CC BY
67ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, 2017 Г., № 1 АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
МОНИТОРИНГ МЫШЕЧНОЙ РЕЛАКСАЦИИ В РУТИННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ТРЕХЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ
С.В. Чуприн1, О.В. Сушкова1, Л.Н. Гиринская1, С.А. Кузнецов1, В.В. Мясникова2 1 Базовая акушерско-гинекологическая клиника ФГБОУВО КубГМУМинздрава РФ, Краснодар 2 ФГАУ «МНТК Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова» Минздрава РФ, Краснодар
Нейромышечный блок — весьма значимый компонент анестезии во время хирургических вмешательств. При этом индивидуальная чувствительность к миорелаксантам значительно различается и зависит от большого количества факторов. Основной задачей проведения нейромышечного мониторинга является исключение остаточного блока и восстановление нейромышеч-ной проводимости. Нами представлен анализ трехлетнего опыта применения мониторинга нейромышечной проводимости. Цель исследования. Оценка эффективности использования мониторинга нейромышечной проводимости в повседневной практике анестезиологической службы для обеспечения безопасности пациентов и создания комфортных условий для работы хирургов. Материалы и методы. В наше исследование были включены 4459 пациенток, которым проведено оперативное лечение в условиях общей анестезии. Все пациентки разделены на две группы. В первой группе (2355 пациенток) во время анестезии использовался монитор TOF-Watch SX (Organon, Ирландия). Во второй группе (2104 пациентки) мониторинг нейромышечной проводимости не осуществлялся. Результаты. Из полученных результатов следует, что применение мониторинга нейро-мышечной проводимости позволило статистически значимо уменьшить количество инцидентов, связанных с недостаточной миорелаксацией или замедленной реверсией нейромышечного блока. Отсутствие статистически значимых различий в количестве гипердинамических реакций в системе кровообращения, связанных с интубацией, вероятно, обусловлено большим количеством разнородных факторов воздействия на этот показатель. Также применение монитора нейромышечной проводимости позволило не обмануть ожидания хирурга, обеспечив миорелаксацию, адекватную / соответствующую хирургическим условиям. Выводы. Использование мониторов нейромышечной проводимости в рутинной анестезиологической практике необходимо и крайне важно для обеспечения безопасности пациентов и создания комфортных условий для работы хирургов.
• Ключевые слова: миорелаксанты, нейромышечный блок, нейромышечный мониторинг, TOF-режим, реверсия
Для корреспонденции: Чуприн Сергей Вячеславович — к.м.н., заведующий отделением анестезиологии-реанимации, Базовая
акушерско-гинекологическая клиника ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава РФ, Краснодар; e-mail: sergiosoon@mail.ru
MONITORING OF MUSCLE RELAXATION IN ROUTINE ANESTHESIA PRACTICE:
THREE-YEAR EXPERIENCE
S.V. Chuprin1, O.V. Sushkova1, L.N. Girinskaia1, S.A. Kuznetsov1, V.V. Myasnikova2 1 Base Obstetrics and Gynecology Clinic of Kuban State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Krasnodar 2FSАI S.N. Fyodorov IRTC «Eye Microsurgery» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Krasnodar
Neuromuscular block is a really significant component of anesthesia during surgery operations. At this time, individual sensitivity to neuromuscular blocking differs considerably and depends on great number of factors. The main task of conduct of neuromuscular monitoring is exclusion of residual block and recovery of neuromuscular conductivity. We present analysis of three years' experience of application of monitoring of neuromuscular conductivity. The aim of the research is the estimation of effectiveness of usage of monitoring of neuromuscular conductivity in daily practice of anesthesia service for provision of patients' security and formation of comfortable conditions for surgeons' work. Materials and methods. In our research, we included 4459 patients who had operating treatment under general anesthesia. All the patients were divided in two groups. In the first group (2355 patients) during anesthesia there used monitor TOF-Watch SX (Organon, Ireland). In the second group (2104 patients) monitoring of neuromuscular conductivity was not performed. Results. The received results lead to the conclusion that application of monitoring of neuromuscular conductivity allowed to decrease statistically number of incidents connected with insufficient neuromuscular blocking or impaired reversion of neuromuscular block. Absence of statistically considerable differences in quantity of hyperdynamic reactions in the circulatory system connected with intubation, probably, is caused by great quantity of heterogeneous factors of influence on this index. Also, application of monitor of neuromuscular conductivity made it possible to conform to a surgeon's expectations, ensuring muscular relaxation suitable for surgery conditions. Conclusion. Usage of monitors of neuromuscular conductivity in routine anesthesia practice is necessary and essential for ensuring patients' security and creation of comfortable conditions for surgeons work.
