CC BY
180
дения и соответственно к увеличению объема кро-вопотери.
3. Не рекомендуется применение инфузионной поддержки в дозе 4-6 мл/(кг . мин-1) ввиду относительного риска развития гиповолемии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РАТ У РА (пп. 2, 3, 5, 7, 8 см. REFERENCES)
1. Дубровин К.В., Зайцев А.Ю., Светлов, В.А. и др. Тактика кровосбережения в реконструктивно-восстановительной че-люстно-лицевой хирургии. Анестезиол. и реаниматол. 2012; (5): 32-5.
4. Зайцев А.Ю. и др. Внеротовая стволовая регионарная анестезия в реконструктивно-восстановительной челюстно-лицевой хирургии. Анестезиол. и реаниматол. 2012; (5): 50-3. 6. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика; 1999: 47-63.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617-089.5-032:611.2]-07
REFERENCES
1. Dubrovin K.V., Zaytsev A.Yu., Svetlov V.A. et al. Blood-saving tactics in reconstructive maxilla-facial surgery. Anesteziol. i reani-matol. 2012; (5): 32-5. (in Russian)
2. Perner A., De Backer D. Understanding hypovolaemia. Intensive Care Med. 2014; 40 (4): 613-5.
3. Manuccio Manucci P. Hemostatic drugs. N. Engl. J. Med. 339 (4): 245-53.
4. Zaytsev A.Yu. et al. Extraoral regional anesthesia in reconstructive maxilla-facial surgery. Anesteziol. i reanimatol. 2012; (5): 50-3. (in Russian)
5. Controlled Hypotension for Orthognathic Surgery. Fromme G.A., MacKenzie R.A., Gould A.B. Jr., Lund B.A. Anesth. Analg. 1986; 65 (6): 683-6.
6. Glants S.A. [Mediko-biologicheskaya statistika]. Moscow: Praktika; 1999: 47-63. (in Russian)
7. Tobias M.D. et al. Differential effects of serial hemodilution with hydroxyethyl starch, albumin, and 0.9% saline on whole blood coagulation. J. Clin. Anesth. 1998; 10 (5): 366-71.
8. Husain F.A. et al. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity. Am. J. Surg. 2003; 185 (5): 485-91.
Поступила 06.11.15 Принята в печать 06.02.16
Горбань В.И., Щеголев А.В., Харитонов Д.А.
МОНИТОРИНГ ЭНТРОПИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ НИЗКОПОТОЧНОЙ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ - ДАНЬ МОДЕ ИЛИ НЕОБХОДИМОСТЬ?
ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России, 194044, Санкт-Петербург, Россия; ФГБВОУ Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО России, 194044, Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования - сравнить течение низкопоточной ингаляционной анестезии (НПА), расход севофлурана при проведении стандартного и расширенного интраоперационного мониторинга.
Материал и методы. В проспективное рандомизированное исследование включены 74 пациента, оперированных по поводу патологии позвоночника и спинного мозга различной степени выраженности, распространенности и локализации. Проведена сравнительная оценка НПА с автоматизированным контролем концентрации ингаляционного анестетика и фракции кислорода на выдохе (Et-control) с применением стандартного и расширенного (за счет энтропии) мониторинга.
Результаты. Мониторинг глубины анестезии на основе показателей энтропии позволяет обеспечить более точное дозирование ингаляционных анестетиков.
Выводы. В результате исследования выявлено, что применение мониторинга глубины гипнотического компонента на основе энтропии при операциях высокого риска позволяет проводить управляемую анестезию с оптимально необходимой концентрацией ингаляционного анестетика и минимальными гемодинамическими реакциями пациента. Ключевые слова: низкопоточная анестезия; автоматическое поддержание; концентрация анестетика; мониторинг;
расход анестетика; севофлуран; энтропия. Для цитирования: Горбань В.И., Щеголев А.В., Харитонов Д.А. Мониторинг энтропии при проведении низкопоточной ингаляционной анестезии - дань моде или необходимость? Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (2): 95-100. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-2-95-100
Gorban' V.I., Shchegolev A.V., Kharitonov D.A. ENTROPY MONITORING DURING LOW-FLOW INHALATION ANESTHESIA - A TRIBUTE TO FASHION
OR NECESSITY?
Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, EMERCOM of Russia, St. Petersburg, Russia; Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defense of Russia, St. Petersburg, Russia; Objective: To compare anesthesia quality and sevoflurane consumption during standard and extended intraoperative monitoring. Materials and Methods: 74 patients were included in prospective randomized study. Patients had spinal pathology of varying severity, extension and localization. A comparative evaluation of standard and extended (with entropy) monitoring was performed during low-flow inhalation anesthesia with the automated control of the anesthetic concentration and exhaled oxygen fraction (Et-control).
Results: Monitoring depth of anesthesia based on entropy enables more accurate dosing of inhaled anesthetics. Conclusions: The study revealed that the use of entropy monitoring in high-risk surgery alleviates providing the controlled anesthesia with the optimal inhalation anesthetic concentration and minimal hemodynamic reactions of the patient.
Keywords: low-flow anesthesia; automatic maintenance; concentration of anesthetic monitoring; anesthetic consumption; sevoflurane; entropy.
For citation: Gorban' V.I.1, Shchegolev A.V.2, Kharitonov D.A. Entropy monitoring during low-flow inhalation anesthesia - a tribute to fashion or necessity? Anesteziologiya i reanimatologiya (Russian Journal of Anаеsthesiology andReanimatology) 2016; 61(1): 95-100. (In Russ.). DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-95-100
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Received 18.12.15 Accepted 06.02.16
95
Введение. Современная концепция проведения общей анестезии базируется на принципе создания и поддержания максимально эффективной ив то же время безопасной модели интраоперационной защиты пациента от хирургического стресса. Обеспечение достаточности и безопасности анестезии одновременно - важнейшая задача анестезиолога при любом хирургическом вмешательстве, включая травматичные нейрохирургические операции на позвоночнике и спинном мозге [5, 7].
Решение этого вопроса невозможно без применения отлаженной методики обратной связи между пациентом и анестезиологической бригадой [2, 7]. Известно, что излишне глубокая анестезия или, наоборот, поверхностная не может не сказаться на качестве оперативного лечения в целом. Необходимость мониторинга витальных функций и состоятельности отдельных компонентов анестезии обусловлена постоянно возрастающей сложностью и длительностью хирургических вмешательств, наличием у пациентов сопутствующих заболеваний [4, 5, 7]. Рутинная методика оценки состояния пациента во время анестезии основана на изучении клинической картины, параметров гемодинамики и дыхания [2, 4, 5]. Стандартными становятся наблюдения за гипнотическим компонентом анестезии, уровнем нейромышечного блока [5]. Представляется, что, руководствуясь только положениями Гарвардского стандарта мониторинга, утвержденного в 1986 г. и пересмотренного в 1995 и 2005 гг., анестезиолог не всегда может адекватно оценить состояние пациента при выполнении длительных, высокотравматичных оперативных вмешательств, что может увеличить частоту развития осложнений.
Контроль состоятельности различных компонентов анестезии, в частности гипнотического, является очень важным, повышающим безопасность пациента во время операции [6]. Оценка состояния функции центральной нервной системы (ЦНС) представляет собой одну из основных составляющих интраопера-ционного мониторинга, отражающих адекватность течения анестезии и степень компенсации гомео-стаза организма пациента [6]. В настоящее время отсутствуют четкие критерии, с помощью которых при проведении анестезии в повседневной клинической практике можно абсолютно точно оценить состояние ЦНС, одновременно контролируя эффективность поддержания гипнотического компонента [7].
