CC BY
104
МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ИШЕМИЧЕСКОГО И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ
УДК 615.03
© И. В. Зарубина, А. В. Горяйнов, П. Д. Шабанов
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Ключевые слова:
ишемия; прекондиционирование; механизмы; фармакология.
Резюме:___________________________________________
В обзоре рассматривается действие кратковременных ишемических эпизодов в рамках понятия ишемического раннего и позднего прекондиционирования (ИП), его метаболические эффекты, механизмы действия триггеров и медиаторов ишемического прекондиционирования, приводятся данные о фармакологическом прекондициониро-вании, обсуждаются возможные подходы к использованию данного феномена в практической медицине.
Библиографическая ссылка:_________________________
Зарубина И. В., Горяинов А. В., Шабанов П. Д. Молекулярные механизмы ишемического и фармакологического прекондиционирования // Обзоры по клин. фармакол. и лек. терапии. — 2010. — Т. 8, № 2. — С. 3—12.
В последние десятилетия интенсивно исследуются молекулярно-клеточные аспекты толерантности органов и тканей к умеренному и кратковременному гипоксическому и ишемическому воздействию. Известно, что различные виды кратковременного ги-поксического воздействия (гипоксическая, циркуляторная, гемическая и тканевая гипоксия) оказывают нейропротекторный эффект в ранние сроки глобальной ишемии [5]. Показано, что кратковременная окклюзия и реперфузия коронарной артерии способны значительно уменьшать зону инфаркта миокарда после периода длительной ишемии, а в постишеми-ческом периоде улучшать восстановление функции сердца и предупреждать возникновение аритмии и сосудистой дисфункции.
Впервые C. Murry и соавторы (1986) описали преимущества эпизодов преходящей ишемии миокарда продолжительностью 5 мин, заключающиеся
в уменьшении размера инфаркта на 25 % при последующей окклюзии на 40 мин коронарной артерии сердца собаки [47]. Показано, что предварительное кратковременное раздувание баллона перед проведением коронарной баллонной ангиопластики не приводит к увеличению уровня коллатеральной перфузии по данным фотонно-эмиссионной компьютерной томографии, однако по результатам электрокардиографии способствует менее выраженной ишемии, связанной с оперативным вмешательством. Наличие стенокардии в анамнезе у пациентов с инфарктом миокарда предопределяет меньшие размеры инфаркта, а осложнения в виде застойной сердечной недостаточности и кардиогенного шока у таких пациентов развиваются в 7 раз меньше [66]. В экспериментах на животных установлено, что после повторных коротких эпизодов ишемии уровень АТФ в тканях миокарда снижается в меньшей степени, чем в случае однократного эпизода ишемии [39]. Получены данные о противоаритмическом эффекте кратковременной ишемии, предшествующей окклюзии коронарных артерий во время аортокоронарного шунтирования. В частности, у пациентов, которым за 3 мин до аортокоронарного шунтирования ненадолго пережимали аорту, частота развития желудочковых тахикардий во время вмешательства и на протяжении первых суток после него была меньшей, чем в контрольной группе [80].
Позднее этот феномен был многократно подтвержден в опытах in vivo и in vitro на животных разных видов, а также в клинических исследованиях, и получил название ишемического прекондиционирования (ИП). Под ИП понимают преходящие благоприятные изменения в органах и тканях, вызываемые активацией быстрых эндогенных адаптивных процессов в них во время кратковременного периода тяжелой ишемии и реперфузии и которые их защищают во время последующих ишемических эпизодов.
Различают раннее и позднее ИП (второе окно защиты). Первое относится к классическому виду и вызывается короткими ишемическими эпизодами (3-5 мин) и такими же интервалами реперфузии. Не-
редко одного эпизода преходящей ишемии достаточно для развития эффекта прекондиционирования [38, 46]. Повреждение тканей при этом обратимо и не сопровождается некротическими изменениями, а продолжительность защитных эффектов наблюдается в течение 2 ч [62, 63]. В экспериментальной же практике для моделирования эффектов прекондиционирования требуются повторные ишемические эпизоды [48].
По наблюдениям увеличение продолжительности реперфузии между ИП и последующей длительной ишемией до 2 ч приводит к потере защитного действия ИП [51]. В то же время появились данные о защитном действии ИП, наблюдаемом через сутки и более после прекондиционных стимулов [43]. Это явление получило название позднего прекондиционирования, основу которого составляют экспрессия генов, синтез белков теплового шока (в частности, HSP72 heat-shock proteins) и iNO-синтазы. Защитные эффекты позднего прекондиционирования, по-видимому, опосредованы гиперпродукцией свободных радикалов кислорода и NO во время ишемии, что подтверждается их отменой под действием скавен-джеров кислородных радикалов и ингибиторов iNO-синтазы [38]. В то же время есть доказательства, что эндогенно образующийся оксид азота не влияет на выраженность ишемически-реперфузионно поврежденного миокарда и не является необходимым для реализации защитного эффекта раннего ИП [10, 16].
Следует отметить, что ИП замедляет, но не предупреждает гибель клеток при длительной ишемии. Первоначально к защитному действию ИП относили только уменьшение размеров инфаркта, впоследствии оно было распространено на восстановление в постишемическом периоде функциональной активности органов [37]. Уменьшение реперфузион-ных повреждений миокарда на фоне ишемического прекондиционирования еще называют «посткондиционированием» [52]. Это направление может рассматриваться как весьма перспективное для практического использования.
