CC BY
108
~ - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» http://vestnik.mednet.ru
15.07.2014 г.
Т.П. Сабгайда1, В.Г. Семенова1, Т.Н. Евдокушкина1, Е.М. Секриеру1, С.Ю. Никитина2
Модификация причины смерти при статистическом учете смертности
^ГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России, Москва Федеральная служба государственной статистики, Москва
Т.Р. Sabgayda1, V.G. Semyonova1, G.N. Evdokushkina1, Ye.M. Sekrieru1, S.Yu. Nikitina2
Modification of death causes in mortality statistics
fédéral Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of Russian Fédération, Moscow
2Federal State Statistics Service, Moscow, Russia
Резюме. Актуальность работы определяется необходимостью повышения достоверности установления причин смерти для оценки реальной демографической ситуации.
Цель: анализ соблюдения правил модификации первоначальной причины смерти.
Методы. Проанализировано соблюдение правил модификации первоначальной причины смерти при формировании регистра умерших в 2011 году от новообразований, эндокринных заболеваний, психических заболевания и болезней нервной системы. Использовались выборочные данные деперсонифицированного регистра умерших, в которых дано описание механизм развития летального процесса и код первоначальной причины смерти не совпадал с окончательным диагнозом причины смерти.
Результаты. Выявлены случаи использования злокачественных новообразований в качестве предшествующей причины смерти и случаи использования кода С97 для первоначальной причины смерти, что запрещено правилами кодирования. Правила определения четвертого знака в коде первоначальной причины смерти от сахарного диабета нарушались в 63,8%. Неверная модификации первоначальной причины смерти от болезней нервной системы проведена в 78,3% случаев. Среди причин F10-F19 (Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ), составляющих 78,7% в классе «Психические расстройства и расстройства поведения», в 45,7% случаях требовалась модификация первоначальной причины смерти. Несоблюдение правил модификации причин смерти от болезней нервной системы и психических заболеваний ведет к гиподиагностике смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Выводы. Специалисты часто не знакомы с правилами кодирования причин смерти, что ведет к искажению структуры смертности российского населения. Можно предположить, что по своей природе формализация медицинской информации с помощью классификатора для медицинских специалистов является чуждой деятельностью.
Ключевые слова. Качество кодирования причин смерти; МКБ-X; статистика смертности; свидетельства о смерти; выбор первоначальной причины смерти; модификация первоначальной причины смерти; точность диагноза причины смерти
Abstract. Relevance of the work is determined by the need to improve the reliability of mortality statistics to assess the real demographic situation.
Aim: To analyze compliance with the rules of modification of underlying death causes.
Methods. Information from the impersonal death register of 2011 was analyzed in regard to cancers, endocrine diseases, mental disorders and diseases of the nervous system.
We used only that data from the register which describes the lethal process using three death codes and where code of the underlying death cause did not coincide with the final diagnosis of the death cause.
Results. The use of malignant neoplasms as a prior death cause as well as the use of C97 code as the underlying death cause were identified, though it is prohibited by the rules of coding. The rules for determining the fourth digit in the code of the underlying death cause for diabetes were violated in 63.8% of cases. Incorrect modification of the underlying death cause from diseases of the nervous system was identified in 78.3% of cases.
Causes F10-F19 (Mental and behavioral disorders due to psychoactive substance use) constitute 78.7% in the "Mental and behavioral disorders" class. Among them, 45.7% of cases required modification of the underlying death cause.
Failure to comply with the rules of modification of causes of death from diseases of the nervous system and mental illness leads to under-diagnosis of mortality from cardiovascular disease.
Conclusions. Russian specialists are often not familiar with the rules of coding of death causes resulting in distorted mortality structure. We can assume that formalization of medical information using a classifier is alien to medical specialists per se.
Keywords. Quality coding of causes of death, ICD-X; mortality statistics; death certificates; selection of underlying death cause; modification of underlying cause of death; the accuracy of death cause diagnosis
Повышение качества статистических данных о смертности по-прежнему является одной их актуальных задач российского здравоохранения. Неудовлетворительное качество кодирования причин смерти в соответствии с МКБ-10 [9, 10], наблюдаемое в начале века, объяснялось четырьмя категориям ошибок: несовпадением формулировок диагнозов, принятых в отечественной медицине, и используемых в подрубриках МКБ-X [6, 7]; отсутствием подробных инструкций о порядке заполнения медицинских свидетельств о смерти [3, 8]; ошибками в выборе первоначальной причины смерти [2]; небрежным и безответственным отношением к заполнению учетных форм [13, 14].
