CC BY
104
~ - ^ЭЫ 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» http://vestnik.mednet.ru
25.02.2015 г.
'Кошкина Е.А., ЧСиржанова В.В., 2Гусева О.И.
Мониторинг и оценка эффективности наркологической службы в условиях ее модернизации: проблемы и пути их решения
1 ФГЪУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Минздрава России Москва
^Министерство здравоохранения Российской Федерации Москва
^oshkina Е.А., ^irzhanova V.V., 2Guseva O.I.
Monitoring and evaluating Performance of drug rehabilitation service in the context of its modernization: problems and solutions
1 Federal Medical Research Center for Psychiatry and Addiction Medicine, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow;
2 Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Контактная информация: Киржанова Валентина Васильевна e-mail: [email protected]
Contacts: Valentina V. Kirzhanova, e-mail: [email protected]
Резюме. Актуальность. Модернизация наркологической службы в России предусматривает инвестиции в нормативно-правовую, финансовую и организационную сферы ее деятельности. Актуальность данного исследования заключается в необходимости осуществления мониторинга за эффективностью инвестиций в наркологическую службу в рамках проводимой модернизацию.
Цель. Провести анализ эффективности деятельности наркологической службы за период 2010-2013 гг. с использованием целевых показателей (индикаторов) модернизации наркологической службы и других статистических показателей; провести анализ эффективности служб в регионах, находящихся на различных стадиях модернизации; выявить основные проблемы оценки эффективности наркологической помощи.
Методы. Проведен анализ динамики показателей ремиссии, выздоровления (стойкого улучшения), а также показателей включения в реабилитационный процесс и эффективности реабилитации за период с 2010 по 2013 гг. по стране в целом с использованием темпов прироста. Анализ связи между показателями ремиссии и выздоровления за 2013 год проводился с помощью критерия Спирмена. Также выделены две группы регионов, наркологическая служба которых находится на разных стадиях модернизации, и проведен сравнительный анализ эффективности деятельности наркологических служб в двух выборках регионов с использованием критерия Манна-Уитни.
Результаты. Анализ показателей эффективности деятельности наркологической службы выявил разнонаправленные тенденции показателей ремиссии, выздоровления, а также включения в реабилитационный процесс и эффективности этого процесса, как среди больных наркоманией, так и среди больных алкоголизмом, что свидетельствуют о необходимости объективизации этих показателей, разработки единых нормативных актов и стандартов установления ремиссии и выздоровления, а также критериев оценки успешного
завершения реабилитационных программ, основанных на данных объективного обследования пациентов.
Результаты сравнительного анализа в двух выделенных группах регионов указывают на отсутствие статистически значимых различий по всем индикаторам, которые использованы для мониторинга в рамках реализации программ модернизации.
Выводы: Даны рекомендации по совершенствованию применяемых при мониторинге индикаторов (показателей). Для получения значимого эффекта от модернизации необходимо продолжить инвестиции на долгосрочной основе в первую очередь в нормативно-правовую, научную, организационную и образовательную сферы.
Ключевые слова: модернизация; мониторинг; эффективность; качество; целевые показатели; индикаторы.
Abstract: Significance. Modernization of the Russian drug rehabilitation service involves investing in its legal, financial and organizational spheres. Significance of the study is related to the need to monitor effectiveness of investments into drug rehabilitation service as part of its modernization.
The purpose of the study was to analyze performance of the drug rehabilitation service in 2010-2013, using modernization indicators and other statistics; to analyze effectiveness of the regional services that are currently at different stages of modernization; to identify main problems related to performance evaluation of the drug rehabilitation service.
Methods: Analysis of remission and recovery (persistent improvement) indicators, as well as indicators of involvement into rehabilitation process and effectiveness of rehabilitation in 20102013 at the national level with the use of growth rates.
Analysis of relationship between remission and recovery indicators for 2013 was performed using the Spearman test. The authors also identified two groups of regions at different stages of modernization and conducted a comparative analysis of the services' effectiveness in two independent samples of regions using the Mann-Whitney test.
Results: Analysis of the drug rehabilitation service performance showed mixed trends related to remission, recovery, as well as involvement into rehabilitation and efficiency of the process, among patients with both drug and alcohol addiction. This demonstrates the need for objectification of these indicators, development of unified regulatory acts and standards to establish remission and recovery, as well as criteria for successful completion of rehabilitation programs, based on patients' physical examination.
Results of the comparative analysis of the two independent groups of regions indicate no statistically significant differences across all monitoring indicators as part of the service modernization programs.
Conclusions: The article provided recommendations for improving monitoring indicators. To achieve significant modernization effect, it is necessary to continue long-term investments, primarily into legal, research-related, organizational, and educational spheres.
Keywords: modernization; monitoring; effectiveness; quality; targets; indicators.
В последние годы в стране проводится работа по реорганизации, реструктуризации и модернизации наркологической помощи, а также по оптимизации финансирования и нормативно-правовой сферы.
Модернизация наркологической службы в субъектах Российской Федерации осуществляется с 2011 года, когда в рамках мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации, сокращения потребления
алкоголя, табака и других психоактивных веществ, осуществлялась реализация мер, направленных на совершенствование медицинской помощи наркологическим больным. В 2014 разработана и утверждена Концепция модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 года [10].
