CC BY
22
УДК 616.211-089.844.
С.А. Иванов1, Ю.Н. Савенко2, Ю.И. Галицкая2, С.Н. Богомаз2, Н.Ф. Лазарева2, Р.И. Бривков2 МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ПАЗЗЛ-ЛОСКУТ - НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ РЕКОНСТРУКЦИИ КРЫЛА НОСА
'Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», Беларусь 2Учреждение «Гомельский областной клинический онкологический диспансер», Беларусь
Введение. Крыло носа (КН) является парной субъединицей выпуклой формы, включающей наружную кожу, внутреннюю эпителиальную выстилку, большой и малые крыльные хрящи, которые не образуют сплошной структуры. Сзади крыло носа ограничено носощечной бороздой, снизу - свободным краем носового отверстия (ноздри). Для внешнего восприятия лица имеет большое значение форма крыла, положение свободного края носового отверстия и симметрия носощечных борозд. Дефекты КН чаще всего чаще всего образуются при удалении злокачественных опухолей и при механических травмах. Устранение дефектов КН является сложной задачей реконструктивной хирургии. Необходимо не только восстановить целостность наружной кожи, но и сформировать внутренний эпителиальный покров, добиться симметрии нижней трети носа, обеспечить функцию проведения воздуха [1-5]. Несмотря на отсутствие хрящевого слоя на большей площади этой субъединицы, многие авторы рекомендуют выполнять так называемую «неанатомическую» трансплантацию хряща в структуру неокрыла, чтобы придать естественную выпуклую форму, избежать пролапса и ретракции [2, 4]. Концепция субъединиц предполагает моделирование всего КН при утрате более половины его [6]. Для полноценного косметического эффекта необходимо восстановить естественный вид носощечной борозды [3]. Некоторые методики предполагают выполнение реконструкции в несколько этапов, но это существенно снижает периоперативное качество жизни и нежелательно у пожилых пациентов [4].
Существуют разные способы реконструкции КН в зависимости от размера и глубины дефекта. Транспозиция лоскута из медиальной части щеки позволяет устранить изъян наружной кожи как части, так и всей субъединицы [5-10]. Основной недостаток -выпячивание ножки лоскута, что требует отсроченной коррекции. Донорская кожа у мужчин имеет волосяной покров, что может ограничивать возможности метода [8]. Островковый лоскут из медиальной части щеки (Shark island flap, J. L. Cvancara, J. M. Wentzell, 2006) перемещается путем сдвижения и ротации с одномоментным формированием носощечной борозды. Этот способ пригоден для устранения кожных дефектов менее половины КН боковой локализации и не предполагает трансплантации хрящевого графта. Трансплантация композитного графта из ушной раковины позволяет сразу получить полнослойный пла-
стический материал изогнутой формы, уже имеющий свободный край. Этим методом могут быть устранены дефекты не более 1 см в наименьшем измерении, сложно подобрать кривизну, соответствующую естественной форме [6, 10]. Комбинация мелолабиально-го лоскута, хрящевого графта и лоскута из слизистой оболочки носа позволяет получить достаточную площадь кожи для восстановления крыла [2, 8]. Рубец в донорской зоне удачно маскируется в носощечной борозде. Однако, чтобы создать естественный вид границ субъединицы, требуется двухэтапное вмешательство. Получение пластического материала из разных анатомических зон увеличивает продолжительность операции, приводит к дополнительной травме в донорской зоне. Сдвижной паззл-лоскут [11] из медиальной части щеки позволяет устранить дефект кожи всего КН, рубец маскируется в носощечной борозде без отсроченной коррекции. Авторы отмечают, что наложение кожно-надкостничного шва требует определенного навыка, приведенные иллюстрации свидетельствуют о незначительной глубине сформированной носощечной борозды. Методика не предполагает моделирование свободного края носового отверстия и внутренней выстилки носа. Нами разработаны и применены модификации паззл-лоскута для разнотипных дефектов КН. Цель публикации - описание техники и результатов операции.
Материал и методы. Выполнено 9 реконструкций КН с использованием модифицированного паззл-лоскута. Пациенты - 2 мужчин и 7 женщин в возрасте 54-79 лет. Причина образования дефекта -удаление базальноклеточных карцином кожи КН. Вмешательства выполнены под местной инфильтра-ционной анестезией. В раннем послеоперационном периоде проводилось клиническое наблюдение. Через 3 месяца после заживления раны выполнено ультразвуковое исследование неокрыла носа для идентификации хрящевого фрагмента, оценка рубца на основе анкетирования Nasal Appearance and Function Evaluation Questionnaire (NAFEQ) [12].
