CC BY
19
УДК: 616.22-006.6-089
МОНИТОРИНГ ОСЛОЖНЕНИЙ ЭКСТРЕННО-ОТСТРОЧЕННЫХ И ПЛАНОВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ГОРТАНИ
А.Н.АБДИХАКИМОВ, С.К.ЭГАМБЕРДИЕВ
Monitoring of the complications of emergency-postponed and routine surgery at local-extensive larynx cancer
A.N.ABDIHAKIMOV, S.K.EGAMBERDIEV
Ташкентский областной онкологический диспансер
Статья посвящена проблеме определения тактики и выбора метода лечения местно-распространенного рака гортани. Проведен анализ произведенных экстренно-отсроченных и комбинированных методов лечения на первом этапе. Анализ результатов комбинированного лечения приводится с детализацией частоты хирургических осложнений. В рекомендательном порядке разработаны пути профилактики осложнений.
Ключевые слова: местно-распространенный рак гортани, хирургическое и комбинированное лечение, осложнения, пути профилактики.
The article is devoted to the issues of determining the tactics and choice of treatment method of local- extensive larynx cancer. The analysis of performed emergency-postponed and combined treatment methods at the first stage has been done. The analysis of combined cure is given with the refinement of surgical complications frequency. The ways of preventions of the complications are worked-out as a recommendation.
Key words: local-extensive larynx cancer, surgical and combined cure, complications, ways of preventions.
Среди опухолей органов верхних дыхательных и пищеварительных путей рак гортани (РГ) занимает первое место и встречается в 55-70% случаев [6,7,10, 11,14,16,18]. За последние 10 лет заболеваемость РГ в России и в других странах СНГ увеличилась на 13-20% [1,3,8,12]. В Узбекистане РГ составляет 1,6% от всех онкологических заболеваний, на 100 тыс. населения приходится 1,27 случая рака гортани.
К моменту диагностики более чем в 3/4 случаев диагностируются достаточно распространенные опухоли с клиникой осложненного течения. В связи с этим летальность на первом году жизни с момента установления диагноза составляет 23,7-34% [3,6,9,11, 12,17,19]. Это объясняется, с одной стороны, поздним обращением больных в специализированные онкологические учреждения, а с другой, достаточно частой путаницей, связанной с анатомическими особенностями указанной зоны: трудностью визуализации истинной локализации опухоли, отсутствием онкологической настороженности врачей общей лечебной сети (терапевтов, пульмонологов, оториноларингологов, фониатров и т.д.) [2,5,15].
Лечение осложненного РГ в первую очередь направлено на борьбу с осложнениями. Выбор специального метода лечения требует также более вдумчивого подхода и зависит от степени распространенности процесса и выраженности осложнения. Кроме того, необходимо учитывать возможное усугубление этих осложнений при проведении лучевой и/или химиотерапии.
В то же время в доступной литературе мы не нашли ответа на вопрос, какие осложнения, в какой последовательности и с какой частотой возникают при местно-распространенном раке гортани (МРРГ).
Так, по данным литературы, выраженный стеноз гортани встречается в 35 - 65%, распад опухоли - в 15
- 37%, кровотечение из опухоли - в 7 - 15%, дисфагия
- в 5 - 15% [5, 7, 16].
Кроме того, существует и послеоперационные воспалительные осложнения. Например, у 30-72% больных, оперированных после лучевой терапии, наблюдаются воспалительные осложнения: нагноения раны, тяжелый хондроперихондрит, обширные фарингосто-мы и т.д. [4, 6, 8, 9]. Следует отметить, что у больных с Ш-М стадиями РГ, у которых первым этапом комбинированного лечения был хирургический метод, послеоперационные осложнения встречаются значительно реже - в 14-25%.
Таким образом, как видно из данных литературы, стратегия лечения РГ в зависимости от систематизации осложнений и степени распространенности остается актуальной проблемой.
