CC BY
25
■ ОБРАЗОВАНИЕ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Степин Артем Вячеславович -кандидат медицинских наук, врач - сердечно-сосудистый хирург, заведующий отделением кардиохирургии ГБУЗ СО «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии» (Екатеринбург, Российская Федерация) E-mail: arstepin@me.com https://orcid.org/0000-0002-0104-2777
Ключевые слова:
инфекция области хирургического вмешательства; факторы риска; профилактика;
обзор
Модифицируемые факторы риска и современные подходы к профилактике инфекции области хирургического вмешательства в кардиохирургии
Степин А.В.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Свердловской области «Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи «Уральский институт кардиологии», 620144, г. Екатеринбург, Российская Федерация
Инфекционные осложнения, развившиеся после кардиохирургических вмешательств, ухудшают здоровье пациента и увеличивают стоимость лечения. Учет факторов риска инфекции области хирургического вмешательства на догоспитальном, интраоперационном, послеоперационном этапах оказания помощи уменьшает частоту осложнений. К модифицируемым факторам риска относятся гипергликемия, нарушение питания, депрессия, курение и употребление алкоголя, продолжительность предоперационного койко-дня, наличие кожных инфекций и колонизация носоглотки S. aureus, наличие сердечной недостаточности, нарушение протокола антимикробной профилактики, неправильная обработка операционного поля, неверный выбор тактики шунтирования, проблемы операционного доступа и закрытия операционного поля, анемия, неадекватная оксигенация, нарушение нормотермии, продленная интубация и катетеризация, а также организационные факторы в медицинском учреждении. Применение современных рекомендаций способствует нивелированию отрицательного влияния этих факторов на развитие инфекции области хирургического вмешательства.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Степин А.В. Модифицируемые факторы риска и современные подходы к профилактике инфекции области хирургического вмешательства в кардиохирургии // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 2. С. 126-133. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-126-133
Статья поступила в редакцию 21.12.2021. Принята в печать 12.05.2022.
Modifiable risk factors and modern approaches to prevention of surgical site infection in cardiac surgery
OORRESPONDENCE
Artem V. Stepin - MD, Cardiovascular Surgeon, Head of the Department of Cardiac Surgery, Ural Institute of Cardiology (Yekaterinburg, Russian Federation) E-mail: arstepin@me.com https://orcid.org/0000-0002-0104-2777
Keywords:
surgical site infection; cardiac surgery; risk factors; prevention; review
Stepin A.V.
Ural Institute of Cardiology, 620144, Yekaterinburg, Russian Federation
Surgical site infections, following cardiac surgery, have a negative impact on the patient's prognosis and raise up the treatment costs. Registration of surgical site infection risk factors before hospitalization, as well as on intraoperative and postoperative stage of health care reduces morbidity rate. To modifiable risk factors belong hyperglycemia, malnutrition, depression, smoke and excessive alcohol consumption, length of stay before surgery, presence of skin infection and nasal colonization of S. aureus, heart failure, mismatch in surgical antimicrobial prophylaxis and surgical field preparation, wrong choice of the revascularization tactics, an operative access and wound closure problems, anaemia, inadequate oxygenation, normothermia deviation, prolonged
intubation and catheterization, as well as management factors in healthcare institution. The modern guidance application promotes the leveling of negative impact of these factors on the development of surgical site infection.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
For citation: Stepin A.V. Modifiable risk factors and modern approaches to prevention of surgical site infection in cardiac surgery. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (2): 126-33. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-2-126-133 (in Russian) Received 21.12.2021. Accepted 12.05.2022.
Кардиохирургические вмешательства относятся к высокотехнологичным дорогостоящим процедурам, поэтому любые осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, значительно увеличивают стоимость медицинских услуг и трудозатраты медперсонала [1-3]. Одним из грозных послеоперационных осложнений является инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ), к которой относится инфекционный процесс, возникший в течение 30 дней после операции, а при наличии имплантата - в течение 1 года [4]. ИОХВ разделяется на поверхностную и глубокую стернальную раневую инфекцию, или медиастинит. При поверхностной ИОХВ в патологический процесс вовлекаются кожа и/или подкожная жировая клетчатка в месте разреза, при глубокой - ткани или пространства под подкожной жировой клетчаткой [2, 4]. Частота развития ИОХВ при операциях на открытом сердце составляет 0,9-20%. Глубокие формы встречаются с частотой 0,4-5%, поверхностные - 1,5-30%. Уровень летальности при глубокой ИОХВ достигает 32% [5-10].
Основной причиной послеоперационных инфекционных осложнений является грамположи-тельная флора, при бактериологическом исследовании она встречается в 53-100% изолированных культур. Наиболее часто высеваются коагулазо-негативные стафилококки и S. aureus [7-13]. Среди грамотрицательной флоры преобладают энтеро-бактерии, включая E. coli, K. pneumoniae, E. doacae, встречающиеся в 30-70% случаев. Неферментиру-ющие грамотрицательные микроорганизмы, такие как P. mirabilis, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., чаще высеваются в случаях пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), применении пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), встречаясь в 8-9% случаев [7, 10, 13].
Факторы риска, способствующие развитию ИОХВ, по времени воздействия классифицируются на дооперационные, интраоперационные и послеоперационные [14-16]. Также они подразделяются на модифицируемые и немодифицируемые.
На сегодняшний день все большее значение приобретает выделение модифицируемых факторов риска [16].
Цель работы - провести систематизацию литературных данных по модифицируемым факторам риска ИОХВ у кардиохирургических пациентов.
