CC BY
39
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИКРОБИОЛОГИИ
© Коллектив авторов, 2017 DOI: 10.24110/0031-403X-2018-97-2-77-86
https://doi.org/10.24110/0031-403X-2018-97-2-77-86
Е.А. Сиянова1, М.Ю. Чернуха1, Л.Р. Аветисян1, И.А. Шагинян1, А.Г. Прилипов1, Е.В. Усачев1, Е.И. Кондратьева2, Т.В. Припутневич3, А.Б. Гордеев3, Н.Ю. Каширская2, Н.И. Капранов2, Н.А. Ильенкова4, С.А. Красовский5, В.Д. Шерман2, А.Ю. Воронкова2, Е.Л. Амелина5, М.В. Усачева5
МОНИТОРИНГ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ, ВЫЗВАННОЙ БАКТЕРИЯМИ
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
1ФГБУ НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, МЗ РФ, 2ФГБУ МГНЦ ФАНО России, 3ФГБУ НЦАГП им. В.И. Кулакова, МЗ РФ, Москва; 4ГБОУ ВПО КГМУ им. Ф.В. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск, 5ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России, Москва, РФ
Бактерии Pseudomonas aeruginosa являются наиболее значимыми возбудителями хронической легочной инфекции у больных муковисцидозом (МВ) и обнаруживаются в легких детей больных МВ уже в возрасте 1—4 лет в 31% случаев, а среди больных старше 18 лет — в 60%. Цель исследования — изучение изолятов P. aeruginosa, выделенных от пациентов с МВ, при мониторинге хронической инфекции легких. Исследованы 106 изолятов P. aeruginosa, выделенных от больных МВ детей и взрослых в динамике. Установлено, что у 59% пациентов развивается хроническая инфекция легких, обусловленная как персистенцией одного генотипа P. aeruginosa, так и приобретением другого генотипа после эрадикации исходного. Результаты исследования антибиотикочувствительности показали, что наиболее эффективными препаратами для лечения инфекций, вызванных P. aeruginosa у детей больных МВ, были колистин, цефтазидим, ципрофлоксацин и левофлоксацин, а у взрослых — ципрофлоксацин, левофлок-сацин, тобрамицин. Штаммы P. aeruginosa характеризовались генетическим разнообразием, среди которых ST273, ST274, ST612, ST235 имели эпидемическое значение. Мониторинг фено-типических и генотипических свойств показал, что бактерии P. aeruginosa способны к быстрой адаптации и выживанию в измененных условиях окружающей среды, в т.ч. вызванной анти-биотикотерапией.
Ключевые слова: муковисцидоз, Pseudomonas aeruginosa, мониторинг, хроническая инфекция, антибиотикорезистентность, гипермутабельность, MLST.
Цит.: ЕА. Сиянова, М.Ю. Чернуха, Л.Р. Аветисян, ИА. Шагинян, А.Г. Прилипов, Е.В. Усачев, Е.И. Кондратьева, Т.В. Припутневич, А.Б. Гордеев, Н.Ю. Каширская, Н.И. Капранов, НА. Ильенкова, СА. Красовский, ВД. Шерман, АЮ. Воронкова, Е.Л. Амелина, М.В. Усачева. Мониторинг хронической инфекции легких у больных муковисцидозом, вызванной бактериями Pseudomonas аeruginosa. Педиатрия. 2018; 97 (2): 77-86.
E.A. Siyanova1, M.Y. Chernukha1, L.R. Avetisyan1, I.A. Shaginyan1, A.G. Prilipov1, E.V. Usachev1, E.I. Kondratieva2, Т.В. Priputnevich3, A.B. Gordeev3, N.Y. Kashirskaya2, N.I. Kapranov2, N.A. Ilyenkova4, S.A. Krasovskiy5, V.D. Sherman2, A.Y. Voronkova2,
E.L. Amelina5, M.V. Usacheva5
MONITORING OF CHRONIC LUNG INFECTION IN PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS CAUSED BY PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Контактная информация: Кондратьева Елена Ивановна - д.м.н., проф., зав. научно-клиническим отделом муковисцидоза ФГБНУ «МГНЦ», зав. отделением муковисцидоза ГБУЗ МО «МОКДЦД», врач высшей категории Адрес: Россия, 115478, г. Москва, ул. Москворечье, 1
Тел.: (916) 255-33-85, E-mail: elenafpk@mail.ru Статья поступила 17.10.17, принята к печати 20.02.18.
Contact Information:
Kondratieva Elena Ivanovna - MD, prof., head of scientific-clinical department of cystic fibrosis, Research Centre of Medical Genetics; head of cystic fibrosis department, Moscow Regional Consultative and Diagnostic Center for Children, doctor of the highest category
Address: Russia, 115478, Moscow, Moskvorechye str., 1
Tel.: (916) 255-33-85, E-mail: elenafpk@mail.ru
Received on Oct. 17, 2017,
submitted for publication on Feb. 20, 2018.
Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after N.F. Gamalei; 2Research Centre of Medical Genetics, Federal Agency of Scientific Organizations, Moscow; 3Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after V.I. Kulakov, Moscow; 4Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk; 5Scientific Research Institute of Pulmonology, Moscow, Russia
Pseudomonas aeruginosa bacteria are the most significant pathogens of chronic pulmonary infection in patients with cystic fibrosis (CF) and are found in the lungs of CF patients at the age of 1—4 years in 31% of cases, and in 60% of patients older than 18 years. Objective of the research — to study P. aeruginosa isolates obtained from CF patients with chronic lung infection. 106 isolates of P. aeruginosa from children and adults with CF in dynamics were studied. The study revealed that 59% of patients have chronic lung infection, caused by both the persistence of one P. aeruginosa genotype, and developing of another genotype after eradication of the original. The results of antibiotic sensitivity study showed that the most effective drugs for treatment of infections caused by P. aeruginosa in children with CF were colistin, ceftazidime, ciprofloxacin and levofloxacin, and in adults — ciprofloxacin, levofloxacin, tobramycin. P. aeruginosa strains were characterized by genetic diversity, among which ST273, ST274, ST612, ST235 had epidemic significance. Monitoring of phenotypic and genotypic properties revealed that P. aeroginosa bacteria are capable of rapid adaptation and survival in changed environmental conditions, incl. caused by antibiotic therapy.
Keywords: cystic fibrosis, Pseudomonas aeruginosa, monitoring, chronic infection, antibiotic resistance, hypermutability, MLST.