Наиболее распространенными методиками оценки глубины анестезии являются различные варианты регистрации и обработки электроэнцефалограммы (ЭЭГ): собственно нативная ЭЭГ, спектральные и биспектральные ее характеристики (биспектральный
Для корреспонденции:
Горбань Вера Ивановна, зав. отд. анестезиологии-реанимации, врач анестезиолог-реаниматолог Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России, E-mail: ms.gorban@inbox.ru For correspondence:
Gorban' V., Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, EMERCOM of Russia, St. Petersburg, Russia, E-mail: ms.gorban@inbox.ru
индекс - БСИ), вызванные потенциалы головного мозга (слуховые и соматосенсорные) [5, 6]. Сравнительно недавно стал доступен еще один компьютеризированный метод обработки электрофункциональной активности головного мозга во время анестезии - энтропия [8-10]. Модуль М-энтропии дает возможность при помощи специального алгоритма получить 2 отдельных параметра: спектральная энтропия сигнала ЭЭГ или абсолютная энтропия (SE), а также спектральная энтропия смешанного сигнала ЭЭГ-ФЭМГ (фронтальной электромиографии) или относительная энтропия (RE) [11, 12]. Высокие значения энтропии свидетельствуют о максимальной степени нерегулярности сигнала, которая означает, что пациент находится в состоянии бодрствования. Более равномерный по спектру сигнал (низкие показатели энтропии) полагает минимальную вероятность сохранения сознания у пациента [8-10]. Значения RE варьируют от 0 до 100 ед., SE - от 0 до 91 ед., а разница между этими двумя параметрами обычно менее 10 ед. Считают, что при достаточной глубине анестезии числовые значения энтропии находятся в пределах 40-60 ед., при этом индикатором адекватности гипнотического компонента анестезии служит отсутствие разницы между RE и SE [12].
Энтропия является частью более масштабного и целостного представления, которое отображает "адекватность анестезии", вместе с тем роль и место этого варианта мониторинга еще не определены, что и послужило целью данного исследования. В качестве "нулевой гипотезы" принята идея, что применение энтропии в комплексном мониторинге состояния пациента при проведении НПА не имеет существенных преимуществ.
Цель исследования - оценить эффективность и значимость использования мониторинга энтропии при проведении НПА с использованием автоматизированного контроля концентрации ингаляционного анестетика и фракции кислорода в выдыхаемой газовой смеси.
Материал и методы. В проспективное рандомизированное слепое исследование были включены 74 пациента, оперированных по поводу патологии позвоночника и спинного мозга (последствия травмы позвоночника и спинного мозга, дегенеративно дистрофические заболевания позвоночника) различной степени выраженности, распространенности и локализации за период с 2014 по 2015 г. в отделении нейрохирургии Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России. Исследование было одобрено этическим комитетом центра (протокол № 5 от 28 мая 2015 г).
Пациенты были распределены в 2 группы. Простую рандомизацию осуществляли на основании таблицы случайных чисел, генерированной с помощью специальной программы интернет-ресурса http://randomization.com.
В 1-ю (основную) группу включали пациентов, у которых целевую концентрацию анестетика в выдыхаемой смеси (EtSev об.%) для автоматического контроля устанавливали на основании показателей энтропии (RE и SE). Во 2-ю (контрольную) группу включали пациентов, у которых целевую концентрацию анестетика в выдыхаемой смеси (EtSev об.%) устанавливали только на основании расчетной дозировки (МАК).
Критериями включения в исследование считали возраст от 35 до 75 лет, тяжесть состояния по ASA II-IV, плановое
96
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-95-100 Оригинальная статья
оперативное вмешательство минимум 1 ч и максимум 5 ч, использование для поддержания анестезии (обеспечение гипнотического компонента) только ингаляционного анестетика севофлуран. Критериями исключения являлись наличие эпилепсии, применение психотропных и наркотических препаратов в анамнезе, хронический алкоголизм, нарушения ритма (мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий), декомпенсированной хронической патологии или онкологических заболеваний в терминальной стадии. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, физическому статусу, продолжительности оперативного вмешательства и анестезии (табл. 1).