Материал и методы
Был проведен поиск существенных источников на русском и английском языках в базах данных MEDLINE, EBASE, PubMed, Google Scholar с января 1999 г. по декабрь 2020 г. с использованием ключевых слов «факторы риска», «операции на сердце», «инфекция», «risk factors», «heart surgery», «infection». Для анализа были использованы клинические рекомендации, обзорные статьи, статьи, содержащие информацию о частоте и этиологии ИОХВ, модифицируемых факторах риска развития ИОХВ у пациентов после вмешательств на открытом сердце.
К факторам риска развития ИОХВ, которые можно модифицировать на догоспитальном этапе, относятся гипергликемия, нарушение питания, депрессия, такие факторы образа жизни, как курение и употребление алкоголя.
Гипергликемия. Наличие у пациента сахарного диабета (СД) является одним из важнейших факторов риска развития инфекционных осложнений. Частота СД среди пациентов, госпитализированных для кардиохирургического вмешательства, достигает 48% [17]. По данным исследования S. Deo и соавт. (2013), глубокая ИОХВ развивается у 3,1% пациентов с СД [18].
Для уменьшения риска развития ИОХВ все пациенты должны пройти скрининг на диабет перед оперативным вмешательством и предоперационный контроль гликемии (уровень рекомендаций IB) [16]. Оптимальным считается уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) <7%. Перед оперативным вмешательством пациенты должны быть информированы о необходимости соблюдения диеты, отказе от курения и употребления алкоголя как
факторах, нормализующих углеводный обмен [16]. В экстренной ситуации при необходимости неотложной операции рекомендован контроль гликемии с помощью внутривенного введения инсулина с поддержанием уровня глюкозы 120-180 мг/дл (6,5-10,0 ммоль/л) [16, 19]. В этих случаях рекомендован непрерывный мониторинг уровня гликемии [20]. Более жесткое снижение уровня глюкозы крови с целевым значением <120 мг/дл позволяет снизить уровень ИОХВ на 60%, но сопровождается более высокой частотой случаев гипогликемии [19, 20]. Также у пациентов с СД следует рассмотреть возможность скелетизированного выделения внутренней грудной артерии с тщательным контролем сохранности кровотока [18].
Таким образом, предоперационный скрининг пациентов на диабет, достижение целевого уровня ИЬД1с 6,5-7%, коррекция гликемии инфузией инсулина при неотложном вмешательстве должны входить в стандарт профилактики ИОВХ.
Нарушения питания. Заживление послеоперационных ран является высокоэнергетическим процессом, требующим достаточного запаса в организме углеводов, белков, аминокислот, витаминов (особенно витамина С) [16]. Нарушение питания может влиять на процессы заживления раны, прежде всего за счет снижения активности лейкоцитов и ингибирования синтеза коллагена, что приводит к развитию ИОХВ [18, 21]. Маркером нарушения питания служит уровень альбумина крови, его снижение <35 г/л увеличивает риск развития ИОХВ. Исходная нутритивная недостаточность у хирургических больных является фактором риска развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (уровень рекомендаций 1В) [4]. Поэтому в случаях снижения альбумина необходима нутритивная коррекция за 5-7 дней до оперативного вмешательства [16, 21-24].
Клинически выраженная депрессия. Распространенность депрессивных расстройств среди кардиохирургических пациентов достигает 20%. Наличие депрессии в предоперационном периоде увеличивает риск развития ИОХВ в 2,4 раза при кардиоторакальном вмешательстве в сравнении с пациентами без депрессии, даже после поправки на другие факторы риска [25]. Следовательно, требуются выявление и коррекция депрессивных расстройств в дооперационном периоде.
Факторы образа жизни. К модифицируемым факторам образа жизни, влияющим на частоту развития ИОХВ, относятся курение и употребление алкоголя [16]. Курение приводит к нарушению микроциркуляции в тканях и отрицательно влияет на функции лейкоцитов [9, 14-16]. Никотин на время снижает оксигенацию и аэробный метаболизм в тканях, а также уменьшает хемотаксис и миграцию лейкоцитов, ослабляя воспалительную фазу
заживления. Одновременно страдают пролиферация и миграция фибробластов, подавляется процесс синтеза коллагена [26, 27]. Отказ от курения за 3-8 нед до операции приводит к нормализации клеточных механизмов воспаления [16]. Пациенту рекомендуется за 1 мес до операции отказаться от курения (уровень рекомендаций IA, IC) [4, 16].
Избыточное употребление алкоголя снижает реактивность иммунной системы. Частота осложнений увеличивается примерно на 50% при употреблении 3-4 порций алкоголя (1 порция -12 г этанола) в день по сравнению с 0-2. Частота осложнений увеличивается на 200-400% при употреблении 5 порций в день и более [27]. Восстановление происходит в первые 2 нед абстиненции, а нормализация - через 8 нед после отказа от употребления алкоголя [27].
Поэтому всем пациентам перед кардиохирур-гическим вмешательством рекомендован скрининг на курение и злоупотребление алкоголем. Курильщикам необходимо предложить отказ от курения или никотинзаместительную терапию. При злоупотреблении алкоголем рекомендуется воздержание от алкоголя как минимум в течение 8 нед перед операцией (уровень рекомендаций IC) [16]. В случаях вероятного возникновения абстинентного синдрома, необходимости детоксикации пациент должен быть направлен в специализированное отделение [16, 26, 27].
К факторам риска развития ИОХВ, которые можно модифицировать на дооперационном этапе во время госпитализации, относятся продолжительность предоперационного койко-дня, наличие кожных инфекций и колонизации носоглотки S. aureus, наличие сердечной недостаточности (СН).
