CC BY
49
Literature
1. Belokrinitskaya T.E., Zagorodnaya E.D., Liga VF. Clinical protocols of obstetric and gynecologic aid approved by Transbaikal kray Ministry of Healthcare 8.10.2012. Part I. - Chita, 2012. - P. 224.
2. Belokrinitskaya T.E., Shapovalov K.G., Liga VF. Clinical protocols of obstetric and gynecologic aid approved by Transbaikal kray Ministry of Healthcare 8.10.2012. Part II. - Chita, 2014. - P. 200.
3. Hypertension during pregnancy, labor and postpartum period. Preeclampsia, eclampsia. Federal clinical protocol approved by Ministry of Healthcare of Russian Federation 23.09.2013 №15-4/10/2-7138. - Moscow, 2013. - P. 61.
4. Kukarkaya I.I. Monitoring the near miss: sharing the experience // Status Praesens. - 2014. - № 4 (21). -P. 9-17.
5. Prophylaxis, treatment and response protocol in the cases of obstetrical hemorrhages. Clinical recommendations (Protocol) approved by Ministry of Healthcare of Russian Federation. May 27, 2014. №15-4/10/2-3792. -M., 2014. - P. 23.
6. Surma M.N., Zelenina E.M., Artimuk N.V. Near miss and maternal mortality in Kemerovo region // Mother and child in Kuzbass. - 2013. - № 1 (52). - P. 3-7.
7. Almerie Y., Almerie M.Q., Matar H.E., et al. Obstetric near miss and maternal mortality in university hospital, Damascus, Syria: a retrospective study // BMC Pregnancy Childbirth. - 2010. - Vol. 10. - P. 65.
8. Pattinson R.C., Hall M. Near misses: a useful adjunct to maternal death enquiries // Br Med Bull. - 2003. -Vol. 67. - P. 231-243.
9. Say L., Souza J.P., Pattinson R.C. WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity classifications. Maternal near miss-towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care // Best Pract. Res. Clin. Obtet. Gynaecol. - 2009. - Vol. 23 (3). -P. 287-296.
10. Souza J.P., Cecatti J.G., Haddad S.M., et al. The WHO maternal near-miss approach and the maternal severity index model (msi): tools for assessing the management of severe maternal morbidity // PloS One. - 2012. -Vol. 7 (8). - P. 1371.
Координаты для связи с авторами: Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ЧГМА, e-mail: tanbell24@mail.ru; Иозефсон Сергей Абрамович - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ЧГМА, e-mail: iozefsons@mail.ru; Лига Валентина Фёдоровна - консультант по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения Забайкальского края; Анохова Людмила Ильинична - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ЧГМА; Белозерцева Евгения Петровна - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ЧГМА; Хавень Татьяна Васильевна - заместитель главного врача по акушерству и гинекологии ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы; Голыгин Евгений Владимирович - зав. отделением оперативной гинекологии ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы.
□□□
УДК 612.60575.2:613.99-07:618.3-06 Н.И. Фролова, Т.Е. Белокриницкая, Н.Н. Страмбовская
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ОСЛОЖНЕНИЙ БЕРЕМЕННОСТИ У МОЛОДЫХ ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН
Читинская государственная медицинская академия, 672090, ул. Горького, 39а, тел. 8-(3022)-32-00-85, e-mail: pochta@medacadem.chita.ru, г. Чита
Резюме
Изучены частотные характеристики полиморфизма генов (FVL-169G>A, FII-20210G>A, AGTR1-1166A>C, NO3-894G>C, MTHFR-677C>T, MTHFR-1298A>C, MTRR-66A>G), ассоциированных с риском акушерских и перинатальных осложнений, у 130 молодых здоровых женщин, планирующих беременность. Генотипы FVL-1691AA и FII-20210AA не выявлены. Число пациенток-носителей генотипов MTHFR-677IT (5,4 %) и MTHFR-1298СC (11,5 %) не отличалось от показателей в общей популяции. Частота генотипов AGTR1-1166СC (7,7 %), FVL-1691GA (0,8 %), FII-20210GA (1,5 %), ^3-894СС (10,0 %) была ниже, а MTRR-66GG регистрировался чаще, чем в популяции (31 % против 15-25 %). Заключение: преконцепционное исследование молекулярно-генетических предикторов тромбо-филии, артериальной гипертензии и гипергомоцистеинемии должно проводиться избирательно, при наличии отягощенного индивидуального и/или семейного анамнеза.
