CC BY
32
УДК 616-08-035
МОНИТОРИНГ БИОМЕХАНИКИ ДЫХАНИЯ, НА ОСНОВЕ ИЗМЕРЕНИЯ ВНУТРИПИЩЕВОДНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Н. С. Давыдова1, Л.А. Скороходова2, П.Г. Болтаев3, С.Ю. Лукин3, Е.А. Беседина3
1ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Екатеринбург, Россия
2ФГКОУ ВО «Уральский юридический институт МВД России» Екатеринбург, Россия
3МБУ ГБ № 36 «Травматологическая», Екатеринбург, Россия
Аннотация. В статье проведен сравнительный анализ лечения двух групп пациентов с тяжелой травмой органов грудной клетки, в процессе лечения которых применялась ИВЛ с PEEP. В контрольной группе (42 больных) установка PEEP проводилась согласно принятым рекомендациям 5—8 смН20, в основной группе (20 больных) на основании мониторинга внутрипищеводного давления и величины нижней точки перегиба (Pes и LIP). В результате проведенного исследования установлено, что регулирование РЕЕР на основании мониторинга Pes и LIP позволяет улучшить исходы лечения, однако, использование мониторинга Pes, показывает лучшие результаты лечения в основной группе в сравнении с LIP, что, делает применение шкалы CPIS более достоверной и приводит к выраженному экономическому эффекту.
Ключевые слова: травма грудной клетки, ИВЛ с PEEP, Pes, LIP, шкала CPIS.
Рост травматизма — одна из актуальных проблем современного общества, которая обусловлена высокой летальностью, увеличением общего числа пациентов трудоспособного возраста, и степенью их инвалидизации. Ведущее место в структуре летальности занимает поражение легких (34%), что связано с прямым воздействием на паренхиму травмирующего агента, поражением индуцированным вторичными повреждающими факторами, присоединении внутрибольничных вентилятор-ассо-циированных инфекций (IVAC-VAP) [1—4; 7; 8].
По данным современных авторов, при использовании клинических критериев и шкал 2/3 изменений в легких, ошибочно трактующихся как «пневмония», в т.ч. на основании шкалы CPIS, носят совершенно другой характер (вентилятор-ассоции-рованные состояния — VAC, ОРДС неинфекционного генеза и др.) [5—8].
Цель исследования: оценить прогностическую значимость анализа статической петли методом малого потока с фиксацией величины нижней точки перегиба (LIP), мониторинга внутрипище-водного давления (Pes) в регулировании РЕЕР при проведения ИВЛ и значимость шкалы CPIS при использовании данных показателей у пациентов с тяжелой сочетанной травмой (ТСТ) с повреждением органов грудной клетки.
Материалы и методы. Исследование проводится на базе клинической больницы МБУ ГБ № 36 «Травматологическая» г. Екатеринбурга с 2003 г. по настоящее время. Дизайн: ретро-, проспективное, контролируемое, открытое исследование, в которое включены 62 пациента в возрасте от 18 до 74 лет (41,3 ± 15,1 лет) и сформированы две группы больных.
Давыдова Н.С. и др. Мониторинг биомеханики дыхания на основе измерения внутрипищеводного.
----—
Контрольная группа (ретроспективное исследование на основании историй болезни за 2005— 2011 гг.) составили 42 пациента в возрасте от 15 до 74 лет (40,2 ± 13,8 лет), из них мужчин — 28 (67%), женщин — 14 (23%). Подбор режимов, установки параметров ИВЛ, РЕЕР производили в соответствии с существующими на тот момент стандартами, где РЕЕР устанавливался эмпирически на уровне 5—8 смН20 ввиду отсутствия методик и аппаратуры, применяемых в настоящее время. Дыхательный объем (ДО) — 6—7 мл/кг.
Основная группа (с 2013 г. по настоящее время) включает 20 больных в возрасте от 34 до 57 лет (40,6 ± 14,5 года), из них мужчин — 16 (80%), женщин — 4 (20%), с травмой грудной клетки с повреждением легких 16 (80%), органов средостения 4 (20%) пациентов. ИВЛ проводилась в тех же режимах, что и в контрольной группе, однако при окончательной установке РЕЕР принимали во внимание значения, полученные или при определении LIP или на основе исследования Pes.