Полагают, что механизмы ИП заключаются в острой адаптации органов к ишемии и реперфузии, реализующейся за счет модуляции эффективности метаболических путей [13]. В этом прекон-диционирование сходно с адаптацией организма к прерывистой гипоксии [2-4, 9, 81]. Универсальные закономерности биохимических ответов тканей на прекондиционное воздействие позволяют утверждать, что позитивный эффект ИП может наблюдаться не только в кардиологической практике, но и в неврологии при хронической ишемии головного мозга, протекающей на фоне предшествующих транзитор-
ных ишемических атак [6-8]. Патогенез хронической ишемии головного мозга обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения вследствие атеросклеротического или диабетического поражения стенки сосудов, артериальной гипертензии, венозного застоя, изменения реологических свойств крови, сердечной или легочной недостаточности и т. д. Часто хроническое течение ишемии мозга сочетается с эпизодами острой церебральной ишемии в виде транзиторных ишемических атак. Необходимо отметить, что возникновение очагов перенесенного инфаркта, в особенности с локализацией в белом веществе мозга, не сопровождается клиническими симптомами и выявляется лишь при проведении магнитно-резонансной томографии. Это так называемые «тихие» инсульты. Нередко, несмотря на полный быстрый регресс неврологического дефицита после транзиторной ишемической атаки, в мозгу больного выявляются очаговые изменения, свидетельствующие о перенесенном инсульте. У больных с предшествовавшей транзиторной ишемической атакой, несмотря на сходные размеры и выраженность дефектов перфузии, отмечена тенденция к меньшему исходному размеру диффузионных очагов, уменьшение окончательного объема инфаркта и менее выраженный неврологический дефицит по сравнению с контрольной группой. В многоцентровом исследовании с использованием магнитно-резонансной томографии показано, что транзиторные ишемические атаки, перенесенные перед инсультом, повышают устойчивость головного мозга к гипоксии [78]. Предполагают существование у человека систем эндогенной нейропротекции головного мозга. Исходя из наблюдений, что у ранее перенесших ишемические эпизоды пациентов с инфарктом мозга лучше восстанавливаются утраченные функции по сравнению с теми, у кого этих эпизодов не было, транзиторную ишемическую атаку представляют как клиническую модель толерантности мозга к ишемии [8, 19].
Обнаружена наибольшая выживаемость и повышенная толерантность к острой сердечнососудистой патологии (повторным инсультам и инфарктам миокарда) у больных, перенесших инсульт в каудальных отделах ствола с синдромом Валлен-берга - Захарченко [1]. Авторы предполагают, что при указанной локализации инфаркта мозга включаются эндогенные защитные механизмы, модулирующие протективное воздействие, т. е. наблюдается отсроченное прекондиционирование[9].
Нередко, несмотря на полный быстрый регресс неврологического дефицита после транзиторной ишемической атаки, в мозгу больного выявляются очаговые изменения, свидетельствующие о пере-
несенном инсульте. В то же время в исследованиях S. C. Johnston [35] не выявлено связи между продолжительностью симптомов, используемых в качестве показателя тяжести ишемии, и риском наступления инвалидности от последующего инсульта у больных. Автор не обнаружил различий в частоте наступления инвалидности между пациентами с инсультами, случившимися на 1-е, 2-7-е и 7-90-е сутки после предшествующей транзиторной ишемической атаки. В настоящее время преобладает мнение, что транзи-торные ишемические атаки являются прежде всего фактором риска мозгового инсульта. Упоминания об их саногенном эффекте в публикациях последних лет встречаются довольно редко [29, 32, 34].
Патогенез поражения церебральных структур при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга в большинстве случаев однотипен и заключается в последовательном нарастании комплекса патобиохимических расстройств, обусловленных снижением уровня кислорода в артериальной крови (гипоксемией), с одной стороны, и воздействием интермедиатов недоокисленного кислорода (окси-дантным стрессом), с другой стороны. Установлены основные механизмы, обусловливающие переход обратимых гемодинамических, клеточных и молекулярных изменений в области ишемической полутени в стойкие при формировании зоны некроза. Показано, что ведущими звеньями каскада являются глута-матная эксайтотоксичность с активацией внутриклеточных ферментов и накоплением внутриклеточного Са2+, повышение синтеза оксида азота и оксидант-ного стресса, развитие локальной воспалительной реакции, повреждение гематоэнцефалического барьера и микроциркуляторные нарушения. Дисгемия вследствие системного и локального нарушения мозговой гемодинамики при хронической ишемии мозга, в конечном счете, приводит к серьезным метаболическим расстройствам.
После коротких ишемических эпизодов и реперфузии клетки тканей способны к «запоминанию» предшествующего ишемического повреждения, определенную роль в котором играет изменение фонда адениннуклеотидов. Сохранение основного пула адениннуклеотидов необходимо для поддержания ультраструктуры, обеспечения ионного гомеостаза и возобновления окислительного фосфо-рилирования в ишемизированной ткани [24, 26, 71]. После коротких периодов ишемии от 2 до 5 мин восстановление фонда адениннуклеотидов происходит в течение нескольких часов, а не дней, как после более длительной (15-20 мин) ишемии, что обусловлено невысокой скоростью синтеза de novo адениннуклеотидов [65]. Следовательно, достаточно высокий уровень АТФ в прекондиционированном органе пре-
пятствует гибели клеток и способствует их лучшему энергетическому обеспечению.
Короткие эпизоды ишемии и реперфузии вызывают существенные метаболические изменения. Маркерами ишемического повреждения и посредниками прекондиционирования служат белки теплового шока, супероксиддисмутаза, каталаза, глутати-онпероксидаза, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа и индуцибельная NO-синтаза, уровень которых отличается от нормы даже спустя сутки после реперфузии [37, 43, 72]. Сохранение этих изменений увеличивает толерантность тканей к последующему длительному ишемическому стрессу, обеспечивая лучшее переживание клеток в условиях сниженного обеспечения энергетическими субстратами и кислородом. Так была предложена метаболическая концепция ишемического прекондиционирования. Полагают, что энергосберегающие эффекты ИП вызваны снижением активности протонной митохондриальной F0F1 АТФазы, дефосфорилирующей основное количество АТФ при ишемии [76]. Наряду с этим снижается активность Na+, К+-АТФазы, Са2+-АТФазы саркоплазматическо-го ретикулума и скорость АТФ-зависимых реакций [37]. В свою очередь, сохранение содержания АТФ обеспечивает ресинтез креатинфосфата. Полезный метаболический эффект ИП проявляется в уменьшении уровня недоокисленных продуктов гликолиза пирувата, фосфоенолпирувата, фосфоглицеридов и др. [67].