Ключевые слова: генетический полиморфизм, осложнения беременности, преконцепционный скрининг.
N.I Frolova, Т.E. Belokrinitskaya, N.N. Strambovskaya MOLECULAR GENETIC PREDICTION OF PREGNANCY COMPLICATIONS IN YOUNG HEALTHY WOMEN
Chita State Medical Academy, Chita Summary
The frequency characteristics of gene polymorphisms (FVL-169G>A, FII-20210G>A, AGTR1-1166A>C, AO3-894G>C, MTHFR-677C>T, MTHFR-1298A>C, MTRR-66A>G) associated with the risk of obstetric and perinatal complications were studied. This examination was conducted in 130 planned-pregnancy healthy young women. Mutant homozygous with FVL-1691АA h F//-20210АA genotypes were not identified in those women. The number of MTHFR-677TT (5 %) and MTHFR-1298CC (12 %) genotypes carries did not differ from those in the general population. The frequencies of the occurrence of the heterozygous FVL-1691GA (0,8 %) genotype; mutant genotypes F//-20210GA (1,5 %), AGTR1-1166CC (7,7 %), AO3-894CC (10,0 %), associated with the risk of pregnancy complications were very low in those women. The frequency of mutant genotype MTRR-66GG was higher in the women surveyed than in the general population (31 % vs 15-25 %). We concluded that selective thrombophilia, arterial hypertension and hyperhomocysteinemia gene screening based on prior personal and/or family history of arterial hypertension, pregnancy complications or venous thromboembolism was more cost-effective than a universal preconception screening in all planning pregnancy women.
Key words: gene polymorphism, pregnancy complications, preconception screening.
Выявление молекулярно-генетических предикторов заболеваний служит базисом для развития персонализированной (индивидуальной) медицины. В этом аспекте большой научно-практический интерес представляют исследования генетического полиморфизма. Метаана-лиз проспективных когортных исследований свидетельствует о наличии взаимосвязи между полиморфными вариантами генов фактора V Лейдена ^И-169Ш>А) и протромбина (FII-20210G>A) матери и такими осложнениями беременности, как невынашивание, задержка роста плода, преэклампсия/эклампсия и преждевременная отслойка плаценты [6, 7, 11, 13, 14]. Обнаружена взаимосвязь между мутантными аллелями полиморфизма генов ангиотензиногена AGTR1-1166А>С, и эн-дотелиальной синтазы окиси азота ЛO3-894G>C с возникновением преэклампсии [3, 5, 10].
Многочисленными исследованиями доказано, что полиморфизм генов метилентетрагидрофолатредук-тазы (MTHFR-677C>T и MTHFR-1298A>C) и редук-тазы метионинсинтазы (MTRR-66A>G) ассоциирован с дефектами развития нервной трубки, сердечно-сосудистой системы плода; невынашиванием, плацентарной недостаточностью; задержкой развития и/или антенатальной гибелью плода; преэклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и рядом других акушерских и перинатальных проблем [1, 12, 13, 15].
В связи с этим целью нашей работы явилось изучение распространенности заявленных молекуляр-но-генетических предикторов осложнений гестации у молодых здоровых жительниц Забайкалья, планирующих беременность.
Материалы и методы
На этапе преконцепционной подготовки было проведено генотипирование 130 здоровых коренных жительниц Забайкальского края в возрасте от 19 до 29 лет (средний возраст составил 24,6±3,8 года), которые не имели в прошлом беременностей, семейного или индивидуального анамнеза артериальной гипертензии, тромбозов и/или тромбоэмболий. Все пациентки дали добровольное информированное согласие на проведение генетического картирования и обработку полученных результатов.
Исследование генетического полиморфизма фактора V Лейдена (FVL-1691G>A), протромбина (FII-20210G>A), эндотелиальной синтазы оксида азота (№33-894G>C), рецептора 1-го типа ангиотензиноге-на-2 (AGTR1 -1166A>C), метилентетрагидрофолатре-дуктазы (MTHFR-677C>T; MTHFR-1298A>C) и ре-дуктазы метионинсинтазы (MTRR-66A>G) проведено на ДНК, полученной из лейкоцитов периферической крови («Проба-РАПИД генетика», ЗАО «НПФ ДНК-Технология», Москва). В качестве метода использована полимеразная цепная реакция с детекцией продукта амплификации в режиме реального времени (Ампли-фикатор «ДТ-96») с использованием комплектов реагентов «КардиоГенетика тромбофилия», «КардиоГе-нетика Гипертония», «Генетика метаболизма фолатов» (ЗАО «НПФ ДНК-Технология», Москва) [8].