Анестезию проводили с использованием анестезиологической станции GE Aisys Carestation (Datex-Ohmeda GE Healthcare, США). Стандартный интраоперационный мониторинг включал регистрацию артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), хирургический плетизмографический индекс (SPI), электрокардиографии (ЭКГ) в 5 отведениях, периферической кислородной сатурации (SpO2) с плетизмограммой, нейромышечной проводимости (TOF), концентрации кислорода/углекислого газа/ севорана во вдыхаемой (Fi02/FiC02/FiSev) и выдыхаемой (EtO2/EtCO2/EtSev) смесях, расход ингаляционного анестетика, параметров вентиляции (объем вдоха - Vi, объем выдоха -Ve, частота дыханий - f в минуту, давление в дыхательных путях на вдохе - Рвд, положительное давление в конце выдоха -ПДКВ). Мониторинг проводили с использованием монитора Carescape B650 GE. В обеих группах показатели регистрировали каждую минуту первые 10 мин с момента начала подачи анестетика, затем каждые 5 мин.
Всем пациентам на этапах хирургического вмешательства осуществляли общую анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ, с преоксигенацией 100% кислорода в течение 3 мин при потоке свежей газовой смеси 6 л/мин. Премеди-кация - перед оперативным вмешательством и в день операции назначали бензодиазепины (феназепам per os вечером и внутримышечно за 2 ч до индукции анестезии). Индукцию анестезии достигали введением пропофола в средней дозе 2 мг/кг (1,7-2,2 мг/кг) с добавлением фентанила в дозе 3,0-3,5 мкг/кг. Введение пропофола осуществляли методом титрования по 20 мг (до снижения цифр энтропии в промежутке 40-60, SPI ниже 50). После введения миорелаксанта (ардуан в дозе 0,06-0,08 мг/кг либо рокурония бромид в дозе 0,6-0,9 мг/кг) осуществляли интубацию трахеи. Респираторную поддержку проводили штатным блоком анестезиологической станции с использованием режима принудительной вентиляции по объему кислородно-воздушной смесью с EtO2 30%, в режиме нормовентиляции (EtC02 на уровне 35-45 мм рт. ст.). Поддержание анестезии осуществляли по методике НПА (поток менее 1 л) с применением автоматизированного поддержания концентрации севофлурана и фракции кислорода (Et-control) в выдыхаемой газовой смеси. Режим Et-control включали сразу после интубации трахеи у пациентов обеих групп. Анальгезию поддерживали дробным введением фентанила в дозе 1,5 мкг/кг каждые 30 мин.
Наряду со стандартным мониторингом с момента поступления пациента в операционную проводили исследование глубины анестезии на основе энтропии. Мониторинг налаживали согласно инструкции, положение электродов датчика энтропии было типичным для всех пациентов. Перед наложением датчика на лоб пациента кожу обязательно обезжиривали. Электрод № 1 располагали по центру лба примерно на 4 см выше носа, электрод № 3 - в области левого или правого виска между углом глаза и краем волосяного покрова, а электрод № 2 - на равном расстоянии между двумя другими электродами на том же уровне по горизонтали, что и первый электрод.
В 1-й группе подбор дозы ингаляционного анестетика осуществляли по значению RE и SE, которое поддерживали с целевым показателем 50 (в диапазоне от 40 до 60). В кон-
Таблица 1
Характеристика обследуемых групп по отдельным показателям, M±m . t95
Показатель 1-я группа 2-я группа
Мужчины 25 (66%) 22 (61%)
Женщины 13 (34%) 14 (39%)
Возраст, годы 52,45±1,6 54,25±1,92
Тяжесть по ASA 2,74±0,07 2,67±0,1
Индекс массы тела (ИМТ) 30,29±0,07 29,77±0,64
Длительность операции, мин 162,11±9,89 162,64±10,97
Длительность анестезии, мин 212,24±10,5 210,42±11,11
трольной группе с момента интубации трахеи окно (участок) монитора с цифровыми показателями энтропии закрывали непрозрачным экраном. Анестезиолог не имел возможности визуально оценивать показатели энтропии RE и SE на протяжении всей анестезии и подбирал целевую экспираторную концентрацию ингаляционного анестетика в соответствие со стандартной клинической практикой (оценка клинических и витальных функций, прочие элементы мониторинга). По окончании анестезии цифровые данные пациентов 2-й группы изучали и анализировали уже ретроспективно, извлекая данные из памяти центральной станции.
