CC BY
132
Оригинальная статья
О.А. Собокарь, А.С. Петрухин
Медицинский центр «Неврон», Владивосток
Российский государственный медицинский университет, Москва
Мониторинг эффективности атомоксетина в коррекции школьной дезадаптации
В СТАТЬЕ ПРИВОДЯТСЯ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ШКОЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ СОСУДИСТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ В ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ. БЫЛА ТАКЖЕ ИЗУЧЕНА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА АТОМОКСЕТИН ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ. АВТОРАМИ ПРОДЕМОНСТРИРОВАНА ЕГО ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ХОРОШАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИ СИНДРОМЕ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ШКОЛЬНАЯ ДЕЗАДАПТАЦИЯ, СИНДРОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ, ЛЕЧЕНИЕ, ДЕТИ.
52
Контактная информация:
Собокарь Ольга Александровна, врач-невролог Медицинского центра «Неврон»
Адрес: 690078, Владивосток, ул. Хабаровская, д. 17-1, тел. 8 (4232) 45-63-38 Статья поступила 08.02.2008 г., принята к печати 14.08.2008 г.
Согласно международным исследованиям, количество детей с катастрофически ухудшающимся здоровьем, не справляющихся с учебной программой, растет с каждым годом. Оба этих факта соединяются сегодня в явлении, называемом школьной дезадаптацией. Школьная дезадаптация — нарушение приспособления личности школьника к условиям обучения. К сожалению, данные статистики свидетельствуют, что лишь 10% школьников в настоящее время можно считать абсолютно здоровыми [1]. Одной из причин школьной дезадаптации и нарушения качества жизни у школьников младших классов является синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), особенно у детей с внутричерепными сосудистыми повреждениями в период новорож-денности [2].
Внутричерепные сосудистые повреждения у новорожденных бывают представлены в виде нетравматического повреждения головного мозга гипокси-чески-ишемической и геморрагической этиологии, но чаще — смешанного характера, клинически проявляющиеся в первые месяцы жизни. Если степень повреждения легкая, то возможно бессимптомное течение данной патологии со случайной диагностикой при проведении нейросонографии, без наличия жалоб. Однако последствия внутричерепных сосудистых повреждений могут проявляться на разных этапах жизни, в частности, на этапе начала обучения в школе, когда ребенок, попадая в новые условия, испытывает умственную, физическую и психологическую нагрузку и значительные трудности в освоении образовательной программы и адаптации в социуме. Как раз в этот момент происходит срыв адаптации, которая была достигнута организмом
O.A. Sobokar', A.S. Petrukhin
«Neuron» medical center, Vladivostok Russian State Medical University, Moscow
Monitoring of atomoxetine efficiency in correction of the school dysadaptation
IN THE GIVEN ARTICLE, THE AUTHORS HIGHLIGHT THE RESULTS OF THE
RESEARCH INTO THE SCHOOL DYSADAPTATION OF THE CHILDREN, WHO HAVE UNDERGONE INTRACRANIAL VASCULAR INJURIES IN NEONATAL PERIOD. RESEARCHERS ALSO STUDIED THE EFFICIENCY OF ATOMOXETINE FOR THE CORRECTION OF THIS PATHOLOGY. THE AUTHORS DEMONSTRATED BOTH ITS HIGH EFFICIENCY AND GOOD TOLERANCE AND SAFETY IN THE EVENT OF THE ATTENTION-DEFICIENCY AND HYPERACTIVITY DISORDER.
KEY WORDS: SCHOOL DYSADAPTATION, ATTENTION-DEFICIT AND HYPERACTIVITY DISORDER, TREATMENT, CHILDREN.
ребенка до поступления в школу. Возникает самая разнообразная клиника последствий внутричерепных сосудистых повреждений: неврозы, головные боли, вегетативные дисфункции, симптоматические эпилепсии и наиболее частый вариант последствий — СДВГ.
