CC BY
45
Мониторинг больных системной красной волчанкой: общая характеристика и дискуссионные вопросы (по материалам рекомендаций Канадской ассоциации ревматологов)
Панафидина Т.А., Попкова Т.В., Соловьев С.К.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия 115522, Москва, Каширское шоссе, 34А
V.A. Nasonova Research Institute of
Rheumatology, Moscow, Russia
34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522
Контакты:
Татьяна Александровна
Панафидина;
panafidina@inbox.ru
Contact:
Tatiana Panafidina; panafidina@inbox.ru
Поступила 15.04.19
В статье подробно изложены 15 новых рекомендаций Канадской ревматологической ассоциации, посвященных клиническому мониторингу больных системной красной волчанкой (СКВ). При их разработке была впервые использована система классификации и оценки качества рекомендаций GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Рекомендации по специализации врача, оценке кардиоваскулярного риска, концентрации анти-Ro/SSA и анти-La/SSB антител в период беременности и ежегодной вакцинации против вируса гриппа рассматриваются как сильные; по оценке активности болезни и индекса повреждения, ультразвуковому исследованию сонных артерий, диагностике остеопороза, ос-теонекроза, допплерографии маточного и фетоплацентарного кровотока во время беременности, скринингу рака шейки матки, вирусных гепатитов В и С у пациентов с СКВ — как условные.
Ключевые слова: системная красная волчанка; рекомендации; мониторинг; коморбидность; кардиоваскуляр-ный риск; остеопороз; остеонекроз; вакцинация; беременность; рак шейки матки; вирусные гепатиты. Для ссылки: Панафидина ТА, Попкова ТВ, Соловьев СК. Мониторинг больных системной красной волчанкой: общая характеристика и дискуссионные вопросы (по материалам рекомендаций Канадской ассоциации ревматологов). Научно-практическая ревматология. 2019;57(3):255-264.
MONITORING PATIENTS WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: GENERAL CHARACTERISTICS AND DISCUSSION QUESTIONS (ACCORDING TO THE CANADIAN RHEUMATOLOGY ASSOCIATION RECOMMENDATIONS) Panafidina T.A., Popkova T.V., Solovyev S.K.
The paper details 15 new recommendations of the Canadian Rheumatology Association for the clinical monitoring of patients with systemic lupus erythematosus (SLE). During their development, the GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) classification system for rating the quality of recommendations was used for the first time. The recommendations for physician specialization; cardiovascular risk assessment; anti-Ro/SSA and anti-La/SSB antibody concentrations examination during pregnancy; and annual influenza vaccination are considered to be strong; those for rating disease activity and damage index; ultrasound of the carotid arteries; diagnosis of osteoporosis and osteonecrosis; Doppler ultrasound of uterine and fetoplacental blood flow during pregnancy; screening for cervical cancer, viral hepatitis B and C in patients with SLE are regarded as conditional. Keywords: systemic lupus erythematosus; recommendations; monitoring; comorbidity; cardiovascular risk; osteoporosis; osteonecrosis; vaccination; pregnancy; cervical cancer; viral hepatitis.
For reference: Panafidina TA, Popkova TV, Solovyev SK. Monitoring patients with systemic lupus erythematosus: general characteristics and discussion questions (according to the Canadian Rheumatology Association recommendations). Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2019;57(3):255-264 (In Russ.). doi: 10.14412/1995-4484-2019-255-264
Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое мультисистемное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии с широким спектром клинических проявлений и непредсказуемым течением. Серологически СКВ характеризуется присутствием высоких титров органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра [1, 2]. Распространенность СКВ составляет от 4 до 250 случаев на 100 тыс. населения, в Канаде — от 32 до 51 на 100 тыс. населения. Пик заболеваемости приходится на возраст 15—25 лет, женщины страдают в 8—10 раз чаще мужчин. Летальность при СКВ в 3 раза выше, чем в популяции [1, 3]. Ранняя смертность наиболее часто связана с активностью заболевания и присоединени-
ем вторичной инфекции, по мере увеличения продолжительности жизни на одно из первых мест (примерно у трети пациентов) в качестве причины смерти выходит сердечно-сосудистая патология [4].
Характерная особенность СКВ — многообразие клинических проявлений и вариантов течения. Болезнь может дебютировать од-ним-двумя симптомами, однако для развернутой картины СКВ характерно полиорганное поражение (кожи, слизистых оболочек, опорно-двигательного аппарата, легких, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем). Клинические проявления существенно варьируют у разных больных и в разные периоды заболевания. Течение СКВ волнообразное, с чередованием ремиссий и обострений.
При обострениях возможно вовлечение в патологический процесс новых органов и систем.
В клинической практике ведения больных СКВ — сложная задача, требующая четкого взаимодействия между врачами разных специальностей. Основные проблемы связаны с определением активности болезни, степени поражения того или иного органа, коморбидностью, что, в свою очередь, влияет на выбор терапии и исход СКВ.
В связи с этим в 2010 г. Европейской антиревматической лигой (EULAR) [5] и в 2017 г. Ассоциацией ревматологов России (АРР) [6] опубликованы рекомендации по ведению больных СКВ в реальной клинической практике. Однако многие вопросы, касающиеся ведения пациентов с СКВ, не представлены и остались нерешенными. Некоторые из них очень важны, например мониторинг больных СКВ в зависимости от сопутствующих заболеваний (кар-диоваскулярной патологии, риска развития онкологического заболевания, остеопороза — ОП), вакцинопрофила-ктика, мониторинг при беременности.
Рекомендации Канадской ассоциации ревматологов были усовершенствованы с учетом постоянно обновляющихся данных литературы [7]. Для их разработки впервые использовалась система классификации и оценки качества рекомендаций GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), созданная международной группой экспертов из различных ведущих организаций по оценке медицинских технологий [8—11]. Она включает оценку доказательств и их уровень, а также «силу» рекомендации (например, сильная или условная). Данная система оценки используется в решении широкого спектра клинических вопросов, включая диагностику, скрининг, профилактику и лечение, а также вопросы общественного здравоохранения. Дополнительно эксперты оценивали целесообразность, безопасность, приемлемость и стоимость индивидуальных стратегий для мониторинга пациентов с СКВ.
В состав канадской рабочей группы по созданию рекомендаций вошли 23 ревматолога, 4 педиатра-ревматолога, один иммунолог, 4 терапевта и один представитель пациентов. Предварительно был проведен заочный анкетированный опрос 175 членов Канадской ассоциации ревматологов (CRA, Canadian Rheumatology Association), который выявил 8 наиболее значимых проблем, относящихся к ведению пациентов с СКВ. Среди них: 1) «поставщик медицинских услуг» (специализация врача); 2) активность болезни и необратимые изменения; 3) ОП; 4) остеонекроз;
5) оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ);
6) ведение в период беременности и после родов; 7) скрининг рака шейки матки (РШМ); 8) скрининг и профилактика вирусных инфекций (гепатит В, Си грипп) [7]. Другие проблемы (биопсия почек, вакцинация от пневмонии, ветряной оспы и вируса папилломы человека, скрининг злокачественных новообразований, оценка волчаночного нефрита — ВН — и риска тромбозов, связанных с антифос-фолипидными антителами при СКВ и беременности) также были важны, но считались менее приоритетными, чем вышеперечисленные. Эти вопросы планируется рассмотреть в будущих рекомендациях.
В публикации представлено 15 рекомендаций по оценке и мониторингу пациентов с СКВ (детей и взрослых), уровни убедительности/достоверности доказательств (см. таблицу) и комментарии к ним.
Общая оценка состояния пациента с системной красной волчанкой
Пациентам с СКВ необходимо уточнять анамнез заболевания, проводить физикальный осмотр, оценивать результаты клинического и лабораторного обследования как в дебюте болезни, так и при каждом последующем визите.