Материал и методы
Целью исследования было изучение влияния специальных методов лечения на частоту послеоперационных осложнений. С этой целью проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов лечения 106 пациентов. Средний возраст - 56,7±2,27 года, соотношение мужчин и женщин - 20:1.
Для определения эффективности специальных методов лечения все пациенты были разделены на три группы, сопоставимые по изучаемым показателям. Отличием являлся только метод лечения на I этапе (табл. 1).
В контрольную группу включены 25 больных, получавшие «стандартно-комбинированное» лечение, включавшее проведение на I этапе предоперационной лучевой терапии до СОД 40-45 Гр. Традиционно у больных со стенозом гортани облучение начинается после трахеостомии. Плановые оперативные вмешательства производятся через 2-3 недели после стихания лучевой реакции в зоне облучения.
В 1-ю группу включены 37 больных, госпитализированные в отделение с осложненными формами РГ. У всех был стеноз гортани Ш-М степени, а у некоторых
диагностированы также другие осложнения МРРГ, такие как распад опухоли, кровотечение, дисфагия и т.д. У всех больных на I этапе лечения прибегли к различным видам хирургического пособия экстренно-отсроченного характера.
На II этапе, через 2-3 недели после операции больным проведены один или два курса химиотерапии по схеме PF. На завершающем этапе комплексного лечения пациенты подвергались лучевой терапии ТГТ СОД 50-55 Гр на зону послеоперационного рубца и возможного регионарного метастазирования.
У всех 44 пациентов 2-й группы специализированные методы лечения начаты с курсов индукционной химиотерапии по схеме PF по вышеуказанному способу. Менее выраженные степени стеноза позволяли проводить курс ПХТ, несмотря на достаточную распространенность процесса. На II этапе все больные получали лучевое лечение ТГТ СОД 40-60 Гр с обычными фракциями с РОД 2 Гр. После этого оценивали эффективность химиолучевой терапии. При эффективности химиолучевого лечения "менее 50%" предложено хирургическое лечение органоудаляющего объема. Регрессия опухоли "более 50%" у пациентов с местной распространенностью РГ Т3 позволяла выполнять ор-ганосохранные операции.
Оперативные вмешательства выполнены 90 больным (85%) (табл. 2.).
При классификации хирургических вмешательств исходили из определения, что органо-сохранными считаются операции, при которых сохраняется каркас гортани за счет сохранения подъязычной кости и основной части щитовидного хряща. Такие операции, произведены у 13 (14,4%) больных. К функционально-сохранным операциям относили переднюю резекцию гортани, боковую резекцию гортани, переднебоковую резекцию гортани и гемиларингэктомию. При правильном техническом выполнении таких операций с соблюдением радикальности можно добиться малой агрессии на орган и скорейшего восстановления функционального статуса гортани.
Основным видом операции, конечно, являлась стандартная радикальная ларингэктомия, которая выполнена у 56 (62,2%) пациентов. При выполнении ларингэктомии мы, по возможности, придерживались методики мобилизации гортани до слизистой горта-ноглотки, с наложением аппарата УГ-70 и удалением макропрепарата над механическими швами. Положительной стороной этой методики является ограничение операционного поля от опасной микрофлоры и
продуктов распада опухоли в полости гортани и горта-ноглотки, что, по нашему мнению, уменьшает удельный вес послеоперационных воспалительных осложнений в зоне послеоперационной раны. Аппарат УГ-70 (ушиватель глотки 70 мм) использовали при местной распространенности Т3 и Т4, кроме тех случаев, когда было установлено прорастание опухоли в слизистую гортаноглотки и ротоглотки, а также когда экзофитный рост опухоли не позволял наложить УГ-70. Кроме того, необходимость визуального контроля линии резекции по отношению к границам опухолевой инфильтрации в слизистой гортаноглотки не позволяла нам использовать методику механических швов и заставила вскрывать полость глотки. В последующем пластика неоглотки была сформирована непрерывными капроновыми швами.