Для коррекции СДВГ принято использовать препараты различных групп: ноотропы, биостимуляторы, седативные, нейролептики, витамины (как в виде монотерапии, так и в комбинированных схемах лечения). Однако, достаточной эффективности не отмечается, так как ни один из традиционно применяемых препаратов не влияет на основной механизм патогенеза СДВГ [3, 4].
По данным зарубежных авторов, новым эффективным препаратом, специально разработанным для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности, является атомоксетин гидрохлорид (Страттера, Элли Лилли), не относящийся к числу психостимуляторов ЦНС. Основной механизм действия препарата связан с блокадой обратного захвата норадреналина, что сопровождается увеличением содержания последнего в синаптической щели и приводит к ослаблению проявлений гиперативности и дефицита внимания [5-7].
Целью исследования явилась оценка клинической эффективности атомоксетина гидрохлорида в коррекции школьной дезадаптации и СДВГ.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 560 детей младшего школьного возраста двух общеобразовательных школ. Для оценки качества жизни использовалась методика Джеймса Варни (США) 2001 г., в русской версии — PedsQL tm 4.0 Generic Core Scales для детей 8-12 лет, включающая набор тестов для выявления школьной дезадаптации: оценки физических возможностей, эмоционального фона, социальной активности, уровня успеваемости. А также тесты Quantification of neurological Deficits in Research and Practice, Harald Masur, Germany, K. Papke, S. Althoff и C. Oberwittler, Thieme Stuttgard, New York. Применялись также шкала мини-оценки ментального состояния, экспертная шкала оценки поведения (EFBRS), шкала оценки настроения.
Преимущество вопросников заключается в достоверных психометрических качествах — надежности, чувствительности, валидности, а также доступности понимания как для родителей, так и для детей.
Применялись следующие методы исследования:
• анамнестический (сбор анамнеза у матери о течении беременности, родов, раннем развитии ребенка, перенесенных заболеваниях, наследственной отягощен-ности);
• клинико-неврологический (наличие жалоб неврологического характера, очаговая неврологическая симптоматика);
• нейрофизиологичекий (нейросонография в периоде новорожденности, электроэнцефалография, ЭЭГ);
• нейропсихологический (проведение нейропсихологи-ческих тестов для оценки моторной функции, памяти, астении; до начала фармакологического лечения, в процессе лечения, по окончании терапии).
Контрольное клинико-нейрофизиологическое и нейропси-хологическое обследование проводилось перед началом лечения, через 1 мес, через 3 мес после начала исследования.
Фармакологическая коррекция синдрома дефицита внимания и гиперактивности проводилась препаратом атомоксетин (Страттера) детям только первой основной группы, состоящей из 28 школьников. Стартовая доза сос-
тавила 10 мг, независимо от массы ребенка, титрование дозы проводилось с интервалом в 7 дней, и далее доза рассчитывалась по схеме 1,2-1,8 мг/кг/сут, максимальная доза составила 40 мг/сут. Контроль эффективности терапии осуществлялся трижды: перед началом лечения, через 1 мес и в конце исследования — через 3 мес.
Во второй основной группе лекарственные средства не назначались.
В обеих группах проводилась психолого-педагогическая коррекция. Использовались клинико-неврологические, нейрофизиологические и нейропсихологические методики контроля эффективности. Достоверность оценивалась по среднестатистическим величинам, критерию Стьюдента.
В ходе исследования было выявлено 116 детей с СДВГ, в анамнезе которых были указания на внутричерепные сосудистые нарушения в период новорожденности. Исследуемые были разделены на 3 группы: две основные и одна контрольная. Первую составили 28 детей (22 мальчика и 6 девочек). Данная группа пациентов перенесла в период новорожденности внутричерепные геморрагические повреждения: 16 мальчиков — внутрижелудочко-вые кровоизлияния (ВЖК) I степени, 6 мальчиков — ВЖК II степени, 3 девочки — ВЖК I степени, 3 девочки — ВЖК II степени.
Вторую группу образовали 47 детей (29 мальчиков и 18 девочек) с гипоксически-ишемическими повреждениями головного мозга, из них 19 мальчиков — с церебральной ишемией I степени, 10 мальчиков — II степени, 10 девочек — с церебральной ишемией I степени, 8 девочек — II степени.