С целью диагностики СКВ в дебюте заболевания рекомендовано проведение лабораторных исследований: клинического анализа крови, общего анализа мочи, ли-пидного профиля крови, уровней печеночных ферментов, креатинфосфокиназы, креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), отношения концентраций белка и креатинина в разовой утренней порции мочи (соотношение белок/креатинин), уровня С-реактивного белка (СРБ), С3- и С4-компонентов комплемента, антител к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК), антинуклеарных антител (АНА) / антинуклеарного фактора (АНФ), антител к экстрагируемым ядерным антигенам, антифосфолипид-ных антител (АФЛ) — волчаночного антикоагулянта (ВА), антител к кардиолипину (АКЛ), к |32-гликопротеиду 1 (ан-ти-|32-ГП1).
Мониторинг лабораторных показателей при последующих визитах зависит от клинической картины СКВ, сопутствующих заболеваний и обязательно включает выполнение клинического анализа крови, общего анализа мочи, определение уровня СРБ и/или СОЭ, СКФ, соотношения белок/креатинин, содержания С3- и С4-компонен-тов комплемента и анти-дсДНК.
Эксперты указывают, что в настоящее время отсутствуют лабораторные показатели, позволяющие прогнозировать исходы СКВ как в дебюте болезни, так и при последующем наблюдении.
Комментарии. Как для диагностики СКВ, так и при определении активности заболевания помимо указанных лабораторных тестов всем пациентам необходимо проводить анализ крови на наличие антител к ядерному антигену Смита/Smith (анти-Sm). Иммунологические показатели — АНА, АНФ, анти-дсДНК, уровень общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (С3 и С4) входят в число классификационных критериев СКВ и могут отражать степень активности болезни. Необходимо учитывать, что анти-Sm высокоспецифичны для СКВ, хотя и выявляются только у 10—30% пациентов [1, 2], повышение уровня анти-дсДНК, снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (С3 и С4) наблюдается у больных ВН, васкулитом, геморрагическим альвеоли-том, коррелирует с активностью болезни, особенно при ВН. При подозрении на синдром Шегрена, легочный фиброз и при наличии лейкопении/лимфопении, тромбоцито-пении, фотодерматита всем пациентам с СКВ рекомендовано определение антител к Ro/SSA-антигену (анти-Ro/SSA), а также ревматоидного фактора. При подозрении на антифосфолипидный синдром (АФС) рекомендовано определение АКЛ (IgG, IgM), анти-^2-ГП1 (IgG, IgM), ВА. Диагноз АФС может быть подтвержден, если эти антитела выявляются в сыворотке крови в средней или высокой концентрации в двух и более исследованиях с интервалом 12 нед. Важно отметить, что динамика только лабораторных (особенно иммунологических) показателей не является основанием для изменения терапии. Вероятно, только уровни сывороточного альбумина, креатинина, соотношения белок/креатинин, позволяющие судить о степени во-
Рекомендации по клинической оценке, мониторингу пациентов с СКВ, уровни убедительности/достоверности доказательств
Рекомендация
Уровни
убедительности рекомендаций/ достоверности доказательств
1. Специализация врача
2. Активность болезни
3. Необратимые повреждения
4. 5. Кардио-васкулярный риск
6, 7. ОП
8. Остеонекроз
9-11. Мониторинг при беременности
12. Скрининг РШМ
13-15. Скрининг вирусных гепатитов и вакцинация
Подтверждение диагноза СКВ и ведение взрослого пациента должен осуществлять ревматолог Всем пациентам взрослого и детского возраста в момент постановки диагноза и на последующих визитах необходимо определять активность болезни по валидированным индексам Всем пациентам взрослого и детского возраста необходимо ежегодно определять индекс повреждения согласно валидированной шкале 4. У взрослых пациентов при постановке диагноза СКВ и на последующих визитах рекомендуется оценивать ИМТ, статус курения, АГ, СД и ДЛП в соответствии с современными рекомендациями расчета КВР в общей популяции 5. Всем взрослым пациентам не целесообразно проводить УЗИ сонных артерий для определения КВР, за исключением определенных случаев 6. Взрослым пациентам необходимо проходить обследование для выявления ОП и оценки риска переломов каждые 1-3 года, используя анамнестические данные, физикальное обследование и измерение МПК согласно национальным рекомендациям для общей популяции 7. Всем взрослым пациентам следует осуществлять скрининговое измерение концентрации 25(0H)D для выявления риска ОП и переломов Больным СКВ взрослого и детского возраста, не имеющим клинических симптомов, указывающих на остеонекроз, инициировать какое-либо скрининговое обследование для его исключения не следует. При появлении симптомов, позволяющих заподозрить развитие остеонекроза, в первую очередь проводится рентгенографическое исследование, при необходимости -МРТ или SPECT согласно национальным рекомендациям для общей популяции 9. Перед планированием или в I триместре беременности всем женщинам с СКВ показано определение концентрации анти-Ro/SSA и анти-La/SSB
10. Допплерографию маточного и фетоплацентарного кровотока необходимо проводить
всем беременным во II или III триместрах, а также во время обострения СКВ
11. Беременным пациенткам с активным ВН в настоящий или предшествующий период необходимо определять концентрацию креатинина крови, суточную протеинурию
(или соотношение белок/креатинин) каждые 4-6 нед или чаще (в соответствии с клинической картиной СКВ). Измерение АД, исследование анализов мочи проводятся каждые 4-6 нед при планировании и до 28-й недели беременности, затем каждые 1-2 нед до 36-й недели беременности, затем еженедельно до родоразрешения Всем взрослым пациентам женского пола, которые вели или ведут активную половую жизнь, показано ежегодное скрининговое обследование для выявления РШМ 13. Всем взрослым и детям с СКВ следует проводить ежегодную профилактику инфицирования вирусом гриппа инактивированной вакциной в разовой дозе 14. Взрослым и детям, относящимся к группе повышенного риска, скрининговое обследование для выявления инфицирования ВГВ (HbsAg) проводится согласно национальным рекомендациям. Пациентам, планирующим лечение иммуносупрессивными препаратами, скрининг на ВГВ выполняется перед назначением данной терапии 15. Скрининг на выявление инфицирования ВГС проводится больным взрослого и детского возраста, относящимся к группе повышенного риска, согласно национальным рекомендациям. Для взрослых и детей, не относящихся к группе высокого риска ВГС, скрининг проводится согласно принятым национальным рекомендациям для общей популяции
Сильная рекомендация/ средний уровень достоверности
Условная рекомендация/ низкий уровень достоверности
Условная рекомендация/ низкий уровень достоверности
Сильная рекомендация/ высокий уровень достоверности
Условная рекомендация/ средний уровень достоверности
Условная рекомендация/ низкий уровень достоверности
Условная рекомендация/ низкий уровень достоверности
Условная рекомендация/ низкий уровень достоверности
Сильная рекомендация/ низкий уровень достоверности
Условная рекомендация/ низкий уровень достоверности
Условная рекомендация/ низкий уровень достоверности
Условная рекомендация/ низкий уровень достоверности
Сильная рекомендация/ средний уровень достоверности
Условная рекомендация/ низкий уровень достоверности
Условная рекомендация / низкий уровень достоверности
Примечание. ИМТ - индекс массы тела, АГ - артериальная гипертензия, СД - сахарный диабет, ДЛП - дислипидемия, КВР - кардиоваскулярный риск, УЗИ - ультразвуковое исследование, МПК - минеральная плотность кости, МРТ - магнитно-резонансная томография, SPECT - однофотонная эмиссионная компьютерная томография, анти-Ro/SSA - антитела к Ro/SSA-антигену, анти-La/SSB - антитела к La/SSB-антигену, АД - артериальное давление, HbsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В, ВГВ - вирус гепатита В, ВГС - вирус гепатита С.