В рамках модернизации нормативно-правовой сферы в области оказания наркологической помощи в последние годы Минздравом России утверждены новые нормативные акты определяющие порядок оказания медицинской помощи по профилю «наркология» [11]; стандарты первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи пациентам наркологического профиля; стандартизованы реабилитационные услуги лицам, зависимым от психоактивных веществ [14].
В качестве целевых показателей модернизации (индикаторов) (далее - индикаторы) для оценки эффективности модернизации наркологической службы Минздравом России утверждены следующие показатели: показатели краткосрочной и долгосрочной ремиссии у больных алкоголизмом и наркоманией, показатели включения в амбулаторные и стационарные реабилитационные программы, а также показатели успешного завершения амбулаторных и стационарных реабилитационных программ [10].
В настоящее время (с 2011 по 2013 гг.) вложения материального и организационного характера проведены в 62-х субъектах РФ, а с 2014 года - будет продолжена работа в остальных регионах. Субсидии из федерального бюджета на софинансирование расходных обязательств субъектов Российской Федерации в 2011 году получили 16 субъектов РФ; в 2012 году - 22; в 2013 году - 24; в 2014 году - получит 21 субъект РФ. Объем федерального софинансирования на реализацию указанных мероприятий в 2011 г. составил 485,0 млн рублей, в 2012 г. - 520 млн рублей, в 2013 г. - 475,4 млн рублей. Размер консолидированного бюджета субъектов Российской Федерации на реализацию Мероприятий составил в 2011 г. -219,7 млн рублей, 2012 г. - 331,4 млн рублей, в 2013 г. - 212,3 млн рублей.
В соответствии с утвержденной Концепцией модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 года в 2014 году объем финансовых ассигнований из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации составит 520 млн рублей.
В 62 субъектах Российской Федерации осуществлялся текущий и капитальный ремонт помещений в медицинских организациях, оказывающих наркологическую помощь, оснащение медицинским оборудованием в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «наркология, подготовка и переподготовка медицинских кадров.
По данным субъектов Российской Федерации, участвовавших в реализации программ в 2011-2013 гг., в регионах закуплено и поставлено в наркологические учреждения более 15 тысяч единиц медицинского оборудования. Проведен капитальный ремонт помещений в 91 наркологическом учреждении, текущий ремонт - в 39 наркологических учреждениях.
При проведении мониторинга эффективности работы наркологической службы в новых условиях представляет интерес вопрос о том, приводят ли дополнительные инвестиции в наркологическую службу к улучшению качества наркологической помощи населению? Что мешает объективно оценивать качество и эффективность наркологической помощи?
Цель данного исследования включает: проведение анализа эффективности и качества деятельности наркологической службы за период с 2010 по 2013 год; анализ эффективности и качества наркологических служб в регионах, находящихся на различных стадиях модернизации, а также выявление основных проблем при формировании показателей, используемых для оценки деятельности наркологической службы.
Материалы и методы
Основные показатели, характеризующие эффективность наркологической службы по конечному результату, - это уровни ремиссий и снятия с наблюдения в связи с выздоровлением (стойким улучшением) (далее - выздоровление). Эти показатели зависят от факторов, оказывающих влияние на процесс лечения и реабилитации, как в нормативно-правовой, научной, образовательной, так и в материальной, финансовой и иных сферах. Зависимость этих показателей от вышеперечисленных факторов предопределяет их формирование в течение длительного времени, а соответственно - инерционность. Значимое увеличение этих показателей возможно только на основе долгосрочных (материальных и нематериальных) вложений в процесс лечения и реабилитации.
Для характеристики деятельности наркологических учреждений в области реабилитации в последние годы используются еще четыре показателя: это удельный вес пациентов, включенных в стационарные и амбулаторные реабилитационные программы и показатели результативности этих программ - удельный вес пациентов, успешно завершивших реабилитационные программы [10].
Для оценки эффективности модернизации наркологической службы в данной работе применены следующие показатели: показатели краткосрочной и долгосрочной ремиссии у больных алкоголизмом и наркоманией, показатели включения в амбулаторные и стационарные реабилитационные программы, а также показатели успешного завершения амбулаторных и стационарных реабилитационных программ. Наряду с этим проведен анализ показателей снятия с наблюдения в связи с выздоровлением больных алкоголизмом и наркоманией, поскольку эти показатели а) обладают более высокой степенью объективности по сравнению с показателями ремиссии; б) показатели ремиссии тесно связаны с показателями снятия с наблюдения вследствие выздоровления. Последнее подтверждается клиническими психологическими исследованиями: по мере увеличение длительности ремиссии снижается уровень конфликтности, эмоциональной лабильности, появляется адекватная дистанция в общении с окружающими, формируется реалистичное представление о своих возможностях [6]. Учитывая выявленные в клинических исследованиях позитивные изменения личности в период становления ремиссии, у пациентов со сформировавшейся ремиссией (1-2 года и более) следует ожидать более высокую вероятность ее пролонгации и последующего снятия с наблюдения. Изложенное дает основание провести поиск взаимосвязи статистических показателей ремиссии и выздоровления.
Исследование проводилось в два этапа.