Продолжительность предоперационного койко-дня. В настоящее время растет доля инфекционных осложнений, вызванных микроорганизмами с высокой медикаментозной устойчивостью. Метициллин-устойчивый S. aureus высевается почти в трети случаев внутрибольничной инфекции у пациентов кардиохирургического профиля. Ключевым фактором колонизации кожи пациента этим возбудителем является пребывание в стационаре. Продолжительность предоперационного периода более 3 дней увеличивает риск развития ИОХВ в 1,9 раза [7]. Поэтому рекомендуется уменьшение продолжительности или даже полный отказ от пре-одоперационного пребывания в стационаре для профилактики ИОХВ.
Кожные инфекции и колонизация носоглотки Staphylococcus aureus. У 25-40% кардио-хирургических пациентов выявляется колонизация S. аureus. Его обнаружение коррелирует с высокой частотой развития ИОХВ [8-12]. Для уменьшения
риска развития инфекционных осложнений рекомендовано интраназальное введение 2% мази с мупироцином всем пациентам с подтвержденным инфицированием S. aureus в течение 5 сут до операции (уровень рекомендаций IIB, IA) [4, 16]. Однако это способствует развитию резистентных форм S. aureus [28]. Возможно усиление терапии цефалоспоринами или гликопептидами [29]. Обработка кожи мылом с хлоргексидином и предоперационная вакцинация против S. aureus не доказали своей эффективности [16].
Наличие сердечной недостаточности. ИОХВ у кардиохирургических пациентов с сердечной недостаточностью развивается в 2 раза чаще, чем у пациентов без нее (11,2 против 5,1% соответственно). Частота развития инфекции также зависит от тяжести кардиальной патологии. При СН III функционального класса (ФК) по NYHA ИОХВ развивается у 9,8% пациентов, а при IV ФК -у 14,8 [17]. В связи с этим в дооперационном периоде рекомендуется коррекция СН.
К интраоперационным модифицируемым факторам риска развития ИОХВ при кардиохирурги-ческих вмешательствах относятся нарушение протокола антимикробной профилактики (АМП), нарушение обработки операционного поля, неправильный выбор тактики шунтирования, проблемы операционного доступа и закрытия операционного поля.
Нарушение протокола антимикробной профилактики. Несмотря на то что вмешательства на открытом сердце относятся к чистым и условно чистым, пренебрежение АМП увеличивает риск развития ИОХВ [30]. АМП рекомендована при проведении чистых операций, когда развитие осложнений после них сопровождается высоким риском нанесения ущерба здоровью и жизни пациента (например, при кардиохирургических и ортопедических операциях) (уровень рекомендаций ЬА) [4]. Препаратами выбора в кардиохирургии являются цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим, цефа-мандол), обладающие эффекти вностью проти в S. aureus и коагулазонегативных стафилококков [4, 14, 30-33]. В схему АМП входит одно- или двукратное внутривенное введение цефазолина. При необходимости усиления терапии против грампо-ложительной флоры добавляются гликопептиды, а против грамотрицательной - цефалоспорины II и III поколений [14, 30-34].
При проведении АМП антибиотик вводится в разовой терапевтической дозе, цефалоспорины назначают за 30 мин до начала операции, а ван-комицин - в виде внутривенной инфузии длительностью 60 мин, с окончанием инфузии менее чем за 60 мин до кожного разреза. В этом случае к моменту начала операции достигается необходимая концентрация препарата в тканях (уровень
рекомендаций IB, IA) [4, 16]. В случаях длительной операции или массивной кровопотери возможно повторное интраоперационное введение антибиотика. При кардиохирургическом вмешательстве АМП может быть продлена до 2 сут, но увеличение эффективности данной схемы не доказано [30-33, 35]. Однако удлинение АМП связано с более высокими шансами развития острого поражения почек и инфицирования C. difficile [36].
Таким образом, всем пациентам необходимо проведение АМП с индивидуальным подбором вида и схемы антибиотика.
Нарушение обработки операционного поля. Кожа, в том числе в области предполагаемого оперативного вмешательства, колонизирована разнообразной микрофлорой, до 50% ее составляет S. aureus. Основным резервуаром бактериальной флоры являются волосяные фолликулы, что обеспечивает реконтаминацию после обработки кожи антисептиком [32].
Бритье волос в области операционного разреза ассоциировано с увеличением риска развития ИОХВ, поэтому рекомендована стрижка волос ручной машинкой (клиппером) (уровень рекомендаций IA, В, IC) [4, 14, 16, 32]. Для обработки операционного поля необходимо использовать спиртсодержащие антисептики, хлоргексидин и повидон-йод. Рекомендовано использование дополнительного набора инструментов при выделении аутотрансплантатов из руки и ноги, а также смена перчаток хирургом при смене операционного поля и перед наложением кожного шва [4, 14, 16, 33].
Неправильный выбор тактики шунтирования. Билатеральное маммарокоронарное шунтирование значительно увеличивает выживаемость пациентов в отдаленном периоде, но проведение этой манипуляции связано с риском развития инфекционных осложнений [5, 6, 14, 18, 35, 37-39]. В настоящее время нет четких доказательств, что эта процедура самостоятельно влияет на развитие ИОХВ, возможно, она усиливает отрицательное влияние СД, ожирения, хронической обструктивной болезни легких [39]. Общая частота инфекционных осложнений выше после билатерального шунтирования в сравнении с односторонним (3,5 против 1,9%), но частота глубокой ИОХВ выше после одностороннего трансплантата грудной артерии (2,2 против 1,8%) [39].
