CC BY
9
Мотыко Е.В.1, Блау О.В.2, Полушкина Л.Б.1, Мартыненко Л.С.1, Бакай М.П.1, Руженкова Ю.С.1, Клеина Е.В.1, Павленко Н.Б.1, Раджабова А.М.1, Карягина Е.В.3, Успенская О.С.4, Волошин С.В.1, Бессмельцев С.С.1, Чечеткин А.В.1, Мартынкевич И.С.1
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии
и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», Санкт-Петербург;
2 Клиника Шарите, Берлинский медицинский университет, Берлин;
3 Городское бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 15», Санкт-Петербург;
4 Городское бюджетное учреждение здравоохранения «Ленинградская областная клиническая больница», Санкт-
Петербург.
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ 620 ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ МИЕЛОИДНЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ, ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ МУТАЦИЙ НА ПРОГНОЗ
Motyko E.V.1, Blau O.V.2, Polushkina L.B.1, Martynenko L.S.1, BakaiM.P.1, Ruzhenkova Yu.S.1, Kleina E.V.1, Pavlenko N.B.1, Radzhabova A.M.1, Karyagina E.V.3, Uspenskaya O.S.4, Voloshin S.V.1,
BessmeltsevS.S.1, Chechetkin A.V.1, Martynkevich I.S.1
1 Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, Saint Petersburg
2 Charite Clinic, Berlin Medical University, Berlin
3 Municipal Hospital No. 15, Saint Petersburg
4 Leningrad Regional Clinical Hospital, Saint Petersburg
MOLECULAR GENETIC PROFILE OF 620 PATIENTS WITH ACUTE MYELOID LEUKEMIA, ASSESSMENT OF THE IMPACT OF MUTATIONS ON PROGNOSIS
Резюме. Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) является сложным, генетически вариабельным, динамическим заболеванием. Важной задачей в настоящее время является создание новой системы классификации больных в группы риска, основанной как на результатах цитогенетического исследования, так и на влиянии дополнительных молекулярных повреждений и их комбинаций на прогноз. Обширное исследование наличия моле-кулярно-генетических маркеров у больных ОМЛ позволит наиболее тщательно исследовать патогенез заболевания на разных стадиях (дебют, ремиссия, рецидив), предсказать возможные риски и включать таргетные препараты в протокол терапии, а также послужит дополнительным аргументом при выборе кандидатов на аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).
Цель работы. Анализ прогностической значимости молекулярно-генетических аберраций у пациентов с ОМЛ.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов обследования 620 больных ОМЛ из гематологических клиник Санкт-Петербурга и клиники Шарите (Германия, Берлин). Всем пациентам было проведено исследование кариотипа с использованием метода G-дифференциального окрашивания хромосом. Аберрации в генах ГОШ/2 и DNMT3A детектировали методом секвенирования по Сэнгеру. Скрининг мутаций в генах NPM1 и FLT3 проводили
Abstract. Acute myeloid leukemia (AML) is a complex, genetically variable, dynamic disease. An important task at the moment is to create a new system for classifying patients into risk groups, based both on the results of cytogenetic studies and on the influence of additional molecular alterations and their combinations on the prognosis. An extensive study of molecular genetic markers in patients with AML will allow the most thorough investigation of the pathogenesis of the disease at different stages (debut, remission, relapse), to predict possible risks and include targeted drugs in the therapy protocol, and will serve as an additional argument in choosing candidates for allogenic hemopoietic stem cells (allo-THSC).
The aim of our study was to analyze the prognostic significance of molecular genetic aberrations in patients with AML.
Materials and methods. The retrospective analysis of the screening results of 620 patients with AML from hematological clinics of St. Petersburg and Charite clinic (Germany, Berlin) was carried out. In all patients we examined karyotype using G-differential chromosome staining. Aberrations in the IDH1/2 and DNMT3A genes were detected by Sanger sequencing. Mutations in the NPM1 and FLT3 genes were screened by polymerase chain reaction (PCR) and restriction fragment length analysis.
Results. Mutations in FLT3, DNMT3A, IDH1/2, NPM1 genes were detected in 55.3% of patients. Mutations in studied genes had a high incidence in
методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и анализа длин рестрикционных фрагментов.
Результаты. Мутации в генах FLT3, DNMT3A, ШН1/2, NPM1 выявлены у 55,3% больных. Мутации в исследованных генах имеют высокую частоту встречаемости в группе больных промежуточного риска и существенно влияют на прогноз заболевания, при этом имеет значение тип мутации, ее аллельная нагрузка и наличие дополнительных мутаций. Выявление двух мутаций у одного больного значительно снижает общую выживаемость (ОВ) по сравнению с пациентами с одной мутацией. Худший прогноз имеют больные с сочетанием мутаций №М1+^ЦГ3-Г^+, ОТМ1+/ FLT3-ITD+/DNMT3A+, DNMT3A+/FLT3-ITD+.