Quote: EA. Siyanova, M.Y. Chernukha, L.R. Avetisyan, IA. Shaginyan, A.G. Prilipov, E.V. Usachev, E.I. Kondratieva, T.B. Priputnevich, A.B. Gordeev, N.Y. Kashirskaya, N.I. Kapranov, NA. Ilyenkova, SA. Krasovskiy, V.D. Sherman, A.Y. Voronkova, E.L. Amelina, M.V. Usacheva. Monitoring of chronic lung infection in patients with cystic fibrosis caused by Pseudomonas aeruginosa. Pediatria. 2018; 97 (2): 77-86.
Муковисцидоз (МВ) или кистозный фиброз (cystic fibrosis) - тяжелое аутосомно-рецессив-ное генетическое заболевание, связанное с мутациями в гене CFTR (муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости). Для большинства пациентов неблагоприятный прогноз связан с хронической инфекцией легких, вызванной доминирующими возбудителями -Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia complex, Achromobacter spp. и другими неферментирующими микроорганизмами, требующей постоянной дорогостоящей антибиотикотерапии (АБТ). Результаты Федеральной программы обязательного неона-тального скрининга на МВ показали, что заболеваемость МВ среди населения РФ в среднем составляет 1 на 10 000, при региональном различии от 1:2500 до 1:17 000 [1].
Инфекционные процессы в легких с генерализацией инфекции и развитием сепсиса в 95% случаев являются причиной летальных исходов у больных МВ.
Бактерии Pseudomonas aeruginosa являются наиболее значимыми возбудителями хронической легочной инфекции у больных МВ. Вид P. aeruginosa входит в род Pseudomonas (sensu stricto), включающий соответствующую rRNA группу 1 и объединяющий 11 видов: Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas putida, Pseudomonas veronii, Pseudomonas monteilii, Pseudomonas stutzeri, Pseudomonas mendocina, Pseudomonas pseudoalcaligenes, Pseudomonas alcaligenes, Pseudomonas luteola, Pseudomonas oryzihabitans. Естественной средой обитания этих микроорганизмов являются почва и вода. P. aeruginosa может присутствовать на овощах и фруктах. Среди здоровых людей 10-20% являются носителями синегнойной палочки [1].
Синегнойная палочка обнаруживается в легких детей больных МВ уже в возрасте 1-4 лет в 31% случаев, а среди больных старше 18 лет - в 60% [2]. C увеличением возраста у больных формируются очаги хронической смешанной инфекции, вызванной P. aeruginosa и S. aureus, которая к 18 годам обнаруживается у 80% пациентов [1, 3].
В процессе адаптации синегнойной палочки к окружающей среде в легких больных МВ происходит изменение ее фенотипа. Эти микроорганизмы могут иметь мукоидный и немукоидный фенотип. Бактерии с мукоидным фенотипом способны к гиперпродукции альгината. Кроме того, колонии P. aeruginosa могут иметь SCV (small colony variants) фенотип - мелкие медленнорастущие колонии. Бактерии с такими фенотипами характеризуются высокими адгезивными свойствами и способностью к образованию биопленок (БП). Бактерии, организованные в БП, защищены от антибактериальных препаратов (АБП) и факторов иммунной защиты макроорганизма. Способность к образованию БП является маркером хронической инфекции легких. Хроническая инфекция легких с периодическими обострениями приводит к снижению функции легких и к таким осложнениям, как пневмония, абсцесс, бронхоэктазы, «легочное сердце», и в итоге к неблагоприятному исходу [1].
Целью нашего исследования было изучение изолятов P. aeruginosa, выделенных от пациентов больных МВ, при мониторинге хронической инфекции легких.
Материалы и методы исследования
Впервые в России в результате проводимого мониторинга микрофлоры нижних дыхательных путей у 315 больных с МВ с 2005 по 2015 гг. была собрана коллекция штаммов P. aeruginosa, выделенных из
мокроты детей (до 1B лет) и взрослых (от 1B до 32 лет), проходивших лечение в ФГБУ «РДКБ» M3 РФ, ФГБУ MГHЦ PАMH, ФГУ «НИИ пульмонологии» ФMБА России, Mедицинских Центров муковисци-доза Самары и Красноярска. Наличие синегнойной инфекции было установлено у 123 пациентов (39%), среди них тяжелое течение наблюдали у 37 (30%) пациентов. B данном исследовании были изучены 213 изолятов P. aeruginosa, выделенных из мокроты 106 больных за 2005-2015 гг. - от B4 детей и 22 взрослых. B контрольную группу вошли 69 пациентов, не страдающих MB.
Идентификацию бактерий проводили общепринятыми микробиологическими и биохимическими методами, используя алгоритм микробиологической диагностики мокроты, разработанный сотрудниками лаборатории молекулярной эпидемиологии госпитальных инфекций ФГБУ HИЦЭM им. Н.Ф. Гамалеи
[4]. Чувствительность к АБП штаммов P. aeruginosa определяли диско-диффузионным методом на агаре Mюллера-Xинтона согласно MУK 4.2.1B90-04 и с использованием тест-системы ATB pse 5 (Biomerieux, Франция). Контроль качества определения чувствительности проводили с помощью контрольного штамма P. aeruginosa ATCC 27B53. Для интерпретации результатов антибиотикочуствительности P. aeruginosa использовали критерии NCCLS-CLSI
[5]. С помощью диско-диффузионного метода определяли чувствительность к имипенему, азлоциллину, цефотаксиму, цефтазидиму, цефтриаксону, гентами-цину, офлоксацину, ципрофлоксацину, левофлокса-цину, тобрамицину. С помощью тест-системы ATB определяли чувствительность к следующим АБП: ампициллин-сульбактаму (fam), тикарциллину (tic), тикарциллину pse (ticp), тикарциллин-клавулановой кислоте (tcc), тикарциллин - клавулановой кислоте pse (tccp), пиперациллину (pic), пиперациллину pse (picp), пиперациллин-тазобактаму (tzp), пиперацил-лин-тазобактаму pse (tzpp), меропенему (mero), ами-кацину (akn), колистину (col), ко-тримоксазолу (tsu). Способность штаммов P. aeruginosa образовывать БП определяли на поверхности 96-луночного полистиролового планшета [6]. Оптическую плотность (ОП) БП измеряли на спектрофотометре (длина волны 540 нм). Количественным выражением степени образования БП служили значения ОП, измеряемые на спектрофотометре. Для определения чувствительности P. aeruginosa к фагам использовали бактериофаги «Mикроген» (Россия): пиобактериофаг поливалентный, интести-бактериофаг и синегнойный бактериофаг. Постановку тестов и интерпретацию результатов проводили в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями. Исследование продукции металло^-лактамаз (MßЛ) проводили феноти-пическим методом «двойных дисков с ЭДTА» [7]. Гипермутабельность изолятов P. aeruginosa исследовали с использованием метода серийных разведений на агаре Mюллер-Xинтона с добавлением рифампици-на [B]. Генотипирование штаммов проводили методом RAPD-ПЦР (Random Amplified Polymorphic DNA) с произвольным праймером, размером 10 нуклеотидов Short 1 (AATCGGGCTG, «Синтол»).
