CC BY
112
ТОМ 3
НОМЕР 2
АПРЕЛЬ-ИЮНЬ 2010
КЛИНИЧЕСКАЯ
О Н КОгематология
ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА И ТЕРАПИЯ ГЕМО Б Л АСТО З О В
Молекулярный мониторинг у пациентов с хроническим миелолейкозом: корреляция с цитогенетическим ответом, прогностическое значение, оценка ответа на терапию
Е. В. Аксенова, А. А. Крутов, И. Н. Солдатова, Е. Ю. Челышева,
А. Г. Туркина, Н. Д. Хорошко, А В. Мисюрин
_____________________РЕФЕРАТ________________________
Молекулярный мониторинг экспрессии BCR-ABL — обязательный атрибут контроля лечения хронического миелолейкоза. Достижение большого молекулярного ответа признано важным прогностическим фактором и показателем успешной терапии ингибиторами тирозинкиназ. Целью исследования было дать оценку молекулярного мониторинга, проводимого в течение 5 лет в реальных клинических условиях в ГНЦ РАМН у пациентов, получавших иматиниб. Показана зависимость между уровнем цитогенетического и молекулярного ответов, неоднородность пациентов с полным цитогенетическим ответом (ПЦО) по уровню экспрессии BCR-ABL. Значение экспрессии 1 % (IS) у пациентов с ПЦО является границей для сохранения цитогенетического ответа. Уровень экспрессии BCR-ABL на ранних сроках терапии иматинибом имеет прогностическое значение. Изменения экспрессии и цитогенетический ответ согласуются между собой, динамика экспрессии адекватно отражает динамику заболевания.
Ключевые слова
хронический миелолейкоз, молекулярный мониторинг, экспрессия BCR-ABL, иматиниб.
Molecular monitoring in CML patients: correlation with cytogenetic response, prognostic significance, assessment of therapy response
E. V. Aksenova, A.A. Krutov, I.N. Soldatova,
E. Yu. Chelysheva, A. G. Turkina, N.D. Khoroshko,
A. V. Misyurin
SUMMARY
Modern treatment options for the chronic myelogenous leukemia require the regular performance of molecular monitoring of the BCR/ABL expression level by means of the Real Time PCR. Achievement of the major molecular response (MMR) is considered to be a prominent hallmark of the successful therapy with the inhibitors of tyrosine kinase activity and a very important prognostic factor.
Our aim was to report the data of molecular monitoring of BCR/ABL gene expression in CML patients treated with imatinib during the 5 years experience of this work in the real clinical conditions of the Research Center for Hematology (Moscow, Russia). The strict correlation between cytogenetic and molecular data was shown and unevenness of CML patients in complete cytogenetic response (CCR) when they were analyzed in the terms of molecular response. We found it out that 1 % IS was a threshold that shouldn’t be exceeded to keep cytogenetic response for a long time of observation. The level of BCR/ABL expression at the start of imatinib treatment had a great prognostic significance. All changes in cytogenetic and molecular data showed the same trend and their dynamics adequately reflected evolution of disease.
Keywords
CML, molecular monitoring, BCR-ABL expression, imatinib.
Hematology Research Center of RAMS, Moscow
Контакты: e.aletris@gmail.com Принято в печать: 10 июня 2010 г.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время основными методами мониторинга заболевания при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) являются цитогенетическое определение содержания Ph-позитивных клеток в костном мозге и молекулярное измерение уровня транскрипта гена BCR-ABL. Цитогенетическое исследование применяется наиболее широко. Для определения цитогенетического ответа (ЦО) оценивается количество Ph-позитивных клеток по отношению к числу клеток, не несущих Ph-хромосомы, количество исследуемых метафаз при этом должно быть не менее 20. Метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) обладает более высокой чувствительностью, чем метод стандартной цитогенетики, и с его помощью анализируется большее количество клеток (> 200). Однако недо-
статком этого метода служит наличие базового уровня ложноположительных результатов, что ограничивает его применение. Наиболее чувствительным из всех применяемых методов мониторинга ХМЛ является количественное определение экспрессии гена BCR-ABL методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени [1—3].
Молекулярный мониторинг приобрел особую значимость в связи с внедрением в клиническую практику ингибиторов тирозинкиназ, первым из которых был иматиниб. При терапии ингибиторами тирозинкиназ большая часть пациентов в хронической фазе (ХФ) достигает полного цитогенетического ответа (ПЦО), поэтому дальнейшее отслеживание динамики опухолевого клона цитогенетическими методами становится невозможным [4]. Огромную роль в доказательстве важности молекулярного мониторинга при терапии ХМЛ ингиби-
Гематологический научный центр РАМН, Москва
151
Е. В. Аксенова и др.
торами тирозинкиназ внесло исследование IRIS (International Randomized Study of Interferon versus STI571). В этом исследовании были определены основные параметры молекулярного ответа (МО) — базовая линия и большой молекулярный ответ (БМО). Базовая линия — это значение медианы экспрессии у первичных пациентов, а БМО — это уменьшение экспрессии BCR-ABL на 3 порядка от базовой линии. Было доказано, что БМО служит важным прогностическим фактором и показателем успешной терапии иматинибом [5, 6]. Сейчас понятия базовой линии и БМО используются в координатах международной шкалы (International Scale, IS). В этой универсальной шкале результатам молекулярного мониторинга базовой линии соответствует значение 100 %, а значению БМО — показатель 0,1 %, при этом экспрессия определяется как соотношение BCR-ABL/контрольный ген X 100%.Для представления результатов в формате IS для каждой лаборатории, использующей свой метод молекулярного мониторинга BCR-ABL, вычисляется фактор конверсии. Это коэффициент, умножение на который переводит значение экспрессии BCR-ABL, полученное в лаборатории, в значение IS [7—9].
На основании результатов исследования IRIS группа европейских клиницистов определила современную концепцию лечения ХМЛ, включающую оценку МО [7, 8, 10]. На сегодняшний день молекулярный мониторинг экспрессии BCR-ABL является обязательным атрибутом контроля результатов лечения ХМЛ у пациентов, получающих терапию иматинибом и ингибиторами тирозинкиназ второй линии. Достижение БМО включено ELN в параметры оценки ответа на терапию. Достижение БМО к 18 мес. терапии има-тинибом в дозе 400 мг у пациентов в ранней ХФ служит критерием оптимального ответа, пациенты, не достигшие БМО к этому сроку, относятся к категории имеющих субоптимальный ответ. Отсутствие БМО к 12 мес. терапии или возрастание уровня транскрипта BCR-ABL рассматривается как предостережение. Для терапии дазатинибом и нилотинибом как препаратами второй линии после неудачи терапии има-тинибом оптимальным ответом признано достижение БМО к 12 мес. [11, 12].
