CC BY
16
DOI: 10.17650/2313-805X-2022-9-2-43-57
C«D1
Контакты: Наталья Николаевна Мазуренко nnmazurenko@mail.ru
сч сч О сч
Молекулярная гетерогенность и анализ отдаленной выживаемости пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями
Н.Н. Мазуренко, В.В. Югай, И.В. Цыганова, М.П. Никулин, П.П. Архири, О.А. Анурова, Н.А. Козлов, И.С. Стилиди
ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России; Россия, 115478 Москва, Каширское шоссе, 24 Ж.
сч
>-
и о
—I
о и Z
о
ОС <
о
ю
Введение. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) - наиболее частые мезенхимальные опухоли желу- < дочно-кишечного тракта, диагностической особенностью которых, является экспрессия CD117 (KIT). Гастроинтести- о нальные стромальные опухоли отличаются широким спектром генетических нарушений, которые имеют предиктив-ное и прогностическое значение.
Цель исследования - изучение клинико-морфологических и генетических характеристик ГИСО для оценки общей s выживаемости (ОВ) пациентов с различным профилем генетических нарушений. ^
Материалы и методы. Проанализированы клинико-морфологические особенности и мутационный статус KIT, PDGFRA О и BRAF у 244 пациентов с ГИСО, получавших комбинированное лечение. Дефицит SDH в ГИСО определяли по экс- о прессии SDHB с помощью иммуногистохимического анализа. ^
Результаты. Стромальные опухоли встречались в желудке (50 %), тонкой кишке (37,7 %), толстой кишке (8,6 %), © пищеводе (0,4 %) и экстраорганно (ЭГИСО; 5,7 %). Выживаемость выше при локализации опухоли в желудке (p = 0,005), >s коррелирует с размером опухоли (p = 0,0001) и количеством митозов (p = 0,007). Мутации в 9, 11, 13 и 17-м экзонах ® KIT выявлены в 168 (68,9 %) ГИСО, мутации в 12 и 18-м экзонах PDGFRA - в 31 (12,1 %) ГИСО, обнаружены 14 новых о^ мутаций. В 140 (57,4 %) ГИСО выявлены мутации в 11-м экзоне KIT, 10-летняя ОВ пациентов составила 51 %, медиана ^ 124 мес. Общая выживаемость пациентов с делециями ниже (p = 0,023), чем с заменами и дупликациями в 11-м эк- > зоне KIT. Самая низкая ОВ отмечена у пациентов с первичными мутациями в 13-м или 17-м экзонах KIT (медиана 28 мес) ш и дупликациями в 9-м экзоне KIT (медиана 71 мес). Низкие показатели ОВ выявлены у молодых пациентов с гомо- § зиготными мутациями KIT, мутациями, начинающимися в интроне, и двумя одновременными мутациями KIT. Опухоли 2 с мутациями PDGFRA располагались в желудке, не метастазировали, 10-летняя ОВ составила 63 %, медиана 175 мес. s Мутации KIT/PDGFRA не обнаружены у 45 пациентов (ГИСО дикого типа); 10-летняя ОВ составила 59 %, медиана 250 мес. ш Выявлены ГИСО дикого типа с мутациями BRAF, NF1, дефицитом SDH. Лучшие показатели ОВ отмечены у пациентов с мутацией BRAFV600E (10-летняя ОВ - 84 %; медиана 97 мес) и с дефицитом SDH (10- и 15-летняя ОВ - 82 %). Заключение. Генетический анализ необходим для уточнения прогноза ГИСО и предсказания эффективности тар-гетной терапии. Подтверждено клинико-морфологическое и генетическое многообразие ГИСО, впервые в российской популяции выявлены ГИСО дикого типа с мутациями BRAF и дефицитом SDHB, впервые оценена 10- и 15-летняя ОВ пациентов с комбинированным лечением.
Ключевые слова: гастроинтестинальные стромальные опухоли, мутации KIT, PDGFRA, BRAF, дефицит SDH, общая выживаемость, прогноз
Для цитирования: Мазуренко Н.Н., Югай В.В., Цыганова И.В. и др. Молекулярная гетерогенность и анализ отдаленной выживаемости пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями. Успехи молекулярной онкологии 2022;9(2):43-57. DOI: 10.10.17650/2313-805X-2022-9-2-43-57.
BY 4.0
Molecular heterogeneity and analysis of the long-term survival of patients with gastrointestinal stromal tumors
N.N. Mazurenko, V.V. Yugay, I. V. Tsyganova, M.P. Nikulin, P.P. Arkhiri, O.A. Anurova, N.A. Kozlov, I.S. Stilidi
N.N. Blokhin National Medical Russian Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia; 24 Kashirskoye Shosse, Moscow 115478, Russia
Contacts: Natalia Nikolaevna Mazurenko nnmazurenko@mail.ru
сч сч О сч
сч
>-
и о
-J
о и Z
о
ОС <
о ж.
ю
< >
а
<
Introduction. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are the most common mesenchymal tumors of the gastrointestinal tract the character diagnostic feature of which is CD117 (KIT) expression. GISTs are clinically diverse and have different genetic alterations that may have predictive and prognostic significance.
Aim - the study of clinical, morphological and genetic features of GISTs to assess the overall survival (OS) of patients with various profiles of genetic disorders for elucidation the factors contributing to prognosis. Materials and methods. A total 244 GIST patients who received combined treatment were enrolled in the study and their clinical characteristics and mutational status of KIT, PDGFRA, BRAF were analyzed. SDH-deficient GISTs were detected using IHC-analysis of SDHB expression.
Results. Stromal tumors developed in stomach (50 %), small intestine (37.7 %), colon or rectum (8.6 %), esophagus (0.4 %) and extraorganically (EGIST, 5.7 %). Overall survival correlated with gastric site (p = 0.005), tumor size <10 cm (p = 0,0001) and mitotic count HPF< 10/50 (p = 0.007). KIT mutations were found in 168 (68.9 %) and PDGFRA -in 31 (12.1 %) of GISTs, 14 novel mutations were detected. Mutations in KIT exon 11 were found in 140 (57.4 %) tumors, 10-year OS, 51 %, median 124 months. Patients with deletions had lower OS than patients with substitutions or duplications in KIT exon 11 (p = 0,023). The lowest OS was in patients with primary mutations in KIT exons 13 or 17 (median 28 months) and duplications in KIT exon 9 (median 71 months). There was a low OS of young patients with homozygous KIT mutations, mutations that begin in intron and two simultaneous KIT mutations. GISTs with PDGFRA mutations were located in stomach and had no metastases, 10-year OS, 63 %, median 175 months. KIT/PDGFRA mutations were not observed in 45 (18.4 %) patients (wild-type GIST), 10-year OS, 59 %, median 250 months. Wild-type GISTs with BRAF, NF1 mutations and SDH deficiency were detected. The better OS was demonstrated by patients with BRAFV600E (10-year OS, 84 %, median 97 months) and SDH deficiency (10-year and 15-year OS, 82 %).
Conclusion. Genetic analysis is necessary to clarify GIST prognosis and predict the effectiveness of targeted therapy. The clinical, morphological and genetic diversity of GISTs was confirmed. Wild-type GISTs with BRAF mutations and SDH-deficiency were identified in the Russian population for the first time. The long-term 10- u 15-year OS of GIST patients were evaluated.
Key words: gastrointestinal stromal tumors, KIT, PDGFRA, BRAF mutations, SDH-deficiency, overall survival, prognosis For citation: Mazurenko N.N., Yugay V.V., Tsyganova I.V. et al. Molecular heterogeneity and analysis of the long-term
О
survival of patients with gastrointestinal stromal tumors. Uspekhi molekulyarnoy onkologii > Oncology 2022;9(2):43-57. (In Russ.). DOI: 10.10.17650/2313-805X-2022-9-2-43-57.
Advances in Molecular
>
О
ж.
и >
ВВЕДЕНИЕ
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) — наиболее распространенная группа (80 %) сарком желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые составляют до 3 % всех первичных опухолей ЖКТ [1—4] и выявляются ежегодно у 4—22 человек на 1 млн жителей, в среднем у 12 человек в большинстве стран [5]. Гастроинтестинальные стромальные опухоли возникают из незрелых мезенхимальных клеток, способных дифференцироваться в интерстициальные клетки Кахала, регулирующие перистальтику ЖКТ [6]. Большинство ГИСО поражают мышечную стенку желудка (60—70 %) и тонкой кишки (20—30 %). Менее распространены опухоли ободочной и прямой кишок, пищевода, а также экстраорганные ГИСО (ЭГИСО), которые развиваются из клеток малого или большого сальника, брыжейки или располагаются забрюшинно
[1-4].
Наиболее характерная черта ГИСО, позволяющая отличить их от других мезенхимальных опухолей ЖКТ, — экспрессия антигена CD117, представляющего собой трансмембранную рецепторную тирозинки-назу KIT, которая является белковым продуктом гена KIT[7]. Повышение экспрессии СD117 является результатом активирующих мутаций в генах KIT [8] и PDGFRA [9], кодирующих рецепторы факторов роста стволовых клеток и тромбоцитов. Первичные мутации KIT выявляют в 70—80 % ГИСО, а PDGFRA — в 5—12 %. Наиболее распространены мутации в виде точечных
замен, делеций или дупликаций в 9-м и 11-м экзонах KIT и 18-м экзоне PDGFRA. Мутации в 13-м и 17-м экзонах KIT и в 12-м и 14-м экзонах PDGFRA встречаются в 1—2 % ГИСО [1—4, 10—13]. Мутации KIT или PDGFRA вызывают постоянную экспрессию рецепторов в отсутствии лигандов и активацию MAPK-, PI3K-или JAK/STAT-сигнальных путей, что ведет к нарушению клеточного цикла, пролиферации клеток, подавлению апоптоза [2—4, 9]. Большинство ГИСО c мутациями KIT/PDGFRA являются спорадическими, только 1 % ГИСО выявляют у пациентов с семейным синдромом. Герминальные мутации (чаще точечные замены или делеции одного кодона в 11-м экзоне KIT) схожи с мутациями в спорадических стромальных новообразованиях [14].