Более чем 10-летняя практика использования кодов международного классификатора и внедрение в ряде регионов автоматизированного кодирования причин смерти [5] нивелировали проблему несовпадения формулировок диагнозов. С 2008 года в Российской Федерации действуют рекомендации по порядку выдачи и заполнения Медицинского свидетельства о смерти [11]. Для повышения надежности определения первоначальной причины смерти статистическая разработка причин смерти российского населения с 2010 года проводится по нескольким причинам смерти, указанных в Медицинских свидетельствах о смерти. Что касается четвертой категории причин ошибок учета причин смерти, безответственного отношения к заполнению учетных форм, никаких специальных мер
предпринято не было. При обязательности заполнения учетных документов о смерти допускается лишь частичное заполнение «Медицинского свидетельства о смерти» [4].
После введения в действие рекомендаций по порядку выдачи и заполнения «Медицинского свидетельства о смерти» (учетная форма № 106/у-08) отмечается некоторое улучшение качества кодирования причин смерти [1]. Однако, в регистре умерших 2010 года достаточно высока частота кодов, соответствующих причинам смерти, которые не могут быть выбраны в качестве первоначальных [12].
Статистика причин смерти основана на концепции «первоначальной причины смерти», которой следует считать болезнь или травму, вызвавшую последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти [15]. Формализованное изложение последовательности этих патологических состояний соответствует ситуации заполнения всех полей первой части раздела 19 «Причины смерти» в Медицинском свидетельстве о смерти. В этом случае возможна верификация выбора первоначальной причиной смерти на этапе формирования регистра умерших.
Согласно правилам кодирования причин смерти по МКБ-10, при статистическом учете смертности в ряде случаев требуется модификация выбранной врачом первоначальной причины смерти. Она должна повышать точность данных о смертности и должна применяться после отбора первоначальной причины смерти. Модификация первоначальной причины смерти возможна при формировании регистра в информационно-аналитических центрах статистики. Правила такой модификации содержатся в разделе 4.1.12 «Сводка о связях по кодовому номеру» тома 2 МКБ-10 10-го пересмотра издания 2010 года [16].
Для некоторых классов причин смерти модификация первоначальной причины смерти требуется чаще, чем для остальных. Так, при упоминании в первой части раздела 19 злокачественных новообразований в большинстве случаев, а сахарного диабета - во многих случаях эти заболевания следует выбрать в качестве первоначальной причины смерти. Ряд психических заболеваний не может быть первоначальной причиной смерти и требуется модификация причины при нарушении этого правила. Часто упоминание ряда болезней нервной системы у умерших от психических заболеваний или болезней системы кровообращения требует изменение первоначальной причины смерти на эти болезни нервной системы.
Повышение достоверности установления причин смерти чрезвычайно важно для оценки реальной демографической ситуации, что и определяет актуальность данной работы, посвященной проверке соблюдения правил модификации первоначальной причины смерти от новообразований, эндокринных заболеваний, психических заболевания и болезней нервной системы.
Материалы и методы
В исследовании использовались данные официальной статистики смертности Росстата - деперсонифицированный регистр умерших 2011 года. Анализ соблюдения правил модификации первоначальной причины смерти проводился на выборочных данных. Выборку составляли случаи смерти, для которых в «Медицинских свидетельствах о смерти» было приведено полное описание последовательности состояний, приведших к смерти. Полное описание последовательности состояний, приведших к смерти, означает, что в разделе 19 Медицинского свидетельства о смерти «Причины смерти» в части I заполнены пункты: «а» (соответствующее болезни или состоянию, непосредственно приведшему к смерти); «б» (соответствующее патологическому состоянию, приведшему к возникновению причины, указанной в пункте «а»). В регистре умерших для первоначальной причины смерти имеется три поля, соответствующих полям свидетельства о смерти: причина смерти по полной
номенклатуре (А24), причина смерти по краткой номенклатуре (А25) и поле А28 для пункта «в» части I раздела 19. Механизм смерти от заболевания описывается кодами причин, содержащимися в полях А26 (пункт «а»), А27 («б») и А28.
На выборочных данных регистра умерших, анализировались случаи, где одновременно заполнены поля А26, А27 и А28. Выбирались случаи, где код первоначальной причины смерти в третьем поле части I (А28) не совпадал с окончательным вариантом кодирования первоначальной причины смерти (поле А24). Модификация первоначальной причины смерти должна проводиться на основе анализа логической последовательности патологических состояний, где непосредственной причиной смерти должна быть терминальная стадия какого-либо заболевания. В связи с чем, мы также анализировали коды в поле А26 для верификации логики описания развития летального процесса. Анализировалось также соблюдение правил модификации причин при наличии связанных заболеваний, предусмотренных во втором томе 2 МКБ-10 [16]. Условия модификации первоначальной причины смерти при связанных заболеваниях приводятся в таблице 1.