влечения почек при СКВ, могут служить основанием для ее коррекции. Определение СРБ и СОЭ имеет вспомогательную роль в диагностике СКВ, их повышение не является признаком активности СКВ и специфическим тестом для этого заболевания, показатели могут быть в пределах нормы у больных во время обострения и повышаться в период ремиссии. При отсутствии видимых причин для увеличения СОЭ и уровня СРБ следует исключать интеркур-рентную инфекцию.
Специализация врача
Рекомендация 1. Пациенты с подозрением на СКВ для подтверждения диагноза, а также для наблюдения
в дальнейшем должны быть направлены к ревматологу (сильная рекомендация, средний уровень достоверности доказательств).
В данной рекомендации указано, что врач общей практики (терапевт) также может продолжить оказание медицинской помощи пациентам с СКВ, включая мониторинг и лечение сопутствующих заболеваний. В то же время повышается вероятность точной диагностики болезни, снижаются уровень смертности и частота госпитализаций при наблюдении пациентов врачом с большим опытом лечения СКВ (ревматологом), по сравнению с наблюдением и лечением у терапевта [12—15]. Более того, рекомендации по мониторингу пациентов включают оценку индекса ак-
тивности болезни и повреждений, что не входит в компетенцию большинства врачей первичного звена и требует опыта специалиста.
Комментарии. По нашему мнению, лечение и мониторинг пациентов с СКВ следует проводить ревматологу (в виде исключения — врачу общей практики, но при консультативной поддержке ревматолога) на протяжении всей жизни пациента.
Активность системной красной волчанки
Рекомендация 2. Для взрослых и детей с СКВ предложено оценивать активность заболевания при первичном и последующих обращениях с помощью валидированных индексов (условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств).
Для оценки активности СКВ разработано и внедрено около 10 индексов, все они рассчитываются по результатам физикального, лабораторного и инструментального обследования. Самыми востребованными являются Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) [16] и его модификации: SELENA (Safety of Estrogens in Lupus National Assessment) [17] и 2К [18]; British Isles Lupus Assessment Group Scale (BILAG) [19]; European Consensus Lupus Activity Measurement (ECLAM) [20], Systemic Lupus Erythematosus Activity Measure (SLAM) [21], оценка которых при помощи балльной системы удобна для отражения динамики симптомов с течением времени.
В рекомендации не указано, какой индекс активности следует использовать. Его выбор зависит от предпочтений и опыта специалиста, затраченного времени, стоимости использования, возможности применения в педиатрической практике. Определение активности болезни с помощью валидированных индексов улучшает прогноз/исход болезни по сравнению с общеклиническим обследованием (низкий/средний уровень достоверности доказательств). Их использование во время стандартного клинического осмотра не связано с необходимостью значимых затрат и не приводит к негативной реакции у пациентов. В то же время создатели рекомендаций выражают обеспокоенность в отношении объективности заполнения шкал, зависящей от опыта специалиста, а также интерпретации степени активности, которая может различаться при использовании разных индексов. Возможны случаи завышения значений индексов у пациентов с низкой активностью, что впоследствии может привести к необоснованному усилению терапии.
Комментарии. При мониторинге активности заболевания перечисленные индексы имеют клиническую ценность, но ни один из них не проанализирован в рандомизированном исследовании применительно к эффективности терапии и исходу болезни. Для оценки активности СКВ мы чаще всего используем модификации индекса SLEDAI: SLEDAI-2K и SELENA-SLEDAI, - которые позволяют учитывать не только рецидив и вновь возникший эпизод высыпаний, язв слизистых оболочек, алопеции и протеинурии, но и персистирующую активность данных признаков. Определение активности и характера течения СКВ имеет принципиальное значение для выбора метода терапии и ее продолжительности. Но как в процессе развития заболевания, так и под воздействием медикаментозной терапии могут возникать так называемые необратимые органные повреждения, выявление которых обязательно при осуществлении мониторинга пациента.
Необратимые повреждения
Рекомендация 3. Больным СКВ взрослого и детского возраста необходимо ежегодно определять индекс повреждения (ИП) согласно стандартизованной шкале (условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств). В данной рекомендации не указано, какой индекс необходимо применять.
В настоящее время для определения потенциально необратимых повреждений различных органов используют индекс повреждения Systemic Lupus International Collaborating Clinics Damage Index (SLICC/DI) [22].
Помимо общеклинического обследования, использование индекса повреждения улучшает прогноз СКВ (низкий/средний уровень достоверности доказательств). Это утверждение основано на исследованиях, демонстрирующих, что и ранние, и поздние повреждения при СКВ ассоциированы с увеличением летальности, частоты сердечнососудистых осложнений (ССО), снижением физической активности и ухудшением качества жизни [23, 24]. Эксперты признают, что применение SLICC/DI позволяет количественно оценить повреждения органов простым, стандартным способом, при этом не оказывая негативного влияния на пациентов и не требуя значительных затрат.
Комментарии. ИП (кумулятивное повреждение органов) устанавливает наличие потенциально необратимых поражений (органического или функционального характера) 12 систем органов. В баллах оценивают все типы повреждения с момента начала заболевания (обусловленные непосредственно СКВ или развившиеся вследствие проводимой терапии), при этом учитывают только признаки, сохраняющиеся в течение 6 мес и более.
Выявление необратимых органных повреждений определяет прогноз заболевания и является обязательным при осуществлении мониторинга пациента.
Кардиоваскулярный риск
Взрослым пациентам с СКВ рекомендовано проводить оценку риска ССЗ. Эта рекомендация основана на общих популяционных рекомендациях по скринингу и мониторингу ССЗ, а также на исследованиях, демонстрирующих повышенный КВР у пациентов с СКВ. При СКВ мужской пол, отягощенный семейный анамнез, возраст (особенно период постменопаузы у женщин и возраст пациентов с СКВ обоего пола >48 лет) ассоциированы с увеличением КВР (высокий уровень достоверности доказательств). Вклад модифицируемых традиционных факторов риска (ТФР) в развитие ССЗ колеблется от низкого до высокого для ожирения, АГ, гипертриглицеридемии; от среднего до высокого для СД и высокого для курения, повышенной концентрации общего холестерина и сниженной концентрации липопротеидов высокой плотности [24—27].
Большое значение в развитии ССЗ имеют факторы риска (ФР), обусловленные СКВ. Наличие нефрита, ней-ропсихических проявлений заболевания, нарастание концентрации креатинина, повышение уровней АФЛ, СРБ, значений индексов активности и повреждения ассоциировано с увеличением риска ССО и неблагоприятными исходами [24].
Традиционные кардиоваскулярные факторы риска
Рекомендация 4. При постановке диагноза СКВ, затем периодически в последующие визиты для взрослых пациентов с СКВ рекомендуется определять ТФР ССО:
возраст, пол, ИМТ, статус курения, наличие отягощенной наследственности по ССЗ (у близких родственников мужского пола в возрасте <55 лет, женского <65 лет), АГ, СД и ДЛП. Эти переменные используются в алгоритмах для расчета прогнозирования риска развития ССО (сильная рекомендация, высокий уровень достоверности доказательств).
В рекомендации не указана конкретная шкала, по которой определяют КВР, а также периодичность его определения. Предложено оценивать КВР в соответствии с рекомендациями для общей популяции. Как полагают эксперты, выявление ТФР общедоступно и осуществимо на этапе первичного звена, поэтому не влечет за собой дополнительных расходов и сложности в их определении.