На 1-м этапе изучена динамика показателей эффективности и качества оказания наркологической помощи за 2010-2013 гг. по двум крупным диагностическим группам: 1-я группа - больные алкоголизмом; 2-я группа - больные наркоманией. Проводился анализ показателей краткосрочной и долгосрочной ремиссии отдельно у больных алкоголизмом и наркоманией, снятия с наблюдения в связи с выздоровлением, рассчитанных на 100 больных среднегодового контингента, показатели включения в амбулаторные и стационарные программы реабилитации, а также показатели успешного завершения этих программ в объеме регионов РФ (п=84) [13].
Анализ связи между показателями ремиссии и выздоровления в объеме регионов Российской Федерации (п=84) осуществлялся за 2013 год с использованием критерия Спирмена (Д).
Для проведения анализа рассчитаны следующие относительные показатели:
- «включение в программы амбулаторной реабилитации» - число больных, включенных в реабилитационные программы, на 100 зарегистрированных амбулаторной службой пациентов соответствующей нозологии;
- «включение в программы стационарной реабилитации» - число прошедших программы стационарной реабилитации на 100 выбывших из стационара;
- «успешное завершение амбулаторной реабилитации» - число успешно завершивших амбулаторную реабилитацию на 100 включенных в амбулаторные реабилитационные программы;
- «успешное завершение стационарной реабилитации» - число успешно завершивших амбулаторную реабилитацию на 100 включенных в стационарные реабилитационные программы.
Для оценки динамики относительных показателей в работе использовались темпы прироста. Поскольку программы модернизации в регионах осуществлялись с 2011 года, в качестве базового избран уровень анализируемых показателей за 2010 год.
На 2-м этапе для анализа эффективности вложений, сделанных в рамках модернизации, были проанализированы индикаторы в двух группах регионов:
1-я группа - включала регионы, в которых мероприятия по модернизации проводились с 2011 года (16 регионов Алтайский, Приморский и Ставропольский края, Астраханская, Белгородская, Брянская, Вологодская, Ивановская, Калужская, Костромская, Новгородская, Оренбургская, Ростовская, Самарская, Свердловская и Смоленская области);
2-я группа - регионы, в которых модернизация запланирована на 2014 год и до 2013 г. не осуществлялась (21 регион - республики Алтай, Бурятия, Ингушетия, Калмыкия, Марий Эл, Тыва, Хакасия, Чеченская Республика, Калининградская, Кировская, Ленинградская, Орловская, Сахалинская, Тамбовская области, города Москва и Санкт-Петербург, Еврейская автономная область, Ненецкий, Ханты-Мансийский, Чукотский, Ямало-Ненецкий автономные округа).
Для сравнения двух групп использовался критерий и Манна-Уитни для независимых выборок.
Динамика показателей эффективности и качества
За истекший период (2010-2013 гг.) показатели ремиссии и выздоровления в группе больных наркоманией проявили тенденцию к увеличению (табл.1). При увеличении суммарного показателя ремиссии (1 год и более) на 19%, показатель краткосрочной ремиссии возрос почти на 22%, долгосрочной ремиссии (2 года и более) - почти на 18%. Показатель снятия с диспансерного наблюдения в связи с выздоровлением увеличился на 17% (с 2,0 до 2,3 на 100 больных среднегодового контингента).
На протяжении всего анализируемого периода наблюдается значительная разница между суммарным показателем в ремиссии (1 год и более) и показателем выздоровления: если в изучаемый период в ремиссии более 1 года находилось 16-18 больных из 100, наблюдаемых на конец года, то в связи с выздоровлением из 100 пациентов было снято только 2, т.е. 11-12% от числа больных, находившихся в ремиссии 1 год и более. Это связано с тем, что для снятия с диспансерного наблюдения необходима большая продолжительность периода трезвости, которая регламентируется действующим нормативным актом [9]. В соответствии с этим документом для снятия с наблюдения в связи с выздоровлением необходим период трезвости (т.е. неупотребления алкоголя, наркотиков и иных ПАВ) для больных наркоманией - 5 лет, для больных алкоголизмом - 3 года. Столь длительные сроки
наблюдения, несомненно, оказывают влияние на величину показателя снятия с наблюдения в связи с выздоровлением. Таким образом, различия между величинами показателей ремиссии и выздоровления в настоящее время следует считать обусловленными объективными факторами.
Таблица 1
Динамика показателей эффективности и качества наркологической помощи в Российской Федерации у больных наркоманией
Категории 2010 2011 2012 2013 Прирост 2013/ 2010 (в%)
Показатели ремиссии: 1 год и более 15,3 16,8 17,3 18,2 19,0
краткосрочная ремиссия (от 1 года до 2 лет) 7,4 8,1 8,4 9,0 21,6
долгосрочная ремиссия (свыше 2 лет) 7,8 8,7 8,8 9,2 17,9
Снято в связи с выздоровлением 2,0 2,2 2,3 2,3 17,4
Включение в программы амбулаторной реабилитации 5,0 5,1 4,9 4,7 -6,0
Успешное завершение амбулаторной реабилитации 45,9 46,9 46,5 45,7 -0,4
Включение в программы стационарной реабилитации 8,3 10,3 10,2 10,8 30,1
Успешное завершение программ стационарной реабилитации 70,3 74,2 69,8 74,7 6,3
Анализ регионального аспекта показателей ремиссии и выздоровления позволил установить корреляцию средней степени между показателями долговременной ремиссии и выздоровлением (Д Спирмена = 0,52) и корреляции слабой степени между показателями кратковременной ремиссии и выздоровлением ^ Спирмена = 0,20), что подтвердило наши предположения о наличии связи между этими показателями. Дальнейший анализ региональных особенностей позволил выявить ряд субъектов РФ, в которых высокий уровень показателей ремиссии сочетается с низким уровнем снятия с наблюдения в связи с выздоровлением. Таких регионов нами выявлено 13. Например, в Еврейской АО в 2013 году суммарный показатель ремиссии (1 год и более) составил 35,1 на 100 больных среднегодового контингента, что почти в два раза превышает среднероссийский уровень (в РФ - 18,2), а показатель снятия в связи с выздоровлением - 0,9 на 100 больных среднегодового контингента, что в 2,5 раза ниже уровня РФ (2,3 на 100 больных). В Республике Коми эти показатели соответственно составили 28,5 и 0,8. Схожая ситуация наблюдалась еще в 11 регионах - Владимирская, Костромская, Тамбовская, Саратовская, Ульяновская, Магаданская области, Республики Кабардино-Балкария и Саха (Якутия), Ненецкий АО и Камчатский край.
