CC BY
2
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Саломашкина В. В., Сурин В. Л., Пшеничникова О. С.
МАНИФЕСТАЦИЯ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМЫ ГА У ДЕВОЧКИ И ВОЗНИКНОВЕНИЕ АСИММЕТРИЧНОИ ИНАКТИВАЦИИ
Х-ХРОМОСОМЫ В ПРЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. В клетках самок млекопитающих в эмбриогенезе происходит случайная инактивация одной из двух Х-хромосом. Иногда происходит асимметричная инактивация Х-хромосомы (АИХ), когда в большинстве или во всех клетках организма инак-тивированной оказывается одна и та же Х-хромосома. У человека полная АИХ является причиной манифестации Х-сцепленных за-болеванийу женщин, в частности гемофилии А (ГА). Существует наследственная форма, при которой АИХ передается от матери к дочери, но анализ популяции в целом показывает, что вероятность рождения дочери с АИХ не зависит от Х-инактивацииу матери. Показана АИХ хромосомы,унаследованной от отца. В ходе рутинного мутационного анализа семьи облигатной носительницы ГА с целью планирования ею беременности мы выявили мутацию в гене F8, ведущую к сдвигу рамки считывания и тяжелой форме ГА. Анализ плода показал, что плод является девочкой — гетерозиготной носительницей мутации; оснований для прерывания беременности не было выявлено. Однако практически сразу после рождения у девочки проявились симптомы тяжелой ГА
и FVIILC 1%.
Цель работы. Определение причины манифестации тяжелой формы ГА у девочки с носительством мутации в гене F8 и сопоставление результатов с литературными данными.
Материалы и методы. Материал пациентов был представлен цельной кровью и ворсинами хориона (плод). Мутационный и гаплотипический анализы описаны в работе Salomashkina et al., 2021; анализ АИХ на основе гена AR (HUMARA) - в работе Сурин и др., 2018. Семейный анализ и анализ АИХ проводились с помощью электрофореза в ПААГ.
Результаты и обсуждение. Дополнительный анализ метилирования в плодном материале (11-я неделя беременности) показал практически полную АИХ (рис. А). Инактивированная Х-хромосома была унаследована от папы девочки; у ее матери и сестры
не было выявлено АИХ (спорадическая АИХ). Показано расхождение между результатами семейного анализа по маркерам в генах Г8 и АИ. (рис. Б). Поскольку расстояние между Г8 и АИ. «87 млн п.н., это может объясняться кроссинговером между Х-хромосомами матери. Ранее описано выявление АИХ на 18-20-й неделе беременности в амниотической жидкости, но т.к. биопсия хориона и амниоцентез являются инвазивными процедурами, прямых данных о времени формирования АИХ мало. Поскольку все генетические маркеры, используемые для диагностики метилирования Х-хромосомы, находятся недалеко от гена АИ., при диагностике ГА существует вероятность кроссинговера. В целом, несмотря на представление о роли АИХ в манифестации Х-хромосомных болезней у женщин, в пренатальной диагностике она не учитывается.
Заключение. Хотя явление АИХ широко известно, в нашей лаборатории этот случай стал первым за практически 30 лет. Тяжесть проявлений ГАу девочки-носительницы заставляет задуматься о включении анализа АИХ в пренатальную диагностику. Аргументами против такого шага являются противоречивые литературные данные, несовершенство методики и этические соображения. Примечателен сам факт того, что диагностика АИХ воз-можнауже на 11-й неделе беременности. Насколько нам известно, это самая ранняя регистрация АИХ в онтогенезе.
AR
А)
Дочь 1 Мама Дочь 2 Папа
Г V Y 1
/ ^ # ^ / ^ ^
\
г
НА230
Б)
AR
Рисунок. А) Результат проверки инактивации Х-хромосомы с использованием локуса АР; "Нра1Г, "без Нра1Г - ПЦР с ДНК, предварительно обработанной и не обработанной рестриктазой Нра11, соответственно. Аллель, амплифицирующаяся после обработки Нра11, считается метилированной и инактивированной. Б) Иллюстрация расхождения в результатах анализа микросателлитных локусов: локус НА230 расположен в непосредственной близости от гена Р8, локус АР расположен в гене АР (расстояние около 87 млн п.н.).