Комментарии. Пациенты с СКВ имеют высокую распространенность ТФР развития ССЗ, среди которых наиболее часто встречаются АГ и ДЛП (35—75%) [26—31]. Но даже при их исключении КВР остается высоким. ФР, обусловленные аутоиммунным заболеванием, и специфическая терапия вносят свой вклад в развитие ССО у больных СКВ.
По нашему мнению, учет ФР, как традиционных, так и ассоциированных с СКВ, их коррекция имеют огромное значение для снижения вероятности развития ССО. Так как активность аутоиммунного процесса может изменить выраженность ТФР, методы их коррекции и дальнейший план наблюдения за пациентами с СКВ должны определяться индивидуально, с учетом развития ССО. Ревматологам следует обязательно контролировать у пациентов показатели липидного спектра крови (концентрацию холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности), уровень АД, глюкозы, ИМТ и/или окружность талии. К сожалению, шкала для определения суммарного риска смерти от ССЗ у больных СКВ не разработана. В настоящее время калькуляторы, предложенные для прогнозирования ССЗ в общей популяции (ACC/AHA 2013, ERS-RA, FRS-BMI, FRS-липиды, RRS, QRISK 2, QRISK 3, модифицированный SCORE), неточно предсказывают КВР, как правило, переоценивая или недооценивая его.
Мы предлагаем у всех пациентов с СКВ выявлять ТФР и проводить их коррекцию в соответствии с национальными рекомендациями для общей популяции. Если пациенту >40 лет, то следует использовать таблицу/калькулятор определения суммарного риска смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет — SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) [32] с коэффициентом умножения 1,5, так как в последних рекомендациях Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC) [33] отмечается ассоциация аутоиммунных заболеваний, и прежде всего СКВ, с повышенным КВР. По значению SCORE пациенты могут быть классифицированы как имеющие низкий или средний (SCORE <5%), высокий (5%< SCORE <10%) и очень высокий (SCORE >10%) риск смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет. При низком риске оценивать КВР следует один раз в 5 лет. Если риск умеренный, оценка КВР может быть проведена раньше. Необходимо учитывать, что глюкокортикоиды (ГК), которые используют для лечения СКВ, оказывают негативное влияние на АД, липидный спектр крови, массу тела, углеводный обмен, что способствует увеличению КВР. В будущем необходима разработка новых алгоритмов/калькуляторов/мо-
делей/шкал прогнозирования ССЗ у больных СКВ или ва-лидация уже имеющихся.
Рекомендация 5. Взрослым пациентам с СКВ для определения КВР не целесообразно проводить УЗИ сонных артерий, за исключением определенных случаев (условная рекомендация, средний уровень достоверности доказательств).
По мнению экспертов, данное исследование может представлять дополнительную информацию в стратификации КВР для пациентов, имеющих как минимум один ТФР и/или эпизод цереброваскулярных событий (вторичная профилактика). Согласно некоторым данным, толщина комплекса интима—медиа сонных артерий ассоциирована с небольшим повышением КВР, в то время как общая площадь атеросклеротических бляшек в сонных артериях — с высоким [24]. Однако этот метод нередко сопряжен с ложноположительными результатами и требует особой экспертной оценки. Кроме того, отсутствуют убедительные доказательства, демонстрирующие влияние результатов УЗИ сонных артерий на развитие ССЗ. По заключению экспертов, использование этого метода требует значительных затрат, возможна необъективная интерпретация результатов и не во всех медицинских учреждениях он осуществим. В связи с этим только в определенных случаях имеются показания для проведения данного исследования у больных СКВ.
Комментарии. Согласно рекомендациям ESC, данным зарубежных и наших исследований о повышении КВР у больных СКВ, мы рекомендуем проведение УЗИ сонных артерий у пациентов, имеющих умеренный КВР. Использование этого исследования позволяет реклассифициро-вать часть пациентов в более высокую группу риска ССЗ.
Остеопороз
Рекомендация 6. Взрослым пациентам с СКВ необходимо проводить обследование для выявления ОП и оценку риска переломов каждые 1—3 года, используя данные анамнеза, физикального обследования и измерение минеральной плотности кости (МПК) согласно национальным рекомендациям для общей популяции (условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств).
Риск переломов следует оценивать, применяя метод FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), разработанный для людей старше 50 лет. Исходными параметрами для вычисления риска по FRAX являются возраст, пол, масса тела, рост, наличие переломов в анамнезе, курение, прием алкоголя, терапия ГК [34]. МПК необходимо определять пациентам, имеющим спонтанные переломы в прошлом, принимающим ГК >3 мес или другие препараты, влияющие на МПК, страдающим гипогонадизмом или с преждевременной менопаузой (до 40 лет). Эта рекомендация не применима к педиатрическим пациентам с СКВ, так как диагностика ОП в этой группе больных проводится по факту перелома, а не по уровню МПК [35].
Эксперты указывают на особенность используемых национальных (канадских) рекомендаций по диагностике и лечению ОП в общей популяции: они разработаны для лиц старше 50 лет. В то же время многочисленные исследования демонстрируют повышенную частоту ОП, остеопе-нии и переломов среди женщин с СКВ, средний возраст которых составляет 45 лет [36—40]. Эксперты согласны, что метод FRAX и измерение МПКТ каждые 1—3 года, предложенные для общей популяции, могут быть применимы
и для пациентов с СКВ, в том числе в возрасте <50 лет. Отсутствие денситометра в медицинских учреждениях небольших населенных пунктов может вызывать определенные неудобства и дополнительные трудности для пациентов, живущих в них.
Рекомендация 7. Взрослым пациентам с СКВ следует проводить скрининговое измерение концентрации 25(ОН)В, как необходимую часть выявления риска ОП и переломов (условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств). В педиатрической ревматологии эта рекомендация не применима ввиду отсутствия доказательной базы для данной группы больных.
Несмотря на отсутствие доказательств по влиянию уровня витамина D на частоту переломов, существуют исследования, демонстрирующие повышенную распространенность его дефицита у пациентов с СКВ, особенно с почечной недостаточностью, фотосенсибилизацией и продолжительной ГК-терапией [41—44]. Эксперты согласились с тем, что затраты на скрининг 25(OH)D незначительны, поэтому данная рекомендация приемлема, обоснованна и выполнима. В последующие визиты измерять уровень 25(OH)D необходимо тем пациентам, которые прошли курс заместительной терапии по поводу дефицита или недостатка витамина D.
Комментарии. Распространенность ОП у пациентов с СКВ варьирует от 4 до 24% (в пременопаузальном периоде — от 10 до 25%). Переломы позвонков встречаются у 8—37% больных СКВ. Частота спонтанных переломов у больных СКВ в 5 раз выше, чем в популяции. К ФР развития ОП относят лечение ГК и другими препаратами, влияющими на МПК, а также снижение концентрации витамина D, обусловленное этнической принадлежностью пациента или необходимостью ограничения пребывания на солнце [36, 40, 44, 45]. По нашему мнению, развитию ОП дополнительно способствуют системное воспаление, нарушение липидного и гормонального обмена, вторичный гиперпаратиреоз, гипергомоцистеинемия, ограничение подвижности. Учет этих ФР имеет огромное значение для выбора адекватной и комплексной терапии СКВ у конкретного пациента.
Остеонекроз
Рекомендация 8. Больным СКВ взрослого и детского возраста, не имеющим клинических проявлений остеоне-кроза, инициировать скрининг или развернутое обследование для его исключения не следует. При появлении симптомов, позволяющих заподозрить развитие остеонекро-за, в первую очередь проводится рентгенографическое исследование, при необходимости — МРТ или однофотон-ная эмиссионная компьютерная томография кости (Single-Photon Emission Computed Tomography — SPECT) согласно рекомендациям для общей популяции (условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств).