Предполагают, что запуск ИП осуществляется веществами, выделяющимися при ишемических стимулах и реперфузии из клеток. G. S. Liu и соавторы (1991) установили, что для активации ишемического прекондиционирования необходима стимуляция аденозинового рецептора А1 (аденозином или агонистом аденозиновых рецепторов), а использование антагониста этого рецептора блокирует запуск ишемического прекондиционирования [41]. Так был обнаружен один из основных триггеров этого процесса — аденозин [31]. Этот нуклеозид при ишемии быстро высвобождается во внеклеточную жидкость в концентрациях, превышающих необходимые для стимулирования рецепторов аденозина. В экспериментах на животных и на изолированном сердце человека показано, что действие аденозина сходно с эффектом прекондиционирования. Однако в контролируемом исследовании у больных с коронарной болезнью сердца во время коронарной ангиопластики внутрикоронарное введение аденозина (2,4 мг/мин в течение 10 мин) за 20 мин до первого раздувания баллона не оказывает эффекта прекондиционирования, что обусловлено его неблагоприятным влиянием на коллатеральное кровообращение [15].
Описаны механизмы запуска ишемического прекондиционирования посредством брадикинина [77] и опиоидов [69]. К другим триггерам относят нор-адреналин, простаноиды, эндорфины, ацетилхолин, NO и свободные радикалы кислорода. Их эффект может быть синергичным, несмотря на их действие на разные пути внутриклеточной сигнализации [37].
Из медиаторов, участвующих в проведении сигнала от триггера и инициирующих метаболические изменения, наиболее изучены АТФ-зависимые К-каналы (Katp) и специфические изоформы протеин-киназы С [24, 34, 55, 56, 64]. Эпсилон-изоформа про-теинкиназы С подвергается транслокации в процессе ишемии и фосфорилирует сериновые и треониновые группы белка в ферменте или Katp, реализуя таким образом эффекты ИП [34]. В последние годы показано, что митогенактивируемые протеинкиназы (МАП-киназы) и тирозиновые киназы также вовлечены в передачу сигнала при ИП [24, 75]. Кардиопротектор-ные эффекты ИП у животных разных видов подтверждены также с помощью агонистов протеинкиназы С и доноров NO [10]. Следует отметить, в клинической практике протеинкиназы С и МАП-киназы не используют вследствие их проонкогенных свойств [53].
Важную роль в опосредовании защитных эффектов ИП играют открывающиеся при снижении уровня АТФ в процессе ишемии Katp каналы, идентифицированные в сарколемме и в митохондриальных мембранах. Первоначально ответственными за ИП рассматривались сарколемные каналы Katp, активация которых сокращает продолжительность потенциала действия, ингибирует поток кальция через каналы L-типа, в результате чего уменьшается внутриклеточная перегрузка кальцием в процессе ишемии [30, 32]. Позднее было установлено, что укорочение потенциала действия активацией сар-колемных Katp каналов не существенно для индуцированной противоишемической защиты миокарда, а при активации митохондриальных Katp воспроизводится эффект ИП [27, 28]. Механизм этого защитного действия остается невыясненным [29, 49].
Следует отметить, что вследствие стереотипии молекулярного ответа клеток на ишемическое повреждение триггеры ИП не являются специфичными для ишемии и могут вызывать ишемическую толерантность в разных органах. Кроме того, индукция толерантности в одном органе может распространяться и на другие органы. Это явление носит название дистанционного ишемического преконди-ционирования, сущность которого в коротком, суб-летальном для клеток эпизоде ишемии одного органа, защищающем другие органы от последующего длительного и тяжелого эпизода ишемии. Разнообразие путей активации защитного феномена ише-
мического прекондиционирования свидетельствует об их взаимозаменяемости. При этом основным и самым коротким является аденозиновый путь.
Таким образом, феномен ишемического прекон-диционирования определяют три ключевые составляющие: триггеры как активаторы процесса, внутриклеточный мессенджер и АТФ-зависимые калиевые каналы (Katp) как конечный эффекторный белок. Воздействием на них можно регулировать полезные эффекты ИП.
Введение в кровяное русло или неишемизированные ткани таких триггеров, как аденозин, форболовый эфир, брадикинин или производных глицерина, вызывает сходное с ИП защитное действие [24, 45, 70]. Оно получило название фармакологического прекондиционирования. Прекондиционирование фармакологическими средствами предпочтительнее воздействия кратковременных ишемических эпизодов. Применение ингибиторов АТФ-зависимых К+-каналов глибен-кламида или 5-гидроксидеканоата, а также ингибиторов протеинкиназы С (полимиксина B, калфостина С или стауроспорина) отменяет позитивные эффекты прекондиционирования [51]. Поиск безопасных фармакологических средств, воспроизводящих полезные эффекты ИП, в настоящее время является новым и перспективным направлением экспериментальной фармакологии. В настоящее время в клинической практике начали использоваться фармакологические препараты, способные имитировать ИП, однако их назначение не учитывает концепцию прекондиционирования. Так, никорандил, механизм действия которого заключается в открытии Katp, используется в качестве антиангинального средства.
Метаболическая концепция ИП предусматривает участие в нем и свободнорадикальных форм кислорода, в частности перекиси водорода, супероксид аниона и гидроксильного радикала, образующихся при коротких ишемических и реперфузионных стимулах [58-60, 73]. Открытие АТФ-зависимых К+-каналов в митохондриях сердца, а следовательно, и само ИП прямо связано с увеличением генерации супероксидных радикалов в дыхательной цепи [49]. Введение скавенджеров свободных радикалов, таких как супероксиддисмутаза, каталаза или N-2-меркаптопропионилглицин, предотвращает защитные эффекты ИП [74].
Таким образом, полезных эффектов ИП можно достичь при использовании определенных агонистов рецепторов и активаторов внутриклеточной сигнализации без испольссссся ишемических стимулов [51, 57, 61]. В настоящее время наиболее изучено действие адеснозина и селективных агонистов его рецепторов [24, 37]. В кардиологической практике аденозин как вазодилататор применяется в качестве
компонента кардиоплегических растворов [42, 44]. В то же время взаимосвязь эффектов аденозина и ИП не имеет убедительных доказательств, поскольку используют аденозин в реперфузионном периоде. В эксперименте показано, что предишемическая стимуляция А1- и А3-рецепторов аденозина ограничивает размеры инфаркта миокарда, улучшает энергетическое состояние и сохраняет целостность сарколеммы кардиомиоцитов в зоне риска в той же степени, что и ИП [60]. Доказана целесообразность введения пациентам аденозина или агонистов этих рецепторов до начала искусственного кровообращения при шунтировании коронарных артерий [40].