Расширенно-комбинированные операции выполнялись в основном при распространенных формах РГ, соответствующих символам Т4, с вовлечением в процесс нескольких анатомических зон гортани и окружающих органов и структур с поражениями регионарных лимфатических узлов шеи. Расширенно-комбинированные операции выполнены у 21 (23,3%) пациента.
Результаты
К послеоперационным осложнениям мы относим воспалительные процессы в зоне постоянной трахео-стомы, образование оро- и фарингеальных свищей и тотальную несостоятельность швов глотки с формированием дефектов кожи и мягких тканей передней поверхности шеи.
В контрольной группе хирургические осложнения наблюдались у 6 (24,0%) пациентов, в 1-й - у 7 (18,9%), а во 2-й - у 4 (14,3%). Все локальные осложнения в последующем ликвидированы консервативным, либо хирургическим путем.
В контрольной группе хирургические осложнения в основном проявлялись несостоятельностью швов тра-хеостомы (4 - 16%) и передней стенки глотки (2 - 8%).
В 1-й у всех 37 пациентов лечение начато с хирургического компонента. Хирургические осложнения в этой группе встречались в виде несостоятельности швов трахеостомы с образованием оростом (5 - 13,5%) и тотальной недостаточности швов глотки (2 -5,4%).
Анализ частоты хирургических осложнений во 2-й группе выявил наличие несостоятельности швов трахеостомы с формированием оро-, фарингостом у 3 (10,7%) и тотальной недостаточности передней стенки
Таблица 1. Распределение пациентов по группам, абс. (%)
Группа
Этап
II
III
Число больных
Контрольная группа
1-я
2-я Всего
Лучевое лечение
Экстренно-отсроченная операция
Неоадъювантная химиотерапия
Плановая операция
Адъювантная химиотерапия
Лучевое лечение
Адъювантная химиотерапия
Лучевое лечение
Плановая операция, возможно «органо-сохранная» операция
25 (23,6) 37 (34,9)
44 (41,5) 106 (100)
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 1
47
Мониторинг осложнений экстренно-отстроченных и плановых хирургических вмешательств при ...
Таблица 2. Распределение пациентов по объему оперативного вмешательства, абс.(%)
Объем операции T N M Итого
Боковая резекция гортани T3N0M0 4 (4,4)
Передняя боковая резекция гортани T3N0M0 7 (7,8)
Гемиларингэктомия (c ФФИКШ) T3N0-1M0 2(2,2)
Ларингэктомия T3N0M0 56 (62,2)
Ларингэктомия с ФФИКШ T3N1M0 7 (7,8)
Ларингэктомия с гемитиреоидэктомией T4N0M0 4 (4,4)
Ларингэктомия c частичной резекцией гортаноглотки T4N0M0 4 (4,4)
Ларингэктомия с резекцией гортаноглотки и корня языка T4N1-2M0 6(6,7)
+ ФФИКШ (операция Крайла)
Всего 90 (100,0)
Таблица 3. Результаты хирургического компонента лечения МРРГ, абс. (%)
Группа Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный Всего
Контрольная 19 (76,0) 4 (16,0) 2 (8,0) 25 (27,8)
1-я 30 (81,1) 5 (13,5) 2 (5,4) 37 (41,1)
2-я 24 (85,7) 3 (10,7) 1 (3,6) 28 (31,1)
Итого 73 (81,1) 12 (13,3) 5(5,6) 90 (100,0)
Таблица 4. Удельный вес, причины и профилактика воспалительных осложнений
Группа
Количество осложнений абс. %
Характер осложнений
Фактор возникновения
Пути профилактики
1-я
2-я
Контрольная 6
18,9 14,3
24,0
Всего
17
18,9
Воспаление швов постоянной тра-
хеостомы. Образование оро - и фарингосто-мы.
Тотальная несостоятельность швов пластики передней стенки глотки.