И, напротив, в Республике Алтай при низком уровне суммарного показателя ремиссии, длительность 1 год и более, - 10,2, наблюдается самый высокий уровень снятия с наблюдения в связи с выздоровлением - 9,5 на 100 больных наркоманией среднегодового контингента. Выявленные диспропорции указывают на отсутствие критериев установления ремиссии и выздоровления и подверженности этих показателей влиянию субъективных факторов, в том числе и административного характера.
Показатели включения больных наркоманией в программы амбулаторной и стационарной реабилитации имели разнонаправленные тенденции: в то время как показатель включения в стационарные программы значительно увеличился (на 30,1%), то показатель включения в амбулаторные программы в течение анализируемого периода, напротив, уменьшился на 6% (табл. 1). Отсутствие критериев включения больных в амбулаторные реабилитационные программы привело к существенному завышению показателя в 2009 г., когда он впервые был включен в формы федерального статистического наблюдения. Снижение этого показателя в последующие годы связано, в основном, с его уточнением.
Увеличение показателя стационарной реабилитации в 2010-2013 гг. в группе больных наркоманией обусловлено с одной стороны с увеличением потока больных, привлекаемых к стационарной реабилитации, ростом числа реабилитационных подразделений и коек для реабилитации, а с другой стороны - с уменьшением госпитализации больных наркоманией в наркологические стационары [8].
В группе больных наркоманией в изучаемый период следует отметить стабилизацию показателя успешного завершения амбулаторной реабилитации (табл. 1) и небольшое увеличение показателя успешного завершения программ стационарной реабилитации - на 6% по сравнению с уровнем 2010 года.
Таким образом, среди больных наркоманией в изучаемый период наблюдался заметный рост показателей ремиссии, незначительное увеличение снятия с наблюдения в связи с выздоровлением, увеличение потока пациентов для стационарной реабилитации. Разница между показателями ремиссии и выздоровления остается ожидаемо высокой. В динамике остальных показателей какой-либо выраженной тенденции не установлено. Показатели успешного завершения реабилитационных программ по-прежнему остаются на высоком уровне, что свидетельствует с одной стороны об отборе для участия в реабилитационных программах пациентов с высоким реабилитационным потенциалом, с другой стороны - о возможности влияния на формирование этих показателей субъективных факторов, включая административные.
Анализ показателей ремиссии среди больных алкоголизмом свидетельствует о преобладании иных тенденций (табл.2).
В анализируемый период показатель краткосрочной ремиссии среди больных алкоголизмом оставался стабильным - около 11 человек на 100 больных среднегодового контингента, при этом показатель долгосрочной ремиссии увеличился с 8,1 до 8,6, или на 6,2%. При этом суммарный показатель за три года вырос весьма незначительно - всего на 2,6%.
Таблица 2
Динамика показателей эффективности и качества наркологической помощи в Российской Федерации у больных алкоголизмом
Категории 2010 2011 2012 2013 Прирост 2013 / 2010 (в %)
Показатели ремиссии: 1 год и более 19,2 19,2 19,4 19,7 2,6
краткосрочная ремиссия (от 1 года до 2 лет) 11,1 10,8 11,1 11,1 0,0
долгосрочная ремиссия (свыше 2 лет) 8,1 8,4 8,4 8,6 6,2
Снятие в связи с выздоровлением 3,8 3,9 3,6 3,3 -14,7
Включение в программы амбулаторной реабилитации 3,8 3,4 3,1 3,2 -15,8
Успешное завершение амбулаторной реабилитации 54,0 52,0 52,6 47,0 -13,0
Включение в программы стационарной реабилитации 2,9 3,4 3,6 3,7 27,6
Успешное завершение программ стационарной реабилитации 78,5 77,2 82,7 82,4 5,0
В целом можно констатировать, что в анализируемый период среди больных алкоголизмом сохранился общий высокий уровень ремиссии - 19-20 пациентов из 100, наблюдавшихся амбулаторно психиатром-наркологом, находились в ремиссии 1 год и более. Однако показатель снятия в связи с выздоровлением невелик: ежегодно на протяжении всего периода снимались с наблюдения в связи с выздоровления лишь 3-4 пациента из 100 больных алкоголизмом. При этом в течение анализируемого периода этот показатель уменьшился почти на 15%, что может указывать как на утяжеление контингента наблюдаемых больных и
усложнении работы с ними, так и на снижение эффективности работы службы в отношении больных алкоголизмом. Установление точных причин снижения показателей возможно только на основе проведения дополнительных эпидемиологических исследований.