Было показано, что существует явная корреляция между МО по IS и ЦО. Значение экспрессии BCR-ABL в периферической крови 1 — 10 % соответствует большому цитогенетическому ответу (БЦО) в 98 % случаев, а экспрессия 1 % и менее в 96 % случаев соответствуют ПЦО. Были продемонстрированы также значимые различия в медианах уровня транскрипта BCR-ABL у пациентов с разным уровнем ЦО
[13].
Считается, что молекулярный мониторинг экспрессии BCR-ABL наиболее необходим после достижения ПЦО, в этом случае он является наиболее чувствительным и информативным методом для отслеживания статуса пациента и остаточной болезни [14]. Полагают также, что цитогенетический анализ имеет ограниченную значимость для пациентов с БМО, так, ни у одного из таких пациентов австралийские исследователи не обнаружили цитогенетических аномалий [13]. Некоторые исследователи считают, что мониторинг экспрессии BCR-ABL может заменить цитогенетический мониторинг с самого начала терапии, но эта точка зрения остается предметом обсуждения [6, 15]. Однако в случаях, когда цитогенетический анализ оказывается неэффективным из-за отсутствия достаточного количества метафаз или этот анализ недоступен, ПЦР в реальном времени необходима у пациентов на начальных этапах терапии, в т. ч. и для примерной оценки цитогенетического статуса [16].
Существует достаточно много данных о том, что достижение МО имеет прогностическое значение. Уровень
транскрипта на ранних этапах терапии (1—3 мес.) коррелирует с достижением БЦО на 6-м месяце терапии иматинибом [17, 18]. Пациенты, достигшие БМО к 6 или 12 мес. терапии или одновременно с ПЦО, имели значительно более длительную продолжительность ПЦО, чем пациенты, не достигшие МО [19—21]. Достижение БМО к 18 мес. терапии значительно снижает риск прогрессии заболевания, что отражается в значительно меньшей вероятности потери ПЦО [22, 23].
Уровень МО на ранних стадиях терапии позволяет прогнозировать прогрессию заболевания. В рамках исследования IRIS было продемонстрировано, что если к 3 мес. терапии иматинибом снижение уровня транскрипта BCR-ABL составило менее 1 lg, то риск резистентности составляет 83 %, а вероятность достижения БМО — 13 % к 30 мес. терапии. При снижении уровня транскрипта на 1—2 lg риск резистентности составляет 5 %, вероятность достижения БМО — 69 %, а при снижении более чем на 2 lg риск резистентности составляет 0 % и вероятность достижения БМО — 100 % к 30 мес. терапии [6].
Считается, что увеличение уровня транскрипта BCR-ABL может служить ранним индикатором последующей потери ответа на терапию. Было показано, что двукратное увеличение уровня транскрипта коррелирует с наличием мутаций гена BCR-ABL и развитием вторичной резистентности [24, 25]. Однако в различных исследованиях приводятся разные значения увеличения уровня транскрипта, которые ассоциируются с высокой вероятностью детекции мутаций или вероятностью возникновения рецидива: двукратное увеличение, увеличение на 0,5 или 1 lg [26—29]. По данным исследователей из Техасского университета, пациентами с наибольшим риском потери ПЦО являются лица, потерявшие БМО или никогда его не достигавшие, у которых увеличение уровня транскрипта BCR-ABL составило более 1 lg [30].
Таким образом, на настоящий момент в официальных рекомендациях по мониторингу МО признано только достижение БМО на 18-м месяце терапии иматинибом как критерий оптимального ответа. Значение МО на более ранних и более поздних сроках заболевания остается предметом обсуждения, несмотря на довольно большое количество публикаций по этому поводу. Не вполне понятна и корреляция МО и ЦО, роль молекулярного мониторинга у пациентов без ПЦО, возможность принятия клинических решений на основании только данных молекулярной диагностики. Возможно, не существует прямой взаимосвязи между степенью ЦО и уровнем экспрессии BCR-ABL, поскольку экспрессия в клетках регулируется на различных уровнях и может быть неодинаковой у разных пациентов. Остается актуальным и вопрос, какое увеличение уровня транскрипта следует считать значимым для внепланового проведения уточняющего цитогенетического анализа, мутационного анализа или изменения терапии.
Целью нашего исследования было дать оценку молекулярного мониторинга, проводимого в реальных клинических условиях в ГНЦ РАМН у пациентов, получающих терапию иматинибом в течение 5 лет. Для многих врачей-гематологов информационная ценность результатов молекулярного анализа ограничена, остается не вполне понятным, что означает конкретный уровень экспрессии в данный момент терапии и какие шаги следует предпринимать. Мы хотели прояснить вопросы зависимости ЦО и МО между собой, определить возможную прогностическую роль молекулярной диагностики на разных этапах терапии, понять, какой уровень транскрипта может быть значимым для принятия клинических решений.
152
Клиническая онкогематология
Молекулярный мониторинг при ХМЛ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 213 пациентов в ХФ ХМЛ при терапии иматинибом, которые наблюдались в ГНЦ РАМН. Медиана возраста на момент диагноза составила
40,5 года (диапазон 9—68 лет). Срок наблюдения (время от даты установления диагноза до даты последнего молекулярного анализа) варьировал от 5 до 244 мес., медиана — 84 мес. У 106 пациентов терапия иматинибом была начата в поздней ХФ после неудачи терапии интерфероном-а. Время от установления диагноза до начала терапии иматинибом колебалось от 12 до 143 мес., медиана — 35,5 мес. В ранней ХФ начата терапия иматинибом у 107 пациентов, у 78 из них время от установления диагноза до начала терапии не превышало 6 мес. Доза иматиниба составляла 400—800 мг. Смена иматиниба на терапию ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) второй линии наблюдалась у 50 пациентов.
Молекулярная диагностика проводилась в 2005— 2009 гг. Сроки проведения молекулярной диагностики определялись лечащим врачом пациента. Частота молекулярного мониторинга составляла 1—4 раза в год, в среднем 1,6 раза в год за 1—5 лет лечения. У 39 пациентов молекулярный анализ при терапии иматинибом был проведен однократно, у 26 из них этот единственный анализ был сделан при смене терапии. Молекулярная диагностика начинала проводиться у пациентов в разные сроки терапии иматинибом. После 1.01.2005 г. начали лечение иматинибом 65 пациентов (30,5 % от общего числа), т. е. только у этих пациентов молекулярный мониторинг мог осуществляться от начала терапии.