Для уменьшения риска развития ИОХВ при шунтировании билатеральными трансплантатами грудных артерий рекомендуются альтернативные техники забора трансплантата, такие как скеле-тирование, частичный забор артерии. Эти методы направлены на лучшее сохранение стерналь-ного кровотока, что особенно важно у пациентов с СД [17]. Скелетирование при заборе грудной артерии позволяет сохранить коллатеральное артери-
альное и венозное кровообращение, а также дает меньшие болевые и чувствительные нарушения в послеоперационном периоде [5, 6, 17].
Проблемы операционного доступа и закрытия операционных ран. Применение костного воска для остановки кровотечения уменьшает потребность в коагуляции сосудов, способствует снижению кровопотери и потребности в гемо-трансфузии. В то же время костный воск замедляет регенерацию костной ткани [10]. Для уменьшения риска развития инфекции можно дополнительно использовать обработку краев раны суспензией ванкомицина (уровень рекомендаций IB) [16].
Единственным методом стабилизации грудины в раннем послеоперационном периоде является наложение проволочных швов. Нижняя часть грудины требует большей стабилизации, но большее количество швов приводит к увеличению риска развития инфекции [5]. Поэтому рекомендовано применение пластин (уровень рекомендаций IIA) [16], пластиковых стяжек, скоб с эффектом памяти для более жесткой фиксации грудины, особенно у пациентов с уже имеющимися факторами инфекционных осложнений [5, 40].
Для закрытия раны рекомендуется применение хирургических нитей с антимикробным покрытием с целью снижения риска возникновения ИОХВ (уровень рекомендаций IIB) [4]. Также возможно применение нитей с триклозаном, их эффективность была доказана в профилактике инфицирования доступа для забора аутотрансплантата на ноге [16].
К послеоперационным модифицируемым факторам риска развития ИОХВ при кардиохирургиче-ских вмешательствах относятся анемия, неадекватная оксигенация, нарушение нормотермии, нормогликемии, продленная интубация и катетеризация, а также организационные факторы в медицинском учреждении.
Анемия. Предоперационная анемия, кровотечение и переливание компонентов донорской крови являются независимыми факторами риска серьезных послеоперационных осложнений и летального исхода [41]. Переливание донорской крови увеличивает частоту возникновения острой почечной недостаточности, тромботических и тром-боэмболических осложнений, инсульта, инфаркта миокарда, синдрома острого посттрансфузионного повреждения легких, а также нозокомиальных инфекций. Рекомендованный Всемироной организацией здравоохранения (ВОЗ) протокол включает 3 основных раздела: оптимизацию объема крови и эритроцитарной массы до операции, минимизацию интраоперационной кровопотери, коррекцию анемии в послеоперационном периоде. Соблюдение данного протокола рекомендовано всем пациентам, это позволяет снизить риск развития
анемии, уменьшить потребность в гемотрансфузии, снизить риск развития ИОХВ, а также материальные расходы, связанные с лечением [42].
Неадекватная оксигенация. Сниженные параметры оксигенации замедляют заживление ран, увеличивают риск развития нозокомиальных инфекций. Рекомендуются контроль и поддержание адекватной оксигенации в послеоперационном периоде (уровень рекомендаций IIa B) [16]. Рекомендуется у взрослых пациентов, оперированных в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии, поддержание 80% FiO2 интраопераци-онно и в течение 2-6 ч после наркоза, что снижает риск возникновения ИОХВ в сравнении с 30-35% FiO2 (уровень рекомендаций IB) [4].
Нарушение нормотермии. Нормотермия является важнейшим фактором поддержания иммунного статуса, профилактики коагулопатии, что обеспечивает полноценный процесс заживления послеоперацинной раны. Гипотермия продолжительностью более 2-5 ч увеличивает риск коагу-лопатии, кровотечения и ИОХВ [16]. Для борьбы с гипотермией рекомендуется использование одеял с теплым воздухом, в случаях длительной гипотермии показана инфузия теплых растворов [43].
Гипертермия может возникнуть при согревании в условиях искусственного кровообращения, она является фактором риска развития медиастинита, особенно у больных СД. Для согревания крови рекомендовано нагревание крови из аппарата искусственного кровообращения до 36 °С и последующее достижение нормотерапии за счет системы обогрева теплым воздухом (уровень рекомендаций !В) [4, 16].
Продленная интубация и катетеризация. Вероятность развития ИОХВ увеличивается в условиях продленной послеоперационной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Пребывание пациента на ИВЛ более 24 ч увеличивает риск развития инфекции в 3 раза, особенно у пациентов старше 65 лет [13]. Также длительное пребывание пациента в ОРИТ способствует контаминации вну-трибольничной флорой. Наличие дыхательных расстройств приводит к повышенным нагрузкам в области послеоперационной раны грудины, замедляя ее заживление [40].
Длительная катетеризация, являющаяся причиной катетер-ассоциированных нозокомиальных инфекций и сепсиса, увеличивает риск ИОХВ [16].
Поэтому рекомендовано использование стратегии ранней интубации, декатетеризации и удаления дренажей после кардиохирургических вмешательств.
Организационные факторы в медицинском учреждении. Внедрение эпидемиологического наблюдения с активным выявлением ИОХВ показало эффективность в профилактике инфекционных осложнений [44].
Использование стандартных критериев определения случаев ИОХВ, общепринятых подходов к оценке контаминации хирургических ран, стратификация риска ИОХВ и информирование членов хирургической бригады о результатах эпидемиологического наблюдения являются важными компонентами профилактических мероприятий по уменьшению риска развития ИОХВ [4, 14, 31, 32].