Качественные данные представлены в виде числа n и % (число пациенток - носителей данного аллеля и процент от их количества в группе исследуемых) или десятичной доли единицы (Р). Выявленные генотипы проверяли на соответствие закону Харди-Вайнберга. Межгрупповые различия по качественным бинарным признакам оценивали по критерию х2 с помощью программы Statistica 6.0 («StatSoft»). Значения считали статистически значимыми при р<0,05, при величине Х2>3,84.
Результаты и обсуждение
В ходе работы обнаружены все искомые аллель-ные варианты в гомо- и гетерозиготном состоянии, распределение генотипов которых соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (HWE, p>0,05). В когорте здоровых молодых женщин нами не обнаружено гомозиготное состояние генотипа по мутантному ал-лелю FVL- 1691G>A и FII-20210G>A (популяционные показатели для женщин в Забайкалье - 2,7 % и 2,2 %, соответственно [2]). Частота FVL-1691GG и FVL-1691GA составила: 99,2 % (129/130) и 0,8 % (1/130) соответственно. Среди обследуемых 98,5 % (128/130) были гомозиготными (20210GG), а 1,5 % (2/130) гетерозиготными (20210GA) носителями полиморфизма FII-20210G>A (таблица). Таким образом, частота гетерозиготного носительства варианта FVL- 1691GA 0,8 % и FII-20210GA 1,5 %, ассоциированных с риском
тромбозов, в обследованной когорте пациенток была в 3 раза меньше, чем популяционные показатели в Забайкалье - 2,5 % и 4,5 %, соответственно (р<0,05) [2].
Таблица
Частота аллелей и генотипов изучаемого генетического полиморфизма у молодых женщин, планирующих беременность (п=130)
Исследуемые полиморфизмы Частота генотипов, абс. (%) Частота аллелей, Р
FVL-1691G>A GG GA АА G А
129 (99,2) 1 (0,8) 0 0,996 0,004
№202100^ GG GA АА G А
128 (98,5) 2 (1,5) 0 0,992 0,008
AGTR1-1166A>C АА АС СС А С
93 (71,5) 27 (20,8) 10 (7,7) 0,819 0,181
N03-8940^ GG GC СС G С
75 (57,7) 42 (32,3) 13 (10,0) 0,739 0,261
МШЕК-677С>Т СС СТ ТТ С Т
70 (53,8) 53 (40,8) 7(5,4) 0,76 0,24
MTHFR-1298A>C АА АС СС А С
60 (46,2) 55 (42,3) 15 (11,5) 0,68 0,32
MTRR-66A>G АА AG GG А G
36 (27,7) 53 (40,8) 41 (31,5) 0,49 0,51
1166А-аллель гена рецептора 1-го типа ангиотензи-ногена-2 в гомо- либо гетерозиготном состоянии идентифицирован у 120 из 130 (92,3 %) пациенток. Частота встречаемости нормального генотипа AGTR1-1166АА составила 71,5 % (93/130), гетерозиготного генотипа AGTR1-1166AC - 20,8 % (27/130). Гомозиготных носительниц по мутантному аллелю AGTR1-1166СC, ассоциированному с артериальной гипертензией, выявлено лишь 7,7 % (10/130), что статистически значимо отличается от показателя в европейских популяциях 21,5 % (р<0,05) [9].
Активное участие окиси азота (N0) в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и артериального давления позволяет рассматривать функционально-значимые полиморфизмы гена eNOS как возможные маркеры риска развития артериальной гипертензии, тяжелой преэклампсии, эклампсии [1, 5, 9]. Прекон-цепционный скрининг на носительство полиморфизма гена М03-8940>С показал, что 90 % (117/130) молодых здоровых женщин имели нормальный гомозиготный (894GG) или гетерозиготный (894GС) генотип заявленного полиморфизма эндотелиальной синтазы окиси азота. Распространенность нормального генотипа 894GG составила 57,7 % (75/130), гетерозиготного генотипа 894GС - 32,3 % (42/130). Гомозиготных носительниц по мутантному аллелю 894СС, связанного с риском артериальной гипертензии, идентифицировано
значительно меньше 10,0 % (13/130), чем в европеоидных популяциях (30-40 %, р<0,05) [1, 9].