Новой стратегией в фармакологической защите сердца от ишемических и реперфузионных повреждений является использование ингибиторов Na+/ Н+-переносчика в сарколемме, снижающих частоту возникновения реперфузионных аритмий и поддерживающих ионный гомеостаз клеток [12]. В клинике применяется высокоселективный ингибитор Na+/ Н+-обмена 4-изопропил-3-метилсульфонил-бензо-илгуанидин-метансульфонат (карипорид, HOE 642) [36].
Для коррекции метаболических нарушений ишемизированного миокарда нашли применение средства, влияющие на АТФ-зависимые К+-каналы и ингибиторы Na+/H+-обмена (никорандил, априкалим, пинацидил, карипорид, НОЕ-694) [20, 23, 25, 68]. Эти средства можно использовать для остановки сердца при включении их в состав кардиоплегических растворов, что обеспечивает гиперполяризацию мембран кардиомиоцитов и поддерживает внутриклеточный метаболизм [33, 53]. Внутривенное введение ингибиторов Na+^-обмена пациентам до начала искусственного кровообращения при проведении операций по замене аортального клапана или аортокоронарного шунтирования повышает толерантность миокарда к ишемическому повреждению и улучшает восстановление функции сердца при реперфузии [14, 68]. При использовании консервирующих растворов, содержащих НОЕ-642, наблюдается сохранение ультраструктуры и восстановление функции донорских сердец [36]. Никорандил обладает выраженными антиангинальным и вазодилатационным эффектами, что расширяет его применение в клинике для коррекции ишемизированного миокарда [23].
При профилактике и терапии инсульта также можно использовать препараты, активирующие процессы ишемического прекондиционирования. Так, ингибиторы пролилгидроксилаз влияют на активатор транскрипции индуцируемого гипоксией фактора-1 и активируют экспрессию генов эритропоэтина и фактора роста эндотелия сосудов, вовлеченных в противоишемическую защиту. Это указывает, что
фармакологическое ингибирование этих пролилги-дроксилаз может повысить эффективность терапии инсульта.
В наших исследованиях ишемию головного мозга у крыс моделировали пережатием общих сонных артерий в течение 5 мин с интервалом реперфузии 5 мин. Цикл ишемия-реперфузия повторяли 3 раза. Для изучения фармакологического прекондиционирования использовали агонист аденозиновых рецепторов аденозин 750 мкмоль/кг антагонист аденозиновых рецепторов теофиллин 100-400 мкмоль/кг которые вводили подкожно, и блокатор ^tp плазматических и митохондриальных мембран глибенкламид 116 мкмоль/кг (с добавлением эмульгатора твин-80), который вводили внутрибрюшинно за 1 ч до ИП. Через 1 ч после ишемии крыс декапитировали и в мозгу определяли показатели энергетического обмена (содержание лактата и пирувата) и перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов и малонового диальдегида) [4].
Острая ишемия головного мозга, моделируемая у крыс через 1 ч после ИП, сопровождалась более низким по сравнению с группой животных с острой ишемией (контроль 2) содержанием лактата и продуктов перекисного окисления липидов и высоким уровнем пирувата в головном мозгу крыс (табл. 1, 2). Введение неселективного агониста А1-рецепторов аденозина снижало в головном мозгу крыс содержание лактата на 55 %, увеличивало содержание пирувата на 56 %, снижало содержание диеновых конъюгатов на 32 % и малонового диальдегида на 59 % по сравнению с контролем № 4 (ИП + острая ишемия). Нейропро-текторный эффект аденозина на фоне ИП (повышение устойчивости к действию последующей острой ишемии мозга), по-видимому, обусловлен активацией А1-рецепторов аденозина. Фармакологический анализ с использованием антагонистов (блокаторов) рецепторов показал, что теофиллин (антагонист аденозиновых рецепторов) снижает нейропротекторный эффект ИП, что свидетельствует о реализации механизмов ИП через эндогенный аденозин и рецепторы аденозина. Глибенкламид, ингибитор totp плазматических и митохондриальных мембран, также уменьшал позитивные эффекты ИП.
Таким образом, приведенный фармакологический анализ подтверждает участие в механизмах раннего ИП эндогенного аденозина, его рецепторов и totp. В результате фармакологического прекондиционирования, по-видимому, развивается снижение активности нейронов (в том числе и метаболической), что увеличивает их толерантность к действию последующей ишемии.
Выраженность феномена ишемического прекон-диционирования зависит от ряда факторов. P Abete
■ Таблица 1. Содержание лактата и пирувата в головном мозгу крыс на фоне ИП (М ± т, п = 10)
Показатели Группы животных Мкмоль/г ткани
Лактат Интактные (контроль 1) 2,13 ± 0,15
Острая ишемия (контроль 2) 9,76 ± 0,24 а
ИП (контроль 3) 5,01 ± 0,21 аб
ИП + острая ишемия (контроль 4) 7,23 ± 0,19 абв
ИП + острая ишемия + аденозин 3,28 ± 0,22 абв
ИП + острая ишемия + теофиллин 6,45 ± 0,15 абв
ИП + острая ишемия + глибенкламид 5,94 ± 0,17 абв
Пируват Интактные (контроль 1) 0,35 ± 0,04
Острая ишемия (контроль 2) 0,09 ± 0,05 а
ИП (контроль 3) 0,26 ± 0,02 б
ИП + острая ишемия (контроль 4) 0,18 ± 0,02 б
ИП + острая ишемия + аденозин 0,28 ± 0,03 абв
ИП + острая ишемия + теофиллин 0,13 ± 0,02 абв
ИП + острая ишемия + глибенкламид 0,12 ± 0,02 абв
Примечание. ИП — ишемическое прекондиционирование; а — достоверные различия (р < 0,05) по сравнению с интактными животными, б — с острой ишемией, в — с ИП.