Результаты исследования. В результате ЯОС-анализа определили слабую корреляционную связь между величинами Pes и LIP (Area under the ROC curve = 0,422).
Расчет объема альвеолярного мертвого пространства Vd alv (мл), полученных на разных значениях PEEP (традиционно/с учетом Pes) 18 ± 3,4 мл / 49 ± 10,9 мл* свидетельствует о достоверном увеличении данной величины после установки РЕЕР равной значению Pes, что отражает картину перераздувания альвеол.
Проведенный анализ установки РЕЕР, основанный на данных мониторинга Pes, выявил достоверное снижение средне-тяжелых/тяжелых к 4-м суткам случаев ОРДС у данной группы больных 7*/4* по сравнению с контрольной группой больных 39/28. У больных контрольной группы большая часть случаев ОРДС трактовалась нами как вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) с назначением соответствующей терапии.
Полученные достоверные данные при расчете показателей индекса оксигенации (ИО) у пациентов основной и контрольной групп по шкале CPIS на 4 сутки 188 ± 52,9 / 249 ± 31,2* определили возможность незначительной модификации данной шкалы с увеличением ее достоверности.
Экономический расчет затраты на лечение одного пациента (руб.) 112 345 ± 9877 / 57 848 ± 1731*, доз антибактериальных препаратов 62,4 ± 8,0 /
41,0 ± 6,8 в исследуемых группах с достоверностью доказывают эффективность применения методики мониторинга Pes и LIP у пациентов с тяжелой травмой грудной клетки.
Выводы
1. Установка РЕЕР на основании мониторинга Pes и LIP позволила добиться лучших исходов лечения по сравнению с контрольной группой, где установка РЕЕР проводилась согласно принятым рекомендациям.
2. Мониторинг биомеханики дыхания, основанный на измерении Pes и LIP показывает большую достоверность показателя Pes.
3. Увеличение Vd alv при установке РЕЕР на основании Pes, подтверждающее перераздувание альвеол здоровых отделов легких, требует соответствующей коррекции при проведении ИВЛ у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, сочетающейся с повреждением легких.
4. Установка РЕЕР, согласно данным полученным при исследовании Pes при проведении ИВЛ и интенсивной терапии у пациентов с ТСТ показывает увеличение достоверности применения шкалы CPIS для постановки VAP у пациентов с ТСТ без существенной модернизации данной шкалы.
5. Экономический расчет затрат на лечение одного пациента с достоверностью свидетельствует об экономичности применяемой методики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Chen R, Gabler H.C. Risk of thoracic injury from direct steering wheel impact in frontal crashes // J Trauma Acute Care Surg 2014; 76:1441.
2. Unsworth A., Curtis K., Asha S.E. Treatments for blunt chest trauma and their impact on patient outcomes and health service delivery. Review // Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2015; 23:17.
3. Давыдова Н.С., Шень Н.П., Болтаев П.Г., Ско-роходова Л. А. Синдром жировой эмболии при скелетной травме: особенности диагностики, экономические аспекты и роль неинвазивной вентиляции легких в интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. 2014. № 4. С. 60—64.
4. Ларин М.А., Рязанцев В.П. Анализ причин летальности при тяжелой сочетанной травме. // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирской академии медицинских наук. 2005. № 3 (41). С. 110—111.
5. Мардганиева Э.А., Миронов П.И., Руднов В.А. Диагностика и лечение вентилятор-ассоциированных пневмоний у детей // Анестезиология и реаниматология. 2006. № 1. С. 34—38.
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 9
6. Cristina Mietto, Riccardo Pincirroli, Niti Patel, Lorenzo Berra. Ventilator Associated Pneumonia: Evolving definitions and preventive strategies // Resp. Care, june. 2013. Vol. 58. N 6. P. 990—1008.
7. Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Резепов Н.А., Гельфанд Б.Р. Настройка положительного давления конца выдоха при паренхиматозной ИВЛ: Статическая петля «давление объем» или транспульмональное давление? // Анестезиология и реаниматология. 2014. № 4. С. 53—59.