Заключение. Полученные данные позволяют говорить о высокой значимости наиболее частых мутаций при ОМЛ и их сочетаний для прогнозирования течения заболевания, выявления рисков развития рецидива и подбора адекватной терапии.
Ключевые слова. Острые миелоидные лейкозы, молекулярно-генетические аберрации, прогностическое значение мутаций.
the group of patients with intermediate risk and significantly affect the prognosis of the disease, considering the importance of the type of mutation, its allelic ratio, and the presence of additional mutations. Identification of two mutations in one patient significantly reduced overall survival (OS) compared to patients with one mutation. Patients with a combination of NPM1+/FLT3-ITD+, NPM1+/FLT3-ITD+/DNMT3A+, DNMT3A+/FLT3-ITD+ mutations had a worse prognosis.
Conclusion. We observed high significance of the most frequent mutations in AML and their combinations for prognosis of the disease course, identification of the risk of relapse and selection of an adequate therapy.
Key words. Acute myeloid leukemia, molecular genetic aberrations, prognostic value of mutations.
Введение. Наиболее распространенным типом острого лейкоза у взрослых является острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), который возникает в среднем в возрасте 68 лет [1]. Несмотря на существенную схожесть клинической картины заболевания у различных подтипов ОМЛ в классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), оптимальное ведение взрослых пациентов с ОМЛ осложняется гетерогенным молекуляр-но-генетическим профилем ОМЛ, разделяя его на подмножества молекулярных заболеваний (в отличие от четко охарактеризованного вклада цитогенетического риска) с разным ответом на стандартные терапевтические средства. Также дополнительные трудности возникают из-за предположительной разницы во вкладе отдельных молекулярных событий у пациентов старшего возраста по сравнению с более молодыми больными и ограниченных данных относительно предсказания ответа на лечение у пациентов, получающих неинтенсивную терапию [2-6].
Подчеркивая важное прогностическое значение молекулярных событий при ОМЛ, Европейское сообщество ELN в 2017 году пересмотрело классификацию ОМЛ, добавив мутации в генах RUNX1, ASXL1 и TP53 к ранее идентифицированным категориям молекулярного риска, определяемого мутациями в генах №М1, СЕВРА и FLT3-ITD. Данная классификация стратифицирует пациентов в зависимости от наличия цитогенетических и молекулярных аберраций на 3 прогностические группы (благоприятный, промежуточный и неблагоприятный прогноз) на основании разного
ответа на стандартную терапию и выживаемости [6]. В рутинной практике исследование данной панели генов занимает от 1 до 3х недель. Однако, в настоящее время, например, для мутаций в генах FLT3 и, возможно, ШН1/2, могут быть оправданы более быстрые методы тестирования, позволяющие незамедлительно включать таргетные препараты в схему терапии. Несмотря на включение в классификацию ОМЛ дополнительных мутаций, улучивших прогнозирование больных ОМЛ [7,8], требуется ее дальнейшее расширение в связи с тем, что гораздо большее число генов участвует в патогенезе лейкемии, а также потенциально является мишенями для таргетных препаратов [2,9]. Дополнительную сложность вносит информация о том, что эпигеном ОМЛ обладает собственными гетерогенными подгруппами и функционируют независимо от генетического разнообразия ОМЛ [10].
Следует отметить, что модель прогнозирования ELN 2017 учитывает наличие только 1 мутации или сочетания 2х мутаций у больных ОМЛ, однако на момент постановки диагноза в среднем пациент имеет 3 мутации (диапазон 0-9 мутаций) [2,11,12]. У пациентов старшего возраста в основном на 1 мутацию больше, чем у более молодых больных, при этом увеличение числа мутационных событий связано с ухудшением прогноза [2,12]. Основываясь на значительном объеме проведенных исследований о влиянии различных молекулярных событий на исход ОМЛ, можно говорить о том, что большинство из них могут существенно дополнить существующие прогно-
стические модели, что позволит более эффективно внедрить их использование в стандартную рутинную практику [8].
Секвенирование генома пожилых и молодых людей без гематологических злокачественных новообразований и оценка аллельной нагрузки мутаций у пациентов с ОМЛ выявили онтогенную иерархию приобретенных мутаций и олигокло-нальность при ОМЛ, существенно влияющие на рецидив и резистентность к проводимой терапии. Дальнейшие исследования помогут объяснить причины того, что обнаружение определенных мутационных событий, таких, например, как клональный гемопоэз неопределенного проли-феративного потенциала (CHIP) во время полной ремиссии (ПР), не связаны с прогнозом заболевания, тогда как другие предсказывают в дальнейшем развитие рецидива [13-17]. На основании этих данных становится очевидным, что тщательный анализ молекулярного профиля пациентов с ОМЛ в дебюте заболевания, а также в ремиссии и при рецидиве, может существенно улучшить понимание патогенеза заболевания и потенциально улучшить подход к ведению пациента.