• Keywords: muscle relaxants, neuromuscular block, neuromuscular monitoring, TOF-mode, reversion
For correspondence: Chuprin Sergey Vyacheslavovich — Candidate of Science, Head of the Department of anesthesiology and intensive care, Base Obstetrics and Gynecology Clinic of Kuban State Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Krasnodar; e-mail: sergiosoon@mail.ru
Ежегодно более 400 млн человек получают миорелак-санты для оптимизации условий проведения хирургических вмешательств и облегчения искусственной вентиляции [10].
Нейромышечный блок — крайне важный компонент анестезии, который используется для облегчения интубации трахеи и обеспечения/поддержания расслабления скелетной мускулатуры во время хирургических вмешательств. Управление нейромышечным блоком также позволяет: снизить риски, связанные с движениями пациента; улучшить обзор операционного поля и доступ к нему; создавать условия для проведения пневмоперитонеума с низким давлением [6, 12, 16, 17].
«Поскольку чувствительность к миорелаксантам значительно различается, следует проводить мониторинг нервно-мышечной передачи у всех пациентов, получающих миорелаксанты среднего или длительного действия. Кроме того, стимуляция периферического нерва позволяет оценить миорелаксацию при быстрой последовательной индукции, а также при продолжительной инфузии миоре-лаксантов короткого действия» [2]. Индивидуальные особенности пациентов (возраст, вес, аномалии никотиновых рецепторов, патология натриевых или кальциевых каналов, одновременное применение других препаратов, заболевания печени и/или желчевыводящих путей, почечная недостаточность, состояния, связанные с пролонгированным временем циркуляции, включая заболевания сердечно-сосудистой системы, нейромышечные нарушения или полиомиелит, гипотермия, ожоги, серьезные нарушения электролитного баланса, изменение рН крови и дегидратация) могут приводить к непредсказуемым началу и продолжительности действия мышечных релаксантов, а также времени реверсии нейромышечного блока [4, 7, 9, 14, 18].
Нейромышечный мониторинг следует проводить во время анестезии и операции и, что наиболее важно, во время окончания анестезии и восстановления нейромы-шечной передачи. Главная задача нейромышечного мониторинга — исключение остаточного (резидуального) блока и восстановление нейромышечной проводимости. О полном восстановлении нейромышечной функции и отсутствии остаточного нейромышечного блока можно судить только с помощью объективного (аппаратного) мониторинга. Клинические признаки, используемые для субъективной оценки нейромышечной проводимости, по отдельности или в сочетании друг с другом, не могут гарантировано отражать полноту восстановления мышечного тонуса и отсутствия остаточного действия миорелаксантов. Степень расхождения данных субъективной оценки резидуального блока может существенно разниться с данными объективного контроля [3]. Прямо указывает на целесообразность наличия монитора нейромышечной передачи 1 на пациента-место в операционной, манипуляционной, диагно-
стическом кабинете приказ от 15 ноября 2012 г № 919н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю анестезиология и реаниматология» (приложение № 6 п/п 8).
Цель исследования. Оценить эффективность применения мониторинга мышечной релаксации в рутинной анестезиологической практике для обеспечения безопасности пациентов и создания комфортных условий для работы хирургической службы.