■ Таблица 2. Содержание продуктов перекисного окисления липидов в головном мозгу на фоне ИП (М ± т, п = 10)
Показатели Группы животных Мкмоль/г ткани
Диеновые конъюгаты Интактные (контроль 1) 19,46 ± 0,21
Острая ишемия (контроль 2) 42,63 ± 0,19 а
ИП (контроль 3) 29,52 ± 0,22 аб
ИП + острая ишемия (контроль 4) 31,26 ± 0,24 аб
ИП + острая ишемия + аденозин 21,11 ± 0,19 абв
ИП + острая ишемия + теофиллин 34,26 ± 0,18 абв
ИП + острая ишемия + глибенкламид 37,45 ± 0,21абв
Малоновый диальдегид Интактные (контроль 1) 6,14 ± 0,21
Острая ишемия (контроль 2) 27,12 ± 0,23 а
ИП (контроль 3) 12,46 ± 0,25 аб
ИП + острая ишемия (контроль 4) 22,27 ± 0,23 а
ИП + острая ишемия + аденозин 9,23 ± 0,22 абв
ИП + острая ишемия + теофиллин 17,11 ± 0,19 абв
ИП + острая ишемия + глибенкламид 18,16 ± 0,21 абв
Примечание. ИП — ишемическое прекондиционирование; а — достоверные различия (р < 0,05) по сравнению с интактными животными, б — с острой ишемией, в — с ИП.
и соавторы (1997) обнаружили, что у пациентов молодого и среднего возраста, отмечавших наличие стенокардии до развития инфаркта миокарда, наблюдался низкий процент развития кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности и вну-тригоспитальной смертности, что рассматривалось авторами как проявление ИП [18]. У пациентов 60-65 лет авторы наблюдали угнетение процессов ишемического прекондиционирования в миокарде. Помимо возрастного фактора в проявлении эффектов ИП важ-
ное значение имеют половые различия. Так, экспериментальные и клинические исследования подтверждают кардиопротективное значение эстрогенов, в основе которого их влияние на липидный профиль, эндотелиальную функцию, а также активацию N0-синтазы, открывающую АТФ-зависимые калиевые каналы митохондрий, что запускает механизмы ИП.
Важным фактором, влияющим на эффекты ИП, является заболевание сахарным диабетом. Исследования свидетельствуют о низкой резистентности
миокарда животных с экспериментальным диабетом к ишемии и реперфузии после эпизодов предварительной кратковременной ишемии [22].
Кардиопротективные возможности миокарда в случае перенесенного инфаркта зависят от множества различных факторов (размера инфаркта, наличия осложнений, сопутствующей патологии), а также от степени декомпенсации и ремоделирования миокарда в целом. По данным C. I. Pantos и соавторов (2007), ишемическое прекондиционирование сохраняется даже в гипертрофированном миокарде и успешно защищает его от последующей ишемической нагрузки [50].
S. H. Rezkalla и R. A. Kloner [66] приводят доказательные данные о зависимости эффектов ИП от физической активности. Физическая нагрузка в рамках нагрузочного теста у пациентов с ишемической болезнью сердца способствует лучшей переносимости такой же нагрузки через час, что выражается в меньшей депрессии сегмента ST на пике выполнения упражнения. Эти данные еще раз подтверждают исключительную важность регулярной физической активности для сердечно-сосудистых больных. Однако известно, что эффект физических нагрузок на стимулирование ишемического прекондициониро-вания имеет кратковременный характер.
Клиническое использование возможностей ИП имеет существенные ограничения [11]. Основными из них являются проблема этического характера, не позволяющая создавать у пациентов несколько ишемических эпизодов, и невозможность прогнозирования точного времени наступления ишемии. Новой перспективной стратегией защиты органов от ишемически-реперфузионного повреждения является посткондиционирование [82]. Выделяют два пути клинического использования посткондиционирования в кардиологической практике [17]. Первый предполагает механическое прерывание раннего репер-фузионного периода несколькими эпизодами ишемии и может использоваться в кардиохирургии или при проведении баллонной ангиопластики. Второй путь в перспективе предполагает применение фармакологических средств, ослабляющих выраженность ре-перфузионного повреждения так же эффективно, как и посткондиционирование. Механизмы посткондиционирования мало изучены и требуют обстоятельного исследования различных специалистов.
заключение
ИП является быстро развивающейся областью молекулярной фармакологии. Основные механизмы защиты клеток и тканей с помощью этого феноме-
на связаны с регуляцией скоростей метаболических реакций в ишемизированных тканях и запускаются воздействием специфических триггеров на клеточные рецепторы или медиаторы ИП, которые активизируют проведение внутриклеточного сигнала. Это открывает возможности разработки фармакологических подходов, имитирующих защитные эффекты прекондиционирования, для их последующего применения в клинической практике. Перспективными в этом отношении соединениями могут рассматриваться, прежде всего, агонисты рецепторов аденози-на и активаторы АТФ-зависимых калиевых каналов.
Литература
1. Горбачева Ф. Е, Махмудов М. И, КрутикЗ. И, Квасов В. Т., Матвеева Л. А. О некоторых особенностях транзитор-ных ишемических атак в вертебрально-базилярном бассейне // Геронтология. — 2005. — № 7. — С. 37.
2. Зарубина И. В., Нурманбетова Ф. Н., Шабанов П. Д. Потенцирование бемитилом антиоксидантных эффектов импульсной гипоксической тренировки // Бюл. экспе-рим. биол. и мед. — 2005. — Т. 140, № 8. — С. 156-160.
3. Зарубина И. В., Павлова Т. В. Адаптивные эффекты тре-крезана при импульсной гипоксической тренировке // Психофармакология и биологическая наркология. — 2007. — Т. 7, Вып. 1. — С. 1431-1435.
4. Зарубина И. В., Шабанов П. Д. Молекулярная фармакология антигипоксантов. — СПб.: Н-Л. — 2004. — 368 с.
5. Кулинский В. И., Гаврилина Т. В., Минакина Л. Н., Ковтун В. Ю. Биохимико-фармакологические механизмы различных видов гипоксического прекондициониро-вания ишемии головного мозга мышей // Биомед. химия. — 2006. — Т. 52, Вып. 3. — С. 309-316.
6. Мастыкин А. С., Дривотинов Б. В., Апанель Е. Н. Пре-рывитая ишемия мозга: случайный эпизод, запрограммированный риск или «предлечение». // Весц НАН Беларус (сер. мед. навук). — 2006. — № 3. — С. 22-27.
7. Мастыкин А. С., Дривотинов Б. В., Апанель Е. Н. Тран-зиторные ишемические атаки в свете современных нейропатофизиологических представлений // Нейро-гуморальные механизмы регуляции функций в норме и патологии. — Минск, 2007. — С. 295-301.
8. Мастыкин А. С., Дривотинов Б. В., Апанель Е. Н. Гетерогенность нозологического понятия транзиторной ишемической атаки // Белорус. мед. журнал. — 2004. — № 4. — С. 18-21.