Гастроинтестинальные стромальные опухоли — гетерогенная группа опухолей, различающихся по степени злокачественности от условно доброкачественных микроГИСО до высокозлокачественных [2—4, 15]. Факторами прогноза являются локализация, размер и митотический индекс опухоли [10, 11, 16, 17]. Наличие мутаций в генах KIT и PDGFRA, а также тип мутации коррелируют с локализацией опухоли, риском рецидива и метастазирования [10, 16—19], но они не являются фактором прогноза и в настоящее время не включены в классификации групп риска [20, 21]. Наихудшую выживаемость имеют пациенты со стро-мальными опухолями тонкой кишки и мутацией в 9-м экзоне KIT. Опухоли с делециями в 11-м экзоне KIT,
в частности с делецией p.W557_K558del, имеют более высокий риск прогрессирования, тогда как у пациентов с ГИСО с точечными заменами и дупликациями в 11-м экзоне KIT отмечены лучшие показатели выживаемости. Мутации PDGFRA ассоциированы с более низким риском рецидива опухоли, чем мутации в гене KIT [13, 18-21].
Многочисленные исследования показали, что мутации KIT и PDGFRA имеют предиктивное значение [10-11, 18-21]. Эра таргетной терапии солидных опухолей началась с применения тирозинкиназного ингибитора (ТКИ) STI571 (иматиниба) для лечения метастатической стромальной опухоли ЖКТ с мутацией в 11-м экзоне KIT [22]. Иматиниб является препаратом 1-й линии терапии ГИСО с мутациями в 11-м экзоне KIT. Хуже реагируют на иматиниб или резистентны к нему ГИСО с мутациями в 9-м экзоне KIT, заменой p.L576P в 11-м экзоне KIT, мутациями PDGFRA, затрагивающими кодон p.D842, а также ГИСО дикого типа [11, 18-23]. Сравнение результатов адъювантной терапии, проводившейся в течение 1 года и 3 лет, показало, что наиболее эффективна адъювантная терапия иматинибом в течение 3 лет для взрослых пациентов с высоким риском прогрессирования и делециями в 11-м экзоне KIT [20,23]. Однако через 6-31 мес у 60 % пациентов появляется устойчивость к ТКИ, вызванная появлением вторичных мутаций, чаще в 13-м и 17-м экзонах KIT [18-23].
За 20 лет в практику таргетной терапии ГИСО вошел ряд мультикиназных и селективных ТКИ, которые применяют для лечения пациентов как с первичными мутациями в 9, 11, 13, 17-м экзонах KIT, так и вторичными мутациями в 13-м и 17-м экзонах. К препаратам 2-й линии относят сунитиниб, сорафе-ниб, 3-й линии - регорафиниб, 4-й - рипретиниб [24-26]. Для лечения пациентов с мутациями в 9-м экзоне KIT применяют двукратную дозу иматиниба (800 мг) или другие ТКИ (сунитиниб, регорафениб) [2-4, 21-25], а для лечения ГИСО с заменами и делециями кодона p.D842 PDGFRA используют кренола-ниб, авапритиниб, рипретиниб [24-26].
Мутации KIT/PDGFRA отсутствуют в 10-15 % ГИСО взрослых и 90 % ГИСО детей, так называемые ГИСО дикого типа, хотя антиген СD117 (KIT) экспрессиру-ется в опухолях [2-4, 27, 28]. Поскольку 20-40 % ГИСО дикого типа у взрослых и большинство ГИСО у детей имеют дефицит сукцинатдегидрогеназы (SDH), из группы ГИСО дикого типа выделяют подгруппу SDH-дефицитных опухолей [27-29]. Комплекс SDH состоит из 4 субъединиц: SDHA участвует в цикле Кребса, SDHB - в системе транспорта электронов при окислении убихинона, а SDHC и SDHD закрепляют комплекс на мембране митохондрий. Дефицит вызван мутациями в генах субъединиц SDH-комплекса или гиперметилированием промотора гена SDHC [28-29].
Дефицит SDH ведет к активации сигнальных путей, связанных с гипоксией и ангиогенезом, при этом
активируется транскрипционный фактор HIF, повышающий экспрессию фактора роста эндотелия сосудов VEGF [29]. Большинство ГИСО этой подгруппы возникают у пациентов с наследственным синдром Карнея-Стратакиса или триадой Карнея, опухоли поражают желудок преимущественно у детей и молодых женщин [27-30]. Гастроинтестинальные стромальные опухоли дикого типа устойчивы к иматинибу, но некоторый эффект дает применение сунитиниба, инги-бирующего VEGFR и IGF1R (рецептор 1 инсулинопо-добного фактора роста), которые активируются в SDH-дефицитных ГИСО, или регорафениба [20, 24-26].
Остальные ГИСО дикого типа образуют подгруппу SDH-компетентных ГИСО, которые содержат мутации генов, активирующих MAPK- (BRAF, RAS, NF1), PI3K- (PIK3CA, AKT1, PTEN) или IGF1R - сигнальные пути [27, 31-37]. Сюда же входят ГИСО дикого типа с мутациями генов клеточного цикла RB1, CDK4, CDKN1B, что стало известно при внедрении методов полногеномного секвенирования нового поколения (NGS) [34-35, 37].
Подгруппа ГИСО дикого типа с активацией MAPK-пути включает опухоли с мутацией BRAF pV600E (4-14 % ГИСО дикого типа), для их развития требуется инактивация TP53 [31, 34]. Очень редко встречаются ГИСО с мутациями генов семейства RAS (KRAS/HRAS) [32-34]. В эту же подгруппу входят ГИСО с синдромом нейрофиброматоза 1-го типа, вызванного утратой функций белка NF1 из-за инактивации обеих аллелей гена (1 % ГИСО) [21, 26, 36, 37]. Белок NF1 негативно регулирует ГТФ-азы RAS, мутации приводят к утрате ингибиторной роли NF1 и активации RAS. Более распространены соматические мутации NF1, выявление которых осложнено размерами гена-супрессора (58 эк-зонов). Использование NGS позволило выявить мутации NF1 в 60 % SDH-компетентных ГИСО дикого типа [37]. ГИСО с мутациями BRAF, RAS, NF1 устойчивы к иматинибу, для их лечения применяют дабрафениб (ингибитор BRAF) или ингибиторы MEK [24-26].
Отдельную подгруппу составляют ГИСО дикого типа, содержащие слитные гены ETV6-NTRK3, FGFR1-HOOK3, FGFR1- TACC1, PRKAR1B-BRAF, TRIM4-BRAF и др. [27, 38, 39].
Для ГИСО, не имеющих мутаций KIT/PDGFRA/ BRAF/SDH, предложен термин «четырежды негативные ГИСО дикого типа» (quadruple-negative wild type GIST). В таких ГИСО c высокой злокачественностью (большой размер опухоли и высокий митотический индекс) отмечена высокая частота мутаций TP53 и RB1 (более 25 %) [40]. Внедрение методов глубокого сек-венирования нового поколения (NGS) позволило выявить в различных подтипах ГИСО соматические мутации генов TP53, MEN1, MAX, CHD4, FGFR1, CTDNN2, CBL, ARID1A, BCOR, APC и другие, которые вызывают активацию клеточного цикла, пролиферацию и подавление апоптоза [34, 35, 37, 40-41].
сч сч о сч
сч
>-
из о
—I
о и Z
о
ОС <
о ж.
ю
< >
а
<
о
а.
в;
£
о ж.
и >
сч сч о сч
сч
>-
и о
-J
о и Z
о
ОС <
о ж
ю
< >
а
<
о m
а. те
> m
О
ж.
U >
Таким образом, ГИСО представляют собой гетерогенную в молекулярном плане группу сарком ЖКТ. Выявление генетических нарушений и изучение их корреляции с клиническим течением ГИСО чрезвычайно важны для определения тактики лечения пациентов. Мутационный статус не входит в число факторов прогноза ГИСО и не включен ни в одну из классификаций риска прогрессирования, публикуемых в официальных руководствах Национальной комплексной онкологической сети (National Comprehensive Cancer Network, NCCN), Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology, ESMO), Европейской коалиции онкологических больных (European Cancer Patient Coalition, EURACAN) и др. Однако, поскольку мутации определяют адъювантную терапию, а также имеют определенную прогностическую значимость, их роль активно изучается и обсуждается [10, 13, 16—21].
В НМИЦ онкологии имени H.H. Блохина, начиная с 2002 г., проводятся лечение и молекулярно-генетическое изучение стромальных опухолей ЖКТ [12, 13, 17, 42, 43].
Целью настоящего исследования является анализ клинико-морфологических особенностей, отдаленных (10- и 20-летних) результатов комбинированного лечения ГИСО с учетом молекулярно-генетического профиля пациентов. Особое внимание уделено анализу ГИСО дикого типа, которые являются редкой патологией и включают опухоли с различными молекулярными нарушениями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный клинико-морфологи-ческий анализ 244 пациентов с ГИСО, получивших лечение на базе HМИЦ онкологии им. H.H. Блохина в 2002—2020 гг. Часть пациентов, включенных в настоящую выборку, были исследованы ранее [12, 13, 17, 42]. Диагноз поставлен в отделении патоморфологии на основании морфологического и иммуногистохими-ческого (ИГХ) исследования опухоли с использованием панели маркеров: CD117, CD34, DOG1, гладкомы-шечного актина, виментина, десмина, S100, Ki67, нейроспецифической енолазы [12, 13, 17].
Препараты ДHK получали из опухолевых клеток, собранных в результате макродиссекции депарафини-зированных 5-мкм срезов операционных биопсий. Определение мутаций проводили в полимеразной цепной реакции (ПЦР) с праймерами к 9, 11, 13 и 17-му экзо-нам KIT, 12, 14 и 18-м экзонам PDGFRA и к 15-му экзо-ну BRAF c последующим прямым секвенированием по Сэнгеру, как описано ранее [12, 13, 17]. Hуклеотид-ные последовательности генов сверяли с данными базы COSMIC (https://cancer.sanger.ac.uk/cosmic /mutation).