В обеих группах при необходимости концентрацию се-вофлурана меняли с шагом 0,1-0,2 об.%, чтобы ограничивать изменения АД и ЧСС в пределах 20% от показателей до момента коррекции. По этическим причинам тревоги по концентрации на выдохе севофлурана устанавливали в диапазоне 0,7 об.% (минимально) и 3,0 об.% (максимально).
Для контроля стресс-ответа организма дополнительно определяли лабораторные показатели плазменной концентрацию кортизола и адренокортикотропного гормона (АКТГ). С этой целью у всех пациентов, включенных в исследование, на определенных этапах операции и анестезии (сразу после интубации, на наиболее травматичном этапе вмешательства - установка транспедикулярных винтов или межпозвонковых кейджей, а также на этапе ушивания операционной раны) брали пробы крови из периферической вены.
Также в обеих группах оценивали показатели гемодинамики (АДс, АДср, ЧСС), расход анестетика (за время насыщения ингаляционным анестетиком - первые 10 мин, через каждый час проведения оперативного вмешательства), время экстубации.
Результаты исследования и их обсуждение. Выявлено, что при использовании мониторинга энтропии во время проведения НПА с автоматизированным контролем наблюдалось снижение общего расхода ингаляционного анестетика в среднем на 5 мл (в 1-й группе 13,5±0,85 мл, во 2-й группе 19,95±1,41 мл (рис. 1), а также за первые 10 мин и каждый последующий час анестезии (на 1,5-2,5 мл в час) (рис. 2)). Продолжительность оперативного вмешатель-
25 п
20 -15 -10 -5 -
0
I 1-я группа I 2-я группа
Рис. 1. Общий расход севофлурана за время анестезии, мл.
97
6 -
5 -4
3 -
2 -
1 -
1-10 11-60 61-120 121-180 181-240 241-300 301-360
мин
У//Л 1-я группа ВШ2-Я группа
Рис. 2. Расход севофлурана за первые 10 мин и каждый последующий час, мл.
ства и анестезии в обеих группах были практически равными, также как стандартизованным являлся и анальгетический компонент, что позволяет предположить, что различия в расходе севофлурана в группах не могут быть связаны с эффектом опиоидов на глубину анестезии.
Установлено, что применение мониторинга энтропии ускоряет процесс восстановления сознания и укорачивает время экстубации после анестезии: пациенты 1-й группы в среднем были экстубирова-ны через 6,3±0,64 мин, 2-й группы - через 7,5±0,57 мин. Разница во времени экстубации по сути не была столь значимой, тем не менее тенденция в уменьшении времени пребывания пациента в операционной позволяет более эффективно использовать ресурсы.
Показатели гемодинамики оставалась относительно стабильными на всех этапах операции в обеих группах. Однако в 1-й группе можно отметить тенденцию к более стабильным показателям гемодинамики (АД, АДд, АДс) с меньшим диапазоном колебаний показателей (рис. 3). Умеренная гипотен-зия зафиксирована во 2-й группе на протяжении всей анестезии. В то время как эпизодов гипотензии не было в 1-й группе, эпизодов гипертензии не отмечено в обеих изучаемых группах.
Поскольку основной целью нашей работы была оценка значимости и эффективности мониторинга энтропии, было проведено ретроспективное сравнение цифровых значений энтропии (ЯЕ и SE) в группах, а также корреляции между показателями эн-95
90 85 80 75
70
т
^ ^ 1 ^ 1 ^ 1 ^ 1
„С^ ¿Г ¿Г
^
у ^ (У о4 о4 п
т
т
т
т
V
/ $ # ^ ^
V0
60 и
5550 -4540 -3530 -2520 -
/
"Г
</ </ </ СУ СУ СУ
т
> о* ^ Ч?
#
у
1-я группа Щ|2-я группа
Рис. 4. Динамика энтропии ответа (ЯЕ) на этапах анестезии. тропии, гемодинамики и уровнем стресс-гормонов. У пациентов 1-й группы показатели энтропии в течение всей анестезии за счет коррекции концентрации ингаляционного анестетика поддерживали в промежутке 40-60, тогда как у большинства пациентов 2-й группы показатели энтропии оказались значительно ниже целевого диапазона (рис. 4, 5).