9. Махмудов М. И, Квасов В. Т. Клинический исход инсультов в вертебрально-базилярном бассейне // Геронтология. — 2006 — Т. 11, № 8. — С. 13-15.
10. Петрищев Н. Н., Цырлин В. А., Власов Т. Д. и соавт. Комплексная оценка кардиопротективного действия феномена ишемической адаптации: влияние глубины ишемии на реализацию антиаритмического эффекта // Мед. акад. журнал. — 2001. — Т. 1, № 2. — С. 14-21.
11. Петрищев Н. Н., Шляхто Е. В., Власов Т. Д. и др. Ишемическая адаптация миокарда: патофизиологические механизмы и возможные перспективы практического применения (обзор литературы) // Рос. физиол. журн. им. И. М. Сеченова. — 2003. — № 5. — С. 688-705.
12. Писаренко О. И. Ингибиторы Ыа+/Н+-обмена — новый класс кардиопротекторов // Рос. физиол. журн. им. И. М. Сеченова. — 2004. — Т. 90. — С. 1103-1112.
13. Писаренко О. И. Ишемическое прекондициониро-вание. Биохимические механизмы и возможность использования в клинике // Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии. — М., 2002. — С. 106-113.
14. Писаренко О. И., Серебрякова Л. И., Цкитишвили О. В. и др. Влияние ингибирования Na+/H+-обмена на метаболизм зоны риска и размеры инфаркта миокарда у собак // Кардиология. — 2003. — № 12. — С. 73-78.
15. ПолторакВ. В., Горбенко Н. И., Горшунская М. Ю. Блокада КАТФ-каналов препаратами сульфонилмочевины и кардиоваскулярная безопасность у больных сахарным диабетом II типа // Укр. мед. журнал. — 2002. — № 6. — С. 65-68.
16. Сонин Д. Л. Пуринергические и NO-зависимые механизмы кардио- и вазопротекции: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 2009. — 20 С.
17. Шляхто Е. В., Сыренкий А. В., Нифонтов Е. М., Галагуд-за М. М. Кардиопротективные эффекты ишемического посткондиционирования миокарда // Кардиология. — 2005. — Т. 4, № 7. — С. 44-48.
18. Abete P., Ferrara N., Cacciatore F. et al. Angina-induced protectionagainst myocardial infarction in adult and elderly patients: a loss ofpreconditioning mechanism in the aging heart? // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1997. — Vol. 30. — P. 947-954.
19. AlkhulaifiA. M., Yellon D. M., Pugsley W. B. Preconditioning the human heart during aortocoronary bypass surgery // Eur. J. Cardiol. Thorac. Surg. — 1994. — Vol. 8. — P. 270-276.
20. Buerke M., Rupprecht H.-J., vom Dahl J. et al. Sodium-hy-drogen exchange inhibition: novel strategy to prevent myocardial injury following ischemia and reperfusion // Amer. J. Cardiol. — 1999. — Vol. 83, Suppl. 19. — G22.
21. Cohen M. V., Yang X. M., Downey J. M. Conscious rabbits become tolerant to multiple episodes of ischemic preconditioning // Circulat. Res. — 1994. — Vol. 74. — P. 998-1004.
22. Cokkinos D. V., Pantos С. Myocardial protection in man — from research concept to clinical practice // Heart Fail Rev. — 2007. — Vol. 12. — P. 345-362.
23. Dana A., Yellon D. M. ATP dependent K+ channel: a novel theraupeutic target in unstable angina // Eur. Heart J. — 1999. — Vol. 20. — P. 2-5.
24. Doenst T., TaegtmeyerH. Ischemic preconditioning — from bench to bedside // Ischemia-Reperfusion Injury in Cardiac Surgery / Ed. By F. Beyersdorf. — Landes Biosci. — 2001. — P. 106-124.
25. Erhardt L. R. W. GUARD During Ischemia Against Necrosis (GUARDIAN) trial in acute coronary syndromes // Amer. J. Cardiol. — 1999. — Vol. 83, Suppl. — 23G-25G.
26. Fralix T. A., Murphy E., London R. E. Protective effects of preconditioning in the perfused rat heart: changes in metabolism and intracellular ion homeostasis // Amer. J. Physiol. — 1993. — Vol. 264. — C986-C994.
27. Garlid K. D., Paucek P., Yarov-Yarovoy V. et al. Cardioprotective effect of diazoxide and its interaction with mitochondrial ATP-sensitive K channels // Circ. Res. — 1997. — Vol. 81. — P. 1072-1082.
28. Garlid K. D., Paucek P., Yarov-Yarovoy V. et al. The mitochondrial KATP channel as a receptor for potassium channel openers // J. Biol. Chem. — 1996. — Vol. 271. — P. 8796-8799.
29. Gross G. J., Fryer R. M. Mitochondrial KATP channels: triggers or distal effectors of ischemic or pharmacologic preconditioning? // Circ. Res. — 2000. — Vol. 87. — P. 431433.
30. Gross G. J., Fryer R. M. Sarcolemmal versus mitochondrial ATP-sensitive K+ channels and myocardial preconditioning // Circ. Res. — 1999. — Vol. 84. — P. 973-979.
31. Grover G. J., Sleph P. G. Protective effect of KATP openers in ischemic rat heart treated with a potassium cardioplegic solution // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 1995. — Vol. 26. — P. 698-706.
32. Grover G. J., DAlonzo A. J., Dzwonczyk S. et al. Preconditioning is not abolished by the delayed rectifier K+ blocker dofetilide // Amer. J. Physiol. — 1996. — Vol. 271. — H1207-H1214.
33. Grover G. J., Sleph P. G., Dzwonczyk S. Role of myocardial ATP-sensitive potassium channels in mediating preconditioning in the dog heart and their possible interaction with adenosine A1-receptors // Circulation. — 1992. — Vol. 86. — P. 1310-1316.
34. Jennings R. B. Role of protein kinase C in preconditioning with ischemia against lethal cell injury // Basic Res. Cardiol. — 1997. — Vol. 92, Suppl 2. — P. 40-42.
35. Johnston S. C. Ischemic preconditioning from transient ischemic attacks? Data from the Northern California TIA study // Stroke. — 2004. — Vol. 35, № 11, Suppl. I. — P. 2680-2682.