Результаты и обсуждение. Классический паззл-лоскут (рисунок 1) формируют в медиальной части щеки в виде кожного выступа округлой формы и перемещают в область дефекта КН методом сдвижения. Носощечная борозда формируется за счет сгибания выступающего фрагмента и наложения подкожно-надкостничного шва. При необходимости дополнительно выполняется трансплантация аутохрящевого
графта. Мы используем модификации паззл-лоскута с учетом площади и глубины дефекта.
Рисунок 1 - Паззл-лоскут по L. H. Goldberg et al., 2005 г.
При замещении дефекта менее половины кожи КН в боковом отделе формируем паззл-лоскут по классической методике и перемещаем его в область дефекта. Сгибаем выступающую часть «паззла» и на ее границе выкраиваем «канавку» глубиной 0,2 см (рисунок 2). Этот прием позволяет смоделировать более глубокую носощечную борозду и создать симметрию средней зоны лица (рисунок 3). Выполнено 3 реконструкции КН по данной методике. Всем пациентам удалось восстановить площадь утраченной кожи. Осложнений раннего послеоперационного периода не отмечено. Эпителизация рубца завершилась к 8 суткам во всех наблюдениях. Оценка реконструкции по анкете NAFEQ: показатели функции носа - 35 баллов из 35 возможных у всех пациентов, показатели внешнего вида носа - у двух пациентов по 35 баллов и у одного - 34 балла из 35.
Рисунок 2 - Формирование углубления в виде «канавки» на границе «паззла»
Рисунок 3 - Реконструкция парциального дефекта КН модифицированным паззл-лоскутом, 3 мес. после операции
Дефекты кожи более половины КН с сохранением свободного края носового отверстия устраняли с соблюдением принципа субъединиц: восстановление покрова всего крыла дополняли неанатомической трансплантацией хрящевого графта. В этом случае формирование паззл-лоскута выполняли по описанной в предыдущем абзаце методике - с выкраиванием «канавки» на границе выступа. Хрящевой трансплантат моделировали из реберно-хрящевого комплекса трупного донора. Длина графта превышала горизонтальный размер дефекта на 0,6-0,7 см, ширина составляла 0,4 см, толщина - 0,1 см. В краях дефекта формировали субдермальные «карманы», в которые погружали концы хрящевого фрагмента и фиксировали их узловыми швами. Затем дефект с трансплантатом укрывали лоскутом (рисунок 4). По этой методике выполнено 4 операции. Послеоперационных осложнений не отмечено, раны зажили первичным натяжением, рубцы эпителизировались к 8-9 суткам. Толщина, форма и положение неокрыла соответствовала естественной во всех наблюдениях (рисунок 5). Оценка реконструкции по анкете NAFEQ: показатели функции носа - 35 баллов из 35 у 3 пациентов, у одного - 34 балла, показатели внешнего вида носа - у одного пациента 35 баллов, у трех - 34 балла. При УЗИ неокрыла носа хрящевой трансплантат без признаков лизиса идентифицирован у всех пациентов (рисунок 6). Использование аллогенного хряща позволило сократить время операции и избежать дополнительной травмы в донорской зоне без ущерба для косметического и функционального эффекта.
Рисунок 4 - Неанатомическая трансплантация хрящевого графта в крыло носа
Рисунок 5 - Реконструкция дефекта кожи КН модифицированным паззл-лоскутом, 6 месяцев после операции
Рисунок 6 - Аллохрящевой трансплантат в структуре неокрыла носа через 3 месяца после реконструкции
Если при резекции был удален свободный край крыла носа, то при реконструкции моделировали его из нижней части паззл-лоскута. В этом случае размер кожной площадки формировали с учетом утраченного эпителиального покрова наружной и внутренней поверхности КН. Для большей точности использовали пластиковые шаблоны и параметры контралатераль-ной субъединицы. Нижнюю часть лоскута складывали в виде дупликатуры (рисунок 7) и подшивали к краю раны внутренней выстилки.
/ ,
Рисунок 7 - Формирование свободного края КН дупликатурой из нижней части паззл-лоскута
Неанатомическую трансплантацию аллохряще-вого графта и закрытие дефекта наружной кожи выполняли по описанным выше методикам. По этой методике выполнено 2 операции. Послеоперационных осложнений не отмечено, раны зажили первичным натяжением, рубцы эпителизировались к 9 суткам. Толщина неокрыла была несколько больше естественной, форма и положение неокрыла соответствовали естественным в обоих наблюдениях (рисунок 8). Оценка реконструкции по анкете NAFEQ: показатели функции носа - 35 баллов из 35 у обоих пациентов, показатели внешнего вида носа - у одного пациента 35 баллов, у второго - 33 балла. При УЗИ неокрыла носа хрящевой трансплантат без признаков лизиса идентифицирован у обоих пациентов.