Селиванова Д. С.', Гончарова М. В.2, Лучинина Ю. А.2, Пшеничникова О. С.', Карпова И. В.', Чернецкая Д. М.', Пустовойт Я. С.3, Соловьева Т. И.', Пономарев Р. В.', Лукина Е. А.', Пивник А. В.4, Сурин В. Л.'
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРОЙ ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЙСЯ ПОРФИРИИ В РОССИИ
'ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, 2Институт психолингвистики им. Макса Планка, Нидерланды, 3не работает в науке, 4Московский клинический научно-
практический центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы
Введение. Острая перемежающаяся порфирия (ОПП; ОМ1М#17бООО) является наиболее распространенной и тяжелой формой порфирии. Это доминантное наследственное заболевание с низкой пенетрантностью, вызванное мутациями в гене, кодирующем гидроксиметилбилансинтазу (НМВв), третий фермент цикла биосинтеза гема.
Цель работы. Представлены результаты многолетнего генетического исследования по диагностике ОПП в России.
Материалы и методы. В исследование были включены 211 неродственных пациентов, направленных в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с предположительным диагнозом ОПП в период с 1997 по 2021 г. Проводился анализ ДНК, выделенной из ядерных клеток периферической крови. Первичную структуру всех функционально важных фрагментов гена гид-роксиметилбилансинтазы (НМВв), включающих промоторную область, четырнадцать экзонов, экзон-интронные сочленения и сигнал полиаденилирования, определяли методом секвениро-вания по Сэнгеру.
Результаты и обсуждение. Мутации в гене НМВв были об-наруженыу 190 из 211 пациентов. Таким образом, диагноз ОПП не был подтвержден у 10% направленных на ДНК-диагностику пациентов. Всего было выявлено 107 различных мутаций, из них 65 оказалисьуникальными для российской популяции. Сведения о 49 из них были опубликованы нами ранее. Спектр мутаций гена НМВв неоднороден, в нем есть мажорные составляющие, на долю которых суммарно приходится 1/3 всех случаев. Это б превалирующих в российской популяции генетических дефектов: р.А^ШТгр (N=17), р.МеША^ХЗ (N=16), Р.С1у111Аг£ (N=9), р.А^149Тегт (N=9), Р.Аг&225Тегт (N=8), Р.Аг&26Су8
(N=6). При этом оставшиеся мутации (101) распределились между 125 пациентами (66%), то есть в большинстве случаев оказались уникальными. Обнаруженные мутации представляют собой как точечные нуклеотидные замены в экзонах (нонсенс- и миссенс-мутации) или сайтах сплайсинга, так и делеции или инсерции, приводящие к нарушению белковой рамки считывания (ГгатевЬхЙ-мутации), без такового (т£гате-мутации)
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2022; ТОМ 67; №2 |
или к нарушению сплайсинга. Наиболее часто патогенные дефекты встречаются в экзонах 12 (N=31), 3 (N=29), 10 (N=27), 15 (N=12) и 9 (N=10) и прилегающих к ним интронных участках гена HMBS. В соответствии с этим при ДНК-диагностике ОПП целесообразно в первую очередь осуществлять поиск мутаций именно в этих частях гена. Также проведен ДНК-анализ 316 родственников из 108 семей больных ОПП сустановленными мутациями. У 125 (39,5%) из них было подтверждено носительство
генетического нарушения. Родственники пациентов, являющиеся на момент диагностики бессимптомными носителями патогенного варианта гена НМВв, проинформированы лечащими врачами о факторах риска развития ОПП.
Заключение. На представительной выборке пациентов с ОПП описан спектр мутаций в гене НМВв, характерный для отечественной популяции, на основе которого разработан оптимальный алгоритм ДНК-диагностики данного заболевания.
Семенова А. А., Троицкая В. В., Паровичникова Е. Н., Фидарова З. Т., Лукьянова И. А., Соколов А. Н.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ ТРИОКСИДОМ МЫШЬЯКА (ATO) И ПОЛНОСТЬЮ ТРАНСРЕТИНОЕВОЙ КИСЛОТОЙ (ATRA) У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВОМ ОСТРОГО ПРОМИЕЛОЦИТАРНОГО ЛЕЙКОЗА
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Рекомендуемым вариантом лечения больных с рецидивом ОПЛ, развившимся после химиотерапии (ХТ), является использование нецитостатических препаратов ATO и ATRA. Согласно литературным данным этот вид терапии является высокоэффективным и малотоксичным методом лечения рецидивов ОПЛ.