Статистическую обработку результатов, используя численные и графические методы описательной
статистики, проводили в программе «Excel». Оценку достоверности различий значений по двум сравниваемым группам проводили по t-критерию Стьюдента.
Результаты
Микробиологическое исследование мокроты от больных МВ показало, что бактерии P. aeruginosa персистируют в легких в ассоциации с другими микроорганизмами. Моноинфекцию наблюдали в 28% случаев. Наиболее часто встречающимися ассоциациями были: P. aeruginosa +Staphylococcus aureus (16%), P. aeruginosa+ Candida spp. (17%), P. aeruginosa+Burkholderia cepacia complex (BCC) (13%), P. aeruginosa+ BCC+S. aureus (6%), P. aeruginosa+S. aureus+ Candida spp. (6%).
В менее чем 2% случаев встречались ассоциации P. aeruginosa+НГОБ (неферментирую-щие грамотрицательные микроорганизмы), P. aeruginosa+BCC+S. aureus+Achromobacter spp., P. aeruginosa+НГОБ+Candida spp., P. aeru-ginosa+P seudomonas spp.+Stenotrophomonas maltophilia (или НГОБ).
В динамике исследовали 44 больных МВ с синегнойной инфекцией. Посев мокроты от этих больных МВ до и после АБТ с интервалом 14-45 дней показал, что у 15 (35%) больных выделяли P. aeruginosa после АБТ, а у остальных 29 больных P. aeruginosa не была выявлена культураль-ным методом. При повторном посеве мокроты от 29 больных в течение 6 месяцев после АБТ P. aeruginosa вновь выделяли у 11 пациентов. Т.е. в течение 6 месяцев после АБТ у 26 (59%) пациентов из 44 вновь наблюдали высев P. aeruginosa, что свидетельствует о сформировавшейся у этих больных хронической инфекции. Хронической инфекцией принято считать те случаи, когда идентификация P. aeruginosa происходила 2 и более раз в течение 6 месяцев или в случае обнаружения синегнойной палочки более чем в 50% образцов мокроты в течение предшествующих 12 месяцев [9].
Генетический мониторинг изолятов P. aeru-ginosa от 21 больного МВ с хронической сине-гнойной инфекции показал, что у 81% больных изолят, выделенный на позднем этапе мониторинга, был генотипически идентичен ранее выделенному. Нами выявлена персистенция одного генотипа в течение 6 лет 7 мес. Только у 19% наблюдали смену генотипа (рис. 1). Учитывая данные посевов образцов в течение 6 месяцев и генотипирования выделенных изолятов, можно предположить, что АБТ при хронической инфекции, вызванной P. aeruginosa, была эффективна и эрадикацию наблюдали в 41% случаев.
Далее было изучено генетическое разнообразие штаммов P. aeruginosa, выделеннных от больных МВ. На рис. 1 представлена дендрограм-ма сходства изолятов P. aeruginosa, выделенных от 21 больных МВ в процессе мониторинга. Из дендрограммы следует, что генотипы изолятов, выделенных через разные временные промежутки (от 2 недель до 6 лет) от 21 больного МВ, имели высокую степень генетического родства
Таблица 1
Различия чувствительности генетически идентичных штаммов P. aeruginosa к АБП
Пациент № штамма Дата Имипенем Азлоциллин Цефотаксим Цефтазидим Цефепим Цефтриаксон Гентамицин Офлоксацин Ципрофлоксацин Левомицетин Левофлоксацин Тобрамицин Фосфомицин
3 76-1Л 10 окт. 2007 S S S S S S S S S R S S I
122-1 23 май 2012 S S S S S S S S S R S S S
76-2Л 10 окт. 2007 R R R R R R S S S R I S S
122-2 23 май 2012 R R R S R R S S S R S S S
7 231-1 20 дек. 2012 S S R S S R S S S R S S R
277 22 фев. 2013 S S R S S S S R S R S S S
9 5 14 фев. 2012 S S R S R S S S S R S S S
307 29 май 2013 R S R S I R I S S R S S S
1 287 13 март 2013 S S S S S S S S S R I S S
791-В 29сент. 2014 R R S S S S I S S S S S S
792-В 29сент. 2014 S S S S R R S S S S R S S
4 70Л 10 июнь 2006 S S R S S S S S S R S S S
203-1 22 ноя.2012 S R R S S S R S S S S S S
5 146-1 25 июнь 2012 S S R S S R R S S R R R I
146-2 25 июнь 2012 S S R S S R R R I R R R S
167 6 июль 2012 R I R S S R R R R R R R S
48В 3окт. 2013 S S R R S R R R R R R R S
85В 29 сен. 2014 S R R S S S R R R R R R S
S - чувствительность, R - резистентность.
0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2
0,1
К
STS03 STUM Г
-с
-СХ
и
snL I
Г. !М1 4AÍI4J Г.М1АЯМ4 Г.И-1В %»С14
r.^-iivw-u i »im hui i jrf Mir»
I.7Ч-1ВГМГН I». i И МАГИ Id, Ufr ЧАО'И
J. Ч-М OtiTíl
». им MMi-ii
J. "Hl IKIV 3, CÍIJM.XIIII 14. 14 HhLI li 14. №-l M\lVU и,«».: Min-» U. 4M «ni 14.4M МЛГ11 II. I* «EI'U
it.ij vnril
II. .Vi-IB НЮ.14У II, 1*4 HKl.riZ II, U-!B IIKLI'U fe JJ0 ,pvií fe.wtt tlT'll J. IJ» VliriJ
kW'U J_>MB ИГМ J. >feÍH 4H('IJ ffi. I 11Ы1НЧЧ.
jüj-i non-i; IW-IMNCIJ 1*ь
S ФЕВ'11
Í77
+ HI.1
rL
»I .UK'll 15. JM-IUtri M lí, ч»1 cib'l 'u
и.
i.',4»l "H'll I4.J4» -МЛ Н l*.*ií OKI U 1В..ИЛ-3 VM"I4
44Ы4ЖГМ 4JL-3 Oh l N IJIJOMU ITJ.I Ф*:В'1? i» M\llil un <11111
»Ml фгя-М imí r«frn
V ли ОКТ1Л »«'II lili» Í.W HW.TIÍ « i« i iiKtim v 14+; ни№1!