Прослеживалась корреляция между избыточной глубиной гипнотического компонента и тенденцией к гипотонии, увеличением времени пробуждения и чрезмерно низким уровнем стресс-гормонов. Сравнительная характеристика групп на этапах контроля уровня стресс-гормонов отражена в табл. 2.
Анализ данных контроля уровня стресс-гормонов (АКТГ, кортизол) позволяет предположить, что применение мониторинга энтропии и снижение концентрации севофлурана в выдыхаемой газовой смеси на основании показателей ЯЕ и SE гарантирует проведение общей анестезии на уровне, минимально достаточном и безопасном для пациента.
У 47,2% исследуемых пациентов (17 человек) 2-й группы по данным показателей уровня стресс-гормонов можно констатировать избыточную глубину анестезии с угнетением выработки АКТГ, в то время как в 1-й группе такая ситуация отмечалась только у 1 (2,6%) пациента. Количество инцидентов повышения уровня АКТГ и кортизола оказалось
60 -, 5550 -4540 -35302520 -
/
ТУ«
^ о4' с? Ч* ^ ^ ^
¿Ь ^ ^ / о*® ^
1-я группа ¡Щ2-я группа
Рис. 3. Показатели среднего АД на этапах анестезии, мм рт. ст.
У///Л 1-я группа Ш32-Я группа
Рис. 5. Динамика энтропии покоя (БЕ) на этапах анестезии.
98
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-95-100 Оригинальная статья
АКТГ <N
-
Корт <N
-
SPI <N
-
SE <N
-
RE <N
-
ЧСС <N
-
5 <N
-
Этап
X Я Я
cd
о С
-н
(N
X
Я Я
d а
и =
О
о -
g Я
on
-H
-Н 00
-Н
(N
-H
-H
-H
-H
ч ч ч
1 2 3
з з з
е е е
р р р
е е е
Ч Ч Ч
-H
40
-H
3
a
s
I
= & « ■
<N
s «
■
I
<N
s
V
a,
v a,
v a,
практически равным в обеих группах - 21% пациентов в 1-й группе и 19,4% во 2-й группе зафиксировано повышение уровня АКТГ на травматичных этапах оперативного вмешательства. При этом показатели гемодинамики АД, ЧСС в этот момент оставались стабильными.
Заключение
Использование в составе интраоперационного мониторинга энтропии с учетом факта проведения общей ингаляционной анестезии с автоматизированным поддержанием концентрации анестетика и фракции кислорода в выдыхаемой газовой смеси позволяет повысить безопасность анестезии. Как минимум имело место снижение расхода ингаляционного анестетика как на начальном, так и на последующих этапах НПА. Дополнительно установлено, что мониторинг глубины анестезии снижает количество эпизодов неадекватно глубокой анестезии и гипотензии. Результаты данного исследования позволяют предположить, что применение мониторинга энтропии в ежедневной практике даст возможность врачу анестезиологу-реаниматологу проводить управляемую анестезию с минимально необходимой концентрацией ингаляционного анестетика, гарантирующей эффективность и безопасность анестезии. Несмотря на тот факт что "нулевая гипотеза" опровергнута, очевидно, что необходимы дальнейшие исследования, которые подтвердили бы обязательность включения энтропии в стандартный набор методик интраопераци-онного мониторинга. Теоретически следует предположить, что использование при проведении общей ингаляционной анестезии наркозно-дыхательных аппаратов с механическими регулировками, а также упрощенного мониторинга может сопровождаться большей частотой неблагоприятных эпизодов как недостаточной, так избыточной глубины анестезии.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А. Концепция оперативного лечения различных форм сколиоза с использованием современных технологий. Хирургия позвоночника. 2009; (4): 21-30.
2. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. СПб.: Человек; 2000.
3. Михайловский М.В., Фомичев Н.Г. Хирургия деформаций позвоночника. Новосибирск; 2011.
4. Бурлаков Р.И., Смирлин Ю.Г., Розенблат Л.Ш. и др. Мониторинг в анестезиологии и реанимации. М.: ЗАО «ВНИИМП-ВИТА»; 2002.