В качестве материала для анализа использовалась в основном периферическая кровь в объеме 10 мл. Выделение РНК, реакция обратной транскрипции и ПЦР в реальном времени проводились по стандартной методике с использованием тест-систем производства ООО «Генотехнология» (Россия). Тест-системы были разработаны на основе рекомендаций программы EAC по количественному мониторингу экспрессии химерных онкогенов [31]. ПЦР в реальном времени проводилась на приборе IQ-Cycler производства компании Bio-Rad с использованием технологии TaqMan. В реакции определялась экспрессия гена BCR-ABL типа р210 для обоих вариантов транскрипта (b2a2 и b3a2), в качестве контрольного гена использовались гены ^2-микроглобулина (до апреля 2007 г.) и ABL. Для каждого образца крови ПЦР в реальном времени проводилась в трех повторах для гена BCR-ABL и для контрольного гена.
Чувствительность метода по разведениям клеточных линий составила 0,01 %, по разведениям РНК первичного пациента ХМЛ РНК здорового донора 10-4, воспроизводимая чувствительность по контрольным плазмидам составила 10 копий/мкл (CV% = 1,86). Метод стандартизован по IS, все результаты представлены в формате IS. Лаборатория является референсной по России [32].
Для статистического анализа использовали критерий Пирсона для связанных таблиц, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, критерии Манна—Уитни и Краскала— Уоллиса. Использовалась также описательная статистика: медиана, диапазон.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Сравнение значений цитогенетического и молекулярного ответов
Сравнение данных МО и ЦО проводилось на 274 образцах крови пациентов, у которых оба анализа были выполнены одновременно. Образцы были разделены на группы,
соответствующие уровню ЦО. Группа с отсутствием ЦО состояла из 29 образцов, с минимальным ЦО — из 16, малым ЦО — из 18, частичным ЦО — из 43, ПЦО — из 168 образцов.
Диапазон значений экспрессии BCR-ABL в каждой группе был очень широким, но в целом он уменьшался по мере снижения процентного содержания Ph-позитивных клеток. Медиана экспрессии также уменьшалась, от 88,53 в группе с отсутствием ответа, до 0,07 в группе с ПЦО (табл. 1). Соотношение доли образцов с разным уровнем экспрессии BCR-ABL заметно отличалось в группах с разным ЦО. С уменьшением процентного содержания Ph-позитивных клеток увеличивалась доля образцов с более слабым уровнем экспрессии. В группе с отсутствием ЦО 10,34 % (3 из 29) образцов имели экспрессию 1 — 10 %, для остальных 89,66 % (26 из 29) экспрессия была выше 10 %. В группе с минимальным ЦО экспрессия 1 — 10 % наблюдалась в 18,75 % (3 из 16) случаев, экспрессия выше 10 % — в 81,25 % (13 из 16). В группе с малым ЦО 5,56 % образцов (1 из 18) имели экспрессию BCR-ABL 0,1 — 1 % и столько же — 1 образец (5,56 %) — экспрессию 0—0,1 %, в 11,1 % (2 из 18) образцов наблюдалась экспрессия 1 — 10 %, в остальных 77,78 % (14 из 18) — выше 10 %. В группе с частичным ЦО 9,3 % (4 из 43) образцов имели экспрессию, равную нулю, 2,33 % (1 из 43) — экспрессию 0—0,1 %, 11,63 % (5 из 43) — экспрессию 0,1-1 %, 41,86 % (18 из 43) — экспрессию 1-10 %, 34,88 % (15 из 43) — экспрессию выше 10 %. В группе с ПЦО 38,1 % (64 из 168) образцов имели экспрессию, равную нулю, 16,1 % (27 образцов) — экспрессию 0-0,1 %, 24,4 % (41) — экспрессию 0,1-1 %, 12,5 % (21) — экспрессию 1-10 %, 8,9 % (15 образцов) — экспрессию выше 10 % (рис. 1).
Таким образом, образцы с высокими значениями экспрессии BCR-ABL (> 10 %) имеются во всех группах, в т. ч. и в группе пациентов с ПЦО, но их доля в этой группе не превышает 9 %. Отдельные пациенты с низким уровнем экспрессии (БМО, IS < 0,1 %) имеются уже в группах с малым и частичным ЦО, в группе с частичным ЦО есть также пациенты с отсутствием экспрессии BCR-ABL. Доля образцов пациентов с БМО и полным МО значительно возрастает в группе с ПЦО и составляет более 50 %. Группа пациентов с ПЦО неоднородна по уровню экспрессии BCR-ABL.
Сравнительный анализ данных ЦО и МО подтвердил наличие положительной корреляции между процентным содержанием Ph-позитивных клеток и уровнем экспрессии BCR-ABL. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена для этих параметров составил 0,713 (р < 0,0001). Мы проанализировали взаимосвязь между ЦО в трех группах (отсутствие БЦО — Ph+ более 35 % метафаз, частичный ЦО и ПЦО) и распределением по уровню экспрессии BCR-ABL в каждой из них. При попарном сравнении групп по критерию Манна—Уитни было показано, что существуют значимые различия по медиане и среднему между этими группами (р < 0,0001), т. е. эти группы не относятся к одной общей со-
Таблица 1. Диапазон и медиана экспрессии BCR-ABL в группах пациентов с разным цитогенетическим ответом
ЦО Число образцов Экспрессия BCR-ABL, IS
Ph+ метафазы Всего 274 Диапазон (квартили 25-75%) Медиана
Отсутствие 96-100% 29 55,7-134,9 88,53
Минимальный 66-95 % 16 20,4-64,1 36,74
Малый 36-65% 18 14,5-120,1 58,24
Частичный 1-35 % 43 1,3-21,2 6,10
Полный 0 % 168 0-0,8 0,07
www.medprint.ru
153
Е. В. Аксенова и др.
120
100
со
о
с
со
о
а
о
го
о.
ю
о
к
§
4
80
60
40
20
отсутствие минимальным малый частичным
Цитогенетический ответ
89,66 81,25 77,78 34,88 8,93
12,50
24,40
41,86
16,07
38,10
18,75 11,11 11,63
10,34 9,30
И 10 < Б
□ 1< IS < 10
□ 0,1<IS<1
□ 0<IS<0,1
□ IS = 0
0
полный
вокупности. По критерию Краскала—Уоллиса эти три группы также отличались друг от друга с высоким уровнем значимости (р < 0,0001).
На основании этих же данных мы определили, что уровню экспрессии BCR-ABL < 1 % в 91,4 % случаев соответствует ПЦО, а уровню экспрессии 1 — 10 % — БЦО в 82,4 % случаев.
Значение разного уровня экспрессии BCR-ABL у пациентов с ПЦО
Поскольку у пациентов с ПЦО наблюдается разный уровень экспрессии BCR-ABL, мы попытались оценить, как влияет этот уровень в разных временны'х точках на дальнейшее течение заболевания. Пациенты после 12, 18 и 24 мес. терапии иматинибом, достигшие к этому моменту ПЦО, были разделены на группы по уровню МО: 1) экспрессия не более 0,1 % (БМО); 2) экспрессия 0,1 — 1 %; 3) экспрессия выше 1 %. В каждой группе оценивалась потеря ПЦО у пациентов при дальнейшей терапии.