Определение SDH-дефицитных ГИСО проведено с помощью ИГХ-анализа экспрессии SDHB в ГИСО дикого типа с использованием кроличьих монокло-нальных антител SDHB, клон EP288, AC-0256RU0C (Epitomics, США, 1:2000) [44].
Для анализа выживаемости пациентов проведены статистический анализ, расчет и графические построения с помощью программы IBM SPSS Statistics (Version 22.0, 2013, Чикаго, США). Рассчитывали среднее значение показателей, медиану. В рамках отдаленных результатов оценивали общую 5-, 10- и 15-летнюю выживаемость. Анализ общей (ОВ) и безрецидивной (БРВ) выживаемости проводили по методу Каплана— Майера. Достоверность различий между группами определяли с использованием теста log-rank. Статистически значимыми различия считали приp <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клинико-морфологическая характеристика пациентов. В исследование включены 244 пациента с ГИСО в возрасте 10—78 лет (медиана 56 лет), среди которых преобладали женщины (145, 59,4 %). Средний возраст мужчин составил 55,0 лет и женщин — 52,1 года. Кли-нико-морфологическая характеристика пациентов представлена в таблице.
Локализация стромальных опухолей представлена на рис. 1. У половины пациентов стромальные опухоли были локализованы в желудке, у 37,7 % пациентов опухоли поражали различные отделы тонкой кишки. Реже ГИСО встречались в толстой кишке и экстраор-ганно (ЭГИСО). У 1 пациента выявлена опухоль пищевода.
При ИГХ-исследовании экспрессия CD117 выявлена в 96,6 % ГИСО, CD34 - в 75,7 %, среди других маркеров отмечена высокая экспрессия виментина — в 79,7 % опухолей. Размеры ГИСО варьировали от 1,5 до 40 см (медиана 11 см), у 51,3 % пациентов опухоль
1,2 %
4,9 % 5,7 %
29,5 %
,4 %
Двенадцатиперстная кишка (n = 20) / Duodenum (n = 20) Тонкая/подвздошная кишка (n = 72) / Jejunum /ileum (n = 72) I Ободочная кишка (n = 3) / Colon (n = 3)
50,0 %
I Прямая кишка (n = 12) / Rectum (n = 12)
ЭГИСО (n = 14) / EGIST (n = 14) I Пищевод (n = 1) /Esophagus (n = 1) I Желудок (n = 122) / Stomach (n = 122)
Рис. 1. Локализация гастроинтестинальных стромальных опухолей (n = 244). ЭГИСО — экстраорганные гастроинтестинальные стро-мальные опухоли
Fig. 1. Location of gastrointestinal stromal tumors (n = 244). EGIST — extraorganic gastrointestinal stromal tumors
Клинико-морфологическая характеристика и мутационный статус гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО) Clinico-morphological characteristics and mutational status of gastrointestinal stromal tumors (GISTs)
Показатель
Число образцов ГИСО (я = 244), абс. (%)
9-й экзон (я = 22;
9,0 %)
Мутации К1Т(п = 168; 68,9 %)
Т ■ ■ I
utations К1Т(п = 168; 68.9 %)
Ехоп 11
11-й экзон (я = 140; 57,4 %)
Делеции (я = 93; 38,1 %)
Замены (я = 38; 15,6 %)
Дупликации (я = 9;
3,7 %)
17-й
экзон (я = 3; 1,2 %)
Ехоп 17 (и = 3; 1.2 %)
Мутации PDGFRA (я = 31; 12,7 %)
utations PDGFRA (и = 31; 12.7 %)
Ехоп18
Замена в 12-м экзоне (я = 4 + 6*;
4,1 %)
Substitutions
ехоп 12 (и = 4 + 6*; 4.1 %)
18-й экзон
Делеции (я = 6;
2,5 %)
Deletions
(я= 6; 2.5 %)
Замены (я= 15;
6,1 %)
ГИСО WT (я = 45; 18,4%)
Мутации BRAF (я = 6;
2,4 %)
Mutations BRAF (и = 6; 2.4 %)
Про-
АА
Возраст, медиана, лет Age, median, years 56 54,5 54 59,5 64 64 58 59,5 55 61 54,5 54,5 32 46
Пол, абс. (%):
Sex, abs. (%): мужской male 99 (40,6) И 39 И 3 1 2 7 2 7 1 1 2 12
женский 145 (59,4) И 54 27 6 2 1 3 4 8 5 1 И 12
female
Локализация опухоли, абс. (%): Tumor location, abs. (%):
пищевод esophagus желудок stomach 1 (0,4) 122 (50,0) 2 40 18 1 6 2 1 4 + 2 4 15 4 - 13 И
двенадцатиперстная кишка duodenum 20 (8,2) 4 10 1 1 — — — — — — 2 — 2
тощая/подвздошная кишка jejunum/ileum ободочная кишка colon 72 (29,5) 3(1,2) 13 32 1 И 1 1 - 1 2 1 1 - 2 - - 9
прямая кишка rectum 12(4,9) 1 6 4 — — — — — — — — — 1
ЭГИСО 14(5,7) 2 4 3 — 1 1 1 1 — — — — 1
EGIST
Метастазы (п = 49; 20,1 %), абс. (%): Metastases (и = 49; 20.1 %), abs. (%): брюшина 21(8,8) 2 9 3 1 1 2 2 1
peritoneum печень 13(5,4) 1 9 1 1 1
lever
брюшина / печень peritoneum/liver лимфатические узлы lymph nodes 8(3,3) 7(2,9) - 3 1 1 - 1 - - - - - - 3 5 1
Примечание. SDH— сукцинатдегидрогеназа; ЭГИСО— экстраорганные гастроинтестинальные стромальные опухоли. * Silent mutations in the 12"' ехоп of PDGFRA are indicated in italics. * * The rest WT GISTs. Note. SDH — succinate dehydrogenase; EGIST— extraorganic gastrointestinal stromal tumors.
УСПЕХИ МОЛЕКУЛЯРНОЙ ОНКОЛОГИИ / ADVANCES IN MOLECULAR ONCOLOGY 2 ' 2 02 2
-j
сч сч О сч
сч
>-
и о
-J
о и Z
о
ОС <
о ж
ю
< >
а
<
о m
а. те
> m
О
ж.
U >
превышала 10 см. Преобладали опухоли с веретено-клеточным (65,3 %) и смешанным вариантами строения (20,7 %), эпителиоидноклеточный вариант выявлен только в 14,0 % ГИСО, чаще — в опухолях желудка. Высокая митотическая активность (>10/50 HPF) отмечена в 40,8 % опухолей, средняя (6—10/50 HPF) — в 29,6 %, низкая (<5/50 HPF) — также в 29,6 %. Некроз опухоли наблюдался в 64,1 % случаев. Первичные метастатические ГИСО отмечены у 49 (20,1 %) пациентов, из них у 42 (17,1 %) больных были метастазы на брюшине и/или в печени и только у 7 (2,9 %) — в регионарных лимфоузлах (см. таблицу).
Только хирургическое лечение получили 149 из 244 пациентов, из них у 54 (22,1 %) отсутствовали рецидивы, а у 95 (38,9 %) больных возникли рецидивы, и они впоследствии получали таргетную терапию (иматиниб, сунитиниб, регорафениб). Адъювантная таргетная терапия была проведена после хирургического лечения с учетом риска прогрессирования 62 (25,4 %) пациентам. Комбинированное лечение с проведением неоадъювантной и адъювантной терапии иматинибом получили 15 (6,1 %) пациентов с местно-распространенным процессом. Только тар-гетная терапия была проведена 16 (6,6 %) пациентам с учетом распространенности процесса и сопутствующей патологии.
Молекулярно-генетическая характеристика гастро-интестинальных стромальных опухолей. При анализе 244 пациентов мутации KIT/PDGFRA выявлены в 199 ГИСО: мутации KIT выявлены в 168 (68,9 %) и PDGFRA — в 31 (12,7 %) случаях, в 45 (18,4 %) случаях мутации KIT/PDGFRA не обнаружены (ГИСО дикого типа) (рис. 2). Среди пациентов с мутациями KIT/PDGFRA преобладали женщины (116 из 199; 58,3 %), медиана возраста составила 57 лет. Мутации KIT наблюдались в опухолях различной локализации, тогда как мутации PDGFRA отсутствовали в ГИСО пищевода, двенадцатиперстной и прямой кишок (рис. 3).
Наиболее распространены стромальные опухоли (n = 140; 57,4 %) с мутациями в 11-м экзоне KIT, кодирующем подмембранный домен рецептора (41 а. к., p.K550-F591). В 93 (38,1 %) ГИСО определены деле-ции, в 38 (15,6 %) — точечные замены (миссенс-мута-ции) и в 9 (3,7 %) — дупликации в 11-м экзоне KIT. Мутации не нарушают рамку считывания и группируются в двух районах: на 5'-конце и в центре 11-го эк-зона KIT.
В 77 ГИСО разной локализации выявлены деле-ции на 5'-конце 11-го экзона (кодоны 550—567), кодирующем алифатическую а-спираль, которая блокирует активацию рецептора KIT в отсутствие лиганда (аутофосфорилирование по тирозинам Y568 и Y570). Во многих ГИСО делеции захватывают кодоны 557/ 558/559 (n = 46; 18,8 %), из них в 19 ГИСО выявлена
53 % 0,8 %
5'3 % 2,5 %
2,9 %
7,0 %
8,6 %
4,1 %
1,2 % 1,2 %
BRAF (n = 6)
I NF1 (n = 2)
SDH-дефицитные (n = 13) / SDH-deficient (n = 13)
Четырежды негативные ГИСО WT (n = 7) / Quadruple WT GIST (n = 7) KIT/PDGFRA WT GIST (n = 17)
9,0 %
57,4 %
PDGFRA exon 18 (n = 21) PDGFRA exon 12 (n = 10) KIT exon 17 (n = 3) KIT exon 13 (n = 3) KIT exon 9 (n = 22) KIT exon 11 (n = 140)
Рис. 2. Спектр мутаций в гастроинтестинальных стромальных опухолях (ГИСО) (n = 244)
Fig. 2. The spectrum of mutations in gastrointestinal stromal tumors (GISTs) (n = 244)
делеция p.W557_K558del, которая ассоциирована с метастазированием [2—4, 13, 18, 21, 23]. В 2 ГИСО делеции начинаются в 10-м интроне KIT: p.K550_ P551del и p.K550_K558del [45]. Делеции различаются по размеру (1—12 кодонов), делеции одного кодона чаще включают кодоны 557—560: p.W557del (n = 2), p.K558del (n = 2), p.V559del (n = 4), p.V560del (n = 2). Некоторые делеции отсутствуют в базе COSMIC: p.M552del*, p.W557_I563del*; встречаются сложные делеции c инсерциями и инверсиями: p.K558P* (с.1672_1673delinsCC), p.W557_K558delinsCE*, p.V555_ V559 delinsAT*.