Материалы и методы. В связи с рядом организационно-финансовых причин оснащение операционных отделения мониторами нейромышечной проводимости проходило в 2014-2016 гг постепенно, в несколько этапов. В 2014 г. мониторировалось 25 % анестезий, в 2015 г. — 70 %, в 2016 г. — свыше 90 %. Таким образом, врачи анестезиологи-реаниматологи, работающие на ротационной основе, получили возможность максимально объективно оценить возможности нейромышечного мониторинга, его преимущества и недостатки. Всего за этот период в условиях общей анестезии проведено оперативное лечение 4459 пациенток (19-62 лет, физический статус ASA I-II). Индукция и миоплегия были одинаковы у всех обследованных: тиопентал натрия 350-500 мг, рокурония бромид 0,4-0,6 мг/кг массы тела, фентанил 100-200 мкг. Нами использовалась стандартная методика достижения оптимальной концентрации анестетиков в 0,9-1,2 МАК (В^ 35-50 баллов) после внутривенной индукции: поток свежего газа с концентрацией кислорода 50 % 4 л/мин, сево-флуран — 5 об% или десфлуран — 10 об%. Время достижения оптимальной концентрации 4 мин 50 с ± 20 с для севофлурана, 4 мин 30 с ± 12 с для десфлурана. Далее искусственную вентиляцию легких осуществляли в режиме нормокапнии с дыхательным объемом 10 мл/кг идеальной массы тела в потоке свежего газа 0,3-0,6 л/мин с концентрацией кислорода 70 %. Мониторируемые параметры: гемодинамика (ЧСС, АД с использованием функции тран-зиторного времени пульсовой волны, анализ аритмий, сегмент ST на ЭКГ); анализ дыхательной смеси (сатурация, капнометрия и капнография, концентрация анестетика вдох-выдох); определение глубины анестезии (В^); мо-ниторное измерение МАК применяемого анестетика. Дозировку анестетика корригировали по степени угнетения сознания (35-50 баллов по шкале монитора), величине МАК (0,7-1,0), общепринятым гемодинамическим параметрам. Дополнительно вводился фентанил 100 мкг каждые 15-20 мин, при длительности операции более 40 мин — инфузия рокурония бромида 0,2-0,4 мг/(кгч).
У 2355 пациентов (первая группа) во время анестезии использовался монитор TOF-Watch SX (Organon, Ирландия),
в основе работы которого лежит регистрация мышечного ответа на стимуляцию нерва методом акселеромиографии. Стимуляции подвергался локтевой нерв, измерялось ускорение приводящей мышцы большого пальца кисти.
Он использовался как внешнее устройство, соединенное специальным кабелем через интерфейсную плату с монитором Nihon Kohden MU-651 RK, что позволяло сохранять тренд измерений и последний результат на экране.
У 2104 пациенток (вторая группа) мониторинг нейромышечной проводимости не осуществлялся.
Обработка данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel 2016. Для определения достоверности различий между группами использовался непараметрический критерий х2, вычислялось значение вероятности совпадения.
Результаты исследования и их обсуждение. На первоначальном этапе большое внимание уделялось изучению возможностей монитора нейромышечной проводимости и выработке определенных правил работы с ним.
Кроме четырехразрядной стимуляции (TOF-режим) прибор позволяет измерить РТС (посттетанический счет), ST (одиночная стимуляция), DBS (стимуляция двойной вспышкой), ТЕТ (тетаническая стимуляция) и локализовать периферические нервы при проводниковой анестезии. ST-, DBS- и ТЕТ-режимы не использовались из-за ряда инкриминируемых им недостатков, РТС режим применялся крайне редко, т. к. серьезного практического смысла в условиях нашей клиники его использование не имеет [1]. TOF-стимуляция проводилась кратковременным нажатием соответствующей кнопки монитора в режиме «по требованию».
Постепенно появилось ясное понимание того, что правильное расположение электродов и датчика ускорения, индивидуальная калибровка монитора после седации пациента, положение руки, сопротивление кожных покровов, температура тела и др. — очень важные факторы, влияющие на точность измерений, их интерпретацию и последующее принятие решений.
После выработки определенной культуры работы с монитором мы постарались максимально воспользоваться появившимися возможностями.
1. Интубация стала проводиться только при достижении показателей TOF = 0 (степень нейромышечной блокады 100 %), что позволило избежать двигательной активности пациентов, смыкания голосовой щели и обеспечить комфортный уровень визуализации. N.B. Необходимое время экспозиции может значительно варьировать.
2. TOF-мониторирование (целевое значение TOF не более двух ответов) во время анестезии позволило создать максимально комфортные условия для работы хирургов, в том числе при лапароскопических операциях, свело на нет все интраоперационные дискуссии о достаточной или недостаточной мышечной релаксации, целесообразности поддержания высокого давления пневмоперитониума, являющегося дополнительным фактором риска для пациента [11].
3. Благодаря TOF-монитору удалось максимально оптимизировать дополнительные дозы вводимого релаксанта для каждого пациента (целевое значение TOF 2-3 ответа), причем при заявленной длительности рокурония бромида (который считается одним из самых управляемых препаратов) в дозе 0,6 мг/кг массы тела 40-50 мин фактически необходимость повторного введения была очень индивидуальна и возникала в интервале 25-90 мин.