На 12-м месяце терапии иматинибом был обследован 21 пациент с ПЦО. Из 11 пациентов с экспрессией BCR-ABL < 0,1 % ПЦО в дальнейшем потеряли 3: у одного из этих пациентов потеря зафиксирована в течение года после исследования, у другого — в течение 2 лет; у обоих этих пациентов зафиксированы перерывы в терапии. У третьего пациента потеря ПЦО произошла через 26 мес. после исследования, сведений о перерывах в терапии у этого пациента нет. Из 6 пациентов с экспрессией 0,1 — 1 % потеря ПЦО наблюдалась у 3: у 1 — через 13 мес. после исследования, у 2 — более чем через 3 года. Из 4 пациентов с экспрессией выше 1 % двое потеряли ПЦО: один — через 5 мес., другой — через 4 года. У 1 пациента из этой группы, у которого не проводилось дальнейшее цитогенетическое исследование, наблюдалась потеря гематологического ответа. Между тремя группами значимых различий обнаружено не было, но при объединении двух групп с экспрессией более 0,1 % в одну наблюдались достоверные различия между ней и группой с экспрессией до 0,1 % (р < 0,05). Таким образом, к 12 мес. терапии пациенты, достигшие БМО, значимо отличаются от его не достигших по параметру дальнейшей потери ПЦО.
После 18 мес. терапии иматинибом было обследовано 29 пациентов с ПЦО. Из 18 пациентов с экспрессией BCR-ABL < 0,1 % ПЦО в дальнейшем потеряли 5 пациентов:
1 — вскоре после исследования, 2 — более чем через год,
2 — более чем через 3 года после исследования. Из 9 пациентов с экспрессией 0,1 — 1 % потеря ПЦО наблюдалась у 3, у всех в течение года после исследования. Экспрессия
Рис. 1. Распределение по уровню молекулярного ответа в группах с разным цитогенетическим ответом
выше 1 % отмечалась у 2 пациентов, оба они в дальнейшем потеряли ПЦО. Не было найдено значимых различий между группами ни изначально, ни при каких-либо вариантах их объединения.
После 24 мес. терапии иматинибом был обследован 31 пациент с ПЦО. Из 22 пациентов с экспрессией BCR-ABL < 0,1 % ПЦО в дальнейшем потеряли 4 пациента, у всех потеря наблюдалась более чем через 2 года после исследования. Из 3 пациентов с экспрессией 0,1 — 1 % потеря ПЦО отмечена у 2: у одного — через 4 мес. после исследования, у второго — более чем через 4 года. Из 6 пациентов с экспрессией выше 1 % ПЦО потеряли 2, оба в течение года после исследования; у одного пациента наблюдалась прогрессия заболевания, цитогенетическое исследование ему не проводилось. Значимых различий между группами обнаружено не было ни изначально, ни при каких-либо вариантах их объединения.
Для того чтобы полнее оценить значимость уровня МО у пациентов с ПЦО на более поздних сроках терапии иматинибом, мы обследовали пациентов с ПЦО при сроке терапии 24—60 мес. От 56 пациентов 79 образцов были разделены на три группы по уровню экспрессии BCR-ABL. В каждой группе оценивалось достижение БМО при терапии иматинибом, длительное сохранение БМО, потеря БМО и потеря ПЦО. Достижение БМО учитывалось при любом сроке терапии иматинибом, под длительным сохранением БМО подразумевалось наличие БМО как минимум в двух последовательных анализах. Доля потерявших БМО определялась по отношению к числу пациентов, достигших БМО в этой группе, пациенты, у которых не было сведений о потере БМО, не учитывались при подсчете.
В группе с экспрессией не более 0,1 %, которая составила 32 пациента, все достигли БМО, 29 (93,5 %) длительно сохраняли БМО, потеря БМО наблюдалась у 9 человек (32,1 % от числа достигших БМО, у 4 нет данных о потере БМО). Потеря ПЦО в этой группе наблюдалась у 6 (18,8 %) пациентов, при этом только 1 потерял ПЦО в течение года после исследуемой временной точки, в течение 2 лет ПЦО потеряли 2 пациента. В группе с экспрессией BCR-ABL 0,1 — 1 % из 14 пациентов 13 (92,9 %) достигли БМО, 11 (78,6 %) длительно сохраняли БМО, потеря БМО наблюдалась у 5 пациентов (41,7 % от числа достигших БМО, у 2 нет данных о потере БМО). Потеря ПЦО в этой группе наблюдалась у 3 (21,4 %) пациентов, в течение года никто не потерял ПЦО, в течение 2 лет ПЦО потеряли 2 пациента. В группе с экспрессией выше 1 % из 10 пациентов БМО достигли 4 (40 %), длительно сохраняли БМО 3 (30 %), потеря БМО отмечена у 1 пациента (33,3 % от числа достигших БМО, у 1
154
Клиническая онкогематология
Молекулярный мониторинг при ХМЛ
нет данных о потере БМО). В этой группе ПЦО потеряли 8 (80 %) пациентов, 7 из них — в течение года (рис. 2).
Между первыми двумя группами различия в пропорциях достижения, длительного сохранения, потери БМО и ПЦО не являются статистически значимыми. Группа с уровнем экспрессии BCR-ABL > 1 % значимо отличается от двух других (р < 0,0005) по доле пациентов, достигших и длительно сохранявших БМО, и, что наиболее важно, по доле пациентов с потерей ПЦО. Если рассматривать потерю ПЦО в этих группах в течение года после исследования, разница будет еще более заметной — 2,2 % (1 из 46) для объединенных первых двух групп и 70 % для третьей группы.
Время достижения ПЦО и молекулярный ответ
104 пациента были разделены на шесть групп по времени первого достижения ПЦО. Группа с временем достижения ПЦО 3—4,8 мес. (медиана 3,45 мес.) составила 8 человек; 5,3—8,9 мес. (медиана 6,1 мес.) — 31 человек;
9,5—14,9 мес. (медиана 11,9 мес.) — 29 человек; 15,4 —
20,5 мес. (медиана 18,4 мес.) — 12 человек; 22,1—25,4 мес. (медиана 24,1 мес.) — 9 человек; 26,9—61,3 мес. (медиана 33,6 мес.) — 15 человек. В каждой группе оценивалось число пациентов, достигших БМО, длительно сохранявших БМО, число пациентов с потерей БМО и ПЦО. Подходы к определению этих параметров были те же, что и в предыдущем разделе.