5. Морган-мл. Дж.Э., Михаил М.С., Мари М.Дж. Клиническая анестезиология: Пер. с англ. под ред. А.М. Цейтлина. М.: Бином; 2014.
6. Немирко А.П., Манило Л.А., Калиниченко А.Н., Волкова С.С. Сравнительный анализ применения различных оценок энтропии ЭЭГ-сигнала для распознавания стадий наркоза. Информационно-управляющие системы. 2010; (3): 69-74.
7. Салова Е.М., Лубнин А.Ю., Рылова А.В., Цейтлин А.М., Лукьянов В.И., Шиманский В.Н. Мониторинг глубины анестезии у нейрохирургических больных. Анестезиол. и реаниматол. 2011; (4): 22-7.
8. Bruhn J., Lehmann L.E., Ropcke T.W., Hoeft A. Shannon entropy applied to the measurement of the electroencephalographs effects of des-flurane. Anesthesiology. 2001; 95: 30-5.
9. Bruhn J., Ropcke H., Hoeft A. Approximate entropy as an electroen-cephalographic measure of anesthetic drug effect during desflurane anesthesia. Anesthesiology. 2000; 92: 715-26.
10. Bein B. Entropy. BestPract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2006; 20 (1): 1019; Rehberg-Klug M.D. Interpretation of anesthetic adequacy a clinical experience with spectral entropy. In: Clinical Paper. 2003: 33-4.
99
Nemirko A.P., Manilo L.A., Kalinichenko A.N., Volkova S.S. Comparative analysis of the use of different estimates of the entropy of the EEG signal for recognizing the stages of anesthesia. Informatsionno-upravlyayushchie sistemy. 2010; (3): 69-74. (in Russian) Salova E.M., Lubnin A.Yu., Rylova A.V., Tseytlin A.M., Luk'yanov V.I., Shimanskiy V.N. Monitoring the depth of anesthesia in neurosurgical patients. Anesteziol. i reanimatol. 2011; (4): 22-7. (in Russian) Bruhn J., Lehmann L.E., Ropcke T.W., Hoeft A. Shannon entropy applied to the measurement of the electroencephalographic effects of desflurane. Anesthesiology. 2001; 95: 30-5. Bruhn J., Ropcke H., Hoeft A. Approximate entropy as an electro-encephalographic measure of anesthetic drug effect during desflu-rane anesthesia. Anesthesiology. 2000; 92: 715-26. Bein B. Entropy. BestPract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2006; 20 (1): 1019; Rehberg-Klug M.D. Interpretation of anesthetic adequacy a clinical experience with spectral entropy. In: Clinical Paper. 2003: 33-4. El Hor T., Van Der Linden Ph, De Hert S., Melot Ch., Biostat M.Sc, Bidgoli J. Impact of entropy monitoring on volatile anesthetic uptake. Anesthesiology. 2013; 118 (4): 868-73. Viertio-Oja H., Maja V., Sarkela M. et al. Description of the Entropy algorithm as applied in the Datex-Ohmeda S/5Entropy Module. Acta Anaesthesiol. Scand. 2004; 48: 154-61.
Поступила 18.12.15 Принята в печать 06.02.16
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617.51-001.4-083.93
Мацковский И.В., Полупан А.А., Савин И.А., Горячев А.С., Ошоров А.В., Сычев А.А., Крылов К.Ю., Ананьев Е.П.
ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ТРАНСПОРТИРОВКА ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ИЗОЛИРОВАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В УСЛОВИЯХ МУЛЬТИМОДАЛЬНОГО МОНИТОРИНГА
ФГБНУНаучно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125047, Москва, Россия
Транспортировка пациентов за пределы отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) для выполнения диагностических исследований является неотъемлемой частью лечебного процесса и может быть связана с риском развития факторов вторичного повреждения мозга (ФВП). Несмотря на большое количество исследований, связанных с внутрибольничной транспортировкой пациентов с ТЧМТ нет четких рекомендаций об объеме необходимого мониторинга. Цель исследования: обеспечить безопасность транспортировки пациентов в остром периоде ТЧМТ в условиях мультимодального мониторинга.