Материалы и методы. В исследование включены 620 больных ОМЛ: 169 больных, проходивших обследование в гематологических клиниках Санкт-Петербурга и 451 пациент - в клинике Шарите (Берлин). Медиана возраста больных составила 57 лет (16-85 лет), среди них - 330 (53,2%) мужчин и 290 (46,8%) женщин. de novo ОМЛ верифицирован у 483 (77,9%) больных и вторичный ОМЛ из предшествующих миелодиспласти-ческого синдрома (МДС) или лимфомы - у 137 (22,1%) больных. Верификация диагноза ОМЛ осуществлялась на основании исследования общего анализа крови и с помощью морфологических, цитохимических, цитогенетических и моле-кулярно-биологических методов исследования. Терапия пациентов включала стандартные программы - этапы индукции и консолидации, основанные на рекомендациях ELN 2010/2017.
Кариологический анализ проводили на клетках костного мозга (КМ) с исследованием не менее 20 метафазных пластин для каждого больного. Цитогенетические препараты окрашивали GTG дифференциальным методом и интерпретацию патологии кариотипа проводили в соответствие с Международной номенклатурой дифференциально сегментированных хромосом (ISCN, 2013).
Выделение геномной ДНК из периферической крови (ПК) или КМ проводили методом хлороформной экстракции. Для выделения РНК и проведения реакции обратной транскрипции использовали набор АмплиСенс Лейкоз Квант (Интерлабсервис). Подбор праймеров для проведения ПЦР осуществляли с помощью про-
граммного обеспечения VectorNTI, PrimerBlast. Для исследования мутационного статуса генов FLT3, NPM1, DNMT3A, IDH1/2 использовали метод ПЦР. Наличие внутренней тандемной дупликации в гене FLT3 (FLT3-ITD) идентифицировали на электрофорезе в 6% полиакриламидном геле. Определение замены аспарагина в 835 положении в гене FLT3 (FLT3-TKD) проводили методом ПЦР, с последующим анализом длин рестрикци-онных фрагментов (эндонуклеаза рестрикции EcoRV, Thermo Fisher Scientific). Анализ наличия инсерций (в основном четырех пар нуклеотидов) в гене NPM1 выполнен с помощью обратнотран-скриптазной ПЦР и визуализации продуктов реакции на электрофорезе. Скрининг аберраций в генах DNMT3A, IDHl/2 проводили методом прямого секвенирования по Сэнгеру. Данные секве-нирования анализировали с помощью программного обеспечения SequenceScanner и баз данных NCBI (https://ncbi.nlm.nih.gov) и Ensembl (https:// www.ensembl.org). Аллельную нагрузку мутации FLT3-ITD определяли с помощью ПЦР, используя прямой праймер с флуоресцентной меткой и метода фрагментного анализа на анализаторе Applied Biosystems.
Обработка данных и статистический анализ выполнен с использованием программы StatSoft Statistica 10. Непараметрические данные сравнивали путем построения таблиц сопряженности признаков по критерию хА2 Пирсона. Для определения выживаемости строили кривые по методу Каплана-Мейера. Для сравнительного анализа выживаемости различных групп использовали двухсторонний лог-ранговый тест. Безрецидивную выживаемость (БРВ) определяли от начала лечения до возникновения рецидива заболевания, а общую выживаемость (ОВ) - от начала лечения до даты построения кривых или до смерти больного. Значимыми считали различия при p < 0,05.
Результаты. На основании результатов ка-риотипирования больные распределены в следующие прогностические группы: 68 (11,0%) больных - с благоприятным, 417 (67,2%) - с промежуточным, 135 (21,8%) - с неблагоприятным прогнозом. При этом нормальный кариотип имели 52,9% (328/620) пациентов. Мутации обнаружены у 55,3% (343/620) больных. Найдены как одиночные повреждения генов - у 58,0% (199) больных, так и различные комбинации мутаций: 2 мутации - у 99 больных, 3 мутации - у 31, 4 мутации - у 13 и 5 мутаций - у одного пациента. Чаще всего встречались следующие сочетания мутаций: NPM1+/FLT3-ITD+ (20,8% (30/144)), NPM1+/FLT3-ITD+/DNMT3A+ (8,3% (12/144)) и FLT3-ITD+/DNMT3A+ (8,3% (12/144)). Достоверно чаще мутации в генах NPM1, DNMT3A, IDH2 и FLT3-ITD выявляли сочетано с другими мута-
циями (р=0,001), а не одиночно. Показано, что у больных с НК мутации определялись достоверно чаще - у 220 из 328 изученных пациентов с НК
(р=0,001) по сравнению с больными с неблагоприятным кариотипом (мутации выявлены у 50 из 135 больных) (рисунок 1).
$ XVх Л* #
' Нормальный кариотип I Изменения в кариотипе
Рисунок 1. Встречаемость мутаций в генах FLT3, DNMT3A, IDH1/2 у пациентов
с нормальным кариотипом и хромосомными аномалиями (в %).