8. Давыдова Н.С., Болтаев П.Г., Лукин С.Ю., Беседина Е.А., Скороходова Л. А., Шень Н.П. Прогностическая значимость мониторинга респираторной биомеханики в дифференцированной терапии вентилятор-ассоциированных легочных осложнений у пациентов с тяжелой сочетанной травмой с поражением органов грудной клетки // Медицинская наука и образование Урала. 2016. Т. 17. № 2 (86). С. 17—22.
MONITORING OF RESPIRATORY BIOMECHANICS,
BASED ON THE MEASUREMENT INTRAESOPHAGEAL PRESSURE
IN PATIENTS WITH SEVERE CHEST TRAUMA.
THE CLINICAL AND ECONOMIC IMPORTANCE
N.S. Davydova1, L.A. Skorohodova2, P.G. Boltaev3, S. Y. Lukin3, E.A. Besedina3
lFGBOUIN «Ural State Medical University» Ekaterinburg, Russia
2FGKOU IN «Ural Law Institute of the Ministry of Internal Affairs of Russia» Ekaterinburg, Russia
3MBU GB № 36 «Trauma», Ekaterinburg, Russia
Annotation. In the article the comparative analysis of the treatment of the two groups of patients with severe trauma of the chest, in the course of treatment that apply mechanical ventilation with PEEP. In the control group (42 patients) setting PEEP was conducted according to accepted guidelines 5—8 cmH2O, in the study group (20 patients) on the basis of monitoring intraesophageal pressure and the amount of the lower inflection point (Pes and LIP). The study revealed that setting PEEP based on monitoring Pes and LIP allows to achieve the best treatment outcomes, however, the use of monitoring Pes, shows the best results of treatment in the study group compared to the LIP, which in turn makes the use CPIS scale more reliable and results in significant economic effect.
Key words: chest trauma, mechanical ventilation with PEEP, Pes, LIP, CPIS scale.
REFERENCES
1. Chen R., Gabler H.C. Risk of thoracic injury from direct steering wheel impact in frontal crashes. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76:1441.
2. Unsworth A., Curtis K., Asha S.E. Treatments for blunt chest trauma and their impact on patient outcomes and health service delivery. Review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 2015; 23:17.
3. Davydova N.S., Shen' N.P., Boltaev P.G., Skorohodova L.A. Sindrom zhirovoj jembolii pri skeletnoj travme: osobennosti diagnostiki, jekonomicheskie aspekty i rol' neinvazivnoj ventiljacii legkih v intensivnoj terapii. Anes-
teziologija i reanimatologija, 2014, no. 4, pp. 60—64.
4. Larin M.A. Rjazancev V.P. Analiz prichin letal'no-sti pri tjazheloj sochetannoj travme. Bjulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo centra Sibirskoj akademii medicin-skih nauk, 2005, no. 3 (41), pp. 110—111.
5. Mardganieva Je.A., Mironov P.I., Rudnov V.A. Di-agnostika i lechenie ventiljator-associirovannyh pnevmonij u detej. Anesteziologija i reanimatologija, 2006, no. 1, pp. 34—38.
6. Cristina Mietto, Riccardo Pincirroli, Niti Patel, Lorenzo Berra. Ventilator Associated Pneumonia: Evolving definitions and preventive strategies. Resp. Care, june, 2013, vol. 58, no. 6, pp. 990—1008.
7. Jarosheckij A.I., Procenko D.N., Rezepov N.A., Gel'fand B.R. Nastrojka polozhitel'nogo davlenija konca vydoha pri parenhimatoznoj IVL: Staticheskaja petlja «dav-lenie ob'em» ili transpul'monal'noe davlenie? Anesteziologija i reanimatologija, 2014, no. 4, pp. 53—59.
8. Davydova N.S., Boltaev P.G., Lukin S.Ju., Besedina E.A., Skorohodova L.A., Shen' N.P. Prognosticheskaja znachimost' monitoringa respiratornoj biomehaniki v diffe-rencirovannoj terapii ventiljator-associirovannyh legochnyh oslozhnenij u pacientov s tjazheloj sochetannoj travmoj s po-razheniem organov grudnoj kletki. Medicinskaja nauka i ob-razovanie Urala, 2016, vol. 17, no. 2 (86), pp. 17—22.