36. Kim Y.-I., Herijgers P., Van Lommel A. Na+/H+ exchange inhibition improves posttransplant myocardial compliance in 4-hours stored donor hearts // Cardiovasc. Surg. —
1997. — Vol. 6. — P. 67-75.
37. Kloner R. A., Jennings R. B. Consequences of brief ischemia: stunning, preconditioning, and their clinical implications. Part 2 // Circulation. — 2001. — Vol. 104. — P. 31583167.
38. Kuzuya T., Hoshida S., Yamashita N. Delayed effects of sublethal ischemia on the acquisition of tolerance to ischemia // Circulat. Res. — 1993. — Vol. 72. — P. 1293-1299.
39. Lange R., Ingwall J. S., Hale S. L. Effects of recurrent ischemia on myocardial high energy phosphate content in canine hearts // Basic Res. Cardiol. — 1984. — Vol. 79. — P. 469-478.
40. Lee H. T., LaFaro R. J., Reed G. E. Preconditioning of human myocardium with adenosine during open-heart surgery // J. Card. Surg. — 1995. — Vol. 10. — P. 665-676.
41. Liu G. S., Thornton J., VanWinkle D. M. et al. Protection against infarction afforded by preconditioning is mediated by A1 adenosine receptors in rabbit heart // Circulation. — 1991. — Vol. 84. — P. 350-356.
42. MahaffeyK. W., Puma J. A., Barbagelata A. Results of multicenter, randomized, placebo controlled trial: the acute myocardial infarction study of adenosine (AMISTAD) Trial // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1999. — Vol. 34. — P. 1711-1720.
43. Marber M. S., Latchman D. S., Walker J. M. Cardiac stress protein elevation 24 hours after brief ischemia or heat stress is associated with resistance to myocardial infarction // Circulation. — 1993. — Vol. 88. — P. 1264-1272.
44. MentzerR. M., Rakko P. S., Molina-Viamonte V. Safety, tolerance, and efficacy of adenosine as an additive to blood cardioplegia in humans during coronary artery bypass surgery // Amer. J. Cardiol. — 1997. — Vol. 79. — P. 38-43.
45. Mitchel M. B., Meng X., Ao L. Preconditioning of isolated rat heart is mediated by protein kinase C // Circulat. Res. — 1995. — Vol. 76. — P. 73-81.
46. Miura T., Goto M., Urabe K. et al. Does myocardial stunning contribute to infarct size limitation by ischemic preconditioning? // Circulation. — 1991. — Vol. 84. — P. 2504-2512.
47. Murry C. E., Jennings R. B., Reimer K. A. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal injury in ischemic myocardium // Circulation. — 1986. — Vol. 74. — P. 1124-1136.
48. Murry C. E., Richard V. J., Jennings R. B. et al. Myocardial protection is lost before contractile function recovers from ischemic preconditioning // Amer. J. Physiol. — 1991. — Vol. 260. — H796-H804.
49. Pain T., Yang X.-M., Critz C. D. Opening of mitochondrial KATP channels triggers the preconditioning state by gene-
rating free radicals // Circulat. Res. — 2000. — Vol. 87. — P. 460-466.
50. Pantos C., Mourouzis I. Protection of the abnormal heart // Heart Fail Rev. — 2007. — Vol. 12. — P. 319-330.
51. Parrat J. R. Protection of the heart by ischemic preconditioning: mechanisms and possibilities for pharmacological exploitation // Trends Pharmacol. Sci. — 1994. — Vol. 15. — P. 19-25.
52. Pasupathy S., Homer-Vanniasinkam S. Ischamic preconditioning protects against ischaemia/reperfusion inyury: emerging concepts // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2005. — Vol. 29, № 2. — P. 106-115.
53. Perrault L. P., Menasche Ph. Away from ischemic preconditioning and towards pharmacological preconditioning // Ischemia-Reperfusion Injury in Cardiac Surgery / Ed. By F. Beyersdorf. — Landes Biosci. — 2001. — P. 125-133.
54. Ping P., Takano H., Zhang J. et al. Isoform-selective activation of protein kinase C by nitric oxide in the heart of conscious rabbits // Circ. Res. — 1999. — Vol. 84. — P. 587604.
55. Ping P., Zhang J., Qiu Y. et al. Ischemic preconditioning induces selective translocation of PKC isoforms and in the heart of conscious rabbits without subcellular redistribution of total PKC activity // Circ. Res. — 1997. — Vol. 81. — P. 404-414.
56. Ping P., Zhang J., Zheng Y. T. et al. Demonstration of selective protein kinase C-dependent activation of Src and Lck tyrosine kinases during ischemic preconditioning in conscious rabbits // Circ. Res. — 1999. — Vol. 85. — P. 542550.
57. Pisarenko O. I., Lakomkin V. L., Studneva I. M. Association of pre-ischaemic disturbances in energy metabolism with post-ischaemic disfunction of the rat isolated working heart // Clin. ExP. Pharmacol. Physiol. — 1998. — Vol. 25. — P. 10-16.
58. Pisarenko O. I., Shulzhenko V. S., Studneva I. M. Metabolic and functional effects of carbachol and ischemic preconditioning in rat isolated heart // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. — 1999. — Vol. 26 — P. 26-31.
59. Pisarenko O. I., Studneva I. M., Timoshin A. A. et al. Effects of BIIB 722, selective sodium-hydrogen exchange inhibitor, on cardiac ischemia and reperfusion in dogs // J. Mol. Cell Cardiol. — 2001. — Vol. 33. — P. A94.
60. Pisarenko O. I., Tskitishvili O. V., Studneva I. M. et al. Metabolic and antioxidants effects of R(+)-N6-(2-phenylisopropyl)-adenosine following regional ischemia and reperfusion in canine myocardium // Biochim. Biophys. Acta. — 1997. — Vol. 1361. — P. 295-303.
61. Pisarenko O. I., Tskitishvili O. V., Studneva I. M. et al. Metabolic effects of ischemic preconditioning and adenosine receptor blockade in dogs // Ann. NY Acad. Sci. — 1996. — Vol. 793. — P. 85-97.
62. Przyklenk K., Kloner R. A. Effect of verapamil on postisch-emic ‘stunned’ myocardium: importance of the timing of treatment // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1988. — Vol. 11. — P. 614-623.