В 14 ГИСО, преимущественно в опухолях тонкой кишки, выявлены крупные делеции в центре 11-го экзона (до 19 кодонов), включающие тирозины Y568 и Y570: p.V555_P573delinsN (n=2), p.V555_ I571del, p.Q556_D572del, p.V569_Q575del и др. Ряд делеций также включает кодон 576: p.Y570_ L576del (n = 4), p.N564_L576del, p.Y570_Y578delinsV. В 2 ГИСО выявлены короткие делеции: p.T574del*, p.D579del.
Миссенс-мутации KIT обнаружены в 38 (15,6 %) ГИСО и поражают те же кодоны, что и делеции на 5 ' -конце 11-го экзона: p.W557R (n = 5; 2,0 %), p.V559D/A/G (n = 16; 6,6 %) и p.V560D/G (n = 13; 5,3 %). Замены p.L576P/F выявлены в 3 ГИСО, хотя эти мутации достаточно распространены [18, 19]. Кроме того, редкие
*Мутации, отсутствующие в базе COSMIC.
8 о
ей -о Е
ш го
т
^
с
и о
80 70 60 50 40 30 20 10 0
KIT
PDGFRA KIT/PDGFRA WT
Пищевод / Esophagus
Желудок / Двенадцатиперстная Stomach кишка / Duodenum
Тощая/ повздошная
кишка / Jejunum/ileum
Ободочная кишка / Colon
91,7
Прямая кишка / Rectum
78,6
ЭГИСО / EGISTs
Рис. 3. Частота мутаций KIT и PDGFRA (%) в гастроинтестинальных стромальных опухолях. ЭГИСО — экстраорганные гастроинтестиналь-ные стромальные опухоли
Fig. 3. Frequency of KIT and PDGFRA (%) mutations in gastrointestinal stromal tumors. EGISTs — extraorganic gastrointestinal stromal tumors
СЧ СЧ
о
СЧ
СЧ
>-
(J
о
-J
о и z о
ОС <
о ж
to
< >
а
<
замены p.K550N, p.Y553D*, p.Y568C и p.D572G обнаружены одновременно с другими мутациями KIT.
В дистальной части 11-го экзона KIT в 9 (3,7 %) ГИСО выявлены дупликации 2—13 кодонов, включающие кодоны 576 и 577: p.L576_P577dup, p.Y570_ Y578dup, p.I571_H580dup, p.P573_L576dup, p.T574_ P585dup, p.Q575_D579dup, p.S590_F591ins13 и p.Y578_D579dup*, p.D579_F584dup*. Дупликации в 11-м экзоне чаще присутствовали в ГИСО желудка (n = 6), у женщин (n = 6), медиана возраста пациентов составила 64 года.
Мутации в 9-м экзоне KIT (p.A502_Y503dup) выявлены в 22 (9,0 %) ГИСО (рис. 2). Дупликации в 9-м экзоне характерны для опухолей тонкой кишки (n = 17), но также выявлены в опухолях желудка (n = 2), прямой кишки (n = 1) и в ЭГИСО (n = 2). Кроме того, в опухоли тонкой кишки была выявлена нонсенс-мутация в 9-м экзоне p.Q485term (c.1542C>T) одновременно с делецией в 11-м экзоне KIT.
Мутации в 13-м и 17-м экзонах KIT, кодирующих тирозинкиназные домены рецептора, присутствовали в 6 ГИСО (по 1,2 % ГИСО) (см. рис. 2). Мутации в 13-м экзоне обнаружены в 2 опухолях желудка (p.K642Q и p.T632A* a1894A>G) и в ЭГИСО (p.Y646C* a1937A>G). Мутации в 17-м экзоне KIT выявлены в опухолях желудка (p.D816V), тонкой кишки (p.N822K) и в ЭГИСО (p.D820V).
При анализе мутаций в рецидивах или метастазах после лечения иматинибом опухолей c мутациями в 11-м экзоне KIT вторичные мутации выявлены в 7 из 16 опухолей в 17-м экзоне: p.D820H (n = 3), p.D816H, p.S821C, p.N822K, p.I798I (silent). В 13-м экзоне вторичные мутации обнаружены не были.
rmPDGFRA Мутации PDGFRA выявлены в 31 (12,7 %) ГИСО: в 18-м экзоне в 21 (8,6 %) и в 12-м экзоне —
в 10 (4,1 %) ГИСО. В 14-м экзоне PDGFRA мутации не обнаружены (см. рис. 2, 3).
В 15 из 21 ГИСО присутствовали замены в 18-м экзоне PDGFRA: в 13 (5,3 %) ГИСО выявлена мутация p.D842V, устойчивая к иматинибу и другим ТКИ [19—21, 23—26], в 2 образцах обнаружена замена p.Y849N* (c.2545T>A). Все замены в 18-м экзоне обнаружены в эпителиоидноклеточных опухолях желудка. В 6 ГИСО выявлены делеции в 18-м экзоне: p.D842_H845del (n = 2), p.M844_S847delinsP, p.D842_D846delinsE, p.R841_D842delinsS*, p.H845_S847del*. Делеции в 18-м экзоне PDGFRA выявлены в опухолях желудка (n = 4), тонкой кишки и в ЭГИСО (см. таблицу).
В 4 (1,7 %) ГИСО желудка обнаружены миссенс-му-тации в 12-м экзоне PDGFRA: p.R558C (n = 3) и p.S566N* (c.1697G>A). Кроме того, в 6 ГИСО разной локализации присутствовала сайлент-мутация p.P567P (c.1701A>G) в 12-м экзоне, однако, поскольку анализ нормальной ДНК не проводился, нельзя исключить SNP (однонук-леотидный полиморфизм).
Проведенный молекулярно-генетический анализ выявил 14 мутаций (10 KIT и 4 PDGFRA), отсутствующих в базе данных COSMIC.
Результаты исследования общей выживаемости. Анализ отдаленной выживаемости пациентов с ГИСО показал, что 20-летняя ОВ пациентов женского пола достоверно выше, чем у мужчин (p = 0,01); медиана ОВ женщин составила 149 мес, мужчин — 102 мес (рис. 4, а). Важным фактором прогноза является локализация опухоли: показатели ОВ достоверно ниже (p = 0,005) у пациентов с ЭГИСО (медиана 42 мес), чем у пациентов с ГИСО желудка (медиана 173 мес), толстой (медиана 156 мес) или тонкой (медиана 116 мес) кишки. Наилучшие показатели ОВ наблюдались у пациентов с ГИСО толстой кишки и желудка (рис. 4, б). Факторами
о m
а.
в;
£ m
о ж.
и >
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2
щ
б О
Желудок (n = 122) / Stomach (n = 122) Тонкая кишка (n = 92) / Small intestine (n = 92)
_i—1 Ободочная/прямая кишка (n = 15) / Colon/ rectum (n = 15) _n ЭГИСО (n = 14) / EGIST (n = 14)
1
0- p = 0,005
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Время, мес / Time, months
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Время, мес / Time, months
2-5 см (n 5-10 см (n >10 см (n
I I j
0 30 60
I I I
90 120 150
I I I I I I
180 210 240 270 300 330
щ
б О
il I I I
0 30 60 90
I t I I I I I
150 180 210 240 270 300 330
Время, мес / Time, months
Время, мес / Time, months
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 Время, мес / Time, months
О
щ
б О
30 60 90 120 150 180 Время, мес / Time, months
210
Рис. 4. Результаты анализа общей выживаемости пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями (ГИСО) в зависимости от пола (а), локализации (б), размера опухоли (в), митотического индекса (г), мутантного статуса KIT, PDGFRA (д); 54 пациентов с ГИСО, не имевших рецидивов после операции (е). ЭГИСО — экстраорганные гастроинтестинальные стромальные опухоли
Fig. 4. Results of the analysis of overall survival ofgastrointestinal stromal tumors (GIST) patients in accordance with sex ofpatients (a), tumor location (б), tumor size (в), mitotic counts (г), mutational status of KIT, PDGFRA (д); of 54 GIST patients without recurrences after operation (е). WT — wild type; EGIST— extraorganic gastrointestinal stromal tumors
прогноза являются размер опухоли и митотическии индекс, что было подтверждено при анализе ОВ пациентов с ГИСО. Показатели ОВ достоверно ни-
же (р <0,0001) у пациентов с ГИСО размером >10 см (рис. 4, в) и митотическим индексом >10 митозов в 50 полях зрения (р = 0,007) (рис. 4, г).
б
а
0
в
г
д
е
0
Полученные результаты подтверждают, что ОВ пациентов ассоциирована с генетическими нарушениями в ГИСО, хотя различия в выживаемости пациентов с мутациями KIT и PDGFRA не являются статистически значимыми (р = 0,193). Показатели 5-летней ОВ пациентов с мутацией KIT составили 76 %, 10-летней ОВ - 49 %, 15-20-летней - 23 %, медиана ОВ 117 мес. У пациентов с мутацией PDGFRA 5-летняя ОВ составила 87 %, 10-летняя - 63 %, 15-летняя - 43 %, медиана ОВ 175 мес. У 45 пациентов с ГИСО дикого типа 5-летняя ОВ составила 76 %, 10-20-летняя ОВ - 59 %, медиана ОВ 250 мес (рис. 4, д).