В исследуемой группе больных ОМЛ наиболее часто встречались мутации в генах FLT3 и NPM1 (внутренние тандемные дупликации FLT3-ITD - у 23,2%, точечная замена FLT3-TKD - у 6,6% больных и инсерции в 12 экзоне гена NPM1 обнаружены у 21,8% пациентов). Мутации в 23 экзоне (чаще в 882 кодоне) гена DNMT3A выявлены у 14,2% больных, в 4-м экзоне гена ШН1 - у 15,6% (в основном ШНШ132 и однонуклеотидный полиморфизм ^11554137), в 4-м экзоне гена ШН2
- у 6,8% (в основном в локусах R140 и R172).
В настоящее время есть информация о принципиальном значении аллельной нагрузки мутации FLT3-ITD (соотношение мутантного аллеля ITD к аллелю дикого типа (ITD-AR)) при распределении больных в прогностические группы. В связи с этим мы распределили пациентов с мутациями FLT3-ITD в две группы (пороговый уровень 0,5): с высоким уровнем (равен или более 0,5) и с низким уровнем аллельной нагрузки (менее 0,5). При этом 83 (57,6%) пациента имели низкий уровень аллельной нагрузки (ITDниз) и 61 (42,4%)
- высокий уровень (ITDвыс). У больных с ITDвыс обнаружены увеличение процента бластов в КМ и количества лейкоцитов в ПК по сравнению с больными с П^низ: 71,1х109/л и 39,3х109/л (р=0,002), и 90,2% и 81,1% (р=0,052), соответственно. Медианы ОВ больных с ITDвыс, ITDниз и ITD- распределились соответственно: 10,4, 11,9 и 15,8 месяцев (р=0,016); для БРВ - 9,1, 10,4 и 13,3 месяца, соответственно (р=0,032). При объединении в общую группу больных с ITDниз и ITD- выявили значимое ее отличие в длительности ОВ
по сравнению с пациентами с ITDвыс (р=0,028) (рисунок 2). При исследовании прогноза у пациентов с FLT3-TKDвыс и FLT3-TKDниз обнаружили тенденцию к ухудшению ОВ у больных с высокой аллельной нагрузкой мутации FLT3-TKD (7,4 и 9,0 месяцев, р=0,220, соответственно).
8
1.0 0.9 0.8 0,7 0,6 0.5 0.4 0,3 0.2 0,1 0.0 -0.1
Я.73-ГТО-.'Р«.ГЗ-1ТОниз
— «.готовые
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220
Время, мсс
Рисунок 2. ОВ больных ОМЛ в зависимости от уровня аллельной нагрузки FLT3-ITD (р=0,028).
У больных с мутациями РЬТ3-ГТ0 и РЬТ3-ТК0 был обнаружен высокий уровень лейкоцитов по сравнению с пациентами без мутации: 56,2*109/л и 7,0х109/л (р=0,001) и 33,1х109/л и 10,2х109/л (р=0,002), соответственно. У пациентов с РЬТ3-ГТБ процент бластов в КМ был выше по сравнению с пациентами без мутации: 90,3% в сравнении с
80,1%, соответственно (р = 0,001). Больные с мутацией FLT3-ITD были младше больных без мутации (медиана возраста составила 56,8 лет по сравнению с 60,1 годами, соответственно (р=0,021). Мутации FLT3-ITD достоверно чаще обнаруживались у больных с первичными ОМЛ и редко встречались у больных с вторичными ОМЛ (р=0,002).
Провели сравнение результатов цитогенети-ческого и молекулярно-генетического исследований и получили следующие результаты: нормальный кариотип детектировали у 71,5% пациентов с мутацией FLT3-ITD (р=0,001) и только у 6,9% больных неблагоприятный и благоприятный ка-риотипы (р=0,001 и р=0,078, соответственно). У пациентов с FLT3-TKD чаще детектировали про-
межуточный кариотип (р=0,238). Достоверно чаще мутации в гене FLT3 встречались в сочетании с мутациями в других исследованных генах, а не одиночно. Так, мутации FLT3-ITD и FLT3-TKD часто детектировались в сочетании с №М1 + больными (р=0,001 и р=0,017, соответственно), а также FLT3-ITD+ с DNMT3A+ (р=0,001). Мутации FLT3-TKD не найдены в комбинации с мутациями в гене ШН1 ни у одного больного (р=0,05). Анализ прогностической значимости мутаций FLT3-ITD показал уменьшение медианы ОВ и БРВ пациентов с FLT3-ITD по сравнению с больными без мутации: 11,3 и 15,8 месяцев, и 10,0 и 13,3 месяцев, соответственно (р=0,005 и р=0,009, соответственно) (рисунок 3).
Рисунок 3. Прогностическое значение мутаций FLT3-ITD: ОВ (р=0,005) и БРВ (р=0,009) больных.