Распространенность первичной опухоли Т4 Наличие регионарных метастазов. Предоперационная лучевая терапия радикальными дозами (60-65 Гр). Расширенно-комбинированный объем операции. Наличие воспалительно-спаечного фиброза на передней поверхности шеи. Пожилой и старческий возраст (средний возраст- 66,2 года).
Предоперационная санация полости глотки. Использование аппарата УГ-70 для пластики швов слизистой глотки в асептических условиях. Комбинированная анти-биотикотерапия в послеоперационном периоде. Кормление пациента через назогастральный зонд.
глотки у 1 (3,6%) пациента.
Для мониторирования хирургических осложнений мы пользовались следующими градациями (табл. 3):
• хороший результат - первичное заживление ран (per prima);
• удовлетворительный результат - воспалительные осложнения поверхностного характера с образованием свищей небольшого размера. Следует отметить, что эти изменения вокруг трахеостомы, а также оро- и фарингеальные фистулы закрывались консервативно на 19-28 сутки;
• неудовлетворительный результат - возникновение обширных дефектов передней поверхности шеи вследствие несостоятельности швов глотки. Этим пациентам через 1-1,5 месяца для закрытия дефектов произведены пластические операции с помощью перемещенных лоскутов.
Обсуждение
Несмотря на более чем столетний опыт хирургии
РГ, тактика лечения этого грозного заболевания до сих пор вызывает споры. Если при локализованных стадиях заболевания сегодня результаты лечения можно удовлетворительными, то при осложненных формах МРРГ вопрос первичной тактики остается открытым.
Согласно используемой в практической онкологии классификации, пациенты с раком гортани объединены III стадию, а при распространении процесса за пределы органа - в IV стадию с учетом показателей выживаемости.
Однако следует иметь в виду, что на указанных стадиях большинство пациентов имеют клинику осложненного течения (по данным литературы [4, 6, 8, 9] до 65% больных МРРГ имеют клинику осложненного течения). Понятно, что все они вынужденно подвергаются «жестокой попытке отчаяния» при выборе метода лечения на I этапе.
В группе больных, получавших предоперационный курс лучевой терапии, частота послеоперационных воспалительных осложнений, по данным разных авто-
ров, составляет 30-72% [8, 9, 11, 14, 15], а в группе больных, оперированных на I этапе — 14-25%, что нашло свое подтверждение и в нашем исследовании.
В 1-й группе воспалительные осложнения возникли у 7 (18,9%) пациентов. Этим больным на I этапе были проведены комбинированные или расширенные хирургические вмешательства (табл. 4). Во 2-й группе осложнения возникли у 4 14,3% пациентов, а в контрольной - у 6 (24%). Этим больным хирургические вмешательства были произведены после проведения предоперационных доз лучевого лечения до СОД 4060 Гр.
Проанализировав данные таблицы 4, мы попытались сформулировать наше видение схемы «патогенез — профилактика» в зависимости от характера воспалительного осложнения. Как нам представляется, при использовании в дооперационном и в раннем послеоперационном периоде простых и удобных мер профилактики уменьшается количество послеоперационных осложнений.
Учитывая непосредственные результаты хирургического лечения МРРГ, необходимо заострить внимание на факторах, влияющих на частоту послеоперационных воспалительных осложнений. При более глубоком изучении их были проанализированы следующие критерии: возраст пациентов (66,3 года), выраженная распространенность первичного очага и подведенная доза (СОД 60-65 Гр.) лучевой терапии.
Заключение
Резюмируя все вышеизложенное, можно отметить, что экстренно-отсроченные хирургические вмешательства в радикальном объёме на I этапе лечения МРРГ дают сравнительно неплохие результаты, особенно при отсутствии постлучевых изменений в мягких тканях и на коже передней поверхности шеи.
Литература
1. Аверкин Ю.И., Ваккер А.В. Рак гортани в Республике Беларусь. Мед новости 2005; 7: 83-85.