-c
Рис. 1. Дендрограмма родства штаммов P. aeruginosa, выделенных в динамике от 18 больных.
Буквами обозначены различные генотипы P. aeruginosa; цифрами 1-18 обозначены больные; ST - сиквенс-типы, выявленые в MLST.
(более 90%). У 20 больных МВ персистировала P. aeruginosa определенного для каждого паци-
ента генотипа (ST274, ST612, ST2123, ST1452, ST281, ST390, ST575, ST235, ST1074, ST794, ST381, ST1050, ST2390, ST245, ST505). Только у одного больного наблюдали изменение генотипа P. aeruginosa: ST233 сменился на ST667 (рис. 1). На дендрограмме видно, что в отличие от MLST метод RAPD имеет более высокую разрешающую способность и позволяет выявлять микроэволюционные изменения. На рис. 1 различные генотипы, выявленные в RAPD ПЦР, обозначены буквами.
У одного больного персистировали одновременно два генотипа P. aeruginosa - ST633 и ST803 в течение 5 лет с мукоидным и немукоид-ным фенотипом.
Изоляты, выделенные от больных в динамике, относящиеся к одному сиквенс-типу, имели разную чувствительность к антибиотикам (АБ) (табл. 1). Например, у штаммов P. aeruginosa 76-2Л и 122-2, принадлежащих к ST803 и выделенных с интервалом 5 лет, резистентность к цефтазидиму сменилась чувствительностью. У штаммов 5 и 307, относившихся к ST1074 (интервал выделения 1 год 3 месяца), наблюдали приобретение резистентности к имипенему и цефтриаксону. У штаммов P. aeruginosa 70Л и 203-1, принадлежавших к ST1050, чувствительность к имипнему, азлоциллину, цефемипу, цефтриаксону, гентамицину и тобрамицину сменилась резистентностью. При этом полученные фенотипические результаты были подтверждены данными секвенирования полного генома двух штаммов. Секвенирование показало,
Таблица 2
Фенотипическое разнообразие штаммов P. aeruginosa
№ штамма Свойства бактерий Резистентность к АБ
Продукция альгината Пигмент scv-фенотип Способность образовывать пленки Мультирези-стентность Имипенем Азлоциллин Цефотаксим Цефтазидим Цефепим Цефтриаксон Гентамицин Фосфомицин Офлоксацин Ципрофлоксацин Левомицетин Левофлоксацин Тобрамицин
33-1В + - - - + - - + + - - - - - - + - -
33-2В - + - + + - + + + - + - - - - + - -
36-1В - + - + + + - + - + + - - - - + - -
36-2В - + - + + + - + - - + - - - - + - -
36-3В - + - + - - - + - - - - - - - + - -
67-1В - + - - + - - + - + + - + + - + + -
67-2В + + - - + + - + - - + - - - + - -
67-3В - + - + + - - + - + - - - + - + - -
71-1В + - - - - - + - - - - - - - - - - -
71-2В - + + - + - - - + - - - - - - + - -
71-3В + - - + + + - + - + - - - - - + - -
72-1В - + - + - - - - - - + - - - - - - -
72-2В - + - - + - - + - - - - - - - + + -
72-3В - + - + - - - - - - - - - - - + - -
73-1В + + - + + - - - - + - - - - - + - -
73-2В - + + + + - - - - - - - - - - + - -
79-1В - + - - + + +
79-2В - - - + + - - - - + + + -
92-1В - + - + + + + + + + + - - + - - - +
92-2В - + - - + + + + - + + - - - - + - -
92-3В - + - - + + + + - + +
92-4В - + - - + + + + - - + - - - - - - -
146-1 + + + + + - - + - - + + - - - + - +
146-2 - + - + + - - + - - + + - + - + - +
203-1 + - - - + - + + - - - + - - - - - -
203-2 - + - + + + + + - - + + + - - + - +
216-1 - + + + + - + + - + + - - - - + - -
216-2 - + - + + - + + - + + + - - - + - -
231-1 - + - - + - - + - - + - + - - + - -
231-2 - + - + + - - + - - - - + - - + - -
7Л - + - + + + -
8Л - - - + + - - - - - + - - - - + - -
+/--наличие/отсутствие признака; одним номером обозначены штаммы, выделенные из одного образца мокроты, а также
номера 7Л и 8Л.
что у штамма 203-2 в отличие от 70L имеются два дополнительных гена blaTem, кодирующие резистентность к цефалоспоринам, и aph(3')-IIа - резистентность к аминогликозидам, которые были приобретены в процессе персистенции (рис. 2). Кроме того, у второго штамма резистентность к бета-лактамам и имипенему обусловливается также редуцированной проницаемостью наружной мембраны OprD, причиной которой являются мутации в гене оprD, приводящие к потере активности белка.
Были изучены фенотипические особенности 213 штаммов P. aeruginosa, выделенных с 2005 по 2015 гг. из мокроты больных МВ: от 84 детей (163 изолята) и 22 взрослых (50 изоля-тов). 78% штаммов P. aeruginosa имели типичные пигменты на селективной среде: пиоцианин (сине-зеленый пигмент), пиовердин (зеленый), L-оксифеназин (желтый пигмент), пиорубин
(бурый). У 21% штаммов пигмент отсутствовал и только 1% штаммов продуцировал пиомеланин (черный пигмент). 97% штаммов обладали выраженной гемолитической активностью, а у 3% наблюдали слабовыраженный гемолиз. Изоляты P. aeruginosa, выделенные от больных МВ, обладали атипичными фенотипами. Были выявлены штаммы, продуцирующие альгинат экзополи-сахарида - мукоидный (muc) фенотип, а также медленнорастущие колонии размером менее 1 мм - SCV-фенотип (scv-small colony variants). Мукоидный (muc) фенотип имели 26% штаммов P. aeruginosa, scv-фенотип - 10% штаммов (табл. 2).