Мутации в гене ЫРМ1 редко выявлялись у больных с вторичными лейкозами (р=0,001) и ассоциировались с ОМ5Л (р=0,024). У ЫРМ1+ пациентов преимущественно детектировали дополнительные мутации: FLT3-ITD, DNMT3A+, ШН1+, ШН2+ (р=0,001 для всех указанных), FLT3-TKD (р=0,017). Достоверно чаще мутации в гене №М1 находили у пациентов с промежуточным прогнозом в соответствие с результатами цитогенетического анализа (133/135 (98,5%); р=0,001). Больные с №М1+ достоверно чаще достигали полной ремиссии (ПР) по сравнению с больными без мутации в гене №М1 - 94,8% и 83,1%, соответственно (р=0,001). Медианы ОВ и БРВ у больных с №М1+ были выше, чем у пациентов без мутации - 16,8 и 13,6 месяцев, 13,3 и 12,2 месяцев, соответственно (р=0,485 и р=0,352, соответственно). В группе больных в возрасте до 60 (включительно) лет установлено наибольшее благоприятное влияние наличия мутаций в гене №М1 - медиана ОВ составила 22,7 (№М1+) и 19,1 (№М1-) месяцев (р=0,184). У пациентов с одиночной мутацией №М1+ выявили значительно лучшую ОВ и БРВ по сравнению с другими больными (27,4 и 13,9 месяцев, р=0,040 и 19,3 и 12,0 месяцев,
р=0,049, соответственно) (рисунок 4).
В дебюте заболевания пациенты с DNMT3A+ имели высокий уровень лейкоцитов в ПК и бла-стов в КМ по сравнению с больными без мутации (38,1х109/л и 9,0х109/л, р=0,001; 81,4% и 80,0%, р=0,111 соответственно). Показана тенденция к увеличению возраста больных с мутацией в гене DNMT3A (62,1 год по сравнению с 59,0 годами у пациентов без мутаций, р=0,138). Достоверно чаще мутации встречались сочетано с мутациями FLT3-ITD, №М1+ (р=0,001) и IDH2+R140 (р=0,056) и у больных с НК (р=0,001). Выявили тенденцию к ухудшению ОВ пациентов с мутацией в гене DNMT3A по сравнению с больными без мутации - 12,0 (DNMT3A+) и 15,0 (DNMT3A-) месяцев (р=0,112).
Пациентов с аберрациями в гене ШН1 распределили в две группы: с мутациями (в основном в локусе R132) и с полиморфизмом ^11554137 ^105). Мутации в гене ШН2 встречались в основном в локусе R140 (36 больных), а также в R172 (3 больных) и у 3-х пациентов - в других кодонах. Больные с мутациями в генах ШШ и ШН2 были старше больных без мутаций (62,1 и 60,0 лет,
О 20 40
во 100 120 140 ТвО 1*0 Н|)СМЯ МСЧ
«О 90 100 120 140 110 1*0 200 220 Врсча усс
Рисунок 4. Прогностическое значение мутаций в гене NPM1 (одиночно) у пациентов с ОМЛ:
ОВ (р=0,040) иБРВ (р=0,049).
р=0,147 и 63,0 и 59,2 года, р=0,069, соответственно). У больных с ШН1+ количество лейкоцитов в ПК было достоверно ниже по сравнению с ШН1-пациентами (5,1х109/л и 12,0х109/л, р=0,003). Большинство пациентов с ШН1+ и ШН2+ имели НК (р=0,026 и р=0,126, соответственно). Выявили тенденцию к увеличению числа пациентов, достигнувших ПР в группе больных с ШН1+ по сравнению с пациентами без мутации (92,0% и 83,1%, соответственно (р=0,181)). Наличие полиморфизма ^11554137 в гене ШН1 ассоциировалось с тенденцией к ухудшению ОВ в группе больных с НК (12,2 и 15,5 месяцев, р=0,186) и наоборот наличие мутаций в гене ШН1 коррелировало с лучшей ОВ по сравнению с группой без мутаций (19,3 и 14,3 месяца, р=0,092).
В связи с тем, что примерно у половины больных детектировали наличие нескольких мутаций в разных генах, причем прогностическое значение этих мутаций могло быть прямо противоположным, мы изучили, как влияют на прогноз сочетания некоторых мутаций. Для анализа выбрали
мутации №М1+, FLT3-ITD и Б^Т3А+, которые наиболее выражено влияли на прогноз и часто встречались сочетано с другими аберрациями. На рисунке 5 показаны графики ОВ для различных сочетаний мутаций. Выявили, что больные, у которых находили одну мутацию имели значительно более длительную ОВ по сравнению с пациентами с 2-мя мутациями (18,1 и 12,2 месяца, р=0,003). Таким образом, наличие любой дополнительной мутации к №М1+, FLT3-ITD и DNMT3A+ ухудшало медиану ОВ. При этом для больных с NPM1+ наиболее неблагоприятной дополнительной мутацией была FLT3-ITD (медиана ОВ 27,4 месяца для NPM1+/др- и 9,2 месяца для NPM1+/FLT3-ITD+, р=0,019), а также сочетание NPM1+/FLT3-ITD+/ DNMT3A+ (медиана ОВ 14,6 месяцев, р=0,141). Пациенты с DNMT3A+ имели худшую ОВ при наличии мутации FLT3-ITD (медиана ОВ 17,3 месяца для DNMT3A+/др- и 7,1 месяца для DNMT3A+/ FLT3-ITD+, р=0,074). Для больных с FLT3-ITD наличие дополнительных мутаций значимой роли не играло.