4. TOF-мониторирование позволило объективно оценить реверсию нейромышечного блока после окончания операции. Экстубация проводилась при TOF = 90 % и более для того, чтобы исключить клинически значимую остаточную миорелаксацию, являющуюся одним из основных факторов риска развития послеоперационных осложнений [15].
5. При возникновении необходимости быстрой реверсии нейромышечного блока неостигмина метилсульфат использовался только при TOF = 2-3 ответа и более. При более глубокой остаточной релаксации применялся сугаммадекс натрия, обеспечивающий предсказуемую, полную и быструю реверсию нейромышечного блока любой глубины [5].
Сводная оценка полученных данных представлена в
табл. 1.
Таблица 1
Сравнительная оценка результатов применения монитора нейромышечной проводимости
при проведении анестезии
Частота инцидентов
Оцениваемый показатель Первая группа (n = 2355), % (число случаев) Вторая группа (n = 2104), % (число случаев) X2
Двигательная активность пациентов во время интубации 0,16 (4)* 4,4 (93) 0,04
Смыкание-размыкание голосовых связок при интубации 1,0 (24)* 7,4 (157) 0,02
Гипердинамические реакции в системе кровообращения, связанные с интубацией 4,3 (102) 11,4 (240) 0,07
Двигательная активность пациентов, элементы спонтанного дыхания во время поддержания анестезии 0,16 (4)* 4,5 (96) 0,04
Осложнения, связанные с остаточным нейромышечным блоком 1,8 (44)* 8,8 (186) 0,03
* Значимая достоверность различий х2 < 0,05.
Таблица 2
Сравнительная оценка экспозиции операционного поля при проведении TOF-мониторирования и без такового
Группы пациентов Первая группа Вторая группа
Экспозиция операционного поля (баллы) (n = 2355), % (число случаев) (n = 2104), % (число случаев) x2
1 (отлично) 44,7 (1055) 35,5 (748) 0,30
2 (хорошо) 49,0 (1156) 47,3 (996) 0,85
3 (плохо) 6,1 (144)* 15,8 (334) 0,03
4 (недопустимо) 0,1 (3) 1,2 (26) 0,34
* Значимая достоверность различий х2 < 0,05.
Как следует из полученных результатов, применение монитора нейромышечной проводимости позволило статистически значимо уменьшить количество инцидентов, связанных с недостаточной миорелаксацией или замедленной реверсией нейромышечного блока. Отсутствие статистически значимых различий в количестве гипердинамических реакций в системе кровообращения, связанных с интубацией, вероятно, обусловлено большим количеством разнородных факторов воздействия на этот показатель.
Практически полностью повторив резюмирующую часть весьма известного исследования условий экспозиции операционного поля при глубоком и неглубоком ней-ромышечном блоке [8], мы предложили нашим хирургам сделать то же самое при проведении TOF-мониторирова-ния и без такового. Экспозиции операционного поля оценивалась по 4-балльной шкале (1 — отлично; 2 — хорошо, но не оптимально; 3 — плохо, но допустимо; 4 — недопустимо и невозможно продолжать операцию). Полученные результаты представлены в табл. 2.
Как следует из полученных результатов, применение монитора нейромышечной проводимости позволило не обмануть ожидания хирурга [13], обеспечив миорелакса-цию, адекватную / соответствующую хирургическим условиям.
Выводы. Суммируя все вышеизложенное, мы считаем необходимым использование мониторов нейромышечной проводимости в рутинной анестезиологической практике для обеспечения безопасности пациентов и создания комфортных условий для работы хирургов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Чуприн С.В. — разработка концепции и дизайна исследования, сбор и первичная обработка данных, обзор литературы; Сушкова О.В. — сбор и первичная обработка данных, обзор литературы; Гиринская Л.Н. — сбор и первичная обработка данных, обзор литературы; Кузнецов С.А. — сбор и первичная обработка данных, перевод на английский язык; Мясни-кова В.В. — сбор и первичная обработка данных, статистическая обработка полученных результатов.