Третью, контрольную, группу составил 41 здоровый ребенок (21 мальчик и 20 девочек) (рис. 1).
Для девочек основной группы (с СДВГ) оказалось характерным снижение моторной активности и сложности в общении со сверстниками при высоких уровнях восприятия информации. У мальчиков на этом этапе развития при нормальных показателях физической активности были отмечены дефекты восприятия новой информации и, как следствие, снижение успеваемости. Для детей с внутричерепными сосудистыми повреждениями в анамнезе характерна диссоциация всех показателей между мальчиками и девочками.
До начала лечения в первой и второй группе детей с СДВГ показатели мало чем отличались друг от друга. Имеющиеся в анамнезе указания на геморрагические сосудистые повреждения выявляли «мягкую» неврологическую симп-
Рис. 1. Характеристика обследуемых детей, %
□ Геморрагические инсульты
■ Гипоксически-ишемические инсульты
■ Здоровые дети
53
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2008/ ТОМ 5/ № 5
в
.а
н
га
н
о
ОС
.а
га
а
о
томатику в виде легких изменении со стороны черепномозговых нервов. У детеИ, перенесших в период новорож-денности гипоксически-ишемические повреждения головного мозга, неврологический дефицит был представлен нарушениями со стороны черепно-мозговых нервов и анизорефлексией.
Результаты ЭЭГ: наличие несформированного основного коркового ритма, появление патологической активности в виде острых и медленных волн при проведении функциональных проб, включающих реакции активации, фотостимуляции, гипервентиляции. Причем у детей с ги-поксически-ишемическими повреждениями в анамнезе присутствовали патологические паттерны в виде тета и дельта волн регионарного характера, преимущественно в центральных отведениях. Показатели нейропсихологичес-кого исследования характеризуются у мальчиков достоверно высоким уровнем гиперактивности и высокими показателями астении. Для данной группы детей значимыми явились выраженные трудности в обучении при отсутствии явных сложностей в общении. У девочек, напротив, при нормальной моторной активности отмечались трудности в общении, они испытывали страх при ответах у доски, избирательно воспринимали сверстников, при этом уровень успеваемости оценивался как средний, со сниженной мотивацией на успех и достижение поставленной цели. При оценке нейропсихологических тестов родителей при сравнении детей первой группы среди мальчиков и девочек преобладали показатели умеренной гиперактивности. Частота случаев с эмоциональной лабильностью превалировала у девочек, в то время как у мальчиков выявлялся дефект социальной активности при высоких показателях трудности обучения (рис. 2-4). Через 1 мес после начала лечения уменьшились симптомы СДВГ, причем изначально симптомы гиперактивности преобладали у детей первой группы, а дефицита внимания — во второй группе. Более быстрому регрессу подвергались симптомы гиперактивности. Дефицит внимания также стал несколько меньше. Отчетливо уменьшились симптомы со стороны черепно-мозговых нервов (в большей степени у детей второй группы, перенесших гипок-сически-ишемические сосудистые повреждения), выраженность симптомов со стороны вегетативной нервной системы, анизорефлексия. Показатели ЭЭГ зарегистрировали уменьшение представленности тета и дельта ритмов,
Рис. 2. Показатели сравнения симптомов СДВГ до лечения у детей I и II групп, %
Рис. 3. Показатели качества жизни детей различных групп в баллах
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
ПИ
I группа II группа
Гиперактивность □Импульсивность ■ Дефицит внимания
25
20
15
10
5
0
15
ги
ГИИ
зд
□ Уровень моторной активности
■ Неприятные ощущения
■ Трудности общения
□ Восприятие
Примечание:
ГИ — геморрагический инсульт;
ГИИ — гипоксически-ишемический инсульт; ЗД — здоровые дети.
Рис. 4. Качество жизни детей, по мнению родителей, баллы
25
20
15
10
5
0
шт
ги
ГИИ
зд
□ Физическая активность
■ Эмоциональная активность
■ Социальная активность
□ Уровень успеваемости
Примечание:
ГИ — геморрагический инсульт;
ГИИ — гипоксически-ишемический инсульт; ЗД — здоровые дети.