По заключению экспертов, точность различных методов визуализации остеонекроза у пациентов с СКВ сопоставима с общей популяцией. Подчеркивается, что рентгенологическое исследование дешевле МРТ или SPECT, которые недоступны для некоторых региональных медицинских учреждений.
Комментарии. Распространенность остеонекроза у пациентов с СКВ повышена по сравнению с общей популяцией [46, 47]. Однако убедительных данных, свидетель-
ствующих о необходимости проведения скринингового рентгенологического обследования всем пациентам с СКВ независимо от наличия/отсутствия подозрения на остеонекроз, в настоящий момент нет. Также нерешенным остается ряд вопросов: прогрессирование бессимптомного ос-теонекроза и небольших повреждений (в некоторых случаях наблюдается их заживление, в других, напротив, — трансформация в значимые повреждения суставов [47—51]); воздействие терапии на прогрессирование бессимптомного остеонекроза [52]; определение ФР остеонекроза, например наличие АФЛ [53].
Мониторинг при беременности
Всем женщинам с СКВ детородного возраста, с наступившей беременностью или планирующим ее, показано совместное наблюдение ревматологом и акушером-гинекологом. Консультация ревматолога, которая включает сбор анамнеза, физикальный осмотр и проведение лабораторных тестов с обязательным определением концентрации АФЛ, осуществляется в период планирования беременности, затем каждый триместр и при подозрении на обострение СКВ. При обследовании беременных пациенток (клиническом и лабораторном) необходимо проводить дифференциальную диагностику между активным ВН и преэклампсией и/или протеинурией на фоне другой сопутствующей патологии почек (пиелонефрит и др.), а также увеличенного сердечного выброса при беременности. При ведении беременных женщин с СКВ необходим междисциплинарный подход (акушер-гинеколог, нефролог, неонатолог). Оценка функции почек в период беременности не должна проводиться без учета других клинических и лабораторных показателей активности СКВ. Рекомендации по частоте определения уровня АФЛ и лечению сопутствующего АФС были представлены экспертной группой на 14-м Международном конгрессе по антифосфолипид-ным антителам [54].
Рекомендация 9. Женщинам с СКВ показано определение концентрации антител к Ro/SSA и La/SSB перед планированием или в I триместре беременности (сильная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств).
Неонатальная волчанка новорожденных развивается у 5% анти-Ro/La-позитивных беременных, самый тяжелый ее вариант — врожденная блокада сердца (ВБС) плода — у 1—2% (по сравнению с <0,01% в общей популяции), несмотря на то что большинство всех случаев ВБС приходится именно на анти-Ro/La-позитивных матерей [55—57].
Убедительных данных в отношении необходимости проведения тех или иных тестов для выявления факторов, влияющих на исходы беременности у женщин с СКВ, нет. Эксперты считают, что дополнительные визиты и методы обследования выполнимы, приемлемы и не значимо увеличивают затраты ввиду небольшого общего числа беременных женщин с СКВ. Мониторинг АФЛ не рассматривается в данных рекомендациях, но, безусловно, контроль содержания указанных антител в период беременности и ее планировании необходим.
Рекомендация 10. Женщинам с СКВ во II или III триместре, а также во время обострения СКВ необходимо проводить допплерографию маточного и фетоплацентар-ного кровотока (условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств). Более точно частоту и периодичность проведения процедуры определяет акушер-гине-
колог (например, для скрининга фетоплацентарной недостаточности).
Рекомендация 11. Беременным пациенткам с активным ВН в настоящий или предшествующий период необходимо определять концентрацию креатинина крови, суточную протеинурию (или соотношение белок/креатинин) каждые 4—6 нед или чаще, в зависимости от клинической картины заболевания. Измерение АД, исследование общего анализа мочи проводятся каждые 4—6 нед при планировании и до 28-й недели беременности, затем каждые 1—2 нед до 36-й недели беременности, затем еженедельно до родоразрешения (условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств).
Комментарии. В связи с тем что течение СКВ на фоне гестации и исходы последней в значительной степени определяются активностью болезни и проводимой терапией, беременность у больных СКВ должна быть планируемой. По нашим рекомендациям [6] диспансерное наблюдение у ревматолога предусматривает осмотр беременной с СКВ не реже 1 раза в каждом триместре (не позднее 10-й, на 21-22-й и 32-й неделе) гестации и в первые 3 мес после родоразрешения (более частые обследования — для беременных из группы повышенного риска). Оценку активности СКВ в период беременности необходимо проводить при каждом визите к ревматологу по результатам обследований, уточнять ее динамику при сравнении с данными предшествующего визита, обсуждать вопросы терапии. Ряд исследований демонстрирует повышение частоты неблагоприятных исходов беременности при СКВ, по сравнению с общей популяцией, обострений болезни, сопряженных с увеличением числа осложнений [55—57]. Активный ВН в период беременности и до нее увеличивает число неблагоприятных исходов [55, 56]. У больных СКВ с высокой частотой встречаются аномалии при допплерогра-фии маточного и фетоплацентарного кровотока между 24-й и 35-й неделями гестации [55, 56, 58, 59].
Скрининг рака шейки матки
Рекомендация 12. Взрослым пациенткам с СКВ, которые вели или ведут активную половую жизнь, независимо от сексуальной ориентации, показан скрининг для выявления РШМ ежегодно, а не каждые 3 года в возрасте до 69 лет, согласно рекомендациям для общей популяции (условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств).
В Канаде скрининг на выявление РШМ проводится каждые 1—3 года в зависимости от возраста и наличия ФР таких как носительство вируса папилломы человека (ВПЧ) и др. [60]. При СКВ убедительные доказательства по частоте обследования на наличие РШМ отсутствуют, в отличие от высокого уровня достоверности доказательств в общей популяции [60]. Тем не менее результаты исследований демонстрируют повышенную частоту доброкачественных поражений шейки матки, носительства ВПЧ и РШМ у женщин с СКВ и женщин, получающих иммуносупрес-сивную терапию [61, 62]. Эксперты считают, что более частый (ежегодный) скрининг РШМ у пациенток с СКВ обоснован, выполним и требует небольших затрат.
Комментарии. В России цитологическое исследование (мазок шейки матки и цервикального канала) рекомендуется осуществлять с частотой 1 раз в 3 года пациенткам с 21 года до 69 лет, за исключением тех случаев, когда имеется анатомическая целостность девственной плевы
или произведена экстирпация матки. Обследование на ВПЧ (контроль методом полимеразной цепной реакции отделяемого из цервикального канала) также предусмотрено для женщин с выявленными доброкачественными заболеваниями шейки матки. Женщины с СКВ, длительно получающие иммуносупрессивную терапию, относятся к группе высокого риска развития РШМ. Решение о прекращении скрининга на выявление РШМ пациенток старше 69 лет принимается индивидуально в зависимости от анамнеза и показателей цитологического теста по Папани-колау (ПАП-мазок).
Скрининг вирусных гепатитов и вакцинация против гриппа
Рекомендация 13. Всем взрослым и детям с СКВ следует проводить ежегодную профилактику инфицирования вирусом гриппа инактивированной вакциной в разовой дозе (сильная рекомендация, средний уровень достоверности доказательств).
Во время консультации пациентов взрослого и детского возраста необходимо уточнить статус вакцинации, при необходимости проводить разъяснения о преимуществах вакцинопрофилактики. Вакцинация против вируса гриппа у пациентов с СКВ не приводит к увеличению числа осложнений и неблагоприятным реакциям [63, 64]. Следует избегать иммунизации живыми ослабленными вакцинами данной категории больных [65] и не проводить ее в период обострения или высокой активности СКВ.