Изучение связи между показателями ремиссии и выздоровления позволило установить наличие корреляции средней степени как при долговременной ремиссии ^ Спирмена = 0,45), так и при кратковременной ремиссии ^ Спирмена = 0,49).
Изучение регионального аспекта позволило установить в отдельных регионах наличие значительного разрыва между уровнями показателей ремиссии и выздоровления. Так, в Воронежской области суммарный показатель ремиссии (1 год и более) составлял 29,4 на 100 больных (в РФ - 19,7), а показатель снятия с выздоровлением находился на уровне среднего по стране - 3,3 на 100 больных. Схожая картина наблюдалась в Камчатском крае, где показатели составили соответственно 27,7 и 1,7 на 100 больных. Напротив, низкий уровень ремиссий и высокий уровень выздоровления (по сравнению со среднероссийскими показателями) отмечался в Иркутской области - соответственно 12,9 и 6,0 на 100 больных. Отметим, что в группе больных алкоголизмом таких диспропорций было выявлено значительно меньше по сравнению с группой больных наркоманией.
Показатель включения в программы амбулаторной реабилитации в группе больных алкоголизмом невелик и имел выраженную тенденцию к снижению (табл.2): в течение анализируемого периода наблюдалось его снижение почти на 16%. Как и в группе больных наркоманией, снижение показателя включения в амбулаторные программы было связано с увеличением достоверности статистических данных, представляемых амбулаторными наркологическими учреждениями в 2012-2013 гг.
Показатель включения в программы стационарной реабилитации больных алкоголизмом вырос почти на 28% по сравнению с уровнем 2010 года, что было обусловлено как увеличением доступности стационарной реабилитации, так и уменьшением числа больных алкоголизмом, госпитализированных в наркологические стационары.
В течение всего анализируемого периода показатели успешного завершения реабилитации находились на высоком уровне: успешно завешали амбулаторную реабилитацию почти половина больных, стационарную - 4/5 больных алкоголизмом, включенных в реабилитационные программы. Такие высокие показатели могут быть связаны как с краткосрочностью пребывания больных на стационарной реабилитации, так и с отсутствием объективных критериев оценки эффективности реабилитационных программ.
Подводя итог, можно отметить, что в группе больных алкоголизмом, как и в группе больных наркоманией, анализ показателей в изучаемый период позволил установить наличие разнонаправленных тенденций: при незначительном росте уровня долгосрочных ремиссий наблюдется снижение снятия с выздоровлением, а также некоторое уменьшение показателя успешного завершения амбулаторных реабилитационных программ.
Таким образом, разнонаправленные тенденции показателей, отражающих качество оказания наркологической помощи, свидетельствуют о необходимости их объективизации, т.е. принятия на федеральном уровне единых правил установления ремиссии и выздоровления, а также включения и успешного завершения реабилитационных программ, основанных на объективных данных.
Анализ результативности проекта модернизации наркологической службы на основе индикаторов
Для оценки эффективности модернизации наркологической службы проведен анализ восьми целевых показателей модернизации (индикаторов), утвержденных Минздравом России (см. раздел «Материалы и методы»).
Плановые уровни индикаторов установлены до 2016 года на основе прогнозирования среднероссийских показателей [10]. При этом исходные региональные показатели, достигнутые отдельными регионами к 2011 году, при планировании не учитывались. Плановые и достигнутые показатели для 2013 года по стране в целом приведены в табл.3.
Таблица 3
Целевые показатели (индикаторы) модернизации наркологической службы Российской Федерации в 2013 году
Наименование показателя Плановый показатель на 2013 год Показатель по РФ в 2013 г. 1-я группа - регионы, в которых модернизация проводилась в 2011 году (п=16) 2-я группа - регионы, в которых модернизация не проводилась (п=21) Критерий и Манна-Уитни для независимых выборок (значимость .)
выполнение плановых показателей прирост показателей (2013 / 2011) выполнение плановых показателей прирост показателей (2013 / 2011)
число регионов доля (в %) число регионов доля (в %) число регионов доля (в %) число регионов доля (в %) выполнение плановых показателей рост пока-зате-лей
Число больных наркоманией, находящихся в ремиссии (на 100 больных среднегодового контингента):
от 1 года до 2 лет 8,4 9,0 6 37,5 8 50,0 9 42,9 11 52,4 0,902 0,899
свыше 2 лет 9,1 9,2 4 25,0 8 50,0 10 47,6 13 61,9 0,481 0,878
Число больных алкоголизмом, находящихся в ремиссии (на 100 больных среднегодового контингента):
от 1 года до 2 лет 11,2 11,1 8 50,0 7 43,8 8 38,1 15 71,4 0,646 0,736
свыше до 2 лет 9,1 8,6 7 43,8 7 43,8 7 33,3 10 47,6 0,358 0,975
Доля больных, включенных в программы амбулаторной реабилитации (в %) 3,4 3,3 6 37,5 7 43,8 3 14,3 5 23,8 0,060 0,854
Доля больных, успешно завершивших амбулаторную реабилитацию (в %) 51,8 48,0 6 37,5 8 50,0 8 38,1 7 33,3 0,780 0,357
Доля больных, включенных в программы стационарной реабилитации (в %) 4,4 4,4 8 50,0 10 62,5 4 19,0 12 57,1 0,123 0,235
Доля больных, успешно завершивших программы стационарной реабилитации (в %) 79,6 80,6 7 43,8 6 37,5 7 33,3 4 19,0 0,242 0,447
В целом по стране в 2013 году уровни плановых показателей по пяти позициям были достигнуты, наряду с этим по трем показателям плановые показатели выполнены не были (табл.3).