улучшились показатели зрелости головного мозга. Пациенты более адекватно реагировали на функциональные пробы, проводимые во время ЭЭГ исследования. Отмечалась отчетливая реакция активации, адекватный ответ на проведение гипервентиляции.
Результаты нейропсихологических тестов показали отчетливое улучшение показателей: уменьшилась гиперактивность, эмоциональная лабильность, однако сохранилось незначительное нарушение социальной адаптации и трудности обучения (рис. 5).
54
Рис. 5. Показатели симптомов СДВГ в основной группе после лечения, %
В конце исследования (через 3 мес) симптомы СДВГ практически не выявлялись. Сохранялась легкая симптоматика со стороны черепно-мозговых нервов, легкая анизорефлексия. Показатели ЭЭГ свидетельствовали о наличии зрелости головного мозга у большинства пациентов, патологические ритмы практически не выявлялись. Ответ
на проведение функциональных проб был адекватным. Результаты нейропсихологических тестов продемонстрировали отчетливую положительную динамику во всех группах показателей, в том числе улучшение школьной успеваемости, социальной адаптации (рис. 6).
Оценка эффективности лечения атомоксетином показала, что у большинства исследуемых пациентов положительный результат от лечения был близким к установленному и достигал 72%. В исследовании были соблюдены основные принципы фармакотерапии в педиатрии: монотерапия и минимальные терапевтические дозы. Стартовая доза ато-моксетина составляла 10 мг в сут, далее увеличивалась еженедельно до 18, 25 и 40 мг соответственно. Сравнительный анализ показателей свидетельствует о значительном уменьшении клинических проявлений СДВГ, улучшении когнитивных функций. Полный курс лечения завершили 25 детей из 28, у двух детей отмечались нарушения со стороны ЖКТ и цефалгический синдром, что послужило причиной отмены препарата. Нами наблюдался пациент 7 лет, у которого при увеличении дозы препарата до 25 мг в сут родители отметили трудности при засыпании и выраженные симптомы психомоторных автоматизмов во сне длительностью до 10 мин. Данные изменения сохранялись в течение недели и имели тенденцию к нарастанию, после чего родители отменили лечение самостоятельно.
По данным клинико-нейрофизиологических и нейропсихо-логических обследований у детей, завершивших экспериментальный курс атомоксетином, отмечена положительная
Новая эра в лечении Синдрома Дефицита Внимания с Гиперактивностью у детей
Почему препарат Страттера® рекомендован в европейских и международных стандартах лечения СДВГ?1'2
СТРАТТЕРА®
Имеет благоприятный профиль переносимости и высокую безопасность2’5
Воздействует на патогенетический механизм развития СДВГ: дефицит ключевых нейромедиаторов в структурах головного мозга6
Воздействует на все симптомы заболевания, которые могут проявляться как в школе, так и дома7 9
Повышает эмоциональную стабильность и улучшает самооценку
пациента
Проводит к длительному и стабильному улучшению состояния
10,12
I. IMS Market Dynamics.TM Custom Solutions, 2005. 2. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. International Guidelines Center, wwwjryguldellrrejcenter.com, version 2.0.2004. 3. Ts^rlor E Syndromes of attention deficit and overacthrity. In: Rutter M.Tayior E, Hersov L
(Eds). Child and Adolescent Piyehlatry:Modem Approaches.Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994:285-307. 4. Kelsey D, et al. Pediatrics July
2004; 114(1): El-8. 5. Strattera Summary of Product Characteristics. Lilly, September 2005. 6. Bymaster FP, et al. Neuropsychopharmacology 2002; 27(5): 699-71 1.7. Mkhelson D, et al .Am J Pychiatry 2002; 159: 1896-1901.8. Du Paul GJ, Power T). Reid RJVDHD ratings scales: checklists, norms and
clinical. 9. Castellanos FX,Tannock R Neuroscience of attentior-deflcit/hyperactivlty disorder the search for endophenotypes. Nat Rev NeuroscI 2002; 3:617-27. 10. Ernst M, Zameddn AJ, Matochlk JA et al. DOPA decarboxylase activity In attention deficit hyperactivity disorder adults. A [fluorine-18
]fluorodopa positron amission tomographic study. J Naurosci 1998; 18:5901-7. 11. Todd RD, Bottaron KN. Is attention-deficit/hyparactivity disorder
an energy deficiency syndrome? Biol Psychiatry 2001; 50: 151-8.