НРМ\*ЮНМТЗА* п»9 — ЫРМ1*АОМ1.2+ О" 19
-ЫРМ1+,ЯР- п-29
I I
ЫРМ1+/ОММТЗА п-12
нрм 1 */п.тз-\-го* п-ао 1
2С Ю (0 10
1» 1» 140 1«0 183 20) !20
Врпя.жс
— ОЫМТЗА+/)ОН1.2+
- ОЫМТЗЛ •ЛЯРК41 * п-9
СМЯМТЗА»/Р1.ТЗ-\70+1НГ>М1+ п»12
ПыиТЗА*/Г=1.ТЗ-\ТО* п-12
О 20 40 60 80 100 120 140 100 180 201 Время, мае
10 20 30 40 50 80 70 80 90 100 Вр*мя ик
Рисунок 5. ОВ больных с одиночной и с 2-мя мутациями (р=0,003). ОВ больных с мутациями в гене №М1 и влияние дополнительных мутаций на прогноз. ОВ больных с мутациями в гене DNMT3A и влияние
дополнительных мутаций на прогноз.
Обсуждение. За последние десятилетия большой прогресс достигнут в области лечения ОМЛ, включая использование таких методов, как трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), включение в стандартные протоколы новых таргетных препаратов, например, ингибиторов ВВ^-2, ШИ1/2 и FLT3, антител, гипометилирующих агентов, что привело к значительному улучшению выживаемости больных [18]. Тем не менее, прогноз пожилых пациентов с ОМЛ остается удручающим, с долгосрочной выживаемостью менее 15% [19]. Высокая гетерогенность ОМЛ, включающая в себя не только физическое состояние и коморбидность больного, но и множественные цитогенетические и молекулярно-генетические аберрации, серьезно осложняет выбор тактики лечения больных ОМЛ. Поэтому прогностическая модель, включающая эти хорошо известные факторы, необходима для точной стратификации пациентов на группы риска для реализации наиболее оптимальных терапевтических решений.
В нашем исследовании проанализированы 620 больных ОМЛ. Выявили высокую частоту встречаемости мутаций в генах ЫРМ1, FLT3, ОЫМ!^ - более 10%, что соответствует ранее представленным данным [20]. Больные из группы промежуточного риска и с НК значительно чаще имели мутации по сравнению с пациентами с благоприятным и неблагоприятным кариотипами, и в частности, со сбалансированными перестройками, что согласуется с данными литературы [21].
В настоящее время исследователи обращают внимание на уровень аллельной нагрузки мутации РИ3-^ и размер инсерции [22, 23]. Нами также обнаружена связь уровня аллельной нагрузки РИ3-^ с длительностью ОВ: группа больных с РИ3-Г^низ/ РИ3-^-жила значительно дольше, чем с РСИ-К^выс. Пациентам с РСИ-К^выс рекомендована аллоТГСК в ПР, которая значительно улучшает БВ и ОВ [24].
Различные комбинации мутаций выявили у 42,0% пациентов, причем наиболее часто встречались сочетания мутаций в гене DNMT3A с мутациями в генах ЫРМ1 и FLT3, а также FLT3-ITD+/NPM1+, что коррелирует с данными литературы [25]. Е. РараеттапиП с соавт. [12] опубликовали данные о том, что при ОМЛ с №М1+ основным фактором влияния на прогноз являются дополнительные генетические мутации, а не хромосомные перестройки, то есть эта группа больных может классифицироваться вне зависимости от результатов кариотипирования. В рекомендациях ELN2017 выделяется группа больных с №М1+^СГ3-или №М1+^СГ3-^низ, которая имеет благоприятный прогноз и группа №М1+^СГ3-^выс, которая имеет промежуточный прогноз [6]. Больных с NPM1-/FLT3-ITDниз относят в группу промежуточного прогноза, тогда как пациентов с №М1-^СГ3-^выс - неблагоприятного [22, 26]. В нашем исследовании пациенты с одиночной мутацией №М1+ имели значительно более длительные ОВ и БРВ по
сравнению с остальной группой, независимо от варианта кариотипа. Однако прогноз больных с NPM1+/ FUn-n^^ и №М1+^СГ3-ГГОвыс не отличался. В настоящее время применение комбинации химиотерапии и ингибиторов тирозинкиназы FLT3 позволит улучшить результаты терапии в группе больных с FLT3-ITD.