В таблице 3 представлены основные параметры достижения плановых показателей и их динамика за 2011-2013 гг. в регионах двух анализируемых групп. Для сравнения использовались уровни показателей, достигнутые регионами в 2013 году, и темпы их прироста по сравнению с уровнем 2011 года. Для оценки статистической значимости выполнения плановых показателей и темпов их прироста за 2011 -2013 гг. в двух анализируемых группах использовался Критерий и Манна-Уитни для независимых выборок.
Как представлено в таблице 3, статистически значимых различий между группами, как в уровнях целевых показателей в 2013 году, так и их в динамике за два последних года не установлено, что свидетельствует об отсутствии видимого эффекта от проведенных инвестиций.
Наряду с этим, анализ выявил проблемы, связанные с качеством самих показателей (индикаторов), которые применяются для оценки. Ранее нами уже отмечалось, что разнонаправленные тенденции и высокий уровень вариабельности показателей, отражающих качество оказания наркологической помощи, свидетельствуют о необходимости их объективизации, принятия на федеральном уровне единых правил, регламентирующих порядок установления ремиссии и выздоровления, основанных на данных комплексного объективного обследования пациентов. Следует отметить, что стандарты первичной медико-санитарной помощи при синдроме зависимости [12], разработанные для амбулаторного лечения пациентов наркологического профиля, предусматривают объективные методы контроля, но только в период обострения заболевания (до 90 дней). Период амбулаторного наблюдения за пациентами, в соответствии с действующими нормативами [9], существенно превышает 90 дней и достигает 3-5 лет. В этот период объективный контроль за пациентами, даже если они посещают нарколога, ввиду отсутствия возможности применять объективные методы, существенно затруднён. К сожалению, на пациентов, находящихся в ремиссии и включенных в амбулаторные программы реабилитации, стандарты оказания первичной медико-социальной помощи не распространяются. Во время ремиссии действующие стандарты не предусматривают методов контроля трезвости пациентов, которые объективно отражают их состояние, например, такие, как мониторинг биологических маркеров, отражающих хроническое злоупотребление алкоголем [4], проведение токсикологического и психологического тестирования пациентов, что снижает значимость показателей ремиссии и выздоровления для оценки эффективности помощи и создает условия для снижения достоверности показателей.
Отсутствие объективных критериев и субъективность подходов при формировании таких показателей, как успешное завершение амбулаторных и стационарных реабилитационных программ, не исключает влияния на них субъективных факторов, в том числе административных. Эти показатели также нуждаются в описании, регламентации и включении в стандарт реабилитации пациентов наркологического профиля.
Следует отметить, что на показатели эффективности и качества наркологической службы могут оказывать влияние многие факторы: диагностическая структура больных (соотношение пациентов с опиоидной, каннабиноидной и иными разновидностями наркомании), гендерный состав, удельный вес больных, направленных на лечение по решению суда и т.п. [1,7]. В частности, в последние годы наблюдется увеличение числа пациентов, проходящих амбулаторное лечение на основании решения суда: так, в 2013 году 10,7 тыс. таких пациентов обратились за наркологической помощью, что составило 0,5% от числа больных, состоящих под диспансерным наблюдением. В регионах, где доля таких
пациентов достигла высокого уровня, не исключена вероятность деформации показателей ремиссий и вовлечения в реабилитационные программы. Это свидетельствует о необходимости учета при мониторинге дополнительных факторов, влияющих на уровни целевых показателей (индикаторов).
Наряду с этим, вызывает сомнения возможность планирования целевых показателей (индикаторов) на основе средних по стране для всех субъектов Российской Федерации. С этой точки зрения более целесообразным представляется использование общепринятого метода планирования для каждого из регионов исходя из индивидуального исходного уровня.
Повышение эффективности и качества наркологической помощи населению невозможно без внедрения современных методов организации такой помощи. В этой связи целесообразно обратиться к опыту европейских стран: развивать стационарзамещающие технологии, и в первую очередь, внедрять широко применяющиеся в других странах комплексные методы амбулаторной помощи, такие как «активное лечение в сообществе», «кейс-менеджемент», а также адаптированные для больных психическими расстройствами в нашей стране и применяемые под названием «бригадный метод» [3].
В настоящее время остро стоит вопрос о необходимости разработки и внедрения методов контроля над оказанием наркологической помощи со стороны пациентов и их родственников (опекунов) [1,2,5]. Считаем целесообразным внедрение в практику мониторинга оценки субъективной удовлетворенности пациентов (родственников, опекунов) результатами проведенного лечения и реабилитации, которые отражали бы различные аспекты качества амбулаторной и стационарной наркологической помощи населению: межличностными отношениями в системе врач-больной, непосредственными результатами обследования и лечения, материально-технического оснащения и лекарственного обеспечения медицинских учреждений.