Иследование антибиотикочувствительности 175 штаммов (125 изолятов P. aeruginosa, выделенных от детей с МВ, и 50 изолятов от взрослых) диско-диффузионным методом показало, что количество мультирезистентных изолятов,
м и я м и
№ а м м м м и м м и я а а
и и и и и т и
штам- Вид Ф ® ч ч. я а ч я
и а и и и ч
ма а т Е= и я о т о ■ft а т ■ft ф ъ а т ■ft ам т а т и о ч а Я м о ** о м а а
а м ® ® ф Ф и
« S < а а а а Е- < О а Ч ч н
70Л P. aeruginosa 10.06.06 S S R S S S S S S S R S S
203-2 P. aeruginosa 22.11.12 R R R S R R R R S S R S R
Резистентная клетка «донор»
Чувствительная клетка
Рис. 2 Горизонтальный перенос генов резистентности к бета-лактамазам и аминогликоздам.
выделенных от детей, составило 67%, от взрослых - 74%. К мультирезистентным (MR) отнесли штаммы синегнойной палочки, обладающие устойчивостью к трем и более АБ, принадлежащим к разным фармакологическим группам [10] (p>0,05).
К цефотаксиму были устойчивы 59% изо-лятов P. aeruginosa, выделенных от детей, к цефепиму - 25%. У взрослых к цефотаксиму были устойчивы 70% штаммов P. aeruginosa, к цефепиму - 46%. К имипенему были чувствительны 73% изолятов P. aeruginosa, выделенных от детей больных МВ, к азлоциллину - 76%, к цефтазидиму - 85%, к гентамицину - 60%, к офлоксацину, ципрофлоксацину и левофлокса-цину - 78%, к тобрамицину - 75%, к фосфо-мицину - 76% (фосфомицин считали условно чувствительным). 66% изолятов, выделенных от взрослых, были чувствительны к имипенему, к азлоциллину - 68%, к цефтазидиму - 78%, к гентамицину - 86%, к офлоксацину - 84%, к ципрофлоксацину - 92%, к левофлоксацину - 80% , к тобрамицину - 86% , к фосфомици-ну - 86%. Таким образом, к цефепиму (p<0,05) процент резистентных штаммов P. aeruginosa, выделенных от взрослых, выше, чем от детей и составляет 25 и 46% соответственно (рис. 3а и 3б).
Результаты исследования антибиотикочув-ствительности P. aeruginosa с использованием тест-систем АТВ pse 5 (Biomerieux, Франция) показали, что 81% штаммов P. aeruginosa устойчивы к комбинированному АБ ампи-циллин-сульбактам (fam), 79% штаммов - к ко-тримоксазолу (tsu). 100% штаммов были чувствительны к колистину (col), 97% штаммов - к комбинированному препарату пиперациллин+ тазобактам pse (tzpp), 92% штаммов - к препарату пиперациллин pse (picp), 82% штаммов - к меропенему (mero).
Проводили сравнение изолятов P. aeruginosa, выделенных от больных МВ, с изолятами от пациентов, не страдающих МВ (неМВ). В данную
группу вошли пациенты от 5 до 65 лет с острой синегнойной инфекцией верхних дыхательных путей, отитами и мочевыводящих путей. Были изучены фенотипы 70 изолятов P. aeruginosa, выделенных из клинических образцов неМВ пациентов (зев, нос, ухо, моча). У 69 из них не были обнаружены штаммы P. aeruginosa с атипичным фенотипом, продуцирующих альгинат, обладающих scv-фенотипом или не имеющих пигмента. Исследование антибиотикочувстви-тельности выявило, что мультирезистентными были 40% штаммов, выделенных от больных неМВ, в отличие от больных МВ, у которых мультирезистентными являлись 69% штаммов (p<0,05).
У штаммов P. aeruginosa изучена способность образовывать БП. В зависимости от показателей ОП данные штаммы были разделены на 3 группы: 1) c выраженной способностью образовывать БП (ОП составляла более 0,6); 2) c умеренной способностью образовывать БП (ОП составляла от 0,4-0,6); 3) c низкой способностью образовывать БП (ОП была менее 0,4) [6].
Среди изолятов P. aeruginosa, выделенных от детей больных МВ, 37% обладали слабой способностью образовывать БП и 63% обладали выраженной способностью образовывать БП. 66% изолятов, выделенных от взрослых, обладали выраженной способностью образовывать БП. Т.е. штаммы как от детей, так и от взрослых с МВ имели одинаковую способность образовывать БП.
Так как клиническое и эпидемиологическое значение имеют бактерии P. aeruginosa, продуцирующие МрЛ, фенотипическим скрининго-
90 80 70 60
«
50
er 30 20 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
9 10 11 12
Рис. 3. Процентное соотношение резистентных и чувствительных к различным АБ изолятов P. aeruginosa, выделенных от детей (а) и взрослых (б) больных МВ.
■ - R, Ш - S; 1 - имипенем, 2 - азлоциллин, 3 - цефо-таксим, 4 - цефтазидим, 5 - цефепим, 6 - цефтриаксон, 7 - гентамицин, 8 - офлоксацин, 9 - ципрофлоксацин, 10 - левомицетин, 11 - левофлоксацин, 12 - тобрамицин, 13 - фосфомицин.
а
о
т40
б
вым методом проводили исследование продукции МрЛ среди штаммов, выделенных от больных МВ. Образование расширенной зоны между диском ЭДТА и диском, содержащим бета-лак-тамные АБ, интерпретировали как продукцию МрЛ синегнойной палочкой [7]. Продукция МрЛ выявлена у 23% штаммов P. aeruginosa, выделенных от взрослых больных МВ, и у 19% штаммов, выделенных от детей больных МВ (p>0,05).
Исследование гипермутабельности P. aeru-ginosa, выделенной от больных МВ и неМВ, проводили с помощью метода серийных разведений на 42 штаммах от взрослых больных МВ, 112 штаммах от детей с МВ и 32 штаммах от больных неМВ. К гипермутабельным относили изоляты P. aeruginosa, у которых частота мутаций была >1-10-6 [11]. У взрослых больных МВ было выделено 7% гипермутабельных штаммов P. aeruginosa, у детей с МВ - 13%, а у больных неМВ гипермутабельные штаммы отсутствовали (p>0,05). Эти данные дают основание предположить, что гипермутабельность микроорганизмов может быть маркером хронической инфекции.