В первой группе все пациенты достигли БМО, сохраняли БМО 6 (100 %) из 6 пациентов, никто не терял БМО, потеря ПЦО наблюдалась у 2 (25 %) пациентов. Во вто-
рой группе БМО достигли 25 (80,7 %) пациентов, длительно сохраняли БМО 22 (71 %), потеря БМО наблюдалась у 8 (36,4 %) из 22 пациентов, потеря ПЦО — у 10 (32,3 %). В третьей группе БМО достиг 21 (72,41 %) пациент, длительно сохраняли БМО 16 (61,54 %) из 26 пациентов, потеря БМО зафиксирована у 7 (46,7 %) из 15 пациентов, потеря ПЦО — у 15 (51,72 %) из 29. В четвертой группе БМО достигли 11 (91,67 %) из 12 пациентов, длительно сохраняли БМО 8 (72,7 %) из 11, потеря БМО — у 4 (40 %) из 10, потеря ПЦО — у 4 (33,3 %) из 12 пациентов. В пятой группе БМО достигли 7 (77,8 %) из 9 пациентов, длительно сохраняли БМО 6 (75 %) из 8, потеря БМО не зафиксирована ни у одного пациента, потеря ПЦО — у 6 (66,7 %) из 9. В шестой группе БМО достигли 8 (53,3 %) из 15 пациентов, длительно сохраняли БМО 7 (46,7 %) из 15, потеря БМО — у 3 (42,9 %) из 7, потеря ПцО — у 6 (42,9 %) из 14 (рис. 3).
Доля пациентов, достигших БМО, меняется волнообразно по мере увеличения срока достижения ПЦО, пики наблюдаются на сроках с медианой 3,5 и 18,4 мес. Доля пациентов, длительно сохраняющих БМО, максимальна при сроке с медианой 3,5 мес., по мере увеличения срока достижения ПЦО, эта доля уменьшается. Однако значимые различия в пропорции достижения БМО наблюдаются только между группами с медианой срока 3,5 и 33,6 мес. (р < 0,05), а также между группами с медианой 18,4 и 33,6 мес. (р < 0,05). Доля пациентов, длительно сохраняющих БМО, различается только между группами с медианой 3,5 и 33,6 мес. (р < 0,05). Между группами не было обнаружено значимых различий по потере ПЦО. В двух группах (медиана 3,5 и 24,1 мес.) были
Рис. 2. Параметры изменения молекулярного и цитогенетического ответов у пациентов с ПЦО и разным уровнем экспрессии BCR-ABL в сроки 24-60 мес. терапии иматинибом
Группы с разной экспрессией BCR-ABL
□ достижение БМО D длит. сохр. БМО
□ потеря БМО
□ потеря ПЦО
Рис. 3. Параметры молекулярного ответа у пациентов с разными сроками достижения ПЦО
□ достижение БМО
□ длит. сохр. БМО
□ потеря БМО
□ потеря ПЦО
www.medprint.ru
155
Е. В. Аксенова и др.
Таблица 2. Ответ на терапию, достижение БМО и смена терапии у пациентов с разным уровнем экспрессии BCR-ABL
после 6 мес. терапии иматинибом
n Ответ на терапию иматинибом БМО, % Переход на терапию ИТК 2-й линии, %
Экспрессия BCR-ABL, IS Оптимальный, % Субоптимальный, % Резистентные, %
6 < 0,04 100 0 0 100 0
9 0,12-4,49 11,1 66,7 22,2 11,1 22,2
11 > 10 0 9,1 90,9 0 72,7
отмечены пациенты с потерей ПЦО, но не было зафиксировано пациентов с потерей БМО. Это несоответствие вызвано нерегулярным обследованием пациентов и несовпадением сроков молекулярного и цитогенетического анализа: например, молекулярное исследование начали проводить уже после потери и последующего восстановления ПЦО или в молекулярном исследовании был длительный перерыв. Если не учитывать эти две группы, среди оставшихся значимых различий по потере БМО отмечено не было.
Прогностическое значение уровня экспрессии BCR-ABL на ранних этапах терапии иматинибом
Прогностическое значение уровня экспрессии BCR-ABL оценивалось в 6 и 12 мес. терапии иматинибом. У пациентов с разным уровнем экспрессии определялись следующие параметры: 1) ответ на терапию по критериям ELN; 2) достижение БМО при терапии иматинибом; 3) переход на терапию ИТК второй линии.
На сроке 6 мес. терапии было обследовано 26 пациентов, 12 мес. — 50 пациентов. При представлении экспрессии BCR-ABL на графиках в логарифмической шкале значения на каждом сроке распадались на три отдельных кластера с промежутками между ними. Исходя из этого, пациенты на каждом сроке терапии были разбиты на три группы по уровню экспрессии: 1) от 0 до 0,04 %; 2) от 0,12 до 4,49 %; 3) от
9,8 до 170 %.
На сроке 6 мес. терапии в первую группу вошло 6 пациентов, во вторую — 9 пациентов, в третью — 11 пациентов (табл. 2). В группе с экспрессией до 0,04 % все пациенты продемонстрировали в дальнейшем оптимальный ответ на терапию, все достигли БМО и никто из них не был переведен на терапию второй линии. В группе с экспрессией
0. 12—4,49 % оптимальный ответ получен у 1 (11,1 %) пациента, субоптимальный — у 6 (66,7 %), резистентными оказались 2 (22,2 %) пациента. БМО на иматинибе был достигнут у 1 (11,1 %) пациента, на терапию ИТК второй линии переведено 2 (22,2 %) пациента. В группе с экспрессией более 9,8 % оптимальный ответ не был получен ни у одного пациента, у одного (9,1 %) отмечен субоптимальный ответ, остальные 10 (90,9 %) пациентов оказались резистентными к терапии иматинибом. БМО не достиг ни один пациент, 8 (72,7 %) пациентов были переведены на терапию второй линии. Группы различаются между собой по всем трем параметрам с высоким уровнем значимости: по ответу (р < 0,
00001, коэффициент сопряженности 91,3 %), по доле пациентов, достигших БМО (р < 0,0003, коэффициент сопряженности 95,1 %), по доле пациентов со сменой терапии (р < 0,05, коэффициент сопряженности 75,1 %).