Необходимо отметить, что у 54 пациентов после хирургического лечения не возникли рецидивы и има-тиниб не назначался, поскольку ГИСО имели низкий риск прогрессирования. У всех пациентов наблюдалась хорошая выживаемость, статистически значимых различий выявлено не было, хотя они имели разные мутации. Для данной группы пациентов с ГИСО с мутациями генов KIT и PDGFRA 10-летняя ОВ составила 76 и 71 % соответственно, медиана достигнута не была (рис. 4, е).
Различия в выживаемости пациентов с ГИСО с мутациями KITпредставлены на рис. 5, а. Низкие показатели ОВ наблюдались у пациентов с мутацией в 9-м экзоне (медиана 71 мес, 5- и 10-летняя ОВ - 58 и 42 %). Опухоли преимущественно локализованы в тонкой кишке, они менее чувствительны к ТКИ. Несколько лучшие показатели ОВ отмечены у пациентов с мутацией в 11-м экзоне KIT: медиана ОВ составила 124 мес, 5- и 10-летняя ОВ - 80 и 51 % соответственно. Следует отметить, что отдаленные метастазы были у 3 из 22 (13,6 %) пациентов с мутациями в 9-м экзоне и у 26 из 140 (18,6 %) - с мутациями в 11-м экзоне KIT.
Первичные мутации в 13-м и 17-м экзонах KIT достаточно редки и характерны для ГИСО тонкой кишки, но в нашей работе была только 1 опухоль тонкой кишки c мутацией в 17-м экзоне. Остальные мутации в 13-м и 17-м экзонах выявлены в опухолях желудка и ЭГИСО (см. таблицу). Размер 4 опухолей превышал 10 см, 5 опухолей имели HPF >10/50, у 4 из 6 пациентов были первичные метастазы в печень и брюшину, хотя медиана возраста пациентов с мутациями в 13-м и 17-м экзонах KIT (64 и 58 лет) выше медианы возраста всех пациентов с ГИСО (56 лет). При этом 5-летняя ОВ составила 23 %, медиана 27 мес, т. е. этот показатель оказался значительно ниже, чем у пациентов с мутациями в 9-м и 11-м экзонах KIT (рис. 5, а). Полученные данные согласуются с тем, что ГИСО желудка с мутациями в 13-м или 17-м экзонах более агрессивны, чем опухоли тонкой кишки, нечувствительны к иматинибу, и для их лечения применяют сорафениб, регорафениб, рипретиниб [24-26].
Среди 140 пациентов с мутациями в 11-м экзоне KIT доминируют больные (n = 93) c делециями, и их ОВ хуже (медиана 113 мес), чем пациентов c заменами и дупликациями в 11-м экзоне KIT (медиана ОВ не достигнута) (рис. 5, б).
Большинство пациентов с дупликациями в 11-м экзоне KIT были женского пола, медиана возраста составила 64 года, что на 5-10 лет выше среднего возраста пациентов с ГИСО с другими нарушениями (52-54 года) (см. таблицу). Среди пациентов с ГИСО с дупликациями в 11-м экзоне не было ни одного случая появления отдаленных метастазов. Как видно, 10-летняя ОВ пациентов с заменами (66 %) и дупликациями в 11-м экзоне KIT (67 %) достоверно выше (p = 0,023), чем пациентов с делециями (43 %) (p = 0,023; рис. 5, б). При наличии 2 мутаций KIT (делеция и замена) показатель выживаемости определялся по худшему варианту(делеция).
Анализ безрецидивной выживаемости (БРВ) пациентов, получавших только хирургическое лечение (рис. 5в), показал, что имеется тенденция к более высокому риску прогрессирования ГИСО (n = 8) с де-лецией p.W557_K558del по сравнению с ГИСО с делециями в центре 11-го экзона (n = 12), поражающими тирозины Y568 и Y570: медиана БРВ составила 0 и 15 мес соответственно (p = 0,072), что согласуется с литературными данными [23]. Однако при применении иматиниба на фоне опухолевой прогрессии наблюдается увеличение ОВ пациентов с ГИСО с делецией p.W557_K558del (медиана ОВ 124 мес, 10-летняя ОВ - 50 %). Таким образом, выравнивается статистическая разница в выживаемости пациентов с ГИСО с делециями в центре 11 -го экзона KIT (медиана ОВ - 98 мес, 10-летняя ОВ - 30 %) и с делецией p.W557_K558del, что может быть связано с чувствительностью к ТКИ (рис. 5, г). В пользу этого свидетельствует то, что пациенты с p.W557_K558del имеют низкие показатели БРВ при проведении адъювантной терапии в течение 1 года, но не при 3-летней адъю-вантной терапии иматинибом [23].
Особое внимание привлекают редкие случаи с одновременным наличием 2 мутаций в первичных ГИСО, обычно это молодые пациенты. В 6 ГИСО присутствовали одновременно 2 мутации KIT в одних и тех же препаратах ДНК. В 4 ГИСО выявлены мутации в 11-м экзоне; 1) Y568C и p.Y570_Y578del; 2) p.K550N и p.K558P; 3) p.M552_K558del и p.L576F homo; 4) p.Y553D и p.G565_567del*. Так, у 39-летнего пациента с ГИСО желудка выявлены мутации 3 остатков тирозина (p.Y568C и p.Y570_Y578del) в 11-м экзоне, которые необходимы для аутофосфорилирования рецептора KIT, мутации ранее одновременно описаны не были. Пациент не ответил на иматиниб и прожил всего 35 мес после операции.
Еще в 2 ГИСО выявлены одновременно мутации в 11-м экзоне и в 9-м или 13-м экзонах KIT. У 38-летней пациентки развилась опухоль тонкой кишки с делеци-ей в 11-м экзоне p.Q556_D572del и нонсенс-мутацией в 9-м экзоне p.Q485term (c.1542 C>T). Пациентка прожила 58 мес, рецидив появился через 43 мес после лечения. У 44-летней пациентки в первичной ЭГИСО обнаружены мутации в 11-м (p.D572G homo) и 13-м
сч сч о сч
сч
>-
из о
—I
о и Z
о
ОС <
о ж
ю
< >
а
<
о
а.
в;
о ж.
и >
I I-I I I-I I I-I I-г-
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330
1,0
0,8
О
0,6
о 0,4
0,2
В
о О
p = 0,062
Делеции против замен (р = 0,023) / Deletions versus substitutions (р = 0,023)
i Делеции (n = 93) / Deletions (n = 93) i Замены (n = 38) / Substitutions (n = 38) Дупликации (n = 9) / Duplications (n = 9)
~r-1-1-1
0 30 60 90
120
—I-1-1-1-1-r-1—
150 180 210 240 270 300 330 360
Время, мес / Time, months
Время, мес / Time, months
1,0
0,8
0,6
-fl <u
m <u a:
? i 0,4
^ to m Q
S--S
§cc
е р
0,2
0
p <0,072
p.W557_K558del (n = 8) Делеции в центре 11-го экзона KIT (n = 12) / Central deletions in KIT exon 11 (n = 38)
—i-1-1-
30 60 90
Время, мес / Time, months
120
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2
3
О
0,243
p.W557_K558del (n = 19) Делеции в центре 11-го экзона KIT (n = 16) / Central deletions in KIT exon 11 (n = 16)
30 60 90 120 150 Время, мес / Time, months
180 210
1,0 -0,8 0,6 0,4
* 0,2
3
О
0
p = 0,994
1 ^
PDGFRA exon 12 (n = 10) PDGFRA exon 18 (n = 21)
30 60 90 120 150 Время, мес / Time, months
180
210
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
В
о О
30 60 90 120 150 180 210 240 Время, мес / Time, months
Рис. 5. Результаты анализа выживаемости пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями (ГИСО): а — общей выживаемости больных с мутациями в различных экзонах KIT; б — общей выживаемости больных с делециями, заменами и дупликациями в 11-м экзоне KIT; в — безрецидивной выживаемости больных с делецией p.W557_K558del и делециями в центре 11-го экзона KIT после операции; г — общей выживаемости больных с делецией p.W557_K558del и в центре 11-го экзона KIT, получавших комбинированное лечение; д — общей выживаемости больных с мутациями в 12-м и 18-м экзонах PDGFRA; е — общей выживаемости больных c ГИСО дикого типа
Fig. 5. Results of survival analysis ofpatients with gastrointestinal stromal tumor (GIST): a — overall survival ofpatients with mutations in different exons of KIT; б — overall survival of patients with deletions, substitutions and duplications in KIT exon 11; в — relapse-free survival of patients with deletion p.W557_K558del and deletions in the center of KIT exon 11 after operation; г — overall survival of patients with deletion p.W557_K558del and deletions in the center of KIT exon 11 that received combined therapy; д — overall survival of patients with mutations in PDGFRA exons 12 and 18; е — overall survival of patients with WT GIST
б
а
0
в
г
0
0
д
е
0
0
0
(p.Y646C) экзонах KIT, а также сайлент-мутации в 11-м экзоне KIT (p.L576L) и 18-м экзоне PDGFRA (p.I831I), что свидетельствует о высокой генетической нестабильности. После применения иматиниба была определена вторичная мутация в 17-м экзоне KIT (p.D820H), больная прожила всего 25 мес после начала наблюдения.
Пациенты с мутациями PDGFRA характеризуются более высокой выживаемостью, при этом нет существенных различий в локализации мутации, хотя выживаемость у пациентов с мутацией в 12-м экзоне PDGFRA выше, что подтверждает данные литературы. При сравнении пациентов с ГИСО с мутациями в 18-м и 12-м эк-зонах PDGFRA медиана ОВ не достигнута; 5- и 10-летняя ОВ при мутации в 18-м экзоне - 85 и 60 %, а для пациентов с мутациями в 12-м экзоне 5- и 10-летняя ОВ составила 90 и 77 % (рис. 5, д).
Характеристика и выживаемость пациентов с гастро-интестинальными стромальными опухолями дикого типа (KIT/PDGFRA WT). Мутации KIT/PDGFRA не обнаружены у 45 (18,4 %) пациентов (так называемые ГИСО дикого типа), среди них превалировали женщины (n = 30), медиана возраста составила 49,5 года. Из 45 пациентов у 6 детей в возрасте до 19 лет диагностировали ГИСО желудка. Экспрессия CD117 отмечена в 81,8 % (36/44), CD34 - в 63 % (24/38) ГИСО дикого типа. Восемь пациентов имели наследственные синдромы: у 6 пациенток выявлена неполная триада Карнея и у 2 больных с ГИСО двенадцатиперстной кишки был диагностирован нейрофиброматоз 1-го типа.