Таблица 1
Сводная таблица связей по кодовому номеру (с обновлениями ВОЗ) для эндокринных заболеваний, психических расстройств и болезней нервной системы [16]
Выбранная причина в поле А24 С упоминанием в полях А26-А28, А30 о*: Как причина состояний в полях А26-27**: Результирующий код (поле А24)
1 2 3 4
Е86 А00-А09 А00-А09
Е10-Е14 Е15 Е10-Е14 (Е1х.0)
Е87.2; Е88.8 Е10-Е14 (Е1х.1)
G58; G62.9; G64 Е10-Е14 (Е1х.4)
G70.9 Е10-Е14 (Е1х.4)
G71.8; G90.9 Е10-Е14 (Е1х.4)
G98 (кроме артропатии Шарко несифилитической) Е10-Е14 (Е1х,4)
G98 (при артропатии Шарко несифилитической) Е10-Е14 (Е1х,6)
Н20.9; Н26.9; Н30.9; Н34; Н35.0; Н35.2; Н35.6; Н35.9 Е10-Е14 (Е1х.3)
Н49.9; Н54 Е10-Е14 (Е1х.3)
170.2; 173.9 Е10-Е14 (Е1х.5)
199 Е10-Е14 (Е1х.5)
К31.8 Е10-Е14 (Е1х.4)
L30.9 Е10-Е14 {Е1х.6)
L92.1 Е10-Е14 (Е1Х.6)
L97 Е10-Е14 (Е1х.5)
L98.4 Е10-Е14 (Е1х.5)
М13.9 Е10-Е14 (Е1Х.6)
М79.2 Е10-Е14 (Е1х.4)
М89.9 Е10-Е14 (Е1х.6)
Ш3-Ш5; N18.-; N19; N26; N28.9 Е10-Е14 (Е1х.2)
N39.0 Е10-Е14 (Е1х.6)
N39 1 Е10-Е14 (Е1х.2)
R02 Е10-Е14 (Е1х.5)
R40.2 El0-E14 (Elx.0)
R79.8 Е10-Е14 (Е1х.1)
X40-X49 Х40-Х49
F10-F19 Х60-Х69 Х60-Х69
Х85-Х90 Х85-Х90
Y10-Y19 Y10-Y19
F10-F19 (Flx.5) F10-F19 (Flx.2) F1x.2
Е24.4 Е24.4
G3I.2 G31.2
G62.1 G62.1
G72.1 G72.1
142- 142.-
К29.2 К29.2
К70.- К70-
К72.- К72,-
К73.- К73.-
F10.- К74.0-2 К74.0-2
К74.6 К74.6
К75.9 К75.9
К.76.0 К76.0
К76.9 К76.9
К85.2 К85.2
К86.0 К86.0
035.4 035.4
F10.4, F10.6, F10.4, F10.6
F10.7 F10.7
G25.5 I00-I02; I05-I09 I02.-
* - Если выбранная причина смерти записана в первой графе, а другие причины, расположенные в любой части Свидетельства, перечислены в графе 2 «с упоминанием о:», то в качестве первоначальной причины смерти выбирают состояние, указанное в графе 4 «результирующий объединенный код».
** - Если выбранная причина смерти записана в первой графе и приведена в качестве исходной предшествовавшей причины состояния, записанного в графе 3, в качестве первоначальной причины смерти выбирают состояние, указанное в графе 4 «результирующий объединенный код».
Для четырех классов причин смерти анализ проводился раздельно. Расчеты проводились в программе Microsoft Office Access 2003.
Полученные результаты и их обсуждение
Новообразования. Переопределение первоначальной причины смерти от новообразований проведено в 4,5% случаев, в большинстве случаев модификация первоначальной причины смерти проведена правильно (47 из 56), однако не всегда. В таблице 2 приведены коды причин, описывающих развитие летального процесса для случаев необоснованного выбора первоначальной причины смерти (поле А24). В примере 1 выбор кода C15.9 (Злокачественное новообразование пищевода неуточненное) вместо C15.0 (Злокачественное новообразование шейного отдела пищевода) вызывает недоумение. Аналогичные вопросы вызывают остальные примеры, когда модификация первоначальной причины смерти проведена не в соответствии с правилами МКБ-10, а, по-видимому, является
следствием технических ошибок. Уточнение причины смерти в данных случаях не приведет к изменению класса причин смерти, однако эти примеры свидетельствуют о невнимательности при заполнении Медицинских свидетельств о смерти.