На сроке 12 мес. терапии в группу с экспрессией до 0,04 % вошло 18 пациентов, в группу с экспрессией 0,12— 4,49 % — 13 пациентов, в группу с экспрессией выше
9,8 % — 19 пациентов. В первой группе оптимальный ответ на терапию иматинибом получен у 12 (66,7 %) пациентов, субоптимальный — у 5 (27,8 %), в одном случае наблюдалась потеря ответа (вторичная резистентность — 5,6 %). Все пациенты достигли БМО, на терапию второй линии был переведен 1 (5,6 %) пациент. Во второй группе оптимальный ответ получен у 9 (69,2 %) пациентов, субоптимальный — у 3 (23,1 %), у 1 (7,7 %) пациента наблюдалась вторичная резистентность. БМО был достигнут у 9 человек, из тех же, кто получил оптимальный ответ на терапию, 1 пациент переведен на терапию второй линии (7,7 %). В третьей группе оптимальный ответ получен у 1 (5,3 %) пациента, субоптимальный — у 5 (26,3 %), 13 (68,4 %) пациентов оказались резистентными. БМО был достигнут у 2 (10,5 %) пациентов, смена терапии отмечалась у 10 (52,6 %) пациентов. По ответу на терапию и доле пациентов со сменой терапии первая и вторая группа не различались. Наблюдаются значимые различия между двумя первыми и третьей группой по ответу (р < 0,00001, коэффициент сопряженности 82,2 %) и по доле пациентов со сменой терапии (р < 0,0005, коэффициент сопряженности 65,72 %). Три группы демонстрируют значимые различия по доле пациентов, достигших БМО (р < 0,00001, коэффициент сопряженности 93,5) (табл. 3).
Динамика молекулярного и цитогенетического ответов у пациентов с разным ответом на терапию
Динамика МО у пациентов ХМЛ хорошо отражает течение заболевания и в большинстве случаев коррелирует с динамикой цитогенетического ответа. К сожалению, молекулярные исследования в большинстве случаев проводятся нерегулярно и не всегда совпадают с цитогенетическими исследованиями по дате выполнения, что затрудняет сравнение между двумя исследованиями.
На рис. 4 приведены параметры МО и ЦО у нескольких пациентов ХМЛ. Пациент № 1 первоначально хорошо ответил на терапию иматинибом и достиг ПЦО. На 24-м месяце терапии пациент потерял ПЦО, в это же время был проведен первый молекулярный анализ, экспрессия BCR-ABL составила 1,3 %. После 30 мес. терапии наблюдалось резкое увеличение уровня экспрессии до 28,6 % при том же уровне ЦО — 5 %, а к 36 мес. терапии ЦО составил уже 30 %, уровень экспрессии несколько снизился, но был достаточно высок — 14,2 %. Вскоре пациенту была увеличена доза иматиниба, и к 42 мес. терапии он достиг ПЦО и уровня экспрессии 1,1 %. К 48 мес. уровень экспрессии снизился до
Таблица 3. Ответ на терапию, достижение БМО и смена терапии у пациентов с разным уровнем экспрессии BCR-ABL
на 12-м месяце терапии иматинибом
n Экспрессия BCR-ABL, IS Ответ на терапию иматинибом Оптимальный, % Субоптимальный, % Резистентные, % БМО, % Переход на терапию ИТК 2-й линии, %
18 < 0,04 66,7 27,8 5,6 100 5,6
13 0,12-4,49 69,2 23,1 7,7 69,2 7,7
19 > 10 5,3 26,3 68,4 10,5 52,6
156
Клиническая онкогематология
Пациент № 1
Пациент № 2
—Ф—Ph+, %
BCR-ABL, IS
Срок терапии, мес.
Рис. 4. Показатели молекулярного и цитогенетического ответов у пациентов ХМЛ
Пациент № З
иматиниб нилотиниб
Срок терапии, мес.
Молекулярный мониторинг при ХМЛ
Е. В. Аксенова и др.
уровня БМО и составил 0,1 %. У пациента № 2 молекулярные исследования стали проводиться с 50-го месяца терапии иматинибом, на этот срок ЦО составил 20 %, а экспрессия BCR-ABL — 10 %. К 64 мес. терапии наблюдалось значительное увеличение ЦО и МО, этот высокий уровень сохранялся до 84 мес. После смены терапии на дазатиниб на сроке 84 мес. приема иматиниба уровень ЦО и МО резко снизился, и к 6 мес. терапии второй линии пациент достиг ПЦО и экспрессии BCR-ABL 0,3 %. Далее при сохраняющемся ПЦО экспрессия продолжала уменьшаться. На примере этих двух пациентов со вторичной резистентностью к терапии иматинибом мы видим корреляцию МО с ЦО, увеличение уровня экспрессии предшествует или совпадает с увеличением уровня ЦО.
Пациент № 3 является примером больного с первичной резистентностью к терапии иматинибом. Экспрессия BCR-ABL от начала терапии до 13 мес. была очень высокой, при этом она увеличилась от начального уровня и превышала 100 %. После смены терапии на нилотиниб уровень экспрессии несколько снизился, а после увеличения дозы препарата снижение оказалось более значительным, в конечном итоге — до уровня БМО. В данном случае уровень МО вполне адекватно отражает динамику заболевания и ответ пациента на терапию. Пациент № 4 — это пациент с оптимальным ответом на терапию иматинибом. Уровень экспрессии BCR-ABL уже к 5 мес. терапии снизился до уровня БМО и в дальнейшем сохранялся.
ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При сравнительном анализе данных ЦО и МО мы показали, что существует корреляция между уровнями этих ответов. Чем лучше ЦО, тем больше доля образцов с низкой экспрессией гена BCR-ABL. Каждая группа с определенным уровнем ЦО неоднородна по структуре МО: в ней есть образцы с более высокой и более низкой экспрессией. В группах с отсутствием ЦО, с минимальным и малым ЦО преобладают образцы с высокой экспрессией BCR-ABL — более 10 %, которые составляют в этих группах 88,7, 81,2 и 77,8 % соответственно. В группе с частичным ЦО доля образцов с высокой экспрессией уже не является преобладающей и составляет 34,9 %, а среди пациентов с ПЦО эта доля снижается до
8,9 %. Образцы с экспрессией BCR-ABL < 1 % и с БМО появляются уже в группе пациентов с малым ЦО, в группе с частичным ЦО доля таких образцов увеличивается. В группе с частичным ЦО появляются и образцы с полным МО, т. е. с недетектируемой экспрессией BCR-ABL. Таких пациентов было 4 из 43 в этой группе, у всех содержание Ph-позитивных клеток составляло 4—5 %. Возможное объяснение этого феномена заключается либо в наличии другого типа транскрипта BCR-ABL (р190, р230), либо в ингибировании экспрессии в клетках. Группа пациентов с ПЦО наиболее неоднородна по составу образцов с разным уровнем МО. Более 50 % в этой группе составляют образцы с БМО и еще около 25 % — образцы с экспрессией 0,1 — 1 %. Образцы с экспрессией выше 1 % составляют немногим более 20 % образцов в этой группе.
Мы показали, что уровню экспрессия BCR-ABL < 1 % в 91,4 % случаев соответствует ПЦО, а уровню экспрессии 1 — 10 % — БЦО в 82,4 % случаев. Это вполне согласуется с данными, полученными D. M. Ross и соавт. в рамках исследования по сравнению параметров МО и ЦО [13].