Мутации в генах DNMT3A, IDH1/2 на данный момент не включены в классификацию ELN2017 из-за противоречивости разных исследований об их влиянии на прогноз. В нашем исследовании негативное влияние (тенденция) мутаций в гене DNMT3A прослеживалось при оценке ОВ пациентов - 12,0 (DNMT3A+) и 15,0 (DNMT3A-) месяцев (р=0,112), что соответствует данным литературы [27, 28]. Обнаружили тенденции к тому, что наличие мутаций в гене IDH1 коррелировало с лучшей ОВ по сравнению с группой без мутаций (р=0,092), а наличие полиморфизма rs11554137 в гене IDH1, наоборот, с ухудшением ОВ в группе больных с НК (р=0,186). Несмотря на то, что есть данные как об отсутствии, так и о неблагоприятном влиянии мутаций в гене IDH1 на прогноз, исследователи предполагают, что решающую роль в распределении в группу риска играют изменения в кариотипе и наличие дополнительных мутаций [29, 30].
В настоящее время активно продолжается разработка новых препаратов направленного действия на конкретные онкогенные белки и микроокружение для больных ОМЛ: ингибиторов протеинкиназ, эпигенетических модуляторов, митохондриальных ингибиторов, антител и иммунотерапии [31]. Как известно, важной особенностью мутаций в гене DNMT3A является их стабильность на разных этапах заболевания, даже при ремиссии, и как следствие могут быть причиной резистентности к химиотерапии [32]. Таким образом, ингибирование этих генетических аномалий позволит воздействовать на «founding» клон. Тогда как таргетное воздействие на мутации в рецеп-торных тирозинкиназах (FLT3), которые, как правило, встречаются на более поздней стадии болезни, приведет к эрадикации основной массы опухолевых клеток.
Конфликты интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Источник финансирования Исследование не имело источника финансирования Вклад авторов
Концепция и дизайн: все авторы Сбор и обработка данных: Мотыко Е.В., Блау О.В. Представление материалов исследования: все авторы Анализ и интерпретация: все авторы Подготовка рукописи: все авторы Окончательное одобрение рукописи: Чечеткин А.В., Бессмельцев С.С., Мартынкевич И.С.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Савченко B.r., Паровичникова E.H., Афанасьев B.B. и др. // Цинические рекомендации по диагностике и лечению острых миелоидных лейкозов взрослых. М. -201B. - Практика.
2. Eisfeld A., Kohlschmidt J., Mrozek K. et al. Mutation patterns identify adult patients with de novo acute myeloid leukemia aged 60 years or older who respond favorably to standard chemotherapy: an analysis of Alliance studies. // Leukemia. - 201B. - Vol. 32, No. 7. - P. 133B-134B.
3. Unnikrishnan A., Papaemmanuil E., Beck D. et al. Integrative genomics identifies the molecular basis of resistance to azacitidine therapy in myelodysplastic syndromes. // Cell Reports. - 2017. - Vol. 20, No. 3. - P. 572-5B5.
4. Uy G., Duncavage E., Chang G. et al. Dynamic changes in the clonal structure of MDS and AML in response to epigenetic therapy. // Leukemia. - 2017. - Vol. 31, No. 4. - P. B72-BB1.
5. Welch J., Petti A., Miller C. et al. TP53 and decitabine in acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes. // N Engl J Med.
- 2016. - Vol. 375, No. 21. - P. 2023-2036.
6. Dohner H., Estey E., Grimwade D. et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. // Blood. - 2017. - Vol. 129, No. 4. - P. 424-447.
7. Harada Y., Nagata Y., Kihara R. et al. Japan Adult Leukemia Study Group JALSG. Prognostic analysis according to the 2017 ELN risk stratification by genetics in adult acute myeloid leukemia patients treated in the Japan Adult Leukemia Study Group (JALSG) AML201 study. // Leuk Res. - 201B. - Vol. 66. - P. 20-27.
B. Wang M., Lindberg J., Klevebring D. et al. Validation of risk stratification models in acute myeloid leukemia using sequencing-based molecular profiling. // Leukemia. - 2017. - Vol. 31, No. 10. - P. 2029-2036.
9. Talati C., Lancet J.E. CPX-351: changing the landscape of treatment for patients with secondary acute myeloid leukemia. // Future Oncol. - 201B. - Vol. 14, No. 12. - P. 1147-1154.
10. Li S., Garrett-Bakelman F.E., Chung S.S. et al. Distinct evolution and dynamics of epigenetic and genetic heterogeneity in acute myeloid leukemia. // Nat Med. - 2016. - Vol. 22, No. 7. - P. 792-799.
11. Eisfeld A., Mrozek K., Kohlschmidt J. et al. The mutational oncoprint of recurrent cytogenetic abnormalities in adult patients with de novo acute myeloid leukemia. // Leukemia. - 2017. - Vol. 31, No. 10. - P. 22ll-22lB.
12. Papaemmanuil E., Gerstung M., Bullinger L. et al. Genomic classification and prognosis in acute myeloid leukemia. // N Engl J Med. - 2016. - Vol. 374, No. 23. - P. 2209-2221.