Таблица 2
Коды необоснованно выбранного диагноза причины смерти II класса «Новообразования» (А24), коды непосредственной (А26), предшествующей (А27) и первоначальной (А28) причин при модификации первоначальной причины смерти,
2011 год
№ Регионы Содержимое полей:
А24 А26 А27 А28
1 Краснодарский край С15.9 R68.8 С49.9 С15.0
2 Краснодарский край С34.9 R68.8 С49.9 С34.0
3 Краснодарский край С16.9 С16.0 С16.0 С16.0
4 Краснодарский край С50.9 150.0 С50.9 150.0
5 Тульская область С16.9 R68.8 С79.6 С16.0
6 Тульская область С67.9 131.9 121.2 С67.3
7 Тульская область С34.9 К76.7 D63.0 С34.3
8 Тульская область С16.9 С16.9 С16.8 R64
9 Якутия С80.0 С80.0 С80.0 С20
Также вызывает вопросы использование для описания терминальной стадии заболевания кода Я68.8 (Другие уточненные общие симптомы и признаки), который вообще не может применяться при кодировании причин смерти. Среди случаев переопределения первоначальной причины смерти, то есть среди кем-то проверенных диагнозов, непосредственная причина смерти от новообразований в 17,9% случаев кодируется кодом Я68.8. В целом, для непосредственной причины смерти от новообразований этот код используется в Краснодарском крае в 2,0% случаев, в Тульской области в 52,7% случаев, в Белгородской области в 9,5% случаев, в Чувашии в 6,1% случаев, в Курганской и Ярославской областях - по 1,1% случаев.
Для описания непосредственной причины смерти от новообразований используются и другие коды этой рубрики. Хотя очевидно, что причина Я68.0 «Гипотермия, не связанная с низкой температурой» не объясняет механизм смерти (этот код в поле А26 встречался в Краснодарском крае и Тульская области), а причины Я68.2 «Сухой рот неуточненный» (Ярославская область) и Я68.3 «Пальцы в виде барабанных палочек» (Тульская область) не должны рассматриваться даже как фоновые заболевания при диагностике причин смерти. В случаях без переопределения причин смерти первоначальной причины смерти) код Я68.8 в качестве непосредственной причины смерти встречался в 53,0% случаев, что втрое чаще, чем в случаях модификации первоначальной причины смерти.
Наблюдаются региональные различия в практике использования кода Я68.8. В Краснодарском крае этот код чаще всего используется как непосредственная причина смерти, развившаяся в результате злокачественного новообразования соединительной и мягких тканей неуточненной локализации (С49.9), которые, в свою очередь, явились результатом злокачественных новообразований самых разных локализаций. Как предшествующая причина код Я68.8 чаще всего используется перед непосредственной причиной смерти С46.9 «Саркома Копоши неуточненной локализации» и перед неуточненной остановкой сердца (146.9). По-видимому, в крае сложилась практика обозначения этим кодом критического состояния неясной этиологии.
В Тульской области, где этот код используется чаще всего, он встречается при описании терминальных стадий патологических процессов в разных органах и системах. Согласно указанным кодам, состояние R68.8 является следствием не только злокачественных новообразований неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций (С76-С80), но и опухоли конкретной локализации: С16.3 «Преддверия привратника». Кроме того, состояние R68.8 указано как следствие очень многих тяжелых состояний, включая кахексию ^64), асцит ^18), перитонита (К65.0 и К65.9), почечную недостаточность (N19), а также таких нелетальных состояний как гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (К21.0), хроническая печеночная недостаточность (К72.1), атеросклеротическая болезнь сердца (125.1, которая, согласно диагностике в Тульской области, является следствием злокачественного новообразования тела матки неуточненной локализации - С54.9). С другой стороны, в Тульской области код R68.8 в качестве предшествующего состояния используется перед злокачественными новообразованиями разных локализаций. Согласно указанным кодам, причина R68.8 ведет к развитию анемий, кахексии, легочно-сердечной недостаточности, отеку мозга, легочному отеку, неуточненным сердечной недостаточности, развитию гепаторенального синдрома. Практика кодирования причин смерти в Тульской области свидетельствует о том, что, там не описывают механизм развития смерти, хотя в этой области используется компьютеризированное кодирование причин смерти. Поля просто заполняют кодами имеющихся заболеваний и патологических состояний в произвольной последовательности, не соблюдая никакой логической последовательности. При этом компьютерная программа не всегда обеспечивает верный выбор первоначальной причины смерти. Кроме того, большинство указанных состояний приводится с определением «неуточненный». Проводимое исследование вскрывает факт неверного подхода к заполнению Медицинских свидетельств о смерти в Тульской области.