Неоднородность группы пациентов с ПЦО по уровню МО и наличие в ней образцов с высокой экспрессией может вызывать закономерные вопросы о ее причинах и о том, есть ли отличия в дальнейшем течении заболевания у пациентов с разной экспрессией. На группе пациентов с ПЦО и раз-
ным уровнем экспрессии за 24—60 мес. терапии иматинибом мы продемонстрировали, что такие отличия действительно есть. В группе пациентов с уровнем экспрессии BCR-ABL > 1 % доля пациентов с потерей ПЦО была значимо выше, чем в группах с экспрессией менее 1 %, и составила 80 %, тогда как в группах с БМО и с экспрессией 0,1 — 1 % потеря ПЦО была 18,8 и 21,4 % соответственно. Примечательно, что потеря ПЦО в группе с экспрессией более 1 % в большинстве случаев происходила в течение года после исследования (в 7 из 8 случаев потери, 70 % от числа пациентов в группе). В группах с низкой экспрессией BCR-ABL в течение года ПЦО потерял только 1 из 46 пациентов (2,2 % от общего числа). Таким образом, две части нашего исследования привели к одному и тому же выводу: уровень экспрессии BCR-ABL 1 % у пациентов с ПЦО считается границей для сохранения ПЦО, при превышении этого уровня вероятность потери ПЦО значительно возрастает. Мы полагаем, что это может служить вполне определенным сигналом для врачей: если уровень экспрессии у пациента с ПЦО превысил 1 %, необходимо более частое и тщательное цитогенетическое и молекулярное мониторирование для своевременного принятия клинических решений.
Пациенты в группе с экспрессией более 1 % реже достигали БМО и реже длительно сохраняли его при продолжающейся терапии иматинибом, чем пациенты из групп с более низкой экспрессией. Это может говорить о том, что заболевание у них еще (или уже) не находится в стадии улучшения, а в лучшем случае — в стадии неустойчивого равновесия, которое легко может сместиться в сторону потери ответа и рецидива.
Значение разного уровня экспрессии BCR-ABL у пациентов с ПЦО при сроке терапии 12, 18 и 24 мес. оказалось неодинаковым. Мы получили результаты, показывающие, что чем меньше срок терапии, тем разница в уровне экспрессии полнее отражает возможные изменения в течении заболевания. На срок 12 мес. терапии граница проходит на уровне 0,1 % — пациенты с уровнем экспрессии меньше и больше БМО значимо отличаются друг от друга по потере ПЦО. В срок 18 и 24 мес. терапии нет никаких различий между группами — границу провести уже нельзя. Возможно, небольшая выборка пациентов в каждой группе и единичное число пациентов с экспрессией более 1 % в этих группах не позволили нам обнаружить различия между ними.
Большая информативность уровня экспрессии BCR-ABL на ранних стадиях терапии подтвердилась и при оценке прогностического значения уровня экспрессии у пациентов в срок 6 и 12 мес. терапии. По уровню экспрессии после 6 мес. лечения пациенты могли быть четко разделены на группы, продемонстрировавшие в дальнейшем разный ответ на терапию. Мы получили данные, что все пациенты, достигшие к 6 мес. БМО (в нашем исследовании — уровня экспрессии менее 0,04 %), оптимально отвечают на терапию. Если уровень экспрессии к 6 мес. был более 10 %, то в 90 % случаев пациенты оказались резистентными к проводимой терапии, остальные 10 % приходились на долю субоптимального ответа. Группа пациентов с промежуточной экспрессией (0,12—4,49 %) включила пациентов с оптимальным, субоптимальным ответом и резистентных пациентов, доля которых составила 11,15, 66,7 и 22,2 % соответственно. Параметры достижения БМО и смены терапии как маркеры сохранения и потери ответа тоже четко отражали разделение пациентов на группы по уровню экспрессии. При сроке 12 мес. терапии иматини-бом уровень экспрессии менее 0,04 % уже не являлся однозначным показателем оптимального ответа, распределение по ответу не отличалось в этой группе и в группе с промежуточной экспрессией. Здесь граница, разделяющая группы по от-
158
Клиническая онкогематология
Молекулярный мониторинг при ХМЛ
вету на терапию, смещается на уровень 10 %. Мы можем сказать, что с увеличением срока терапии становятся значимыми различия экспрессии на более высоком уровне. Интересно отметить, что по доле достижения БМО на этот срок группы по-прежнему значимо различаются. По-видимому, по цитогенетическим критериям не всегда можно однозначно разделить пациентов по ответу на терапию, пациентов с субоптимальным ответом бывает трудно идентифицировать четко, и здесь критерии молекулярного ответа могут оказаться полезными. По результатам этой части исследования можно сказать, что уровень экспрессии более 10 % в срок 6 и 12 мес. с высокой вероятностью служит показателем резистентности к проводимой терапии, а уровень менее 0,1 % к 6 мес. — показателем оптимального ответа в дальнейшем.
По нашим данным, срок достижения ПЦО слабо связан со степенью достижения и сохранения БМО и со степенью потери ПЦО. Значимые отличия по всем этим параметрам обнаружены только между группами, достигшими ПЦО очень рано (срок достижения 3—4,8 мес.) и очень поздно (срок достижения 26,9—61,3 мес.). Некоторый подъем доли пациентов с БМО наблюдался в группе с медианой срока достижения ПЦО 18,4 мес., между этой группой и группой с медианой срока достижения 33,6 мес. есть значимые отличия.
Исследование динамики экспрессии BCR-ABL и динамики цитогенетического ответа показало, что эти два показателя хорошо согласуются между собой. Повышение уровня МО предшествует или совпадает с повышением уровня ЦО, уровень экспрессии отражает динамику заболевания, при адекватной терапии происходит снижение уровня транскрипта. На примере двух пациентов с вторичной резистентностью к терапии иматинибом мы видим, что по повышению уровня экспрессии можно судить о последующей потере ответа. При сравнении молекулярного ответа у пациента с первичной резистентностью и пациента с оптимальным ответом разница в динамике экспрессии очевидна.
ЛИТЕРАТУРА
1. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Clinical Practice Guidelines in Oncology: chronic myelogenous leukemia, version 2.2008. Fort Washington, PA: National Comprehensive Cancer Network, 2007. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/cml.pdf Accessed October 2007.
2. Lesser M.L., Dewald G.W., Sison C.P., Silver R.T. Correlation of 3 methods of measuring cytogenetic response in chronic myelocytic leukemia. Cancer Genet. Cytogenet. 2002; 137: 79-84.
3. Schoch C., Schnittger S., Bursch S. et al. Comparison of chromosome banding analysis, interphase- and hypermetaphase-FISH, qualitative and quantitative PCR for diagnosis and for follow-up in chronic myeloid leukemia: a study on 350 cases. Leukemia 2002; 16: 53-9.