Выводы
1. Разнонаправленные тенденции показателей, отражающих качество оказания наркологической помощи, свидетельствуют о необходимости их дальнейшего их совершенствования: необходимо включение в практику амбулаторного наблюдения наркологических больных объективных методов контроля трезвости, таких как мониторинг биологических и иных маркеров на алкоголь и наркотики, а также проведение токсикологического и психологического тестирования пациентов.
2. В практику мониторинга качества оказания наркологической помощи целесообразно внедрить методы оценки субъективной удовлетворенности пациентов результатами проведенного лечения и реабилитации.
3. Проведенный анализ двух групп регионов, в одной из которых программы модернизации были реализованы в 2011 году, свидетельствует об отсутствии статистически значимых различий с регионами, в которых программы модернизации не проводились, что свидетельствует о недостаточности проведенных вложений - в первую очередь в нематериальной сфере (нормативно-правовой, научной и образовательной).
4. Для получения эффекта от модернизации в долгосрочной перспективе необходимо продолжить вложения в следующих сферах:
нормативно-правовой: внедрение нового порядка диспансерного наблюдения, а также порядка и стандартов реабилитации пациентов наркологического профиля;
научной организации наркологической помощи и обучения персонала: внедрение современных комплексных научно- обоснованных методов реабилитации с участием специалистов реабилитационного звена (психотерапевтов, психологов, специалистов по
социальной работе и социальных работников) и т.п.; обучение и переобучение персонала, изменять отношение специалистов и самих пациентов к лечению, противодействовать стигматизации пациентов, решать проблемы социального функционирования и качества жизни больных наркологического профиля;
финансовой: совершенствование материально-технической базы наркологических учреждений.
Список литературы
1. Городнова М.Ю. Проблемы приверженности на стационарном этапе оказания помощи пациентам с опиоидной зависимостью. Неврологический вестник 2014; 56 (1): 44-50.
2. Городнова М.Ю. Эффективность наркологического лечения глазами пациента и специалиста. Наркология 2014; 149 (5): 75-78.
3. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Фурсов Б.Б. Международный опыт реформы психиатрической помощи и дальнейшее развитие психиатрической службы в России. Социальная и клиническая психиатрия 2012; 22 (1): 5-19.
4. Диагностика, мониторинг хронического злоупотребления алкоголем и скрининг наиболее распространенных патологических состояний, обусловленных злоупотреблением: Методические рекомендации. Москва. 2013. 80 с.
5. Илюк Д., Торбан М.Н., Хаймер Р., Крупицкий Е.М. Изучение мнений врачей-наркологов об эффективности наркологической службы по оказанию помощи пациентам с наркотической зависимостью. Неврологический вестник 2013; 55(2):30— 38.
6. Карловская И.Ф. Особенности факторов семейного окружения, личности и ее структуры у больных наркоманией в период ремиссии. Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: Психология 2011; 42 (259): 106-110.
7. Клименко Т.В., Диденко Е.С., Козлов А.А. Альтернативное лечение правонарушителей от наркомании как эффективная форма профилактики рецидивной преступности. Наркология 2012; 11(4): 19-24.
8. Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Бабичева Л.П., Муганцева Л.А. Деятельность наркологической службы Российской Федерации: оценка статистических показателей и анализ результатов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2013; 2 (6):3-8.
9. О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями: приказ Министерства Здравоохранения СССР N 704 от 12 сентября 1988 г. [Интернет]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_129695/ (Дата обращения 29.01.2015)
10.0б утверждении Концепции модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 года: приказ Минздрава России от 05.06.2014 года № 263. [Интернет]. URL: http: //www.rosminzdrav.ru/documents/8117-prikaz-263-ot-05-06-2014-ob-utverzhdenii-kontseptsii-modernizatsii-narkologicheskoy-sluzhby (Дата обращения: 17.06.2014).
11.Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «наркология»: приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 года № 929н. [Интернет]. URL: http://www.rosminzdrav.ru/documents/5489-prikaz-minzdrava-rossii-ot-15-noyabrya-2012-g-n-929n (Дата обращения: 17.06.2013).
12.Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ: приказ Минздрава России от 4 сентября 2012 г. №133н. [Интернет]. URL:
http://www.rosminzdrav.rn/documents/prikaz-minzdrava-rossii-ot-04-sentaybrya-2012-g-n-133n. (Дата обращения 15.09.2012).
13.Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2012-2013 годах: Статистический сборник. Москва: ФГБУ «ННЦ наркологии» Минздрава России. 2014. 173 с. [Интернет]. URL: http://www.nncn.ru/2_642.html (Дата обращения: 2014).
14.Реабилитационные услуги лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя: ГОСТ 54990-2012 Москва: Стандартинформ. 2012. 11 с.
References
1. Gorodnova M.Yu. Problemy priverzhennosti na statsionarnom etape okazaniya pomoshchi patsientam s opioidnoy zavisimost'yu. [Drug-abuse problems in a stationary phase of providing health care to patients with opioid abuse]. Nevrologicheskiy vestnik 2014; 56 (1): 44-50. (In Russian).
2. Gorodnova M.Yu. Effektivnost' narkologicheskogo lecheniya glazami patsienta i spetsialista [The efficiency of drug-abuse treatment form the view point of a patient and a specialist]. Narkologiya 2014; 149 (5): 75-78. (In Russian).