Заключение
Современные подходы к профилактике ИОХВ в кардиохирургии основаны на принципах доказательной медицины и направлены на модификацию факторов риска в периоперационном периоде. Выявление СД и контроль гликемии, поддержание нормального питания, лечение депрессии, модификация образа жизни являются важными мерами
на амбулаторном этапе подготовки к оперативному лечению. Предоперационный койко-день должен быть максимально коротким, в этот период усилия должны быть сосредоточены на уменьшении проявлений СН и элиминацию S. aureus. Точное выполнение протокола АМП и подготовки операционного поля вкупе с минимизацией доступа и ригидной фиксацией грудины являются основными интраоперационными факторами контроля ИОХВ, в то время как поддержание гомеостаза и ранняя реабилитация пациента позволяют снизить риски после вмешательства. Аудит эффективности и безопасности принятого в клинике протокола осуществляется путем проведения эпидемиологического наблюдения, включающего изучение показателей частоты ИОХВ, анализ микробного пейзажа в динамике и обеспечение обратной связи с членами хирургической бригады.
Литература
1. Казачек Я.В., Помешкина С.А., Барбараш О.Л. Профилактика инфекционных осложнений в кардиохирургии // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2014. № 4. С. 62-69.
2. Чернявский А.М., Таркова А.Р., Рузматов Т.М., Морозов С.В., Григорьев И.А. Инфекции в кардиохирургии // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2016. № 5. С. 64-68.
3. Custovic A., Smajlovic J., Hadzic S., Ahmetagic S., Tihic N., Hadzagic H. Epidemiological surveillance of bacterial nosocomial infections in the surgical intensive care unit // Mater. Sociomed. 2014. Vol. 26, N 1. P. 7-11.
4. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства : клинические рекомендации / Брико Н.И. и др. Нижний Новгород : Ремедиум Приволжье, 2018. 72 с.
5. Shin Y.C., Kim S.H., Kim D.J., Kim D.J., Kim J.S., Lim C. et al. Sternal healing after coronary artery bypass grafting using bilateral internal thoracic arteries: assessment by computed tomography scan // Korean J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015. Vol. 48, N 1. P. 33-39.
6. Shih B.C.-H., Chung S., Kim H., Chang H.W., Kim D.J., Lim C. et al. Outcomes and patency of complex configurations of composite grafts using bilateral internal thoracic arteries // Korean J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2020. Vol. 53, N 2. P. 64-72.
7. Filsoufi F., Castillo J.G., Rahmanian P.B., Broumand S.R., Silvay G., Carpentier A. et al. Epidemiology of deep sternal wound infection in cardiac surgery // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2009. Vol. 23, N 4. P. 488-494.
8. Tegnell A., Aren C., Ohman L. Coagulase-negative staphylococci and sternal infections after cardiac operation // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69, N 4. P. 1104-1109.
9. Walsh E.E., Greene L., Kirshner R. Sustained reduction in methicillin-resistant Staphylococcus aureus wound infections after cardiothoracic surgery // Arch. Intern. Med. 2011. Vol. 171, N 1. P. 68-73.
10. Pradeep A., Rangasamy J., Varma P.K. Recent developments in controlling sternal wound infection after cardiac surgery and measures to enhance sternal healing // Med. Res. Rev. 2021. Vol. 41, N 2. P. 709-724.
11. Ridderstolpe L., Gill H., Granfeldt H., Ahlfeldt H., Rutberg H. Superficial and deep sternal wound complications: incidence, risk factors and mortality // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001. Vol. 20, N 6. P. 1168-1175.
12. Граничная Н.В., Зайцева Е.А., Бондарь В.Ю. Феноти-пическая характеристика биологических свойств коагулазоне-гативных стафилококков, выделенных в кардиохирургическом стационаре // Альманах клинической медицины. 2017. Т. 45, № 2. С. 127-132.
13. Габриэлян Н.И., Савостьянова О.А., Горская Е.М., Батыршина Л.Р., Ромашкина Л.Ю., Попцов В.Н. и др. Эпидемиологическая и микробиологическая характеристика после-
операционного периода у пациентов старшего возраста в кардиохирургии // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015. Т. 14, № 5. С. 51-55.
14. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C., Jar-vis W.R. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee // Am. J. Infect. Control. 1999. Vol. 27, N 2. P. 97-132.
15. Леднев П.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В., Лысенко А.В., Салагаев Г.И. Послеоперационный стерномедиастинит // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2018. № 4. С. 84-89.
16. Jayakumar S., Khoynezhad A., Jahangiri M. Surgical site infections in cardiac surgery // Crit. Care Clin. 2020. Vol. 36, N 4. P. 581-592.
17. Chung S., Kim W.S., Jeong D.S., Lee J., Lee Y.T. Outcomes of off-pump coronary bypass grafting with the bilateral internal thoracic artery for left ventricular dysfunction // J. Korean Med. Sci. 2014. Vol. 29, N 1. P. 69-75.
18. Deo S.V., Shah I.K., Dunlay S.M., Erwin P.J., Locker C., Al-tarabsheh S.E. et al. Bilateral internal thoracic artery harvest and deep sternal wound infection in diabetic patients // Ann. Thorac. Surg. 2013. Vol. 95, N 3. P. 862-869.
19. Lazar H.L., McDonnell M.M., Chipkin S., Fitzgerald C., Bliss C., Cabral H. Effects of aggressive versus moderate glyce-mic control on clinical outcomes in diabetic coronary artery bypass graft patients // Ann. Surg. 2011. Vol. 254, N 3. P. 458463.