В Белгородской области код R68.8 всегда используется как непосредственная причина смерти, развившаяся в результате злокачественных новообразований неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций (С76-С80). Как предшествующая причина этот код не используется. В Ярославская области и Якутии код R68.8 тоже использован как непосредственная причина смерти, развившаяся в результате злокачественных новообразований неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций (С76-С80), а также в результате острого перитонита. Как предшествующая причина этот код не использован.
Таким образом, код R68.8, который не может использоваться как причина смерти, в Якутии, Белгородской и Ярославской областях используется для описания терминального состояния больных злокачественных новообразований неуточненных локализаций, в Краснодарском крае - для описания критического состояния неясной этиологии, а в Тульской области - для недостаточно диагностированных состояний.
Как факт использования код R68.8, так и региональные вариации практики его использования свидетельствуют о слабом владении медицинскими специалистами правилами кодирования причин смерти. Об этом же свидетельствует факт нарушения правила о том, что злокачественные новообразования не должны рассматриваться в качестве предшествующей причины смерти. В ряде случаев (0,2% случаев полного заполнения первой части раздела 19 Медицинского свидетельства о смерти от новообразований) в поле А27 указаны коды С00-С97. Кроме того, выявлены 9 случаев нарушения правила кодирования, согласно которому причина С97 (Злокачественное новообразование первичных множественных локализаций) не может использоваться для кодирования первоначальной причины смерти (4 раза в Краснодарском крае, по 2 раза в Тульской и Ярославской областях и один раз в Московская области).
Не смотря на то, что необходимая модификация первоначальной причины смерти при упоминании причин второго класса проведена во всех случаях, неверное использование кодов злокачественных заболеваний и неаккуратное заполнение медицинских свидетельств о смерти отражают тот факт, что формализация медицинской информации с помощью кодификатора для медицинских специалистов является чуждой деятельностью.
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. Переопределение класса первоначальной причины смерти от болезней этого класса проведено в 4,1% случаев. В большинстве случаев (90,9%) оно проведено правильно, однако в ряде случаев оно вызывает вопросы (табл. 3). Указанная в примере 1 первоначальная причина смерти «Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений» (Е11.9) преобразована в «Инсулинозависимый сахарный диабет с комой» (Е10.0) без видимых оснований. Здесь можно предположить техническую ошибку при написании причины Е11.0. В третьем примере модификация первоначальной причины смерти произведена в соответствии с правилами кодирования, когда смерть от причины N18 «Хроническая почечная недостаточность» при наличии диабета кодируется как смерть от диабета. Однако указанный в поле А28 код N18.3 не присутствует в кодификаторе МКБ-10. В последнем примере переопределение класса первоначальной причины смерти проведено не верно. Причина Е34.0 «Карциноидный синдром» является незначительным состоянием при наличии злокачественного новообразования главных бронхов (С34.0). В данном классе причин смерти код злокачественных новообразований в качестве предшествующей причины используется только в этом случае. Здесь можно предположить техническую ошибку при написании причины С34.0.
Таблица 3
Коды выбранного диагноза причины смерти (А24), непосредственной (А26), предшествующей (А27) и первоначальной (А28) причин смерти при модификации первоначальной причины IV класса «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ», 2011 год
№ Регион Содержимое полей:
А24 А26 А27 А28
1 Краснодарский край Е10.0* G93.6 167.4 111.9
2 Краснодарский край Е11.5 Е11.0 Е11.0 Е11.0
3 Краснодарский край Е10.2 G93.4 Е10.2 N18.3**
4 Магаданская область Е11.0 110 125.9 Я54
5 Тульская область Е11.6 G93.6 163.9 Е11.7
6 Тульская область Е11.5 G93.6 163.3 Е11.6
7 Якутия Е34.0* С34.0 С34.3 С34.0
* - выбор первоначальной причины смерти ошибочен ** - отсутствие кода в кодификаторе
В примерах 1, 2, 5 и 6 изменен четвертый знак при модификации первоначальной причины смерти от диабета, но в представленной информации нет оснований для проведенной модификации, что позволяет считать эти случаи следствием технических ошибок. В примере 4 наличие диабета вообще нигде не указано, тем не менее, диабет выбран в качестве окончательного варианта первоначальной причины вместо исходно неверного указания на старость ^54). Такая ситуация означает, что в существующей практике заполнения свидетельств о смерти и ведения регистра умерших высока частота технических ошибок, что является следствием пренебрежительного отношения к статистике смертности.