3. Gurovich I.Ya., Storozhakova Ya.A., Fursov B.B. Mezhdunarodnyy opyt reformy psikhiatricheskoy pomoshchi i dal'neyshee razvitie psikhiatricheskoy sluzhby v Rossii. [International experience in the reform of mental health care and further development of mental health services in Russia]. Sotsial'naya i klinicheskayapsikhiatriya 2012; 22 (1): 519. (In Russian).
4. Diagnostika, monitoring khronicheskogo zloupotrebleniya alkogolem i skrining naibolee rasprostranennykh patologicheskikh sostoyaniy, obuslovlennykh zloupotrebleniem: Metodicheskie rekomendatsii. Utverzhdeno glavnym vneshtatnym specialistom-narkologom Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii 3 noyabrya 2013 g. [Diagnosis and monitoring of chronic alcohol abuse patients and screening of the most common pathological conditions associated with abuse: Guidelines]. Moscow. 2013. 80 p. (In Russian).
5. Ilyuk D., Torban M.N., Khaymer R., Krupitskiy E.M. Izuchenie mneniy vrachey-narkologov ob effektivnosti narkologicheskoy sluzhby po okazaniyu pomoshchi patsientam
s narkoticheskoy zavisimost'yu. [Study of narcologists' opinions about the efficiency of drug treatment services for providing health care to drug abuse patients]. Nevrologicheskiy vestnik 2013; 55(2):30-38. (In Russian).
6. Karlovskaya I.F. Osobennosti faktorov semeynogo okruzheniya, lichnosti i ee struktury u bol'nykh narkomaniey v period remissii. [Specific features of family environment, personality and its structure in drug-abuse patients in remission]. Vestnik Yuzhno-Ural'skogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Psikhologiya 2011; 42 (259): 106-110. (In Russian).
7. Klimenko T.V., Didenko E.S., Kozlov A.A. Al'ternativnoe lechenie pravonarushiteley ot narkomanii kak effektivnaya forma profilaktiki retsidivnoy prestupnosti. [Alternative treatment of drug abuse offenders as an effective form of recurrent crime prevention]. Narkologiya 2012;11 (4):19-24. (In Russian).
8. Koshkina E.A., Kirzhanova V.V., Babicheva L.P., Mugantseva L.A. Deyatel'nost' narkologicheskoy sluzhby Rossiyskoy Federatsii: otsenka statisticheskikh pokazateley i analiz rezul'tatov [Activity of Drug Service of the Russian Federation: assessment of statistical indicators and analysis of results] Zhurnal nevrologii ipsikhiatrii im. S.S.Korsakova 2013; 6 (2): 3-8. (In Russian).
9. O srokakh dispansernogo nablyudeniya bol'nykh alkogolizmom, narkomaniyami i toksikomaniyami: Prikaz Ministerstva Zdravookhraneniya SSSR N 704 ot 12 sentyabrya 1988 g. [On the terms of clinical supervision of patients with alcohol, drug and substance abuse]. [Online] [cited 2015 Jan 29]. Available from: Consultant plus: www.consultant.ru (In Russian).
10.0b utverzhdenii Kontseptsii modernizatsii narkologicheskoy sluzhby Rossiyskoy Federatsii do 2016 goda: prikaz Minzdrava Rossii ot 05.06.2014 № 263. [On approving the Concept of modernization of the Drug Service of the Russian Federation until 2016]. [Online] [cited 2014 Jun 17]. Available from: http: //www.rosminzdrav.ru/documents/8117-prikaz-263-ot-05-06-2014-ob-utverzhdenii-kontseptsii-modernizatsii-narkologicheskoy-sluzhby (In Russian).
11.Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoy pomoshchi po profilyu «narkologiya»: prikaz Minzdrava Rossii ot 15 noyabrya 2012 g. № 929n [On approval of the procedure for providing medical care in the profile of drug and alcohol abuse]. [Online] [cited 2013 Jun 17]. Available from: http://www.rosminzdrav.ru/documents/5489-prikaz-minzdrava-rossii-ot-15-noyabrya-2012-g-n-929n. (In Russian).
12.Ob utverzhdenii standarta spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi pri sindrome zavisimosti, vyzvannom upotrebleniem psikhoaktivnykh veshchestv: prikaz Minzdrava Rossii ot 4 sentyabrya 2012 g. №133n]. [On approval of the standards for specialized medical care in the substance abuse syndrome]. [Online] [cited 2012 Sep 15]. Available from: http://www.rosminzdrav.ru/documents/prikaz-minzdrava-rossii-ot-04-sentaybrya-2012-g-n-133n. (In Russian).
13.Osnovnye pokazateli deyatel'nosti narkologicheskoy sluzhby v Rossiyskoy Federatsii v 2012-2013 godakh: Statisticheskiy sbornik [Main indicators of drug abuse services in the Russian Federation in 2012-2013: Statistical Yearbook]. Moscow: FGBU «NNTs narkologii» Minzdrava Rossii. 2014; 173 p. [Online] [cited 2014]. Available from: http://www.nncn.ru/2_642.html (In Russian).
14.Reabilitatsionnye uslugi litsam, zavisimym ot narkoticheskikh sredstv, psikhotropnykh veshchestv i alkogolya: GOST 54990-2012 [Rehabilitation services to drug, psychotropic substances and alcohol abuse patients]: Moscow: Standartinform; 2012. 11 p. (In Russian).