Нельзя не отметить тенденцию к более высоким показателям ОВ у 45 пациентов с ГИСО дикого типа: 10- и 20-летняя ОВ составила 59 %, медиана ОВ 250 мес (рис. 4, д). Однако группа пациентов с ГИСО дикого типа неоднородна.
Для выявления SDH-дефицитных ГИСО был использован ИГХ-тест на экспрессию SDHB, поскольку его отсутствие является маркером SDH-дефицита у пациентов с синдромом Карнея-Стратакиса или триадой Карнея и проявляется при мутации любого из генов SDH ввиду нарушения компоновки SDH-комплекса [44]. Материал для исследования был доступен только у 20 пациентов с ГИСО дикого типа и дефицит SDH был выявлен у 13 из 20 тестированных пациентов. Остальные 7 образцов ГИСО дикого типа, были SDH-компетентны и четырежды негативны (quadruple-negative). Таким образом, как минимум, 28,9 % (13 из 45) ГИСО дикого типа были SDH-дефицитными и имели неплохую выживаемость. SDH-дефицитные ГИСО локализовались в желудке, 11 из 13 пациентов - женщины, у 4 из них был наследственный синдром, медиана возраста составила 32 года. У 11 из 13 (84,6 %) пациентов с SDH-дефицитным ГИСО возникли метастазы (см. таблицу). Тем не менее 10-и 15-летняя ОВ составила 82 % (рис. 5, е).
Группа SDH-компетентных ГИСО дикого типа включала 6 из 45 (13,3 %) пациентов с мутацией
BRAFV600E. Большинство пациенток - женщины, опухоли чаще возникали в желудке, метастазы отсутствовали, что коррелирует с данными литературы [31]. Десятилетняя ОВ составила 84 %, медиана ОВ 97 мес (рис. 5, е).
К пациентам с ГИСО дикого типа с активацией MAPK-пути относятся 2 пациента с нейрофибромато-зом 1-го типа и опухолью 12-перстной кишки с метастазами на брюшине (ОВ данных пациентов составила 36 и 48 мес).
Среди остальных 24 пациентов с ГИСО дикого типа 7 человек имели четырежды негативную (KIT/PDGFRA/ BRAF/SDH WT) ГИСО, и 17 человек имели опухоли KIT/PDGFRA WT, дальнейшее исследование мутационного статуса которых было невозможно ввиду отсутствия материала. Их ОВ оказалась хуже (рис. 5, е).
ОБСУЖДЕНИЕ
Гастроинтестинальные стромальные опухоли -чрезвычайно гетерогенная группа сарком ЖКТ. Можно выделить несколько подтипов ГИСО, в которых молекулярная характеристика достаточно четко связана с локализацией, степенью злокачественности и риском прогрессии опухоли.
В настоящей работе проведен анализ отдаленной (10-15-летней) ОВ 244 пациентов с ГИСО с различными молекулярными характеристиками. Наиболее распространены ГИСО с делециями 11-го экзона KIT, которые встречаются в различных отделах ЖКТ, чаще в тонкой кишке, тогда как замены и дупликации в 11-м экзоне чаще встречаются в опухолях желудка. Всего мутации в 11-м экзоне выявлены в 140 ГИСО (57,4 %), причем делеции в 11-м экзоне - в 38,1 % опухолей. Делеции в 11-м экзоне KIT обнаружены у 22 из 49 (44,9 %) пациентов с ГИСО с первичными метастазами и у 71 из 195 (36,4 %) пациентов с ГИСО без метастазов. Следует отметить, что в нашем исследовании первичные метастазы имели 20,1 % пациентов.
Дупликации в 9-м экзоне KIT превалируют в ГИСО тонкой кишки, но могут встречаться в опухолях разной локализации [2-4, 13, 17-20]. Медиана возраста пациентов с ГИСО с мутациями в 9-м экзоне (54,5 года) и делециями 11-го экзона KIT (54 года) на 5-10 лет меньше, чем у пациентов с заменами (59,5 года) и дупликациями KIT (64 года). Любопытно, что низкие показатели ОВ пациентов с ГИСО с мутацией в 9-м эк-зоне связывают не с типом мутации и не с локализацией в тонкой кишке, а с внежелудочной локализацией ГИСО, поскольку ОВ выше в опухолях желудка [10, 16-19]. В нашей выборке из 22 опухолей с мутацией в 9-м экзоне было 17 ГИСО тонкой кишки и только 2 ГИСО желудка. В то же время опухоли желудка с мутациями в 13-м и 17-м экзонах KIT чрезвычайно агрессивны и отличаются низкой ОВ (см. рис. 5, a), тогда как ГИСО тонкой кишки с мутациями в 13-м и 17-м экзонах KIT имеют достаточно хорошие показатели БРВ [18].
сч сч о сч
сч
>-
из о
—I
о и Z
о
ОС <
о ж
ю
< >
а
<
о
а.
в;
£
о ж.
и >
сч сч О сч
сч
>-
и о
-J
о и Z
о
ОС <
о ж
ю
< >
а
<
о m
а. те
> m
О
ж.
U >
Согласно классификации Миттенена, которая является основой более поздних классификаций ГИСО, риск прогрессии определяется локализацией, размером и митотическим индексом опухоли [2, 10, 16, 18]. В нашем исследовании высокий митотический индекс (HPF >5/50) наблюдался в 76 % ГИСО с мутациями в 9-м экзоне, в 85 % — c делециями, в 60 % — с заменами в 11-м экзоне и только в 33 % ГИСО с дупликациями в 11-м экзоне KIT. Образцы ГИСО с дупликациями в 11-м экзоне KIT имели веретеноклеточный фенотип, в 77 % случаев локализовались в желудке и пищеводе, в 66 % случаев возникли у женщин и не метастазировали (см. таблицу). Медиана возраста пациентов этой группы (64 года) значительно превышала медиану возраста пациентов с ГИСО (56 лет). Совокупность приведенных данных объясняет более высокие показатели ОВ у пациентов с дупликациями в 11-м экзоне KIT (см. рис. 5, б).
У пациентов с ГИСО с мутациями PDGFRA показатели 15-летней общей выживаемости составили 43 %, медиана ОВ 175 мес, тогда как у пациентов с мутацией KIT 15-летняя выживаемость составила 23 %, медиана ОВ 117 мес, что свидетельствует о более благоприятном исходе заболевания. Все ГИСО с миссенс-мутациями в 18-м и 12-м экзонах PDGFRA располагались в желудке (в отличие от ГИСО с делециями в 18-м экзоне и сайлент-мутациями в 12-м экзоне) и не давали метастазов. Большинство ГИСО с мутациями PDGFRA, в отличие от ГИСО с мутациями KIT, имели эпителиоидный или смешанный фенотип (74 %, 23/31). Среди ГИСО с мутациями PDGFRA отмечен такой же процент опухолей размером >10 см (55 %), что и с мутациями KIT(52 %), но меньше опухолей с высоким митотическим индексом HRF >5/50 (45 %,13/29), чем среди ГИСО с мутациями в 11-м экзоне KIT (73 %, 94/129). Полученные данные подтверждают, что решающими факторами прогноза являются локализация и митотический индекс.
Среди 244 пациентов выявлено 6 ГИСО с двумя одновременными значимыми мутациями KIT, одна из которых была в 11-м экзоне. Еще в 2 ГИСО выявлены мутации в 11-м экзоне и 9-м или 13-м экзонах KIT. Одновременное наличие нескольких мутаций KIT в первичной опухоли чаще наблюдалось у молодых пациентов и является неблагоприятным признаком. Такие пациенты не отвечали на иматиниб и погибали вскоре после начала лечения.
Плохим прогностическим признаком является наличие мутации KIT, начинающейся в интроне [45, 46]. В опухолях прямой кишки и желудка выявлены делеции (p.K550_P551del и p.K550_K558del), которые начинаются в 10-м интроне. Пациенты прожили всего 73 и 36 мес, несмотря на терапию иматинибом, так как у них возникли рецидивы, при том что у пациентов с ГИСО прямой кишки и желудка достаточно высокие показатели ОВ, медиана 156 и 173 мес соответственно (см. рис. 4, б).
Еще одним неблагоприятным фактором прогноза ГИСО являются гомозиготные мутации KIT [46]. В 9 (3,7 %) ГИСО разной локализации выявлены гомозиготные замены ^.V560D (n = 2), p.D572G, рХ576Р, р^822К) или делеции ^.E554_V559del, р.К558_ G565delinsR, p.V555_P573delinsA, p.V560_L576del), чаще у молодых пациентов (средний возраст - 47,7 года). Несмотря на таргетную терапию, пациенты прожили всего 20-80 мес, развились метастазы, тогда как медиана ОВ пациентов с мутациями KIT составляет 124 мес, а с миссенс-мутациями KIT - не достигнута. Таким образом, высокая генетическая нестабильность у молодых пациентов является неблагоприятным прогностическим признаком, что коррелирует с данными других авторов [18].
Гастроинтестинальные стромальные опухоли различаются по ответу на терапию ТКИ, при этом определяющим является молекулярная характеристика опухоли. В нашей когорте были пациенты, получавшие различные варианты комбинированного лечения. Показатели общей выживаемости 54 пациентов, не имевших рецидивов после хирургического лечения, значительно выше, чем пациентов, получавших различные виды таргетной терапии, поскольку они имели ГИСО 1-й степени злокачественности (опухоль <5 см и HRF <5/50), несмотря на различные генетические нарушения (см. рис. 4, е), что подтверждает более ранние наблюдения [17]. При сравнении ОВ 1000 пациентов, получивших хирургическое лечение в пре-и постиматинибную эру, установлено, что в эпоху иматиниба из факторов прогноза (локализация, размер опухоли и митотический индекс) критичен только размер опухоли >10 см [47].