20. Bochicchio G.V., Nasraway S.A., Moore L.J., Furnary A.P., Nohra E.A., Bochicchio K.M. et al. Fifteen-minute frequency of glucose measurements and the use of threshold alarms: impact on mitigating dysglycemia in critically ill patients // J. Diabetes Sci. Technol. 2019. Vol. 15, N 2. P. 279-286.
21. Barchitta M., Maugeri A., Favara G., Magnano San Lio R., Evola G., Agodi A. et al. Nutrition and wound healing: an overview focusing on the beneficial effects of curcumin // Int. J. Mol. Sci. 2019. Vol. 20, N 5. P. E1119.
22. Arnold M., Barbul A. Nutrition and wound healing // Plast. Reconstr. Surg. 2006. Vol. 117, N 7. Suppl. P. 42S-58S.
23. Yu P.-J., Cassiere H.A., Dellis S.L., Manetta F., Kohn N., Hartman A.R. Impact of preoperative prealbumin on outcomes after cardiac surgery // JPEN J. Parenter. Enteral Nutr. 2015. Vol. 39, N 7. P. 870-874.
24. Gu A., Malahias M.-A., Strigelli V., Nocon A.A., Sculco T.P., Sculco P.K. Preoperative Malnutrition negatively correlates with postoperative wound complications and infection after total joint arthroplasty: a systematic review and meta-analysis // J. Arthro-plasty. 2019. Vol. 34, N 5. P. 1013-1024.
25. Theodore D.A., Goodwin R.D., Zhang Y.V., Schneider N., Gordon R.J. History of depression and increased risk of sternal wound infection after cardiothoracic surgery: a novel and po-
tentially modifiable risk factor // Open Forum Infect. Dis. 2019. Vol. 6, N 3. Article ID ofz083.
26. Sorensen L.T. Wound healing and infection in surgery: the pathophysiological impact of smoking, smoking cessation, and nicotine replacement therapy: a systematic review // Ann. Surg. 2012. Vol. 255, N 6. P. 1069-1079.
27. Tonnesen H., Nielsen P.R., Lauritzen J.B., Moller A.M. Smoking and alcohol intervention before surgery: evidence for best practice // Br. J. Anaesth. 2009. Vol. 102, N 3. P. 297-306.
28. Sakr A., Bregeon F., Rolain J.-M., Blin O. Staphylococcus aureus nasal decolonization strategies: a review // Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2019. Vol. 17, N 5. P. 327-340.
29. Schweizer M., Perencevich E., McDanel J., Carson J., For-manek M., Hafner J. et al. Effectiveness of a bundled intervention of decolonization and prophylaxis to decrease Gram positive surgical site infections after cardiac or orthopedic surgery: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2013. Vol. 346. P. f2743.
30. Kallman J., Friberg O. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery - general principles // Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand. (APMIS). 2007. Vol. 115, N 9. P. 1012-1015.
31. Bratzler D.W., Dellinger E.P., Olsen K.M., Perl T.M., Au-waerter P.G., Bolon M.K. et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery // Am. J. Health Syst. Pharm. (AJHP). 2013. Vol. 70, N 3. P. 195-283.
32. Асланов Б.И., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н., Любимова А.В., Хорошилов В.Ю., Долгий А.А. и др. Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Москва, 2014. 42 с.
33. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004 // Am. J. Infect. Control. 2004. Vol. 32, N 8. P. 470-485.
34. Lador A., Nasir H., Mansur N., Sharoni E., Biderman P., Leibovici L. et al. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery: systematic review and meta-analysis // J. Antimicrob. Chemother. 2012. Vol. 67, N 3. P. 541-550. DOI: https://doi.org/10.1093/jac/ dkr470 Epub 2011 Nov 13.
35. Berrios-Torres S.I., Umscheid C.A., Bratzler D.W., Leas B., Stone E.C., Kelz R.R. et al. Centers for Disease Control
and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017 // JAMA Surg. 2017. Vol. 152, N 8. P. 784-791.
36. Branch-Elliman W., O'Brien W., Strymish J., Itani K., Wyatt C., Gupta K. Association of duration and type of surgical prophylaxis with antimicrobial-associated adverse events // JAMA Surg. 2019. Vol. 154, N 7. P. 590-598.
37. Nashef S.A.M., Roques F., Hammill B.G., Peterson E.D., Michel P., Grover F.L. et al. Validation of European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) in North American cardiac surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. Vol. 22, N 1. P. 101-105.
38. Shih T., Zhang M., Kommareddi M., Boeve T.J., Harrington S.D., Holmes R.J. et al. Center-level variation in infection rates after coronary artery bypass grafting // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2014. Vol. 7, N 4. P. 567-573.
39. Thuijs D.J.F.M., Head S.J., Stone G.W., Puskas J.D., Taggart D.P., Serruys P.W. et al. Outcomes following surgical revascularization with single versus bilateral internal thoracic arterial grafts in patients with left main coronary artery disease undergoing coronary artery bypass grafting: insights from the EXCEL trialf // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2019. Vol. 55, N 3. P. 501-510.
40. Allen K.B., Thourani V.H., Naka Y., Grubb K.J., Gre-han J., Patel N. et al. Rigid plate fixation versus wire cerclage: patient-reported and economic outcomes from a randomized trial // Ann. Thorac. Surg. 2018. Vol. 105, N 5. P. 1344-1350.
41. Купряшов А.А., Самуилова О.В., Самуилова Д.Ш. Бережное отношение к крови больного как приоритетная стратегия в кардиохирургии // Гематология и трансфузиология. 2021. Т. 66, № 3. С. 395-416.