4. Druker B.J., Guilhot F., O’Brien S.G. et al. Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia. N. Engl. J. Med. 2006; 355: 2404-17.
5. Hughes T.P., Kaeda J., Branford S. et al. Frequency of major molecular responses to imatinib or interferon alfa plus cytarabine in newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N. Engl. J. Med. 2003; 349(15): 1423-32.
6. Hughes T., Branford S. Molecular monitoring of BCR-ABL as a guide to clinical management in chronic myeloid leukaemia. Blood Rev. 2006; 20(1): 2941.
7. Hughes T., Deininger M., Hochhaus A. et al. Monitoring CML patients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors: review and recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing results. Blood 2006; 108(1): 28-37.
8. Baccarani M., Saglio G., Goldman J. et al. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet. Blood 2006; 108(6): 1809-20.
9. Branford S., Fletcher L., Cross N.C.P. et al. Desirable performance characteristics for BCR-ABL measurement on an international reporting scale to allow consistent interpretation of individual patient response and comparison of response rates between clinical trials. Blood 2008; 112(8): 3330-8.
10. Branford S., Cross N.C.P., Hochhaus A. et al. Rationale for the recommendations for harmonizing current methodology for detecting BCR-ABL transcripts in patients with chronic myeloid leukaemia. Leukemia 2006; 20(11): 1925-30.
11. Baccarani M., Castagnetti F., Gugliotta G. et al. Response definitions and European Leukemianet Management recommendations. Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2009; 22(3): 331-4.
12. Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Chronic myeloid leukemia: an update of concepts and management recommendations of European Leuke-miaNet. J. Clin. Oncol. 2009; 27(35): 6041-51. Epub 2009 Nov 2.
13. Ross D.M., Branford S., Moore S., Hughes T.P. Limited clinical value of regular bone marrow cytogenetic analysis in imatinib-treated chronic phase CML patients monitored by RQ-PCR for BCR-ABL. Leukemia 2006; 20(4): 66470.
14. Jabbour E., Cortes J.E., Kantarjian H.M. Molecular monitoring in chronic myeloid leukemia: response to tyrosine kinase inhibitors and prognostic implications. Cancer 2008; 112(10): 2112-8.
15. Lange T., Bumm T., Otto S. et al. Quantitative reverse transcription polymerase chain reaction should not replace conventional cytogenetics for monitoring patients with chronic myeloid leukemia during early phase of imatinib therapy. Haematologica 2004; 89: 49-57.
16. Hughes T.P., Branford S. Monitoring disease response to tyrosine kinase inhibitor therapy in CML. Hematol. Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2009: 477-87.
17. Merx K., Muller M.C., Kreil S. et al. Early reduction of BCRABL mRNA transcript levels predicts cytogenetic responsein chronic phase CML patients treated with imatinib after failure of interferon alpha. Leukemia 2002; 16: 1579-
83.
18. Wang L., Pearson K., Ferguson J.E., Clark R.E. The early molecular response to imatinib predicts cytogenetic and clinical outcome in chronic myeloid leukaemia. Br. J. Haematol. 2003; 120: 990-9.
19. Cortes J., Talpaz M., O’Brien S. et al. Molecular responses in patients with chronic myelogenous leukemia in chronic phase treated with imatinib mesylate. Clin. Cancer. Res. 2005; 11: 3425-32.
20. Paschka P., Muller M.C., Merx K. et al. Molecular monitoring of response to imatinib (Glivec) in CML patients pretreated with interferon alpha. Low levels of residual disease are associated with continuous remission. Leukemia 2003; 17: 1687-94.
21. lacobucci I., Saglio G., Rosti G. et al. Achieving a major molecular response at the time of a complete cytogenetic response (CCgR) predicts a better duration of CCgR in imatinib-treated chronic myeloid leukemia patients. Clin. Cancer Res. 2006; 12: 3037-42.
22. Marin D., Milojkovic D., Olavarria E. et al. European LeukemiaNet criteria for failure or suboptimal response reliably identify patients with CML in early chronic phase treated with imatinib whose eventual outcome is poor. Blood 2008; 112: 4437-44.
23. Palandri F., lacobucci I., Soverini S. et al. Treatment of Philadelphia-positive chronic myeloid leukemia with imatinib: importance of a stable molecular response. Clin. Cancer Res. 2009; 15: 1059-63.
24. Branford S., Rudzki Z., Parkinson I. et al. Real-time quantitative PCR analysis can be used as a primary screen to identify patients with CML treated with ima-tinib who have BCR-ABL kinase domain mutations. Blood 2004; 104: 2926-32.
25. Wang L., Knight K., Lucas C., Clark R.E. The role of serial BCR-ABL transcript monitoring in predicting the emergence of BCR-ABL kinase mutations in imatinib-treated patients with chronic myeloid leukemia. Haematologica 2006; 91: 235-9.
26. Branford S., Seymour J., Grigg A. et al. BCR-ABL messenger RNA levels continue to decline in patients with chronic phase chronic myeloid leukemia treated with imatinib for more than 5 years and approximately half of all first-line treated patients have stable undetectable BCR-ABL using strict sensitivity criteria. Clin. Cancer Res. 2007; 13: 7080-6.
27. Press R., Galderisi C., Yang R. et al. A half-log increase in BCR-ABL RNA predicts a higher risk of relapse in patients with chronic myeloid leukemia with an imatinib-induced complete cytogenetic response. Clin. Cancer Res. 2007; 13: 6136-44.
28. Press R., Love Z., Tronnes A. et al. BCR-ABL mRNA levels at and after the time of a complete cytogenetic response (CCR) predict the duration of CCR in imatinib mesylate-treated patients with CML. Blood 2006; 107: 4250-6.
29. Cortes J., Talpaz M., O’Brien S. et al. Molecular responses in patients with chronic myelogenous leukemia in chronic phase treated with imatinib mesylate. Clin. Cancer Res. 2005; 11: 3425-32.
30. Kantarjian H., Shan J., Jones D. et al. Significance of Increasing Levels of Minimal Residual Disease in Patients With Philadelphia Chromosome-Positive Chronic Myelogenous Leukemia in Complete Cytogenetic Response. J. Clin. Oncol. 2009; 27: 3659-63.
31. Gabert J., Beillard E., van der Velden V.H. et al. Standardization and quality control studies of ‘real-time’ quantitative reverse transcriptase polymerase chain reaction of fusion gene transcripts for residual disease detection in leukemia — a Europe Against Cancer program. Leukemia 2003; 17(12): 2318-57.
32. Muller M., Cross N., Erben P. et al. Harmonization of molecular monitoring of CML in Europe. Leukemia 2009; 23(11): 1957-63.
www.medprint.ru
159