Важным аспектом прогнозирования вероятности развития перинтальных и акушерских осложнений признано наличие генетических полиморфизмов, ассоциированных с нарушением метилирования ДНК вследствие дефицита ферментов фолатного цикла [1, 12]. Сопоставляя полученные нами результаты с данными современной популяционной генетики, следует заключить, что в целом частота встречаемости гомозиготных мутантных генотипов MTHFR-611ТТ и MTHFR-1298CС полиморфизма гена МТШ^ (5,4 и 11,5 % соответственно) у здоровых молодых коренных жительниц Забайкальского края не имеет значимых отличий от соответствующих частот мировых обще-популяционных показателей [1, 9, 15]. Отличительной чертой распределения генотипов среди представительниц Забайкальского края является преобладание носительниц нормального генотипа MTHFR-677СC (53,8 %), в то время как доминирующим в популяции является MTHFR-677СТ (56,0 %) [1, 9].
Мутантный вариант генотипа MTRR-66GG в целевой исследуемой группе зарегистрирован в 31,5 %, что в 1,3-2,1 раза превышает популяционные показатели (15-25 %) [1, 9]. При этом сохраняется общая закономерность: гетерозиготный генотип MTRR-66AG является преобладающим (у жительниц Забайкалья -40,8 %, в популяции - 40-50 %).
Отсутствие мутантных гомозиготных генотипов FVL-1691АA и F//-20210АA, меньшие, чем в популяции, показатели встречаемости гетерозиготных генотипов FVL-1691GA (0,8 %) и F//-20210GA (1,5 %), ассоциированных с осложнениями беременности; мутантных генотипов AGTR1-1166СC (7,7 %) и N03-894СС (10,0 %), связанных с риском артериальной гипертензии, позволяют заключить, что преконцепци-онное обследование пациенток на молекулярно-гене-тические предикторы тромбофилии и артериальной гипертензии должны проводиться избирательно - при наличии индивидуального и/или семейного анамнеза артериальной гипертензии, преэклампсии, эклампсии и/или венозных тромбозов/тромбоэмболий.
Повышенная частота распространенности мутант-ного генотипа MTRR-66GG (31 %) не является основанием для рутинного скрининга здоровых женщин, планирующих беременность, - это нецелесообразно и экономически необосновано. Для снижения рисков аномалий развития плода и осложнений гестации показано применение препаратов фолиевой кислоты, начиная с этапа преконцепционной подготовки и в течение I триместра гестации [4].
Литература
1. Баранов В.С. Генетический паспорт - основа индивидуальной и предикативной медицины. - СПб.: Н-Л, 2009. - 528 с.
2. Богданов И.Г. и др. Распространенность мутации FVL (Лейден) на территории Забайкалья // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007. - № 1. - С. 33-34.
3. Глотов А.С. и др. Полиморфизм генов ренин-анги-отензиновой системы и риск развития сосудистой пато-
логии у беременных женщин с гестозом // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - № 3. - С. 61-68.
4. Приказ МЗ РФ № 572н от 12 ноября 2012 года «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключение использования вспомогательных репродуктивных технологий»). - Режим доступа http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_160715/ (12 февраля 2015 г.).
5. Benedetto C. Synergistic effect of renin-angiotensin system and nitric oxide synthase genes polymorphisms in pre-eclampsia // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2007. -Vol. 86, № 6. - Р. 678-82.
6. Bradley L.A. Can Factor V Leiden and prothrombin G20210A testing in women with recurrent pregnancy loss result in improved pregnancy outcomes?: Results from a targeted evidence-based review // Genet Med. - 2012. -№ 14 (1). - Р. 39-50.
7. Helgadottir L.B. The association of inherited throm-bophilia and intrauterine fetal death: a case-control study // Blood Coagul Fibrinolysis. - 2011. - № 22 (8). - Р. 651-656.
8. http://dna-technology.ru/instr-equ/instr_reagents/ (30 октября 2014).
9. http://www.snpedia.com/index.php/SNPedia (30 октября 2014).
10. Kusmierska-Urban K. Selected polymorphisms of renin-angiotensin system in the pathology of hypertensive disorders of pregnancy // Ginekol. Pol. - 2013. -№ 84 (3). - Р. 214-218.
11. Rodger M.A. The association of factor V Leiden and prothrombin gene mutation and placenta-mediated
pregnancy complications: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies // PLoS Med. -2010. - № 7 (6). - Режим доступа: http:// www.plosmed-icine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal. pmed.1000292 (30 октября 2014).