42. Mueller M.M., Van Remoortel H., Meybohm P., Aranko K., Aubron C., Burger R. et al. Patient blood management: recommendations from the 2018 Frankfurt consensus conference // JAMA. 2019. Vol. 321, N 10. P. 983-997.
43. Sessler D.I. Perioperative thermoregulation and heat balance // Lancet. 2016. Vol. 387, N 10 038. P. 2655-2664.
44. Hsu H., Kawai A.T., Wang R., Jentzsch M.S., Rhee C., Ho-ran K. et al. The impact of the medicaid health care-associated condition program on mediastinitis following coronary artery bypass graft // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2018. Vol. 39, N 6. P. 694-700.
References
1. Kazachek Ya.V., Pomeshkina S.A., Barbarash O.L. Prevention of infectious complications in cardiac surgery. Kompleksnye problemy serdechno-sosudistykh zabolevaniy [Complex Problems of Cardiovascular Diseases]. 2014; (4): 62-9. (in Russian)
2. Chernyavsky A.M., Tarkova A.R., Ruzmatov T.M., Moro-zov S.V., Grigor'ev I.A. Infections in cardiac surgery. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal Named after N.I. Pirogov]. 2016; (5): 64-8. (in Russian)
3. Custovic A., Smajlovic J., Hadzic S., Ahmetagic S., Tihic N., Hadzagic H. Epidemiological surveillance of bacterial nosocomial infections in the surgical intensive care unit. Mater Sociomed. 2014; 26 (1): 7-11.
4. Prevention of infections in the surgical area. Clinical guidelines. In: Briko N.I., et al. Nizhny Novgorod: Remedium Privolzh'e, 2018: 72 p. (in Russian)
5. Shin Y.C., Kim S.H., Kim D.J., Kim D.J., Kim J.S., Lim C., et al. Sternal healing after coronary artery bypass grafting using bilateral internal thoracic arteries: assessment by computed tomography scan. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 48 (1): 33-9.
6. Shih B.C.-H., Chung S., Kim H., Chang H.W., Kim D.J., Lim C., et al. Outcomes and patency of complex configurations of composite grafts using bilateral internal thoracic arteries. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2020; 53 (2): 64-72.
7. Filsoufi F., Castillo J.G., Rahmanian P.B., Broumand S.R., Silvay G., Carpentier A., et al. Epidemiology of deep sternal wound infection in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2009; 23 (4): 488-94.
8. Tegnell A., Aren C., Öhman L. Coagulase-negative staphy-lococci and sternal infections after cardiac operation. Ann Thorac Surg. 2000; 69 (4): 1104-9.
9. Walsh E.E., Greene L., Kirshner R. Sustained reduction in methicillin-resistant Staphylococcus aureus wound infections after cardiothoracic surgery. Arch Intern Med. 2011; 171 (1): 68-73.
10. Pradeep A., Rangasamy J., Varma P.K. Recent developments in controlling sternal wound infection after cardiac surgery
and measures to enhance sternal healing. Med Res Rev. 2021; 41 (2): 709-24.
11. Ridderstolpe L., Gill H., Granfeldt H., Ahlfeldt H., Rutberg H. Superficial and deep sternal wound complications: incidence, risk factors and mortality. Eur J Cardiothorac Surg. 2001; 20 (6): 1168-75.
12. Granichnaya N.V., Zaytseva E.A., Bondar' V.Yu. Pheno-typic characteristics of the biological properties of coagulase-negative staphylococci isolated in a cardiac surgery hospital. Al'manakh klinicheskoy meditsiny [Almanac of Clinical Medicine]. 2017; 45 (2): 127-32. (in Russian)
13. Gabrielyan N.I., Savostyanova O.A., Gorskaya E.M., Batyrshina L.R., Romashkina L.Yu., Poptsov V.N., et al. Epide-miological and microbiological characteristics of the postoperative period in older patients in cardiac surgery. Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika [Epidemiology and Vaccine Prophylaxis]. 2015; 14 (5): 51-5. (in Russian)
14. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L., Silver L.C., Jar-vis W.R. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 1999; 27 (2): 97-132.
15. Lednev P.V., Belov Yu.V., Stonogin A.V., Lysenko A.V., Salagaev G.I. Postoperative sternomediastinitis. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal Named after N.I. Pirogov]. 2018; (4): 84-9. (in Russian)
16. Jayakumar S., Khoynezhad A., Jahangiri M. Surgical site infections in cardiac surgery. Crit Care Clin. 2020; 36 (4): 581-92.
17. Chung S., Kim W.S., Jeong D.S., Lee J., Lee Y.T. Outcomes of off-pump coronary bypass grafting with the bilateral internal thoracic artery for left ventricular dysfunction. J Korean Med Sci. 2014; 29 (1): 69-75.
18. Deo S.V., Shah I.K., Dunlay S.M., Erwin P.J., Locker C., Altarabsheh S.E., et al. Bilateral internal thoracic artery harvest and deep sternal wound infection in diabetic patients. Ann Thorac Surg. 2013; 95 (3): 862-9.
19. Lazar H.L., McDonnell M.M., Chipkin S., Fitzgerald C., Bliss C., Cabral H. Effects of aggressive versus moderate glycemic control on clinical outcomes in diabetic coronary artery bypass graft patients. Ann Surg. 2011; 254 (3): 458-63.
20. Bochicchio G.V., Nasraway S.A., Moore L.J., Furnary A.P., Nohra E.A., Bochicchio K.M., et al. Fifteen-minute frequency of glucose measurements and the use of threshold alarms: impact on mitigating dysglycemia in critically ill patients. J Diabetes Sci Technol. 2019; 15 (2): 279-86.