Материал и методы: в исследование включено 9 пациентов с диагнозом тяжелая ЧМТ, с нарушением сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) 8 балов и менее. Средний балл по ШКГ составил -5,5. Средний возраст составил 31±12 (от 21 года до 54 лет). Из них женщин было 2, мужчин - 7. Транспортировка в среднем продолжалась 52±7,4 мин. Сбор данных осуществлялся ежеминутно. Всем пациентам в ходе транспортировки осуществлялся мониторинг следующих параметров: частота сердечных сокращений - ЧСС, инвазивное артериальное давление - ИАД, внутричерепное давление - ВЧД, церебральное перфузионное давление - ЦПД, парциальное напряжение углекислоты в конце выдоха - etCO2, сатурация - SpO2. До и сразу после транспортировки осуществлялся забор артериальной крови для исследования газового состава.
Результаты исследования: получены статистически достоверные различия ВЧД по 5 основным точкам р < 0,05. Статистически достоверных различий по остальным параметрам не получено.
Выводы: мультимодальный мониторинг позволяет обеспечить безопасную транспортировку пациентов в остром периоде ТЧМТ. Отдельно были отмечены 5 критических «точек», с которыми, были связаны основные осложнения в ходе транспортировки (исходное ВЧД - 1, перекладывания пациента с кровати на транспортную каталку - 2, с транспортной каталки на стол КТ-томографа - 3, со стола КТ-томографа на каталку - 4, с транспортной каталки на кровать - 5). Наиболее нестабильным параметром является ВЧД.
Ключевые слова: внутрибольничная транспортировка; обеспечение безопасности больного; оптимизация мониторинга. Для цитирования: Мацковский И.В., Полупан А.А., Савин И.А., Горячев А.С., Ошоров А.В., Сычев А.А., Крылов К.Ю., Ананьев Е.П. Внутрибольничная транспортировка пациентов в остром периоде тяжелой изолированной черепно-мозговой травмы в условиях мультимодального мониторинга. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (2): 100-104. DOI 10.18821/0201-7563-2016-61-2-100104
Для корреспонденции:
Мацковский Игорь Владимирович, аспирант отд. нейрореанимации НИИНХ им. Н.Н. Бурденко, 4-я Тверская-Ямская улица, 16,
Москва, Россия, E-mail: imatskovsky@gmail.com
For correspondence: Matskovskiy Igor. E-mail: imatskovsky@gmail.com
11. El Hor T., Van Der Linden Ph, De Hert S., Melot Ch., Biostat M.Sc, 6. Bidgoli J. Impact of entropy monitoring on volatile anesthetic uptake. Anesthesiology. 2013; 118 (4): 868-73.
12. Viertio-Oja H., Maja V., Sarkela M. et al. Description of the Entropy algorithm as applied in the Datex-Ohmeda S/5Entropy Module. 7. Acta Anaesthesiol. Scand. 2004; 48: 154-61.
REFERENCES 8.
1. Vetrile S.T., Kuleshov A.A. The concept of surgical treatment of different forms of scoliosis using modern technology. Khirurgiya 9. pozvonochnika. 2009; (4): 21-30. (in Russian)
2. Lebedinskiy K.M. Anesthesia and Systemic Hemodynamics. St. Petersburg: Chelovek; 2000. (in Russian) 10.
3. Mikhaylovskiy M.V., Fomichev N.G. Surgery Spinal Deformities. Novosibirsk; 2011. (in Russian)
4. Burlakov R.I., Smirlin Yu.G., Rozenblat L.Sh. et al. Monitoring 11 in Anaesthesiology and Intensive Care. Moscow: ZAO "VNIIMP-VITA"; 2002. (in Russian)
5. Morgan-ml Dzh.E., Mikhail M.S., Mari M.Dzh. Clinical Anesthe- 12. siology: Transl. from Engl. A.M. Tseytlina. Moscow: Binom; 2014.
(in Russian)
100
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(2)
DOI: 10.18821/0201-7563-2016-61-2-100-104 Оригинальная статья