Рекомендация 14. Скрининг по выявлению пациентов, инфицированных вирусом гепатита В (ВГВ), проводится больным СКВ взрослого и детского возраста, относящимся к группе повышенного риска ВГВ согласно национальным рекомендациям. Пациентам, планирующим лечение иммуносупрессивными препаратами, необходимо проводить скрининг на ВГВ перед назначением данной терапии (условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств).
Рекомендация 15. Скрининг для выявления пациентов, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), проводится больным СКВ взрослого и детского возраста, относящимся к группе повышенного риска ВГС согласно национальным рекомендациям. Для взрослых и детей с СКВ, не относящихся к группе высокого риска ВГС, скрининг проводится согласно принятым национальным рекомендациям для общей популяции (условная рекомендация, низкий уровень достоверности доказательств).
Комментарии. В последнее время большое внимание уделяют созданию, совершенствованию и активному внедрению в клиническую практику различных вакцин [66—68]. Известно, что вакцинация может способствовать развитию аутоиммунных реакций и поэтому небезопасна у больных СКВ. В то же время в некоторых исследованиях показано, что вакцинация против гриппа не приводит к обострению СКВ, у большинства пациентов наблюдается образование защитных антител.
В Российской Федерации, в соответствии с клиническими рекомендациями [69], основным скрининговым маркером гепатита В является поверхностный антиген ВГВ (НВвАк).
Частота ВГС среди пациентов с СКВ варьирует от 1 до 20% [70—73], данные о распространенности ВГС у больных СКВ в нашей стране отсутствуют. Цирроз печени, печеночная недостаточность могут быть результатом
реактивации ВГС у пациентов с СКВ, получающих потенциально гепатотоксическую иммуносупрессивную терапию [74, 75]. Следует также учитывать тот факт, что у больных СКВ могут встречаться ложноположительные результаты на наличие антител к ВГС (анти-HCV), поэтому есть необходимость в проведении подтверждающего теста по определению РНК ВГС [76].
Вакцинация против ВГВ и ВГС у больных неактивной СКВ вызывала выработку защитных антител, при этом обострения заболевания не наблюдалось [70—76].
Пациентам с СКВ, получающим иммуносупрессив-ные препараты и/или ГК в дозе >20 мг/сут в пересчете на преднизолон, назначение живых инактивированных вакцин противопоказано. Это положение основано на результатах ряда исследований, которые включали малое количество пациентов, поэтому вопросы, связанные с проведением вакцинации у больных СКВ, требуют дальнейшего изучения.
Обсуждение
Рекомендации, разработанные экспертами Канадской ассоциации ревматологов, включают основные вопросы по ведению и мониторингу больных СКВ в реальной клинической практике. Использование системы классификаций GRADE позволяет оценить каждый результат клинического исследования по степени его значимости для пациента и уровню достоверности доказательства, возможности выполнения каждой рекомендации и «финансового бремени». Большинство анализируемых исследований носили наблюдательный характер, соответственно уровень достоверности доказательств был низким; кроме того, нередко использовались косвенные доказательства. Практически половина заключений экспертов по наблюдению пациентов с СКВ основаны на результатах исследований, проведенных в общей популяции. Представлены 4 «сильные» рекомендации — «специализация врача», оценка КВР, определение концентрации Ro/SSA-и La/SSB-антител в период беременности, проведение вакцинации против вируса гриппа. К «условным» реко-
мендациям (п=11) относят оценку активности болезни и повреждения, исследование сонных артерий ультразвуковым методом, диагностику ОП, остеонекроза, доппле-рографию маточного и фетоплацентарного кровотока во время беременности, скрининг РШМ, ВГВ и ВГС у пациентов с СКВ.
Опубликованные рекомендации предназначены в основном для ревматологов, но могут быть полезны и врачам других специальностей — терапевтам, педиатрам, нефрологам.
Многие вопросы, касающиеся ведения больных СКВ, не представлены и остались нерешенными в связи с тем, что уровень их доказательности был спорным. Эксперты отмечают, что убедительных доказательств для дифференцированного использования рекомендаций в отношении определенных подгрупп больных (пациенты детского возраста, с высокой и низкой активностью болезни) недостаточно. Некоторые из рассматриваемых вопросов очень важны, например скрининг злокачественных новообразований, вакцинопрофилактика инфекций (ветряная оспа и др.), представление отдельных рекомендаций по лечению [7].
Цель данной публикации — определение задач, которые требуют дальнейшего изучения и решения: представление отдельных рекомендаций по лечению, поиск новых биомаркеров, позволяющих поводить мониторинг активности СКВ, создание руководства по скринингу сопутствующей патологии и биопсии почек.
Прозрачность исследования
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях
Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за статью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов ЕЛ, редактор. Ревматология. Клинические рекомендации. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2010. С. 429-81
[Nasonov EL, editor. Revmatologiya. Klinicheskie rekomendatsii [Rheumatology. Clinical guidelines]. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. P. 429-81 (In Russ.)].
2. Davidson A, Diamond B. Autoimmune diseases. N Engl J Med. 2001;345(5):340-50. doi: 10.1056/NEJM200108023450506
3. Carter EE, Barr SG, Clarke AE. The global burden of SLE: prevalence, health disparities and socioeconomic impact. Nat Rev Rheumatol. 2016;12(10):605-20. doi: 10.1038/nrrheum.2016.137. Epub 2016 Aug 25.
4. Moss KE, Ioannou Y, Sultan SM, et al. Outcome of a cohort of 300 patients with systemic lupus erythematosus attending a dedicated clinic for over two decades. Ann Rheum Dis. 2002;61(5):409-13. doi: 10.1136/ard.61.5.409
5. Mosca M, Tani C, Aringer M, et al. European League Against Rheumatism recommendations for monitoring patients with systemic lupus erythematosus in clinical practice and in observational studies. Ann Rheum Dis. 2010;69:1269-74.
doi: 10.1136/ard.2009.117200. Epub 2009 Nov 5.
6. Насонов ЕЛ, редактор. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2017.
С. 113-36 [Nasonov EL, editor. Rossiiskie klinicheskie
rekomendatsii. Revmatologiya [Russian clinical guidelines. Rheumatology]. Moscow: GEOTAR-Media; 2017. P. 113-36 (In Russ.)].
7. Keeling SO, Alabdurubalnabi Z, Avina-Zubieta A, et al. Canadian Rheumatology Association Recommendations for the Assessment and Monitoring of Systemic Lupus Erythematosus. J Rheumatol. 2018;45(10):1426-39. doi: 10.3899/jrheum.171459. Epub 2018 Sep 1.
8. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Going from evidence to recommendations. BMJ. 2008;336(7652):1049-51.
doi: 10.1136/bmj.39493.646875.AE
9. Fiander M, McGowan J, Grad R, et al. Interventions to increase the use of electronic health information by healthcare practitioners to improve clinical practice and patient outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2015:CD004749.
doi: 10.1002/14651858.CD004749.pub3
10. Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al. Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ. 2008;337:a744. doi: 10.1136/bmj.a744
11. Schü nemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336:1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE
12. Blaauw AA, Schuwirth LW, van der Vleuten CP, et al. Assessing clinical competence: recognition of case descriptions of rheumatic diseases by general practitioners. Br J Rheumatol. 1995;34:375-9. doi: 10.1093/rheumatology/34.4.375
13. Gamez-Nava JI, Gonzalez-Lopez L, Davis P, Suarez-Almazor ME. Referral and diagnosis of common rheumatic diseases by primary care physicians. Br J Rheumatol. 1998;37:1215-9. doi: 10.1093/rheumatology/37.11.1215
14. Narain S, Richards HB, Satoh M, et al. Diagnostic accuracy for lupus and other systemic autoimmune diseases in the community setting. Arch Intern Med. 2017;164:2435-41. doi: 10.1001/arch-inte.164.22.2435
15. Ward MM. Association between physician volume and in-hospital mortality in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2005;52:1646-54. doi: 10.1002/art.21053
16. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB, et al. Derivation of the SLEDAI. A disease activity index for lupus patients. The Committee on Prognosis Studies in SLE. Arthritis Rheum. 1992;35:630-40. doi: 10.1002/art.1780350606
17. Petri M, Kim MY, Kalunian KC, et al. For the OC-SELENA Trial. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2005;353:2550-8.
doi: 10.1056/NEJMoa051135
18. Gladman DD, Ibanez D, Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000. J Rheumatol. 2002;29:288-91.
19. Hay EM, Bacon PA, Gordon C, et al. The BILAG index: a reliable and valid instrument for measuring clinical disease activity in systemic lupus erythematosus. Q J Med. 1993;86:447-58.
