I. 3. - P. 311-314.
4. Nam K, Chung S, Rim J. et al. // J. Gynecol. Oncol. - 2009. - Vol.20, I. 2. - P. 91-95.
5. Wieland U, PfisterH. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenetic role. In: Gross, Barasso Eds. Human Papilloma Virus. -Clinical atlas. - Ullstein Mosby, 1997. - P. 1-18.
Поступила 08.06.2011 г.
Булацкая Т.В., Панкова В.Б, Меркулова Е.П., Качинский А.Н., Лихачев С.А., Левая-Смоляк А.М., Даниленко Н.Г.
Центральная поликлиника Белорусской железной дороги, Минск Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены Роспотребнадзора Белорусский государственный медицинский университет РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ Институт генетики и цитологии НАН Беларуси
Диагностическая значимость методов исследования лабиринта в алгоритме
W I W
ранней диагностики профессиональной сенсоневральной тугоухости у работников локомотивных бригад
- тшшт-
The article discusses various tests in expert assessment of the functional labyrinth status in rairway engine drivers and determines their diagnostic significance. The most informative test for professional selection of the above mentioned specialists have been defined and characterized. BULATSKAYA TV!, PANKOVA VB., MERKULOVA E.P., KACHYNSKI A.N., LIKHACHEV S.A., LEVAYA-SMALIAK A.M., DANILENKO N.G. Diagnostic relevance of labyrinth examination methods in the algorithm of early professional sensorineural hearing loss diagnostics in rairway engine drivers
Железнодорожный транспорт -важная отрасль народного хозяйства Республики Беларусь,
а здоровье работников железной дороги - составная часть эффективного и безопасного функционирования транс-
порта. Требования к состоянию здоровья сотрудников железной дороги при поступлении на работу, учебу и в ходе служ-