Более благоприятный прогноз имеют пациенты с отсутствием мутаций KIT/PDGFRA (с ГИСО дикого типа), хотя среди них в 2 раза выше процент метастатических опухолей (35,5 %; 16 /45), чем у пациентов с мутациями KIT/PDGFRA (17,0 %; 33/ 195). Однако группа ГИСО дикого типа неоднородна, метастазы имеют 0/6 пациентов с мутациями BRAF, 2/2 - с нейрофиброматозом 1-го типа, 11/13 - с SDH-де-фицитным ГИСО и 3/24 - с KIT/PDGFRA WT (см. таблицу, рис. 4, е).
Наилучшие показатели ОВ у пациентов с мутациями BRAF: большинство пациенток - женщины, опухоли чаще поражали желудок, метастазы отсутствовали, что коррелирует с данными литературы [31]. Подтверждены низкие показатели ОВ у пациентов с ГИСО с синдромом нейрофиброматоза 1-го типа, ГИСО с мутациями NF1 не отвечают на ТКИ [36, 37]. Значительно лучше ОВ у пациентов с SDH-дефицитной стромальной опухолью желудка, это преимущественно молодые женщины, 4 из 13 имели наследственные синдромы, у 84,6 % (11/ 13) развились метастазы. Тем не менее общая 10- и 15-летняя выживаемость у пациентов с SDH-дефицитной ГИСО составила 82 %, медиана не достигнута.
Таким образом, драйверные мутации выявлены в 21 из 45 ГИСО дикого типа, а для 24 опухолей генетические нарушения неизвестны. Следует напомнить, что из них 7 опухолей представляли собой четырежды негативные ГИСО дикого типа (KIT/PDGFRA/BRAF/ SDHWT). Показатели общей 10- и 15-летней выживаемости 24 пациентов с ГИСО дикого типа хуже (43 %), чем пациентов с SDH-дефицитной ГИСО (82 %), причем кривая ОВ 24 пациентов указывает на гетерогенность группы. Анализ клинической картины показал, что 6 из 24 пациентов — молодые женщины (16—38 лет), картина заболевания которых указывает на возможный SDH-дефицит. Однако мы не можем это проверить ввиду отсутствия материала для ИГХ-анализа (блоков операционных биопсий).
С другой стороны, среди 24 пациентов были и пожилые люди (59—74 года), которые ответили на терапию иматинибом и жили более 10—15 лет. В связи с этим следует отметить сообщение итальянских авторов, которые при использовании NGS обнаружили среди ГИСО дикого типа 20 % случаев с мутациями
KIT, которые не были выявлены при использовании прямого секвенирования по Сэнгеру из-за низкой (12—16 %) частоты мутантного аллеля [48]. Нельзя исключить, что некоторые наши пациенты также имели низкую частоту аллельных мутаций KIT или PDGFRA, которые были чувствительны к иматинибу и другим ТКИ, но мы их не выявили прямым секвенированием. Высокая чувствительность этой группы пациентов к ТКИ указывает на целесообразность применения таргетной терапии иматинибом для пациентов с ГИСО дикого типа. Несомненно, что для полного выявления драйверных мутаций в группе ГИСО дикого типа необходимо применение NGS.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Молекулярно-генетическое многообразие ГИСО отражается на выживаемости пациентов, чувствительности опухоли к различным препаратам таргетной терапии и позволяет предвидеть прогноз заболевания. Молекулярно-генетический анализ должен быть стандартом обследования первичных и метастатических стромальных опухолей.
сч сч о сч
сч
>-
из о
—I
о и Z
о
ОС <
о ж
ю
< >
а
<
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
о
1. Miettinen M., Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors—definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch 2001;438(1): 1-12. DOI: 10.1007/s004280000338.
2. Corless C.L., Barnett C.M., Heinrich M.C. Gastrointestinal stromal tumours: origin and molecular oncology. Nat Rev Cancer 2011;11(12):865-78. DOI: 10.1038/nrc3143.
3. Joensuu H., Hohenberger P., Corless C.L. Gastrointestinal stromal tumour. Lancet 2013;382:973-83.
DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62398-3.
4. Мазуренко Н.Н., Цыганова И.В. Генетические особенности и маркеры га-строинтестинальных стромальных опухолей. В кн.: Молекулярный канцерогенез. М.: АБВ-пресс, 2016. С. 300-322. [Mazurenko N.N., Tsyganova I.V. Genetic peculiarities and markers of gastrointestinal stromal tumors. In: Molecular carcino-genesis. Moscow: "ABV-press", 2016.
P. 300-322. (In Russ.)].
5. Sereide K., Sandvik O.M., Sereide J.A. et al. Global epidemiology
of gastrointestinal stromal tumours (GIST): A systematic review of population-based cohort studies. Cancer Epidemiol 2016;40:39-46. DOI: 10.1016/j.canep.2015.10.031.
6. Kindblom L.G., Remotti H.E., Alden-borg F., Meis-Kindblom J.M. Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors show
phenotypic characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am J Pathol 1998;152(5):1259-69.
7. Sarlomo-Rikala M., Kovatich A.J., Barusevicius A., Miettinen M. CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumors that is more specific than CD34. Mod Pathol 1998;11(8):728-34.
8. Hirota S., Isozaki K., Moriyama Y. et al. Gain-of-function mutations of c-kit
in human gastrointestinal stromal tumors. Science 1998;279(5350):577-80. DOI: 10.1126/science.279.5350.577.
9. Heinrich M.C., Corless C.L., Duensing A. et al. PDGFRA activating mutations
in gastrointestinal stromal tumors. Science
2003;299(5607):708-10.
DOI: 10.1126/science.1079666.
10. Miettinen M., Sobin L.H., Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors
of the stomach: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up. Am J Surg Pathol 2005; 29(1):52-68. DOI: 10.1097/01. pas.0000146010.92933. de.
11. Corless C.L., Schroeder A., Griffith D. et al. PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumors: frequency, spectrum and in vitro sensitivity to imatinib.
J Clin Oncol 2005;23(23):5357-64. DOI: 10.1200/JCO.2005.14.068.
12. Беляков И.С., Анурова О.А., Сни-гур П.В. и др. Мутации генов c-KIT и PDGFRA и клинико-морфологичес-кие особенности стромальных опухо-
лей желудочно-кишечного тракта. Вопросы онкологии 2007;53(6):677—81. [Belyakov I.S., Anurova O.A., Snigur P.V. et al. C-KIT and PDGFRA mutations and clinico-morphological features of gastrointestinal stromal tumors. Voprosy onkologii = Problems in oncology 2007; 53(6):677-81. (In Russ.)].
13. Цыганова И.В., Беляков И.С., Анурова О.А., Мазуренко Н.Н. Прогностическое значение мутаций генов KIT
и PDGFRA в гастроинтестинальных стромальных опухолях. Молекулярная медицина 2015;2:61-4. [Tsyganova I.V., Belyakov I.S., Anurova O.A., Mazurenko N.N. Prognostic significance of KIT and PDGFRA mutations in gastrointestinal stromal tumors. Molecular medicine 2015;2:61-4. ( In Russ.)].
14. Postow M.A., Robson M.E. Inherited gastrointestinal stromal tumor syndromes: mutations, clinical features, and therapeutic implications. Clin Sarcoma Res 2012;2(1):16. DOI: 10.1186/2045-3329-2-16.
15. Agaimy A., Wünsch P.H., Hofstaedter F. et al. Minute gastric sclerosing stromal tumors (GIST tumorlets) are common in adults and frequently show c-KIT mutations. Am J Surg Pathol 2007;31(1):113-20. DOI: 10.1097/01. pas.0000213307.05811.f0.
16. Miettinen M., Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Semin Diagn Pathol 2006;23(2):70-83.
DOI: 10.1053/j.semdp.2006.09.001.
в; £
о ж.
и >
сч сч О сч
сч
>-
и о
-J
о и Z
о
ОС <
о ж
ю
< >
а
<
о m
а. те
> m
О
ж.
U >
17. Цыганова И.В., Анурова О.А., Мазу-ренко Н.Н. Морфологические особенности и критерии прогноза стромаль-ных опухолей желудочно-кишечного тракта. Архив патологии 2011;73(6):37—42. [Tsyganova I.V., Anurova O.A., Mazurenko N.N. Morphological characteristics and prognostic criteria for gastrointestinal stromal tumors. Arkh Patol 2011;73(6):37-42. (In Russ.)].
18. Joensuu H., Rutkowski P., Nishida T. et al. KIT and PDGFRA mutations and the risk of GI stromal tumor recurrence.
J Clin Oncol 2015;33(6):634-42. DOI: 10.1200/Jc0.2014.57.4970.
19. Wozniak A., Rutkowski P., Schoffski P. et al. Tumor genotype is an independent prognostic factor in primary gastrointestinal stromal tumors of gastric origin:
a european multicenter analysis based on Contica GIST. Clin Cancer Res 2014;20:6105-16.
DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-14-1677.
20. Corless C.L., Ballman K.V., Antones-cu C.R. et al. Pathologic and molecular features correlate with long-term outcome after adjuvant therapy of resected primary GI stromal tumor: the ACOSOG Z9001 trial. J Clin Oncol 2014;32(15):1563-70. DOI: 10.1200/JCO.2013.51.2046.
21. Zhang H., Liu Q. Prognostic indicators for gastrointestinal stromal tumors: a review. Transl Oncol 2020;13(10):100812. DOI: 10.1016/j. tranon.2020.100812.
22. Joensuu H., Roberts P.J., Sarlomo-Rikala M. et al. Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor. N Engl
J Med 2001;344(14):1052-6.
DOI: 10.1056/NEJM200104053441404.
23. Joensuu H., Wardelmann E., Sihto H. et al. Effect of KIT and PDGFRA mutations on survival in patients with gastrointestinal stromal tumors treated with adjuvant imatinib: an exploratory analysis of a randomized clinical trial. JAMA Oncol 2017;3(5):602-9. DOI: 10.1001/jamaoncol.2016.5751.
24. Liu P., Tan F., Liu H. et al. The use of molecular subtypes for precision therapy
of recurrent and metastatic gastrointestinal stromal tumor. Onco Targets Ther 2020; 13:2433-47. DOI: 10.2147/OTT.S241331.