Смертность от эндокринных заболеваний на 96.3% определяется случаями смерти от сахарного диабета. В разделе 4.1.12 тома 2 МКБ-10 содержится ряд правил для кодирования смертности от сахарного диабета [16]. Во-первых, приведен список причин, являющихся очевидным следствием сахарного диабета. В поле А26 причины из этого списка были перечислены лишь в 47 случаях, в поле А27 - в 70 случаях. В целом, в полях А26 и А27 они встречаются в 16,2% случаев смерти от сахарного диабета. Среди них наиболее часто встречается код N18.9 (Хроническая почечная недостаточность неуточненная) и Я02 (Гангрена, не классифицированная в других рубриках), поскольку это самое очевидное следствие диабета.
Во-вторых, для терминальной стадии диабета в возможной последовательности событий в МКБ-10 перечислены острые или терминальные болезни системы кровообращения. Коды из этого списка встречаются в поле А26 в 169 из 236 случаев указания болезней системы кровообращения, то есть в 28,4% случаев описание развития механизма смерти от диабета не корректно. Даже существование конкретного списка возможных причин, описывающих патологический процесс при смерти от диабета, не обеспечивает правильность кодирования. Следует отметить, что использование правильных кодов болезней системы кровообращения для терминальной стадии при диабете чаще всего наблюдалось в Тульской области (159 из 169 случаев).
В-третьих, приводятся правила определения четвертого знака в первоначальной причине для смертности от диабета (см. табл. 1). Условия модификации первоначальной причины смерти при связанных заболеваниях приводятся в таблице 3. При наличии в качестве предшествующей причины смерти ацидоза (Е87.2) или других уточненных нарушений обмена веществ (Е88.8) диабет следует кодировать с .1 в четвертом знаке (с кетоацидозом). Наличие кода Е87.2 в полях А26 и А27 мы выявили в одном случае в Тульской области, при котором первоначальной причиной смерти значился не верно выбранный код Е10.6 (сахарный диабет типа 1 с другими уточненными осложнениями).
При обозначении предшествующей причины рядом кодов болезней нервной системы (058.-, 062.9, 064, 070.9, 071.8 и 090.9) диабет следует кодировать с .4 в четвертом знаке (с неврологическими осложнениями). Однако в Тульской области при наличии кода 062.9 (Полиневропатия неуточненная) в поле А27 диабет был закодирован кодом Е14.7 (Сахарный диабет неуточненный с множественными осложнениями).
Если предшествующая причина обозначена одним из трех кодов болезней системы кровообращения (170.2, 173.9 и 199), диабет следует кодировать с .5 в четвертом знаке (с нарушениями периферического кровообращения). Из 9 случаев атеросклероза артерий конечностей (170.2), указанных в поле А27, в 7 случаях были допущены ошибки кодирования, все в Тульской области: 5 случаев Е11.7 и два случая Е13.7 (инсулиннезависимый и другие уточненные формы сахарного диабета с множественными осложнениями).
При обозначении предшествующей причины рядом кодов болезней мочеполовой системы (Ш3-Ш5, N18.-, N19, N26, N28.9 и N39.0) диабет следует кодировать с .2 в четвертом знаке (с поражением почек). Всего таких случаев обнаружено 81 (как в поле А27, так и в поле А26), из них с неправильными кодами - 48. В одном случае в четвертом знаке использовалась .1 (с кетоацидозом), в двух случаях - .5 (с нарушениями периферического кровообращения) и в 45 - .7 (с множественными осложнениями). Большая часть случаев неверного кодирования наблюдалось в Тульской области (40), 6 случаев - в Ярославской области и по одному случаю - в Северной Осетии и Чувашии.
Если предшествующей причиной была гангрена, не классифицированная в других рубриках (Я02), диабет следует кодировать с .5 в четвертом знаке (с нарушениями
периферического кровообращения). Выявлен 21 случай с кодом Я02 в полях А27 и А26, из них 13 с неправильным кодированием, все в Тульской области. Для этих случаев в четвертом знаке использована .7 (с множественными осложнениями).
В случае комы неуточненной (Я40.2) в качестве причины, предшествующей терминальному состоянию, диабет следует кодировать с .0 в четвертом знаке (с комой). Но и при столь очевидной однозначности выбора первоначальной причины смерти в Тульской области из трех случаев наличия кода Я40.2 в поле А26 в трех случаях код первоначальной причины указан Е11.7 (инсулиннезависимый диабет с множественными осложнениями). В других регионах таких случаев не наблюдалось.
Если просуммировать все ошибки модификации кодов диабета в четвертом знаке, то их доля среди случаев смерти от диабета составит 14,3%, а среди случаев, попадающих под это правило кодирования, - 63,8%. Такая ситуация означает, что специалисты просто не знакомы с правилами кодирования причин смерти. Поскольку осложнения сахарного диабета могут затрагивать практически все органы и системы, несоблюдение правил модификации может привести к существенному искажению структуры смертности.