Изучали чувствительность к бактериофагам 41 изолята P. aeruginosa, выделенных от взрослых больных МВ, 115 изолятов, выделенных от детей больных МВ, и 32 - от больных неМВ. Наличие литической активности поливалентного пиобактериофага наблюдали при контроле 69% штаммов P. aeruginosa, выделенных от больных неМВ, 39% штаммов, выделенных от взрослых больных МВ, и 50% - выделенных от детей МВ (p>0,05 при сравнении штаммов от детей МВ и взрослых МВ и p<0,05 при сравнении штаммов от больных МВ и неМВ). К интести-бак-териофагу были чувствительны 78% штаммов P. aeruginosa, выделенных от больных неМВ, 30% штаммов, выделенных от взрослых больных МВ, и 36% - выделенных от детей с МВ (p>0,05 при сравнении штаммов от детей с МВ и взрослых, p<0,05 при сравнении штаммов от больных МВ и неМВ). Процент чувствительных штаммов P. aeruginosa к синегнойному бактериофагу у больных неМВ составил 84%, у взрослых больных МВ - 59%, у детей больных МВ - 51% (p>0,05 при сравнении штаммов от детей с МВ и взрослых, p<0,05 при сравнении штаммов от больных МВ и неМВ). Чувствительность штаммов, выделенных от больных МВ, к бактериофагам была ниже, чем у штаммов, выделенных от пациентов неМВ, что ограничивает их применение при хронической инфекции.
Мониторинг хронической инфекции легких больных МВ показал возможность персистен-ции нескольких фенотипов синегнойной палочки у одного пациента, что может быть обусловлено как генетической гетерогенностью, так и фенотипическим разнообразием. Результаты исследования фенотипического разнообразия штаммов P. aeruginosa, выделенных от больных МВ, показаны в табл. 2. Изоляты синегной-ной палочки, выделенные из одного образца мокроты больного, различались по пигменту, продукции альгината, наличию scv-фенотипа,
791B
387 276 231-2 6
701
36-3b
388 146-2 130 76-2L 443 122-2 122-1 36-2B 341 167 307 79-2B 76-1L 398 238-1 146-1 86-B 43B 203-2 230 203-1 442 287
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
Рис. 4. Филогенетическое дерево, построенное на основании данных MALDI-TOF масс-спектрометрии для штаммов P. aeruginosa, выделенных от больных МВ.
Рис. 5. Распространение генотипов P. aeruginosa, выделенных от больных МВ Российской Федерации.
Цифрами обозначены сиквенс-типы (ST).
способности образовывать БП и антибиотико-резистентности. Исследование фенотипического разнообразия штаммов P. aeruginosa показало, что из мокроты 41,5% (44/106) пациентов (детей и взрослых) выделено более одного фенотипа P. aeruginosa. Из мокроты 30,2% (32/106) пациентов выделено одновременно два различных по фенотипу изолята P. aeruginosa, из мокроты 8,5% (9/106) больных - 3 фенотипа P. aeruginosa, из 1,9% (2/106) образцов мокроты пациентов - 4 фенотипа и у одного пациента - 5 различных по фенотипу штаммов P. aeruginosa. Генетически идентичные изоляты P. aeruginosa, выделенные из одного образца мокроты, отличались по продукции пигмента, альгината, морфологией колоний и обладали различной чувствительностью к АБ. Среди 14 пар штаммов P. aeruginosa c мукоидным и немукоидным фенотипами 9 (64%) пар имели гомологичные генотипы. Например, штамм P. aeruginosa 33-1В, в отличие от выделенного одновременно с ним штамма 33-2В, имел мукоидный фенотип, не продуцировал типичный пигмент и обладал низкой способностью к образованию БП, отличался чувствительностью к азлоциллину и цефтриаксону.
Установлено, что у одного больного могут одновременно персистировать два различных по генотипу клона, которые отличались также по фенотипу (мукоидный и немукоидный, продуцирующие разные пигменты).
Исследования генетически гомологичных штаммов P. aeruginosa с помощью MALDI-TOF
масс-спектрометрии показали, что данные штаммы характеризуются фенотипической гетерогенностью. Например, генетически идентичные штаммы P. aeruginosa 70Л и 203-1 (ST1050), 76-1Л и 76-1Л (ST633), 431 и 443 (ST245), как видно из дендрограммы (рис. 4), характеризуются различной экспрессией белков.
Для выявления эпидемически значимых клонов P. aeruginosa, циркулирующих среди больных МВ России, были исследованы молекуляр-но-генетическими методами изоляты от разных больных из разных регионов. В результате гено-типирования 175 штаммов методом RAPD-PCR P. aeruginosa, выделенных из мокроты 90 больных, выявлено 92 генотипа. У 82,2% (74) больных определили изоляты P. aeruginosa индивидуальных для каждого пациента генотипов. У 17,8% пациентов были генотипы, которые встречались и у других больных МВ с синегнойной инфекцией. Из этих генотипов были отобраны образцы для MLST. В результате было выявлено, что генотип ST235, который является международным эпидемическим клоном, выявлен у 7 больных из Ставропольского края, Чувашии (Чебоксары), Москвы, Оренбургской области, Белгородской области, Башкирии (Салават). Больные из разных областей РФ, но 5 из них были госпитализированы в РДКБ, что дает основание предположить его госпитальное происхождение. Данный генотип также способен персистировать в легких больных МВ (рис. 1, 5).
Генотип ST273 был обнаружен у 2 больных г. Москвы, ST612 - у 2 пациентов г. Москвы и ST274 - у 5 больных (у 3 из г. Москвы, двое из которых являются родственниками, у одного больного г. Самары выделен в 2013 г., и у одного из Красноярска - в 2014 г.). Наличие одинаковых генотипов P. aeruginosa у разных пациентов, возможно, связано с перекрестным инфицированием среди больных МВ.
Обсуждение
Результаты исследования подтвердили, что P. aeruginosa является доминирующим возбудителем хронической инфекции легких у больных МВ. У детей раннего возраста с МВ доминирующим возбудителем является S. aureus, а в возрасте 1 года и старше у у3 детей с МВ была обнаружена P. aeruginosa. С увеличением возраста частота высева P. aeruginosa возрастает и достигает к 18 годам 60%.
При этом, несмотря на массивную АБТ, у 59% пациентов развивается хроническая инфекция легких, которая может быть обусловлена как персистенцией одного генотипа P. aeruginosa (81%), так и приобретением другого генотипа после эрадикации исходного (19%). Хроническая инфекция легких с периодическими обострениями приводит к снижению функции легких и таким осложнениям, как пневмония, абсцесс, бронхоэктазы, «легочное сердце», и в итоге к неблагоприятному исходу.