25. Nishida T., Yoshinaga S., Takahashi T., Naito Y. Recent progress and challenges in the diagnosis and treatment of gastrointestinal stromal tumors. Cancers (Basel) 2021;13(13):3158. DOI: 10.3390/cancers 13133158.
26. Patel S.R., Reichardt P. An updated review of the treatment landscape for advanced gastrointestinal stromal tumors.
Cancer 2021;127(13):2187-95. DOI: 10.1002/cncr.33630.
27. Wada R., Arai H., Kure S. et al. "Wild type" GIST: clinico-pathological features and clinical practice. Pathol Int 2016; 66(8):431-7. DOI: 10.1111/pin.12431.
28. Janeway K.A., Kim S.Y., Lodish M. et al. Defects in succinate dehydrogenase
in gastrointestinal stromal tumors lacking KIT and PDGFRA mutations. Proc Natl Acad Sci USA 2011;108(1):314—8. DOI: 10.1073/pnas.1009199108.
29. Boikos S.A., Pappo A.S., Killian J.K. et al. Molecular subtypes of KIT/PDGFRA wild-type gastrointestinal stromal tumors: a report from the national institutes
of health gastrointestinal stromal tumor clinic. JAMA Oncol 2016;2(7):922-8. DOI: 10.1001/jamaoncol.2016. 0256.
30. Gopie P., Mei L., Faber A.C. et al. Classification of gastrointestinal stromal tumor syndromes. Endocr Relat Cancer 2018;25(2):R49-58.
DOI: 10.1530/ERC-17-0329.
31. Huss S., Pasternack H., Ihle M.A. et al. Clinicopathological and molecular features of a large cohort of gastrointestinal stromal tumors (GISTs) and review
of the literature: BRAF mutations in KIT/PDGFRA wild-type GISTs are rare events. Hum Pathol 2017;62:206-14. DOI: 10.1016/j.humpath.2017.01.005.
32. Miranda C., Nucifora M., Molinari F.
et al. KRAS and BRAF mutations predict primary resistance to imatinib in gastrointestinal stromal tumors. Clin Cancer Res 2012;18(6):1769-76. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-11-2230.
33. Lasota J., Xi L., Coates T. et al. No KRAS mutations found in gastrointestinal stromal tumors (GISTs): molecular genetic study of 514 cases. Mod Pathol. 2013;26(11): 1488-91. DOI: 10.1038/modpathol.2013.89.
34. Mavroeidis L., Metaxa-Mariatou V., Papoudou-Bai A. et al. Comprehensive molecular screening by next generation sequencing reveals a distinctive mutational profile of KIT/PDGFRA genes and novel genomic alterations: results from a 20-year cohort of patients with GIST from northwestern Greece. ESMO Open 2018;3(3):e000335. DOI: 10.1136/ esmoopen-2018-000335.
35. Ohshima K., Fujiya K., Nagashima T.
et al. Driver gene alterations and activated signaling pathways toward malignant progression of gastrointestinal stromal tumors. Cancer Sci 2019;110(12):3821-33. DOI: 10.1111/cas.14202.
36. Miettinen M., Fetsch J.F., Sobin L.H., Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors in patients with neurofibromatosis 1:
a clinicopathologic and molecular genetic study of 45 cases. Am J Surg Pathol 2006;30(1):90-6. DOI: 10.1097/01. pas.0000176433.81079.bd.
37. Gasparotto D., Rossi S., Polano M. et al. Quadruple-negative gist is a sentinel for unrecognized neurofibromatosis type 1 syndrome. Clin Cancer Res 2017;23(1):273-82. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-16-0152.
38. Brenca M., Rossi S., Polano M. et al. Transcriptome sequencing identifies ETV6-NTRK3 as a gene fusion involved
in GIST. J Pathol 2016;238(4):543-9. DOI: 10.1002/path.4677.
39. Shi E., Chmielecki J., Tang C.-M. et al. FGFR1 and NTRK3 actionable alterations in "Wild-Type" gastrointestinal stromal tumors J Transl Med 2016;14(1):339. DOI: 10.1186/s12967-016-1075-6.
40. Wang S., Sun R.Z., Han Q. et al. Genomic study of chinese quadruple-negative GISTs using next-generation sequencing technology. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2021;29(1):34-41.
DOI: 10.1097/PAI.0000000000000842.
41. Pantaleo M.A., Urbini M., Indio V. et al. Genome-wide analysis identifies MEN1 and MAX mutations and a neuro-endocrine-like molecular heterogeneity in quadruple WT GIST. Mol Cancer Res 2017;15(5):553-62.
DOI: 10.1158/1541-7786.MCR-16-0376.
42. Beliakov I., Mazurenko N., Anurova O. et al. Analysis of C-KIT mutations
in gastrointestinal stromal tumors. Eur J Cancer Suppl 2005;3(2):216. DOI: 10.1016/S1359-6349(05)81052-3.
43. Стилиди И.С., Архири П.П., Никулин М.П. Хирургическое лечение больных с рецидивными и метастатическими стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта. Вопросы онкологии 2011;57(4):508—12. [Stilidi I.S., Arkhiri P.P., Nikulin M.P. Surgical treatment of relapsing metastatic stromal tumor of the gastrointestinal tract. Voprosy onkologii = Problems in oncology 2011;57(4):508-12. (In Russ.)].
44. Gaal J., Stratakis C.A., Carney J.A. et al. SDHB immunohistochemistry: a useful tool in the diagnosis of Carney-Stratakis and Carney triad gastrointestinal stromal tumors. Mod Pathol 2011;24(1):147-51. DOI: 10.1038/modpathol.2010.185.
45. Corless C.L., McGreevey L., Town A. et al. KIT gene deletions at the intron 10-exon 11 boundary in GI stromal tumors. J Mol Diagn 2004;6(4):366-70. DOI: 10.1016/S1525-1578(10)60533-8.
46. Shen Y.Y., Ma X.L., Wang M. et al.
Exon 11 homozygous mutations and intron
10/exon 11 junction deletions
in the KIT gene are associated with poor
prognosis of patients with gastrointestinal
stromal tumors. Cancer Med
2020;9(18):6485-96.
DOI: 10.1002/cam4.3212.
47. Cavnar M.J., Seier K., Curtin C. et al. Outcome of 1000 patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST) treated by surgery in the pre- and post-imatinib eras. Ann Surg 2021;273(1):128-38. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003277.
48. Astolfi A., Indio V., Nannini M. et al. Targeted deep sequencing uncovers cryptic KIT mutations in KIT/PDGFRA/SDH/ RAS-P Wild-Type GIST. Front
Oncol 2020;10:504.
DOI: 0.3389/fonc.2020.00504.
Благодарность. Авторы выражают благодарность к.м.н. И.С. Белякову за анализ мутаций и к.м.н. Д.А. Филоненко за проведение лекарственного лечения пациентов с ГИСО. ^ Acknowledgment. The authors express their gratitude to I.S. Belyakov, M.D., Ph.D., for the analysis of mutations and D.A. Filonenko, M.D., Ph.D. for the drug treatment of patients with GISTs.
О
СЧ
о
ОС
Вклад авторов ^
Н.Н. Мазуренко: разработка концепции и дизайна исследования, обзор публикаций по теме статьи, анализ полученных данных, написание текста статьи, редактирование статьи;
В.В. Югай: разработка дизайна исследования, сбор и систематизация клинического материала, анализ полученных данных, создание графического материала, редактирование статьи; q И.В. Цыганова: проведение генетического исследования, анализ полученных данных; М.П. Никулин, П.П. Архири: сбор и характеристика клинического материала, редактирование статьи;
0.А. Анурова: патоморфологическая характеристика опухолевого материала;
H.А. Козлов: определение SDH-дефицитных ГИСО;
И.С. Стилиди: руководство проектом, организация исследования. ^
Authors' contribution
N.N. Mazurenko: development of the concept and design of the study, review of publications on the topic of the article, analysis of the data obtained, ^ article writing, article editing;
V.V. Yugai: development of research design, collection and systematization of clinical material, analysis of the data obtained, creation of graphic material, Ж article editing;
1.V. Tsyganova: conducting a genetic study, analyzing the data obtained; M.P. Nikulin, P.P. Arkhiri: collection and characterization of clinical material, article editing; O.A. Anurova: pathomorphological characteristics of tumor material; N.A. Kozlov: definition of SDH-deficient GISTs; <
I.S. Stilidi: project management, organization of research.
Ю
>
a
<
ORCID авторов / ORCID of authors
Н.Н. Мазуренко / N.N. Mazurenko: https://orcid.org/0000-0003-4767-6983 В.В. Югай / V.V. Yugai: https://orcid.org/0000-0001-6169-2723
И.В. Цыганова / I.V. Tsyganova: https://orcid.org/0000-0002-3388-7547 i_
М.П. Никулин / M.P. Nikulin: https://orcid.org/0000-0002-9608-4696 ®
П.П. Архири / P.P. Arkhiri: https://orcid.org/0000-0002-6791-2923 О
О.А. Анурова / O.A. Anurova: https://orcid.org/0000-0003-2547-4846 Ы
Н.А. Козлов / N.A. Kozlov: https://orcid.org/0000-0003-3852-3969 ^
И.С. Стилиди / I.S. Stilidi: https://orcid.org/0000-0002-5229-8203 °
О
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. I
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. ^
05
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Financing. The study was performed without external funding. ш
О Ж
Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики
Протокол исследования одобрен комитетом по этике ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Бло-хина» Минздрава России.
Все пациенты, а также родители пациентов моложе 18 лет подписали информированное согласие на участие в исследовании. Compliance with patient rights and principles of bioethics ¡3
The protocol of the study was approved by the local ethics committee of the N.N. Blokhin National Medical Research Center of Oncology, Ministry of Health of Russia.
All patients, as well as parents of patients under the age of 18, signed an informed consent to participate in the study.
>
Статья поступила: 19.04.2022. Принята к публикации: 26.05.2022. Article submitted: 19.04.2022. Accepted for publication: 26.05.2022.