13. Bhatnagar B., Eisfeld A., Nicolet D. et al. Persistence of DNMT3A RBB2 mutations during remission does not adversely affect outcomes of patients with acute myeloid leukaemia. // Br J Haematol. - 2016. - Vol. 175, No. 2. - P. 226-236.
14. Balsat M., Renneville A., Thomas X. et al. Postinduction minimal residual disease predicts outcome and benefit from allogeneic stem cell transplantation in acute myeloid leukemia with NPM1 mutation: a study by the Acute Leukemia French Association Group. // J Clin Oncol. - 2017. - Vol. 35, No. 2. - P. 1B5-193.
15. Jongen-Lavrencic M., Grob T., Hanekamp D. et al. Molecular minimal residual disease in acute myeloid leukemia. // N Engl J Med.
- 201B. - Vol. 37B, No. 13. - P. 11B9-1199.
16. Morita K., Kantarjian H., Wang F. et al. Clearance of somatic mutations at remission and the risk of relapse in acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. - 201B. - Vol. 36, No. 1B. - P. 17BB-1797.
17. Wong T., Miller C., Klco J. et al. Rapid expansion of preexisting nonleukemic hematopoietic clones frequently follows induction therapy for de novo AML. // Blood. - 201B. - Vol. 127, No. 7. - P. B93-B97.
lB. DiNardo C., Perl A. Advances in patient care through increasingly individualized therapy. //Nat Rev Clin Oncol. - 2019. - Vol. 16, No. 2. - P. 73-74.
19. Short N., Rytting M., Cortes J. Acute myeloid leukaemia. // Lancet. - 201B. - Vol. 392, No. 10147. - P. 593-606.
20. Metzeler K., Herold T., Rothenberg-Thurley M. et al. Spectrum and prognostic relevance of driver gene mutations in acute myeloid leukemia. // Blood. - 2016. - Vol. 12B, No. 5. - P. 6B6-69B.
21. Kihara R., Nagata Y., Kiyoi H. et al. Comprehensive analysis of genetic alterations and their prognostic impacts in adult acute myeloid leukemia patients. // Leukemia. - 2014. - Vol. 2B, No. B. - P. 15B6-1595.
22. Schlenk R., Kayser S., Bullinger L. et al. Differential impact of allelic ratio and insertion site in FLT3-ITD-positive AML with respect to allogeneic transplantation. // Blood. - 2014. - Vol. 124, No. 23. - P. 3441-3449.
23. Linch D., Hills R., Burnett A. et al. Impact of FLT3ITD mutant allele level on relapse risk in intermediate-risk acute myeloid leukemia. // Blood. - 2014. - Vol. 124, No. 2. - P. 273-276.
24. Brunet S., Labopin M., Esteve J. et al. Impact of FLT3 internal tandem duplication on the outcome of related and unrelated hematopoietic transplantation for adult acute myeloid leukemia in first remission: a retrospective analysis. // J Clin Oncol. - 2012. -Vol. 30, No. 7. - P. 735-41.
25. Islam M., Mohamed Z., Assenov Y. Differential analysis of genetic, epigenetic, and cytogenetic abnormalities in AML. // Int J Genomics. - 2017. - ID. 291364B. - P. 1-13.
26. Pratcorona M., Brunet S., Nomdedeu J. et al. Favorable outcome of patients with acute myeloid leukemia harboring a low-allelic burden FLT3-ITD mutation and concomitant NPM1 mutation: Relevance to post-remission therapy. // Blood. - 2013. - Vol. 121, No. 14. - P. 2734-273B.
27. Ibrahem L., Mahfouz R., Elhelw L. et al. Prognostic significance of DNMT3A mutations in patients with acute myeloid leukemia. // Blood Cells Mol Dis. - 2015. - Vol. 54, No. 1. - P. B4-B9.
2B. Ley T., Ding L., Walter M. et al. DNMT3A mutations in acute myeloid leukemia. // N Engl J Med. - 2010. - Vol. 363, No. 25. - P. 2424-2433.
29. Willander K., Falk I., Chaireti R. et al. Mutations in the isocitrate dehydrogenase 2 gene and IDH1 SNP 105C>T have a prognostic value in acute myeloid leukemia. // Biomark Res. - 2014. - Vol. 2, No. 1B. - P. 1-9.
30. Xu Q., Li Y., Lv N. et al. Correlation between isocitrate dehydrogenase gene aberrations and prognosis of patients with acute myeloid leukemia: a systematic review and meta-analysis. // Clin Cancer Res. - 2017. - Vol. 23, No. l5. - P. 4511-4522.
31. Stein E.M., Tallman M.S. Emerging therapeutic drugs for AML. // Blood. - 2016. - Vol. 127, No. 1. - P. 71-7B.
32. Gaidzik V., Weber D., Paschka P. et al. Monitoring of minimal residual disease (MRD) of DNMT3A mutations (DNMT3Amut) in acute myeloid leukemia (AML): a study of the AML Study Group (AMLSG). // Blood. - 2015. - Vol. 126, No. 23. - Abstract 226.