12. Seremak-Mrozikiewicz A. The significance of fo-late metabolism in complications of pregnant women // Ginekol. Pol. - 2013. - № 84 (5). - Р. 377-384.
13. Slezak R. The role of 1691G>A (Leiden) mutation in Factor V gene, 20210G>A in prothrombin gene and 677C>T in MTHFR gene in etiology of early pregnancy loss // Ginekol Pol. 2011 Jun;82(6):446-50. [Article in Polish].
14. Vavrinkova B. Thrombophilic mutation by women with serious pregnancy complications // Ceska Gynekol. -2012. - № 77 (2). - Р. 171-4 [Article in Czech].
15. Zhang T. Genetic variants in the folate pathway and the risk of neural tube defects: a meta-analysis of the published literature // PLoS One. 2013. 8(4):e59570. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3617174/ (12 февраля 2015 г.).
Literature
1. Baranov VS. Genetic passport - basis of individual and predicative medicine. - SPb.: N-L, 2009. - P. 528.
2. Bogdanov I.G. Prevalence of FVL (Leiden) mutation on the territory of Transbaikal region // Far Eastern medical journal. - 2007. - № 1. - P. 33-34.
3. Glotov A.A. Polymorphism of renin-angiotensin al-dosterone system genes and risk of development of cardiovascular pathology in pregnant woman with gestosis // Journal of obstetrics and gynecologic diseses. - 2012. -№ 3. - P. 61-68.
4. Order of Ministry of Healthcare of Russian Federation № 572n dated November 12, 2012 «Arrangement of medical aid administering in the field of obstetrics and gynecology (for exclusion of assisted reproductive technologies)» http://www. consultant.ru/document/cons_doc_ LAW_160715/ (February 12, 2015).
5. Benedetto, C. Synergistic effect of renin-angiotensin system and nitric oxide synthase genes polymorphisms in pre-eclampsia // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2007; 86 (6): 678-82.
6. Bradley, L.A. Can Factor V Leiden and prothrombin G20210A testing in women with recurrent pregnancy loss result in improved pregnancy outcomes?: Results from a targeted evidence-based review // Genet Med. - 2012. -№ 14 (1). - P. 39-50.
7. Helgadottir, LB. The association of inherited throm-bophilia and intrauterine fetal death: a case-control study // Blood Coagul Fibrinolysis. - 2011. - № 22 (8). -P. 651-6.
8. http://dna-technology.ru/instr-equ/instr_reagents.
9. http://www.snpedia.com/index.php/SNPedia.
10. Kusmierska-Urban K. Selected polymorphisms of renin-angiotensin system in the pathology of hypertensive disorders of pregnancy // Ginekol. Pol. - 2013. - № 84 (3). - P. 214-18.
11. Rodger, M.A. The association of factor V Leiden and prothrombin gene mutation and placenta-mediated pregnancy complications: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies / M.A. Rodger, M.T. Betancourt, P. Clark [et al.] // PLoS Med. 2010; 7 (6): e1000292. - http://www.plosmedicine.org/article/ info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1000292 (30 october 2014).
12. Seremak-Mrozikiewicz A. The significance of fo-late metabolism in complications of pregnant women // Ginekol. Pol. - 2013. - № 84 (5). - P. 377-384.
13. Slezak R. The role of 1691G>A (Leiden) mutation in Factor V gene, 20210G>A in prothrombin gene and 677C>T in MTHFR gene in etiology of early pregnancy loss // Ginekol Pol. - 2011. - № 82 (6). - P. 446-50. [Article in Polish].
14. Vavrinkova B. Thrombophilic mutation by women with serious pregnancy complications // Ceska Gynekol. -2012. - № 77 (2). - P. 171-4. [Article in Czech].
15. Zhang T. Genetic variants in the folate pathway and the risk of neural tube defects: a meta-analysis of the published literature // PLoS One. 2013. 8(4):e59570. -http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3617174.
Координаты для связи с авторами: Фролова Наталия Ивановна - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ЧГМА, тeл. +7-924-388-60-06, e-mail: taasyaа@mail.ru; Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ЧГМА, тел. +7-914-469-32-25, e-mail: tanbell24@mail.ru; Страмбовская Наталья Николаевна - канд. мед. наук, доцент, зав. лабораторией молекулярной генетики НИИ молекулярной медицины, e-mail: strambovskaya@yandex.ru.