63. Przyklenk K., Kloner R. A. Ischemic preconditioning: exploring the paradox. // Prog. Cardiovasc. Dis. — 1998. — Vol. 40. — P. 517-547.
64. Przyklenk K., Sussman M. A., Simkhovich B. Z. et al. Does ischemic preconditioning trigger translocation of protein kinase C in the canine model? // Circulation. — 1995. — Vol. 921. — P. 1546-1557.
65. Reimer K., Hill M. L., Jennings R. B. Prolonged depletion of ATP and of the adenine nucleotides pool due to delayed resynthesis of adenine nucleotides following reversible myocardial ischemic injury in dogs // J. Mol. Cell Cardiol. — 1981. — Vol. 13. — P. 229-239.
66. Rezkalla S. H., Kloner R. A. Preconditioning in humans // Heart Fail Rev. — 2007. — Vol. 12. — P. 201-206.
67. Schaefer S., Carr L. J., Prussel E. Effects of glycogen depletion on ischemic injury in isolated rat hearts: Insights into preconditioning // Amer. J. Physiol. — 1995. — Vol. 268. — H935-H944.
68. Scholz W., Albus U., Lang J. HOE 694, a new Na+/H+ exchanger inhibitor, and its effects in cardiac ischemia // Br. J. Pharmacol. — 1993. — Vol. 109. — P. 562-568.
69. Schultz J. E. J., Rose E., Yao Z. et al. Evidence for involvement of opioidreceptors in ischemic preconditioning in rat hearts // Amer. J. Physiol. — 1995. — Vol. 268. — H2157-H2161.
70. Speechly-Dick M. E., Mocanu M. M., Yellon D. M. Protein kinase C. Its role in ischemic preconditioning in the rat // Circulat. Res. — 1994. — Vol. 75. — P. 586-590.
71. Steenbergen C., Perlman M. E., London R. E. Mechanisms of preconditioning: Ionic alterations // Circulat. Res. —
1993. — Vol. 72. — P. 112-125.
72. Takaro H., Manchikalapudi S., TangX.-L. Nitric oxide synthase is the mediator of late preconditioning against myocardial infarction in conscious rabbits // Circulation. —
1998. — Vol. 98. — P. 441-449.
73. Timoshin A. A., Pisarenko O. I., Lakomkin V. L. et al. Free radical intermediates in isolated rat heart during perfusion, ischemia and reperfusion: effect of ischemic preconditioning // ExP. Clin. Cardiol. — 2000. — Vol. 5. — P. 59-64.
74. Tritto I., Ambrosio G., Elia P. P. et al. Evidence that oxygen radicals may mediate preconditioning in isolated rabbit hearts // Circulation. — 1992. — Vol. 86. — P. 1-30.
75. Vahlhaus C., SchulzR., Post H. Prevention of ischemic preconditioning only by combined inhibition of protein tyrosine kinase in pigs // J. Mol. Cell Cardiol. — 1998. — Vol. 30. — P. 197-209.
76. Vuorinen K., Ylitalo K., Peuhkurinen K. Mechanisms of ischemic preconditioning in rat myocardium. Roles of adenosine, cellular energy state, and mitochondrial F1F0 ATPase // Circulation. — 1995. — Vol. 91. — P. 2810-2818.
77. Wall T. M., Sheehy R., Hartman J. C. Role of bradykinin in myocardialpreconditioning // J. Pharmacol. ExP. Ther. —
1994. — Vol. 270. — P. 681-690.
78. Wegener S., Gottschalk B., Jovanivic V., Knab R. et al. Transient ischemic attacks before ischemic stroke: preconditioning the human brain? A multicenter magnetic resonance imaging study // Stroke. — 2004. — Vol. 35, № 5. — P. 616 — 621.
79. Yellon D. M., AlkhulaifiA. M., Pugsley W. B. Preconditioning the human myocardium // Lancet. — 1993. — Vol. 342. — P. 276-277.
80. Zarubina I. V. Biochemical aspects of hypoxic cell injury // Hypoxia Med. J. — 1999. — Vol. 1, № 7. — P. 2-9.
81. Zarubina I. V. Metabolic effects of bemitil in rats adapted to interval hypoxic hypoxia // Hypoxia Med. J. — 2001. — T 9, № 1-2. — C. 13-17.
82. Zhao Z. Q., Corvera J. S., Halkos M. E. et al. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion: comparison with ischemic preconditioning // Amer. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. — 2003. — Vol. 2. — H579-H588.
molecular MEcHANisMs of iscHEMiO
AND PHARMACOLOGiO PREOONDiTiONiNG
Zarubina I. V., Goryainov A. V., Shabanov P. D.
♦ Summary: The action of short-term ischemic episodes from point of the conception of ischemic early and last
preconditioning, its metabolic effects, mechanisms of action for triggers and transmitters of ischemic preconditioning are reviewed in the paper. The special attention is paied to pharmacological preconditioning and the possible approaches to use this phenomenon in practic medicine.
♦ Key words: ischemia; preconditioning; mechanisms; pharmacology.
♦ Информация об авторах
Зарубина Ирина Викторовна — ведущий научный сотрудник кафедры фармакологии, д. б. н., профессор. Военно-медицинская академия им. С. М.Кирова,
194044, г Санкт-Петербург, ул. акад. Лебедева, д. 6.
E-mail: [email protected].
Горяйнов Александр Викторович — соискатель кафедры фармакологии.
Военно-медицинская академия им. С. М.Кирова,
194044, г Санкт-Петербург, ул. акад. Лебедева, д. 6.
E-mail: [email protected].
Шабанов Петр Дмитриевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой фармакологии.
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова
194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.
E-mail: [email protected].
Zarubina Irina Vladimirovna — Doctor of Biological Sciences. Military Medical Academy. Military Medical Academy,
194044, St.Petersburg, Acad. Lebedev street, 6.
E-mail: [email protected].
GoryainovAlexandr Viktorovich — PhD student.
Military Medical Academy. Military Medical Academy,
194044, St.Petersburg, Acad. Lebedev street, 6.
E-mail: [email protected].
Shabanov Petr Dmitrievich — Doctor of Medical Sciences, professor, Head of the Department of Pharmacology.
Military Medical Academy. Military Medical Academy,
194044, St.Petersburg, Acad. Lebedev street, 6.
E-mail: [email protected].