ORCID авторов
Чуприн С.В. — 0000-0003-0516-6395 Сушкова О.В. — 0000-0002-5709-0153 Гиринская Л.Н. — 0000-0002-5250-9904 Кузнецов С.А. — 0000-0002-5434-527X Мясникова В.В. — 0000-0003-1748-7962
Литература/References
1. Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера: Пер. с англ. Под общ. ред. К.М. Лебединского: В 4 т. СПб.: Человек, 2015. Т. 2. [MillerR. Miller's anaesthesia. Ed.: K.M. Lebedinskiy. Saint-Petersburg: Chelovek, 2015. Vol. 2. (In Russ)]
2. Морган Дж.Э. мл., Михаил М.С., Марри М.Дж. Клиническая анестезиология. Кн. 1. М.: Бином, 2013. [Morgan G.E, Mikhail M.S., Murray M.J. Clinical anesthesiology. Vol. 1. Moscow: Binom, 2013. (In Russ)]
3. Управление нейромышечным блоком в анестезиологии. Клинические рекомендации ФАР Под. ред. Е.С. Горобца, В.М. Мизикова, Э.М. Николаенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. [Upravlenie neiromyshechnym blokom v anesteziologii. Klinich-eskie rekomendatsii FAR. Eds.: E.S. Gorobets, V.M. Mizikov, E.M. Nikolaenko. Moscow: GEOTAR-Media, 2014. (In Russ)]
4. Arain S.R., Kern S., Ficke D.J. et al. Variability of duration of action of neuromuscular-blocking drugs in elderly patients. Acta Anaesthesiol. Scand. 2005; 49: 312-315. doi: 10.1111/j.1399-6576.2005.00634.x.
5. Blobner M., Eriksson L.I., Scholz J. et al. Reversal rocuronium-induced neuromuscular blockade with sugammadex compared with neostigmine during sevofluraneanaesthesia: results of a randomized, controlled trial. Eur. J. Anaesthesiol. 2010; 27(10): 874-881. doi: 10.1097/EJA.0b013e32833d56b7.
6. Chui P.T., Gin T., Oh T.E. Anaesthesia for laparoscopic general. Anaesth. Intensive Care. 1993; 21: 163-171.
7. Claudius C., Garvey L.H., Viby-Mogensen J. The undesirable effects of neuromuscular blocking drugs. Anaesthesia. 2009; 64(Suppl 1): 10-21. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05866.x.
8. Dubois P.E., Putz L., Jamart J. et al. Deep neuromuscular block improves surgical conditions during laparoscopic hysterectomy: A randomised controlled trial. Eur. J. Anaesthesiol. 2014; 31: 430-436. doi: 10.1097/EJA.0000000000000094.
9. Fujimoto M., Tanahira C., Yamamoto M. In non-obese patients, duration of action of rocuroniumis directly correlated with body mass index. Canadian Journal of Anesthesia. 2013; 60(6): 552556. doi: 10. 1007/s12630-013-9914-x.
10. Grosse-Sundrup M., Henneman J.P., Sandberg W.S. et al. Intermediate acting non-depolarizing neuromuscular blocking agents and risk of postoperative respiratory complications: prospective propensity score matched cohort study. British Medical Journal. 2012; 345: e6329. doi: 10.1136/bmj.e6329.
11. Gurusamy K.S., Samraj J.K., Davidson B.R. Low pressure versus standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cho-lecystectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009; 2. Art. No: CD006930. doi: 10.1002/14651858.CD006930.pub2.
12. King M., Sujirattanawimol N., Danielson D.R. Requirements for muscle relaxants during radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 2000; 93: 1392-1397.
13. Martini C.H., Boon M., Bevers R.F. et al. Evaluation of surgical conditions during laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep neuromuscular block. Br. J. Anaesth. 2014; 112: 498-505. doi: 10.1093/bja/aet377.
14. Martyn J.A., Fagehund M.J., Eriksson L.I. Basic principles of neuromuscular transmission. Anaesthesia. 2009; 64(Suppl 1): 1-9. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05865.x.
15. Murphy G.S., Brull S.J. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth. Analg. 2010; 111(1): 120-128.
16. Nguyen J.H., Tanaka P.P. Anesthesia for Laparoscopic Surgery. In: Wetter P.A., ed. Prevention and Management of Laparoen-
doscopic Surgical Complications. 2nd ed. Society of Laparoen-doscopic Surgeons. 2011.
17. Welliver M., McDonough J., Kalynych N. et al. Discovery, development, and clinical application of sugammadex sodium, a selective relaxant binding agent. Drug Des. Devel. Ther. 2009; 2: 49-59.
18. Xiaobo F., Jianjuan K., Yanlin W. Comparison of the variability of the onset and recovery from neuromuscular blockade with cisatracurium versus rocuronium in elderly patients under total intravenous anesthesia. Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 2012; 45: 676-680. doi: 10.1590/S00100-879X2012007500076.
Поступила 24.12.2016