21. Barchitta M., Maugeri A., Favara G., Magnano San Lio R., Evola G., Agodi A., et al. Nutrition and wound healing: an overview focusing on the beneficial effects of curcumin. Int J Mol Sci. 2019; 20 (5): E1119.
22. Arnold M., Barbul A. Nutrition and wound healing. Plast Reconstr Surg. 2006; 117 (7 suppl): 42S-58S.
23. Yu P.-J., Cassiere H.A., Dellis S.L., Manetta F., Kohn N., Hartman A.R. Impact of preoperative prealbumin on outcomes after cardiac surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015; 39 (7): 870-4.
24. Gu A., Malahias M.-A., Strigelli V., Nocon A.A., Sculco T.P., Sculco P.K. Preoperative Malnutrition negatively correlates with postoperative wound complications and infection after total joint arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. J Arthroplasty. 2019; 34 (5): 1013-24.
25. Theodore D.A., Goodwin R.D., Zhang Y.V., Schneider N., Gordon R.J. History of depression and increased risk of sternal wound infection after cardiothoracic surgery: a novel and potentially modifiable risk factor. Open Forum Infect Dis. 2019; 6 (3): ofz083.
26. Sorensen L.T. Wound healing and infection in surgery: the pathophysiological impact of smoking, smoking cessation, and nicotine replacement therapy: a systematic review. Ann Surg. 2012; 255 (6): 1069-79.
27. Tonnesen H., Nielsen P.R., Lauritzen J.B., Moller A.M. Smoking and alcohol intervention before surgery: evidence for best practice. Br J Anaesth. 2009; 102 (3): 297-306.
28. Sakr A., Bregeon F., Rolain J.-M., Blin O. Staphylococcus aureus nasal decolonization strategies: a review. Expert Rev Anti Infect Ther. 2019; 17 (5): 327-40.
29. Schweizer M., Perencevich E., McDanel J., Carson J., For-manek M., Hafner J., et al. Effectiveness of a bundled intervention of decolonization and prophylaxis to decrease Gram positive surgical site infections after cardiac or orthopedic surgery: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013; 346: f2743.
30. Källman J., Friberg O. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery - general principles. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand (APMIS). 2007; 115 (9): 1012-5.
31. Bratzler D.W., Dellinger E.P., Olsen K.M., Perl T.M., Au-waerter P.G., Bolon M.K., et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm (AJHP). 2013; 70 (3): 195-283.
32. Aslanov B.I., Zueva L.P., Kolosovskaya E.N., Lyubi-mova A.V., Khoroshilov V.Yu., Dolgy A.A., et al. Principles of organi-
zation of perioperative antibiotic prophylaxis In healthcare Institutions. Moscow, 2014: 42 p. (in Russian)
33. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control. 2004; 32 (8): 470-85.
34. Lador A., Nasir H., Mansur N., Sharoni E., Biderman P., Leibovici L., et al. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2012; 67 (3): 541-50. DOI: https://doi.org/10.1093/jac/dkr470 Epub 2011 Nov 13.
35. Berríos-Torres S.I., Umscheid C.A., Bratzler D.W., Leas B., Stone E.C., Kelz R.R., et al. Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg. 2017; 152 (8): 784-91.
36. Branch-Elliman W., O'Brien W., Strymish J., Itani K., Wyatt C., Gupta K. Association of duration and type of surgical prophylaxis with antimicrobial-associated adverse events. JAMA Surg. 2019; 154 (7): 590-8.
37. Nashef S.A.M., Roques F., Hammill B.G., Peterson E.D., Michel P., Grover F.L., et al. Validation of European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) in North American cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 22 (1): 101-5.
38. Shih T., Zhang M., Kommareddi M., Boeve T.J., Harrington S.D., Holmes R.J., et al. Center-level variation in infection rates after coronary artery bypass grafting. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014; 7 (4): 567-73.
39. Thuijs D.J.F.M., Head S.J., Stone G.W., Puskas J.D., Taggart D.P., Serruys P.W., et al. Outcomes following surgical revas-cularization with single versus bilateral internal thoracic arterial grafts in patients with left main coronary artery disease undergoing coronary artery bypass grafting: insights from the EXCEL trialf. Eur J Cardiothorac Surg. 2019; 55 (3): 501-10.
40. Allen K.B., Thourani V.H., Naka Y., Grubb K.J., Grehan J., Patel N., et al. Rigid plate fixation versus wire cerclage: patient-reported and economic outcomes from a randomized trial. Ann Thorac Surg. 2018; 105 (5): 1344-50.
41. Kupryashov A.A., Samuilova O.V., Samuilova D.Sh. Careful attitude to the patient's blood as a priority strategy in cardiac surgery. Gematologiya i transfuziologiya [Hematology and Transfu-siology]. 2021; 66 (3): 395-416. (in Russian)
42. Mueller M.M., Van Remoortel H., Meybohm P., Aranko K., Aubron C., Burger R., et al. Patient blood management: recommendations from the 2018 Frankfurt consensus conference. JAMA. 2019; 321 (10): 983-97.
43. Sessler D.I. Perioperative thermoregulation and heat balance. Lancet. 2016; 387 (10 038): 2655-64.
44. Hsu H., Kawai A.T., Wang R., Jentzsch M.S., Rhee C., Horan K., et al. The impact of the medicaid health care-associated condition program on mediastinitis following coronary artery bypass graft. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018; 39 (6): 694-700.