CNS-PM 577170308
СТРАТТЕРА
атомоксетин
Счастливое детство, уверенное будущее
&е£Єу
-Є-
ББ
Рис. 6. Сравнительные показатели симптомов СДВГ у детей I и II групп после лечения
Рис. 7. График переносимости атомоксетина, %
%
70
60
50
40
30
20
10
0
№
I группа
I группа
Гиперактивность □Импульсивность ■ Дефицит внимания
%
25
20
15
10
5
0
□ Нарушения ЖКТ I Головная боль
■ Психические нарушения □ Снижение массы тела
R
J
I-
га
н
о
ОС
га
а
о
динамика по всем показателям: упорядочилось поведение, увеличилась концентрация внимания, уменьшились гиперактивность, импульсивность, улучшилась когнитивная деятельность, зрительная память, как следствие, повысилась школьная успеваемость. По данным нейропсихологических тестов, показатели достигали нормы или незначительно отличались от нормальных. На ЭЭГ отмечено улучшение:
• формирование бета ритма в лобных отведениях;
• уменьшение индекса отношения тета и бета ритма в лобных отведениях и бета ритма к альфа — в центральных;
• исчезновение или уменьшение представленности патологических паттернов в виде медленно волновой тета и дельта активности;
• нормализация реакции при проведении функциональных проб (рис. 7-8).
В целом атомоксетин хорошо переносился детьми и не влиял на основные физиологические функции организма. Побочные явления не превышали допустимых норм. Таким образом, атомоксетин эффективен у большинства пациентов с СДВГ (72 %), особенно у детей с гипоксичес-кими нарушеними центральной нервной системы в период новорожденности.
Рис. 8. Оценка качества жизни детей с СДВГ, получавших лечение атомоксетином, и здоровых детей, %
%
70
60
50
40
30
20
10
шм
Здоровые дети
Дети с СДВГ
U Ментальные нарушения □ Поведенческие нарушения ■ Колебания настроения
56
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: этиология, патогенез, клиника, течение, прогноз, терапия, организация помощи (Доклад экспертной комиссии по СДВГ) // Русский журнал детской неврологии. — 2007. — Т. 2, № 1. — С. 3-21.
2. Монина Г.Б., Лютова-Робертс Е.К., Чутко Л.С. Гиперактивные дети: психолого-педагогическая помощь. Монография. — С-Пб.: Речь, 2007. — С. 186.
3. Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующие расстройства. — С-Пб.: ЗАО «ХОКА», 2007.
4. Полунина А.Г., Давыдов Д.М., Брюн Е.А. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и антисоциальное поведение у детей // Русский журнал детской неврологии. — 2007. — Т. 2, № 1. — С. 22-30.
5. Michelson D., Allen A.J., Busner J. et al. Применение атомоксетина в режиме однократного приема в день для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей и подростков // Русский журнал детской неврологии. — 2007. — Т. 2, № 1. — С. 31-34.
6. Bymaster F.P., Katner J.S., Nelson D.L. et а!. Фармакологическое действие нового препарата для лечения с СДВГ — атомоксетина: результаты доклинических исследований // Русский журнал детской неврологии. — 2007. — Т. 2, № 1. — С. 35-41.
7. Michelson D., Faries D., Wernicke J. et ак Эффективность и безопасность атомоксетина при лечении детей и подростков, страдающих СДВГ // Русский журнал детской неврологии. — 2007. — Т. 2, № 1. — С. 42-47.