Тяжесть течения хронической синегной-
ной инфекции усугубляется персистенцией P. aeruginosa в ассоциации с другими микроорганизмами - бактериями и грибами. Известно о возможности взаимного использования компонентов регуляторной системы «Quorum sensing» близкородственными бактериями, например P. aeruginosa и Burkholderia cepacia cepacia [1], результатом которого является взаимное усиление вирулентности.
Результаты мониторинга хронической сине-гнойной инфекции легких у больных МВ показали фенотипическое разнообразие штаммов P. aeruginosa. Из мокроты 42% пациентов были выделены штаммы P. aeruginosa с различными фенотипами, которые имели разную анти-биотикочувствительность. 26% исследованных штаммов P. aeruginosa имели muc-фенотип, 10% штаммов - scv-фенотип, 66% обладали способностью образовывать БП. Выделение изолятов P. aeruginosa с muc- и scv-фенотипами может быть маркерами хронической инфекции легких у больных МВ [1]. Д. Эмерсон в своей работе показал, что изоляты P. aeruginosa с scv-фенотипом образуют БП с трехмерной структурой и большей биомассой, чем P. aeruginosa c типичным фенотипом [12]. Микробиологическое исследование Т. Бьярнсхольта тканей легких больных МВ, умерших от хронической синегнойной инфекции, показало высев P. aeruginosa с мукоидным фенотипом из бронхиального дерева. В нижних дыхательных путях больных МВ бактерии образуют БП [13]. В составе БП бактерии обладают устойчивостью в 100-1000 раз выше к действию АБ [14]. Существование различных фенотипов синегнойной палочки отражает ее адаптационные возможности и способствует длительной персистенции в легких больных.
Исследование фенотипического разнообразия показало необходимость постоянного мониторинга микробиологических показателей мокроты больных МВ. Большинство изолятов (68%) P. aeruginosa распознавались на средах на основе морфологических характеристик колоний и типичному пигменту, 21% не образовывали пигмент, 1% имели атипичный пигмент, 10% имели scv-фенотип. Поэтому микробиологи в своих исследованиях мокроты больных МВ должны учитывать наличие атипичных свойств P. aeruginosa. У изолятов с атипичными фенотипами необходимо изучать основные биохимические характеристики: положительный оксидаза-тест, наличие роста при 42 0С, результаты идентификации на коммерческих биохимических тест-системах, MALDI-TOF масспектрометрии, ПЦР, MLST для постановки правильного диагноза и назначения эффективной терапии больному, у которого были выделены такие формы P. aeruginosa.
Анализ чувствительности к АБ показал, что выделенные штаммы обладают резистентностью ко многим АБ. Процент мультирезистентных штаммов, выделенных от больных МВ, был равен 69% и выше, чем процент мультирезистентных
изолятов (40%) P. aeruginosa, выделенных от больных, не страдающих МВ (p<0,05). Это обусловлено длительной персистенцией бактерий P. aeruginosa у больных МВ и приобретением устойчивости к АБ в результате горизонтального переноса генов и мутаций.
Результаты исследования антибиотикочув-ствительности показали, что наиболее эффективными препаратами для лечения инфекций, вызванных P. aeruginosa, у детей больных МВ были колистин (к нему чувствительны 100% штаммов), цефтазидим (85%), ципрофлоксацин (78%) и левофлоксацин (78%), а у взрослых -ципрофлоксацин (92%) , левофлоксацин (80%), тобрамицин (86%), фосфомицин (86%). В настоящее время наблюдается тенденция к появлению единичных штаммов, резистентных к колистину.
Генетическое разнообразие штаммов P. aeruginosa было подтверждено методом RAPD-PCR, позволившим идентифицировать 92 различных генотипа, 4 (ST273, ST274, ST612, ST235) из которых обнаруживали у более чем одного больного, среди которых был выделен международный эпидемический генотип ST235. Ранее преобладание данного генотипа было выявлено в России при исследовании P. aeruginosa, циркулирующей в период 2006-2010 гг. в ФНЦТИО им. акад. В. И. Шумакова [15]. Данный генотип обладает высокой контагиозностью и трансмиссивностью в различных группах населения. Клоны этого генотипа были выделены при госпитальных инфекциях в медицинских учреждениях Франции, Японии, России и других странах [15, 16].
82,2% больных имели изоляты P. aeruginosa индивидуальных генотипов, что говорит о том, что источники заражения были разные. Наши результаты согласуются с данными зарубежных исследований, из которых также следует, что изоляты P. aeruginosa, выделенные от больных МВ с хронической инфекцией легких, являются преимущественно моноклональными и уникальными для каждого пациента [17]. Высокое генетическое разнообразие циркулирующих среди больных МВ России клонов P. aeruginosa свидетельствует о том, что источники P. aeruginosa могут быть разными, ими могут быть окружающая среда, окружающие люди, а также они могут иметь госпитальное происхождение.
В результате мониторинга установлено, что возможна длительная персистенция в течение 5 лет одновременно двух генотипов P. aeruginosa в легких больного МВ.
Показано, что в результате длительной АБТ при хронической инфекции происходит изменение чувствительности бактерий P. aeruginosa к АБ, что было подтверждено секвенированием полного генома изолятов P. aeruginosa, выделенных при мониторинге. Выявление гиперму-табельных штаммов P. aeruginosa, выделенных у больных МВ (взрослых - 7% и детей - 13%), может свидетельствовать о способности этих бактерий к быстрой адаптации и выживанию в
измененных условиях окружающей среды, в т.ч. вызванной АБТ. Этот факт надо учитывать при назначении лечения при выявлении у больного МВ таких бактерий.
Заключение
Таким образом, постоянный микробиологический мониторинг является методом, позволяющим правильно определить этиологию хронической инфекции легких, назначить правильную АБТ, оценить эффективность лечения и применить профилактические мероприятия для предупреждения распространения синегнойной инфекции среди больных МВ. К первоочередным мероприятиям можно отнести профилактику перекрестной инфекции, госпитализируя больного МВ в отдельные боксы или обеспечивая разделение потоков при оказании амбулаторной помощи. Подробно разработанные профилактические мероприятия приведены в Национальном консенсусе «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия» [18].
Финансирование и конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки исследования и конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ШШк ОЛИСТИН^Я
Литература
1. Шагинян И А., Чернуха М.Ю. Муковисцидоз. Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская, ред. Глава 4. Микробиология и эпидемиология инфекционных осложнений у больных муковисцидозом. М.: «МЕДПРАКТИКА-М», 2014: 108-148.