2. Амиралиев Н.М., Исаева Э.Г. Мусаева А.Д. Отдаленные результаты лечения больных раком гортани. 3-й съезд онкологов и радиологов СНГ. Минск 2003; II: 5.
3. Маджидов М.Г. Сравнительный анализ методов консервативного лечения больных местно-распространенным раком гортани. Рос онкол журн 2005; 2: 41-42.
4. Матякин Е.Г., Алферов В.С., Азизян Р.И. Комбинированные подходы к лечению запушенного рака гортани. Вестн оториноларингол 2003; 1: 39-40.
5. Огольцова Е.С. Матякин Е.Г. Диагностические и тактические ошибки при раке гортани. М Медицина 1989.
6. Огольцова Е.С., Пачес А.И., Матякин Е.Г. Комбинированное лечение рака гортани. Вестн оториноларингол 1996; 3: 3-7.
7. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М Медицина
2000; 333-357.
8. Пилипенко А.Г., Случанко А.П., Каримов Ф.С. Тяжелые нагноения у больных после частичной резекции гортани. Вестн оториноларингол 1996; 6: 46.
9. Рыбак Р.Ф. Сравнительный анализ роли лучевого и хирургического компонентов в лечении локализованных форм рака гортани. Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Минск 2004.
10.Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. Под ред. И.Б.Солдатова М Медицина 1997; 491 -511.
11.Чиж Г.И. Эпидемиология рака гортани. Вестн оториноларингол 2002; 2: 50-51. 12.Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2004 г. Под ред. В.И. Чис-сова. М 2005.
13.Юсупов Б.Ю. Злокачественные опухоли головы и шеи среди разных этнических групп в Республике Узбекистан. Дис.. д-ра мед. наук. Ташкент 2007.
14.Alferov V., Goldobenko H. Conservative Treatment of Larynx Cancer T3N0M0. Abstract Bok, 1 sr. International Symposium on Conservative Treatment in Oncology. Lyon France 2003.
15.Alferov V. Larynx Cancer Modern Problems of Diagnosis, Treatment. Sov. Mtd. Rev F. Oncology 2001; 4: 35-75.
16.Coche E.W. Cancer of the larynx. Surgery 2000; 26 (4) 201-211.
17.Mendenhall R. The role of radiation therapy in laryngeal cancer. Rev Cancer 2000; 3: 150-165.
18.Stell P.M., Dalby J.Y., Stricklend P. et al. Sequental chemotherapy and radiotherapy in advanced head and neck cancer. Clin radiol 2000; 34: 463-467. 19.Triglia J.M., Belus J.F., Percodani J. et al. Etude comparative des laryngotracheoplasties cartiladineuse et synthetgue. Travail experimental chez le lapin. Ann Otolaryng Chir Cervicofac 2002; 6: 323-328.
МА^АЛЛИЙ ТАРКАЛГАН ХИКИЛДОК САРАТОНИДА ШОШИЛИНЧ-КЕЧИКТИРИЛГАН ВА РЕЖА ЛИ ЖАРРОХЛИК АМАЛИЁТЛАРИ АСОРАТЛАРИНИНГ МОНИТОРИНГИ
А.Н.Абдихакимов, С.К.Эгамбердиев Тошкент вилоят онкология диспансери
Маколада ма^аллий таркалган хикилдок сара-тони билан огриган беморларни олиб бориш стратегияси ва даволашда кулланиладиган усул-ларни танлаш масалаларига багишланган адаби-ёт кискача тахлили ёритилган. Шунингдек жар-рохлик амалиётидан кейинги учрайдиган асорат-лар турлари ва такрорланиш частотаси батафсил тахлил килинган ва уларни олдини олиш чора-тадбирларига тегишли тавсиялар берилган.
Контакт: Эгамбердиев С.К.
Ташкент, 100200, ул. Сабира Рахимова, 341.
Тел.: +99894-609-00-01; +99871-240-38-07.
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 1
49