20. Vitali C, Bencivelli W, Isenberg DA, et al. The European Consensus Study Group for Disease Activity in SLE. Disease activity in systemic lupus erythematosus: report of the Consensus Study Group of the European Workshop for Rheumatology Research. II. Identification of the variables indicative of disease activity and their use in the development of an activity score. Clin Exp Rheumatol. 1992;10:541-7.
21. Fellows of Harvard College. SLE Activity Measure-Revised (SLAM-R) 1998.
22. Gladman DD, Ginzler E, Goldsmith C, et al. The development and initial validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology (SLICC/ACR) Damage Index for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum. 1996;39(3):363-9. doi: 10.1002/art.1780390303
23. Keeling S, Vandermeer B, Medina J, et al. Measuring disease activity and damage with validated metrics: a systematic review on mortality and damage in systemic lupus erythematosus.
J Rheumatol. 2018 Jun 21 [In press]. doi: 10.3899/jrheum.171310
24. Tselios K, Sheane BJ, Gladman DD, Urowitz MB. Optimal monitoring for coronary heart disease risk in patients with systemic lupus erythematosus: a systematic review. J Rheumatol. 2016;43:54-65. doi: 10.3899/jrheum.150460. Epub 2015 Nov 15.
25. Anderson TJ, Gregoire J, Pearson GJ, et al. 2016 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in the Adult. Can J Cardiol. 2016;32:1263-82.
doi: 10.1016/j.cjca.2016.07.510. Epub 2016 Jul 2
26. Панафидина ТА, Попкова ТВ, Алекберова ЗС и др. Значение факторов риска и С-реактивного белка в развитии атеросклероза у женщин с системной красной волчанкой. Клиническая медицина. 2006;84(10):49-54 [Panafidina TA, Popkova TV, Alekberova ZS, et al. The significance of risk factors and C-reactive protein in the development of atherosclerosis in women with systemic lupus erythematosus. KlinicheskayaMeditsina. 2006;84(10):49-54 (In Russ.)].
27. Попкова ТВ, Алекберова ЗС, Александрова ЕН и др. Факторы риска кардиоваскулярных нарушений и атеросклероза при системной красной волчанке. Научно-практическая ревматология. 2004;42(4):10-4 [Popkova TV, Alekberova ZS, Aleksandrova EN, et al. Cardiovascular disturbances and atherosclerosis risk Fасtore in systemic lupus erythematosus. Nauchno-Praktticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2004;42(4):10-4 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2004-795
28. Petri M, Spence D, Bone LR, Hochberg MC. Coronary artery disease risk factors in the Johns Hopkins Lupus Cohort: prevalence, recognition by patients, and preventive practices. Medicine (Baltimore). 1992;71(5):291-302. doi: 10.1097/00005792199209000-00004
29. Urowitz MB, Gladman D, Ibanez D, et al. Clinical manifestations and coronary artery disease risk factors at diagnosis of systemic lupus erythematosus: data from an international inception cohort. Lupus. 2007;16(9):731-5.
doi: 10.1177/0961203307081113
30. Schoenfeld SR, Kasturi S, Costenbader KH. The epidemiology of atherosclerotic cardiovascular disease among patients
with SLE: a systematic review. Semin Arthritis Rheum. 2013;43(1):77-95. doi: 10.1016/j.semarthrit.2012.12.002. Epub 2013 Feb 17.
31. Kim CH, Al-Kindi SG, Jandali B, et al. Incidence and risk of heart failure in systemic lupus erythematosus. Heart. 2017;103(3):227-33. doi: 10.1136/heartjnl-2016-309561. Epub 2016 Sep 9.
32. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24:987-1003. doi: 10.1016/S0195-668X(03)00114-3
33. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37:2315-81.
doi: 10.1093/eurheartj/ehw106
34. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int. 2008;19:385-97. doi: 10.1007/s00198-007-0543-5. Epub 2008 Feb 22.
35. www.iscd.org/official-positions/2013-iscd-officialpositions-pediatric
36. Mendoza-Pinto C, Garcia-Carrasco M, Sandoval-Cruz H, et al. Risk factors of vertebral fractures in women with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 2009;28:579-85.
doi: 10.1007/s10067-009-1105-3. Epub 2009 Feb 18.
37. Ramsey-Goldman R, Dunn JE, Huang CF, et al. Frequency
of fractures in women with systemic lupus erythematosus: comparison with United States population data. Arthritis Rheum. 1999;42:882-90. doi: 10.1002/1529-0131(199905)42:5<882::AID-ANR6>3.0.CO;2-C
38. Boyanov M, Robeva R, Popivanov P. Bone mineral density changes in women with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 2003;22:318-23. doi: 10.1007/s10067-003-0743-0
39. Mendoza-Pinto C, Garcia-Carrasco M, Sandoval-Cruz H, et al. Risks factors for low bone mineral density in pre-menopausal Mexican women with systemic lupus erythematosus. Clin Rheumatol. 2009;28:65-70. doi: 10.1007/s10067-008-0984-z. Epub 2008 Aug 1.
40. Pineau CA, Urowitz MB, Fortin PJ, et al. Osteoporosis in systemic lupus erythematosus: factors associated with referral for bone mineral density studies, prevalence of osteoporosis and factors associated with reduced bone density. Lupus. 2004;13:436-41. doi: 10.1191/0961203303lu1036oa
41. Borba VZ, Vieira JG, Kasamatsu T, et al. Vitamin D deficiency in patients with active systemic lupus erythematosus. Osteoporos Int. 2009;20:427-33. doi: 10.1007/s00198-008-0676-1. Epub 2008 Jul 4.
42. Kamen DL, Cooper GS, Bouali H, et al. Vitamin D deficiency in systemic lupus erythematosus. Autoimmun Rev. 2006;5:114-7. doi: 10.1016/j.autrev.2005.05.009
43. Toloza S, Cole D, Gladman D, et al. Vitamin D insufficiency in a large female SLE cohort. Lupus. 2010;19:13-9.
doi: 10.1177/0961203309345775. Epub 2009 Nov 6.
44. Bultink IE, Lems WF, Kostense PJ, et al. Prevalence of and risk factors for low bone mineral density and vertebral fractures
in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2005;52:2044-50. doi: 10.1002/art.21110
45. Шкиреева СЮ, Лесняк ОМ, Зоткин ЕГ. Бессимптомные компрессионные переломы позвонков у женщин в постменопаузе с системной красной волчанкой. Научно-практическая ревматология. 2017;55(1):26-31 [Shkireeva SYu, Lesnyak OM, Zotkin EG. Asymptomatic vertebral compression fractures in postmenopausal women with Systemic lupus erythematosus. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2017;55(1):26-31 (In Russ.)]. doi: 10.14412/1995-4484-2017-26-31
46. Mont MA, Glueck CJ, Pacheco IH, et al. Risk factors for osteonecrosis in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1997;24:654-62.