Рисунок 8 - Реконструкция сквозного дефекта КН
модифицированным паззл-лоскутом, 3 мес. после операции
Заключение. Использование модифицированного паззл-лоскута позволяет одномоментно замещать дефекты крыла носа разного размера и глубины. Предлагаемая техника дает возмож-ность добиться естественного вида и формы крыла носа, сформировать носощечную борозду достаточной глубины. Использование аллогенного хрящевого трансплантата позволяет сократить время операции и избежать дополнительной травмы в донорской зоне. При этом не отмечено осложнений раннего послеоперационного периода и резорбции графта в рубце. Предложенные модификации паззл-лоскута могут быть успешно использованы для реконструкции дефектов крыла носа.
References:
1. Baker, S.R. Principles of Nasal Reconstruction. New York: Springer Science + Buiseness Media, 2011. - 587 p.
2. Austin, G.K. Reconstruction of nasal defects: contemporary approaches / G.K. Austin, W. W. Shockley // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. - 2016. - Vol. 24. - Pp. 453-460.
3. Singh, D. J. Nasal Reconstruction: Aesthetic and Functional Considerations for Alar Defects / D.J. Singh, S.P. Bartlett // Facial Plastic Surgery. - 2003. - Vol. 19. -No 1. - Pp. 19-27.
4. Thornton, J.F. Nasal Reconstruction: An Overview and Nuances / J.F. Thornton, J.R. Griffin, F.C. Constantine. -Semin Plast Surg, 2008, №22. - P. 257-268.
5. Muzaffar, A.R. Nasal reconstruction / A.R. Muzaffar, J.M. English // Selected Readings in Plastic Surgery. - 2000. - Vol. 9. - № 13. - Рр. 1-32.
6. Chang, J.S. Nasal reconstruction: the state of the art / J.S. Chang, S.S. Becker, S.S. Park // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. - Vol. 12. - Pp. 336-343.
7. Unger, J.G. Nasal reconstruction / J.G. Unger, J.F. Thornton, J.R. Griffin // Selected Readings in Plastic Surgery. - 2014. - Vol. 11. - Issue R6. - Pp. 1-45.
8. Cerci, F.B. Nasolabial interpolation flap for alar reconstruction after Mohs micrographic surgery / F.B. Cerci, Т.Н. Nguyen // Surg Cosmet Dermatol. -2014. - Vol. 6. - No 2. - Pp. 113120.
9. Bilal, M. Nasolabial Flap: A Workhorse for the
Reconstruction of nasal ala after tumor resection / M. Bilal, I. Ullah, Ehsanullah // JKCD. - 2014. - Vol. 5. -No 1. - Pp. 10-15.
10.Shah, A.R. Aesthetic Repair of Small to Medium-Sized Nasal Defects / A.R. Shah, R. Zoumalan, M.S. Constantinides // Facial Plast Surg. - 2008. - Vol. 24. - Pp.105-119.
11. Goldberg, L.H. «Jigsaw puzzle» advancement flap for repair of a surgical defect involving the lateral nasal ala / L.H. Goldberg, A. Kimyai-Asadi, S. Silapunt // Dermatol Surg. - 2005. - Vol. 31. - Pp. 569-571.
12.Moolenburgh, S.E. Psychological, Functional and Aesthetic Outcome after Nasal Reconstruction. 2009. Rotterdam: lpskamp Drukkers BV. - 159 p.
S.A. Ivanou1, Y.N. Savenka2, Y.I. Halitskaya2, S.N. Bogomaz2, N.F. Lazareva2, R. I. Brivkov2 MODIFIED PUZZLE FLAP - NEW CAPABILITIES IN NASAL ALA RECONSTRUCTION
Gomel State Medical University1; Gomel Regional Clinical Oncology Center2, Belarus
Summary
The results of 9 one-stage nasal ala reconstructions by modified puzzle flap are presented. Cutting out a deepening on the base of flap allows to recreate the alar-facial sulcus. The lower part of the flap skin may be turned inward to inner alar surface to restore the free nostril margin. Usage of allogenic cartilage graft excludes additional donor's area injuries and shortens operation time. Acceptable cosmetic and functional results have been achieved.