Психические расстройства и расстройства поведения. Для случаев смерти от психических заболеваний код первоначальной причины смерти в поле А28 лишь в одном случае не совпадает с окончательным вариантом ее кодирования в поле А24. Эта модификация (случай 6 в табл. 4) была проведена в Магаданской области, код 150.1 (Левожелудочковая недостаточность) был заменен на код F10.2 (Психические и поведенческие расстройства, вызванные синдромом зависимости от употребления алкоголя). В правилах кодирования (см. табл. 1) такого условия модификации не значится. Однако, если исходить из того, что в данном случае записи в первой части раздела 19 внесены в обратной последовательности, то развитие патологического процесса от синдрома зависимости через токсическую энцефалопатию (092) до сердечной недостаточности является вполне логичным, тогда как обратная последовательность бессмысленна.
В то же время, некоторые правила модификации первоначальной причины при выборе в ее качестве кодов F10-F19 (Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ) были нарушены. При упоминании в одном из полей раздела 19 хронического панкреатита алкогольной этиологии (К86.0) вместо кодов F10-F19 следует выбрать код К86.0. В Краснодарском крае (пример 1) не только не провели модификацию первоначальной причины в соответствие с правилами кодирования, но и использовали код Я68.8 в качестве непосредственной причины смерти. Аналогично, при хронической печеночной недостаточности, не классифицированной в других рубриках (К72._), вместо кодов F10-F19 следует выбрать код К70.4. В Тульской области (пример 12) не провели эту модификацию. В случае соблюдения правил кодирования в указанных примерах класс первоначальной причины смерти поменяется на XI классе «Болезни органов пищеварения».
Таблица 4
Коды ошибочно выбранного диагноза причины смерти (А24), непосредственной (А26), предшествующей (А27) и первоначальной (А28) причин смерти при кодировании причин смерти V класса «Психические расстройства и расстройства поведения», 2011
год
№ Регион Содержимое полей:
А24 А26 А27 А28
1 Краснодарский край F10.2 R68.8 К86.0 F10.2
2 Калининградская область F10.2 151.6 142.6 F10.2
3 Калининградская область F10.2 151.6 142.6 F10.2
4 Калининградская область F10.2 151.6 142.6 F10.2
5 Калининградская область F10.2 151.6 142.6 F10.2
6 Магаданская область F10.2* F10.2 092 150.1
7 Магаданская область F10.2 150.1 142.6 F10.2
8 Магаданская область F10.2 150.1 142.6 F10.2
9 Магаданская область F10.2 150.1 142.6 F10.2
10 Магаданская область F10.2 150.1 142.6 F10.2
11 Пензенская область F10.6 093.6 031.2 F10.6
12 Тульская область F10.2 N18.9 К72.9 F10.2
13 Тульская область F10.2 150.1 142.6 F10.2
14 Ярославская область F10.2 093.6 F10.4 F10.2
* - выбор первоначальной причины смерти может быть верен при другой последовательности кодов
При упоминании в одном из полей раздела 19 алкогольной кардиомиопатии (142.6) вместо кодов F10-F19 следует выбрать код 142.6. В двух случаях в Краснодарском крае (примеры 2, 3), в двух случаях в Калининградской области (примеры 4, 5), в четырех случаях в Магаданской области (примеры 7-10) и в одном случае в Тульской области (пример 13) такая модификация не была проведена. То есть, в 9 случаях вместо V класса «Психические расстройства и расстройства поведения» случаи смерти следовало учитывать в IX классе «Болезни системы кровообращения». В Пензенской области (пример 11) вместо требуемой модификации на код 031.2 (Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем) оставили в качестве первоначальной причины смерти код F10.6 (Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя, амнестический синдром), т.е. не верно определили класс причины смерти. В Ярославской области (пример 14) не верно выбрана первоначальная причина смерти, не смотря на упоминание причины F10.4. В данном случае класс причин смерти не меняется.
В целом, из 26 случаев одновременного заполнения полей А26, 27 и А28 в 12 случаях требовалась, но не была проведена модификация первоначальной причины смерти. Общее число таких случаев не велико, модификация выбора первоначальной причины смерти не приведет к заметному изменению структуры смертности российского населения, но выявленная ситуация с очевидностью демонстрирует, что российские специалисты не владеют правилами кодирования причин смерти.