47. Oinuma K, Harada Y, Nawata Y, et al. Osteonecrosis in patients with systemic lupus erythematosus develops very early after starting high dose corticosteroid treatment. Ann Rheum Dis. 2001;60:1145-8. doi: 10.1136/ard.60.12.1145
48. Ehmke TA, Cherian JJ, Wu ES, et al. Treatment of osteonecrosis in systemic lupus erythematosus: a review. Curr Rheumatol Rep. 2014;16:8. doi: 10.1007/s11926-014-0441-8
49. Nakamura J, Harada Y, Oinuma K, et al. Spontaneous repair
of asymptomatic osteonecrosis associated with corticosteroid therapy in systemic lupus erythematosus: 10-year minimum follow-up with MRI. Lupus. 2010;19:1307-14. doi: 10.1177/0961203310372951. Epub 2010 Jul 6.
50. Mont MA, Zywiel MG, Marker DR, et al. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head:
a systematic literature review. J Bone Joint Surg Am. 2010;92:2165-70. doi: 10.2106/JBJS.I.00575
51. Aranow C, Zelicof S, Leslie D, et al. Clinically occult avascular necrosis of the hip in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol. 1997;24:2318-22. doi: 10.1016/S0883-5403(97)90075-9
52. Hungerford DS, Jones LC. Asymptomatic osteonecrosis: should it be treated? Clin Orthop Relat Res. 2004;429:124-30.
doi: 10.1097/01.blo.0000150275.98701.4e
53. Hussein S, Suitner M, Beland-Bonenfant S, et al. Monitoring of osteonecrosis in systemic lupus erythematosus: a systematic review and metaanalysis. J Rheumatol. 2018 Oct;45(10):1462-76. doi: 10.3899/jrheum.170837. Epub 2018 Jul 1.
54. Erkan D, Aguiar CL, Andrade D, et al. 14th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force report on antiphospho-lipid syndrome treatment trends. Autoimmun Rev. 2014;13:685-96. doi: 10.1016/j.autrev.2014.01.053. Epub 2014 Jan 24.
55. Buyon JP, Kim MY, Guerra MM, et al. Predictors of pregnancy outcomes in patients with lupus: a cohort study. Ann Intern Med. 2015;163:153-63. doi: 10.7326/M14-2235
56. McDonald EG, Bissonette L, Ensworth S, et al. Monitoring
of systemic lupus erythematosus pregnancies: a systematic literature review. J Rheumatol. 2018 Oct;45(10):1477-90. doi: 10.3899/jrheum.171023. Epub 2018 Jul 15.
57. Кошелева НМ, Алекберова ЗС. Неонатальная волчанка. Современная ревматология. 2015;9(4):92-7 [Kosheleva NM, Alekberova ZS. Neonatal lupus. Sovremennaya Revmatologiya = Modern Rheumatology Journal. 2015;9(4):92-7 (In Russ.)].
doi: 10.14412/1996-7012-2015-4-92-97
58. Le Thi Huong D, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, et al. The second trimester Doppler ultrasound examination is the best predictor of late pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus and/or the antiphospholipid syndrome. Rheumatology. 2006;45:332-8. doi: 10.1093/rheumatology/kei159
59. Farine D, Granovsky-Grisaru S, Ryan G, et al. Umbilical artery blood flow velocity in pregnancies complicated by systemic lupus erythematosus. J Clin Ultrasound. 1998;26:379-82. PMID: 9783243.
60. Dickinson J, Tsakonas E, Conner Gorber S, et al; Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on screening for cervical cancer. CMAJ. 2013;185:35-45.
doi: 10.1503/cmaj.121505. Epub 2013 Jan 7.
61. Zard E, Arnaud L, Mathian A, et al. Increased risk of high grade cervical squamous intraepithelial lesions in systemic lupus erythematosus: a meta-analysis of the literature. Autoimmun Rev. 2014;13:730. doi: 10.1016/j.autrev.2014.03.001. Epub 2014 Mar 20.
62. Dugue P, Lynge E, Rebolj M. Increased risk of high-grade squa-mous intraepithelial lesions in systemic lupus erythematosus: additional data from Denmark. Autoimmun Rev. 2014;13:1241-2.
doi: 10.1016/j.autrev.2014.08.004. Epub 2014 Aug 20.
63. Aikawa N, Trudes G, Campos L, et al. Immunogenicity and safety of two doses of a non-adjuvanted influenza A H1N1/2009 vaccine in young autoimmune rheumatic diseases patients. Lupus. 2013;22:1394-8. doi: 10.1177/0961203313505926. Epub 2013 Sep 27.
64. Beck CR, McKenzie BC, Hashim AB, et al. Influenza vaccination for immunocompromised patients: systematic review and meta-analysis by etiology. J Infect Dis. 2012;206:1250-9.
doi: 10.1093/infdis/jis487
65. www.phac-aspc.gc.ca/naci-ccni/flu-2015-grippe-eng.php
66. Conti F, Rezai S, Valesini G. Vaccination and rheumatic disease. Autoimmun Rev. 2008;8(2):124-8.
doi: 10.1016/j.autrev.2008.07.007
67. Battafarano DF, Battafarano NJ, Larsen L, et al. Antigen-specific antibody responses in lupus patients following immunization. Arthritis Rheum. 1998;41(10):1828-34. doi: 10.1002/1529-0131(199810)41:10<1828::AID-ART15>3.0.CO;2-T
68. Klippel JH, Karsh J, Stahl NI, et al. A controlled study of pneu-mococcal polysaccharide vaccine in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1979;22(12):1321-5. doi: 10.1002/art.1780221201
69. Ивашкин ВТ, Ющук НД, Маевская МВ, и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014;24(3):58-88 [Ivashkin VT, Yushchuk ND, Mayevskaya MV, et al. Clinical guidelines of the Russian gastroenterological association and the Russian society on studying of liver diseases on diagnostics and treatment of adult patients with hepatitis B. Rossiiskii Zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii, Koloproktologii = Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2014;24(3):58-88 (In Russ.)].
70. Garf El A, Zorkany El B, Gheith R, et al. Prevalence and clinical presentations of hepatitis C virus among patients admitted to the rheumatology ward. Rheumatol Int. 2012;32:2691-5.
doi: 10.1007/s00296-011-2014-8. Epub 2011 Jul 27.
71. Mohan P, Rajasekaran M, Ramanathan P, Venkataraman J. Prevalence of hepatitis C virus antibodies in systemic lupus erythe-matosus. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2009;21:1437-8.
72. Abu-Shakra M, El-Sana S, Margalith M, et al. Hepatitis B
and C viruses serology in patients with SLE. Lupus. 1997;6:543-4. doi: 10.1177/096120339700600612
73. Ahmed MM, Berney SM, Wolf RE, et al. Prevalence of active hepatitis C virus infection in patients with systemic lupus erythe-matosus. Am J Med Sci. 2006;331:252-6. PMID: 16702794.'
74. Mitwalli AH, Hayat A, Alwakeel J, Hammad D. Effects of concomitant hepatitis C virus infection in patients with underlying lupus nephritis on long-term renal outcome. Nephrol Dial Transplant. 2012;27:627-32. doi: 10.1093/ndt/gfr327. Epub 2011 Jul 18.
75. Perlemuter G, Cacoub P, Sbai A, et al. Hepatitis C virus infection in systemic lupus erythematosus: a case-control study.
J Rheumatol. 2003;30:1473-8.
76. Ивашкин ВТ, Ющук НД, Маевская МВ и др. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 2013;23(2):41-71 [Ivashkin VT, Yushchuk ND, Mayevskaya MV, et al. Hepatitis C diagnostics and treatment guidelines in adults. Rossiiskii Zhurnal Gastroenterologii, Gepatologii, Koloproktologii = Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2013;23(2):41-71 (In Russ.)].