2. Шагинян ИА., Капранов Н.И., Чернуха М.Ю., Алексеева Г.В., Семыкин С.Ю., Аветисян Л.Р., Каширская Н.Ю, Пивкина Н.В., Данилина ГА, Батов А.Б., Бусуек Г.П. Микробный пейзаж нижних дыхательных путей у различных возрастных групп детей, больных муковисцидозом. ЖМЭИ. 2009; 5: 15-20.
3. Ciofu O, Mandsberg LF, Bjarnsholt T, Wassermann T, Hoiby N. Genetic adaptation of Pseudomonas aeruginosa during chronic lung infection of patients with cystic fibrosis: strong and weak mutators with heterogeneous genetic backgrounds emerge in mucA and/or lasR mutants. Microbiology. 2010; 156: 1108-1119.
4. Чернуха М.Ю., Аветисян Л.Р., Шагинян И А., Алексеева Г.В., Авакян Л.В., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Семыкин С.Ю., Сиянова ЕА, Медведева О.С., Красовский СА., Усачева М.В., Кондратьева Е.И., Амелина Е.Л., Чучалин А.Г., Гинцбург А.Л. Алгоритм микробиологической диагностики хронической инфекции легких у больных муковисцидозом. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2014; 4: 312-324.
5. CLSI, ed. Clinical and Laboratory Standards Insitute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptebility Testing: Twentieth Informational Supplement M100-S20. CLSI, Wayne, PA, USA, 2010.
6. O'Toole GA. Microtiter dish biofilm formation assay. J. Visuallized Experiments. 2011; http://www.jove.com\details. php?id=2437
7. Шевченко О.В., Эйдельштейн М.В., Степанова М.Н. Методические рекомендации. Металло-бета-лактамазы: значение и методы выявления у грамотрицательных нефермен-тирующих бактерий. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007; 9 (3): 211-218.
8. Oliver A, Canton R, Campo P, Baquero F, Blâzquez. High frequency of hypermutable Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis lung infection. 2000; 288 (5469): 1251-1254.
9. Lee TW, Brownlee KG, Conway SP, Denton M, Littlewood JM. Evaluation of a new definition for chronic Pseudomonas aeruginosa infection in cystic fibrosis. J. Cyst. Fibros. 2003; 2: 29-34.
10. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y,
Falagas ME, Giske CG, Harbarth S, Hindler JF, Kahlmeter G, Olsson-Liljequist B, Paterson DL, Rice LB, Stelling J, Struelens MJ, Vatopoulos A, Weber JT, Monnet DL. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin. Microbiol. Infect. 2012; 18 (3): 268-281.
11. Kenna DT, Doherty CJ, Foweraker J, Macaskill L, Barcus VA, Govan JR. Hypermutability in environmental Pseudomonas aeruginosa and in populations causing pulmonary infection in individuals with cystic fibrosis. Microbiology. 2007; 153: 1852-1859.
12. Emerson J, Rosenfeld M, McNamara S, Ramsey B, Gibson RL. Pseudomonas aeruginosa and other predictors of mortality and morbidity in young children with cystic fibrosis. Pediatr. Pulmonol. 2002; 34: 91-100.
13. Bjarnsholt T, Jensen P0, Fiandaca MJ, Pedersen J, Hansen CR, Andersen CB, Pressler T, Givskov M, H0iby N. Pseudomonas aeruginosa biofilms in the respiratory tract of cystic fibrosis patients. Pediatr. Pulmonol. (2009); 44: 547558. 10.1002/ppul.21011
14. Ehrlich GD, Hu FZ, Shen K, Stoodley P, Post JC. Bacterial Plurality as a General Mechanism Driving Persistence in Chronic Infections. Clin. Orthop. Relat. Res. 2005; 437: 20-24.
15. Аветисян Л.Р., Воронина О.Л., Чернуха М.Ю., Кунда М.С., Габриэлян Н.И., Лунин В.Г., Шагинян ИА. Персистенция штаммов Pseudomonas aeruginosa среди пациентов ФНЦ трансплантологии и искусственных органов. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 2012; 4: 99-104.
16. Kitao T, Tada T, Tanaka M, Narahara K, Shimojima M, Shimada K, Miyoshi-Akiyama T, Kirikae T. Emergence of a novel multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa strain producing IMP-type metallo-beta-lactamases and AAC(6')-Iae in Japan. J. Antimicrob Agents. 2012; 39 (6): 518-521.
17. Smith EE, Buckley DG, Wu Z, Saenphimmachak C, Hoffman LR, DArgenio DA, Miller SI, Ramsey BW, Speert DP, Moskowitz SM, Burns JL, Kaul R, Olson MV. Genetic adaptation by Pseudomonas aeruginosa to the airways of cystic fibrosis patients. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2006; 103: 8487-8492.
18. Шагинян И А., Чернуха М.Ю., Аветисян Л.Р. Микробиология и эпидемиология хронической респираторной инфекции при муковисцидозе. Национальный консенсус «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». М., 2016: 47-65.
© Коллектив авторов, 2017
DOI: 10.24110/0031-403X-2018-97-2-86-93 https://doi.org/10.24110/0031-403X-2018-97-2-86-93
Т.А. Тихомиров, О.А. Дмитренко, А.А. Тихомиров, Н.И. Федорова, Н.Г. Короткий
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ КОЛОНИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ И ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИ ВИДА STAPHYLOCOCCUS AUREUS, СОДЕРЖАЩИХ ГЕНЫ ТОКСИНОВ, ОБЛАДАЮЩИХ СВОЙСТВАМИ СУПЕРАНТИГЕНОВ
ГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, ФГБУ «Федеральный научно-исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» МЗ РФ, ФГБУ РДКБ МЗ РФ, Москва, РФ
Контактная информация:
Тихомиров Тимур Александрович - клинический
аспирант каф. дерматовенерологии педиатрического
факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ
Адрес: Россия, 117997, г. Москва,
ул. Островитянова, 1
Тел.: (917) 540-24-84,
E-mail: Timur-tihomirov@mail.ru
Статья поступила 2.06.17,
принята к печати 30.01.18.
Contact Information:
Tikhomirov Timur Aleksandrovich - clinical postgraduate student of Dermatovenereology Department, Pediatric Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University Address: Russia, 117997, Moscow, Ostrovityanova str., 1 Теl.: (917) 540-24-84, E-mail: Timur-tihomirov@mail.ru Received on Jun. 2, 2017, submitted for publication on Jan. 30, 2018.