Цель работы. Оценка эффективности и токсичности терапии ATO+ATRAy больных с рецицивом ОПЛ.
Материалы и методы. С июля 2004 г. по ноябрь 2021 г. в ФГБУ «НМИЦ гематологии» проведена терапия ATO+ATRA 26 больным с рецидивом ОПЛ, м/ж — 12/14. Медиана возраста — 37 (25—75) лет. Морфологический рецидив ОПЛ подтвержден у 19 (73,1%), цитогенетический — у 3 (11,5%), молекулярный — у 2 (7,7%) и экстрамедуллярный — у 2 больных (7,7%). Медиана длительности первой ремиссии составила — 25,5 (3—144) мес. У 17 (65,4%) рецидив развился после ХТ по программе AIDA, у 8 (30,7%) — после «7+3» с ATRA иу 1 больного (3,9%) — после непрограммной терапии различными цитостатическими препаратами. Bcr-1-вариант транскрипта PML-RARa определен у 14 (53,8%), bcr-2 - у 2 (7,7%), bcr-3 - у 9 (34,6%), у 1 больного (3,9%) вариант не определялся. Протокол ATO+ATRA включает в себя 60-дневный курс индукции и 5 курсов консолидации в условиях дневного стационара. Больным с 1 морфологическим рецидивом ОПЛ в возрасте моложе 45 лет после завершения программы консолидации, при достижении молекулярной ремиссии, запланировано выполнение тансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК). Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) предусмотрена у больных в 3-й и последующих ремиссиях. Всем больным с рецидивом, в том числе после ауто-ТГСК, была выполнена поддерживающая ХТ (ATRA+6-MP+Mtx).
Результаты и обсуждение. Медиана максимального количества лейкоцитов на фоне индукционной терапии ATRA+ATO составила 6,1х109/л (2,4—187). С целью циторедукции 3 больным
(11,5%) вводили цитарабин (1—5 введений по 100мг/м2), 1 (3,9%) — идарубицин (2 введения по 12 мг/м2). Развитие ДС отмечалосьу 4 больных (15,4%): во всех случаях проводили терапию дексамета-зоном (40 мг/сут), у 2 больных (7,7%) тяжелое течение ДС потребовало прерывания терапии ATRA+ATO (на б дн.) с последующим возобновлением. Инфекционные осложнения в течение индукции наблюдались у 3 (11,5%), признаки кардиотоксичности (удлинение ОТс)у 12 (46,1%), гепатотоксичностиу 18 (69,2%), токсический панкреатиту 2 больных (7,7%). После индукционного курса морфологическая и цитогенетическая ремиссии достигнуты у всех больных, молекулярная — у 22 (84,6%), у 2 (7,7%) молекулярная ремиссия была достигнута после 1-го курса консолидации. У 2 больных молекулярная ремиссия не была достигнута: в дальнейшем у них отмечалось развитие 2-го морфологического рецидива. Всем больным проведены курсы консолидации (2—5 курсов), б больным (23,1%) в качестве высокодозной консолидации была выполнена ауто-ТГСК и б алло-ТГСК: 4 больным (15,4%) в связи с достижением 3-й молекулярной ремиссии, 2 (7,7%) в связи с развитием вторичного МДС. Планируется выполнение ауто-ТГСК еще 2 больным после завершения терапии. 5 больным (19,2%) старше 45 лет ауто-ТГСК не была выполнена: им проведены курсы поддерживающей ХТ. У 7 больных (26,9%) констатировано развитие 2-го и последующих рецидивов: 4 (15,4%) умерли от прогрессии заболевания, 3 (11,5%) проведен противорецидивный курс с бортезомибом и гентузумабом озогамицином с последующей алло-ТГСК. ОВ составила 83,7%, БРВ — 69%, медиана длительности ПР — 20,2 мес. (4,1—51,6 мес.).
Заключение. Терапия рецидивов ОПЛ с использованием ATO и ATRA позволяет достичь повторной молекулярной ремиссии у большинства больных и характризуется приемлемой токсичностью. Больным во 2-й молекулярной ремиссии после развернутого рецидива целесообразно выполнить ауто-ТГСК. Алло-ТГСК может быть предусмотрена больным в 3-й и последующих ремиссиях.