Болезни нервной системы. Из 102 случаев не фиктивного полного заполнения первой части раздела 19 в Медицинских свидетельствах о смерти от болезней нервной системы в 46 случаях проведена модификация причины смерти. Из них в 29 случаях в качестве первоначальной причины был выбран отек мозга (093.6), исходно чаще всего указанный в качестве непосредственной причины смерти в поле А26 (табл. 5). В примерах 1, 8-11, 13, 1719, 21-24 было проведено не верное изменение первоначальной причины на код терминального состояния. Согласно правилам кодирования (см. табл. 1), эти случаи смерти должны были быть закодированы по классу IX «Болезни системы кровообращения».
Таблица 5
Коды ошибочно выбранного диагноза G93.6 (отек мозга) в качестве первоначальной причины смерти (А24), коды непосредственной (А26), предшествующей (А27) и первоначальной (А28) причин смерти при кодировании причин смерти VI класса «Болезни нервной системы», 2011 год
№ Регион Содержимое полей:
А24 А26 А27 А28
1 Краснодарский край 093.6 093.6 К3.9 К7.2
2 Краснодарский край 093.6 093.6 К0.0 К0.0
3 Краснодарский край 093.6 093.6 Е27.8 Л8.8
4 Краснодарский край 093.6 093.6 К1.5 К1.0
5 Краснодарский край 093.6 093.6 М-2.6 031.2
6 Краснодарский край 093.6 093.6 К3.5 М-8
7 Белгородская область 093.6 093.6 093.6 К4
8 Северная Осетия 093.6 093.6 К3.9 К7.2
9 Северная Осетия 093.6 093.6 К3.9 К7.2
10 Северная Осетия 093.6 093.6 К3.9 К7.2
11 Северная Осетия 093.6 093.6 К3.9 К7.2
12 Северная Осетия 093.6 093.6 К1.9 П0
13 Северная Осетия 093.6 093.6 К3.9 К7.2
14 Северная Осетия 093.6 093.6 К9.4 К7.8
15 Северная Осетия 093.6 093.6 К3.5 Ш.9
16 Северная Осетия 093.6 093.6 К1.2 И0
17 Северная Осетия 093.6 093.6 К3.9 I67.2
18 Северная Осетия 093.6 093.6 К3.9 К7.2
19 Северная Осетия 093.6 093.6 К4 I67.2
20 Северная Осетия 093.6 093.6 К1.0 И0
21 Северная Осетия 093.6 093.6 К3.9 I67.2
22 Северная Осетия 093.6 093.6 К3.9 I67.2
23 Северная Осетия 093.6 093.6 К4 К7.2
24 Северная Осетия 093.6 093.6 К2.9 I67.2
25 Северная Осетия 093.6 093.6 К1.0 I60.1
26 Северная Осетия 093.6 093.6 К0.1 I61.0
27 Якутия 093.6 093.6 J69.0 I25.1
28 Якутия 093.6 093.6 К4 П1.0
29 Якутия 093.6 П0 К1.3 I67.4
Нет оснований менять цереброваскулярные болезни в качестве первоначальных причин смерти (160 «Субарахноидальное кровоизлияние» и 161 «Внутримозговое кровоизлияние») на отек мозга (примеры 2, 4, 25 и 26). Эти случаи смерти также должны были быть закодированы по классу IX «Болезни системы кровообращения».
Логичной является последовательность развития летального патологического процесса: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (П0-П5), ведут к внутримозговому кровоизлиянию ([61 или К4), которое в терминальной стадии заканчивается отеком мозга. Такая цепочка описана в примерах 12, 15, 16, 20 и 28. В примере 29 такая цепочка подразумевается, только патологические состояния расположены не в правильной последовательности, но они взаимосвязаны. Изменение кодов первоначальной
причины во всех этих случаях также не обосновано, они должны быть закодированы по классу IX «Болезни системы кровообращения».
Тяжелая пневмония (Л8.8) через легочно-сердечную недостаточность (127.8) может закончиться отеком мозга (пример 3). Изменение кода первоначальной причины не обосновано. Этот случай смерти должен быть закодирован по классу X «Болезни органов дыхания». Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем (031.2), совместно с алкогольной кардиомиопатией (142.6) могут привести к отеку мозга (пример 5). Изменение кода первоначальной причины не обосновано. В примере 6 инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий (163.5) может привести к фибрилляции и трепетанию предсердий (148) и к отеку мозга. Аналогично, в примере 7 инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (164), является непосредственной причиной отека мозга. Изменение кодов первоначальной причины в этих случаях также не обосновано, они должны быть закодированы по классу IX «Болезни системы кровообращения». Острая цереброваскулярная недостаточность без уточнения относится к причине «Другие уточненные поражения сосудов мозга» (К7.8) и может служить первоначальной причиной смерти (пример 14). Изменение кода первоначальной причины не обосновано. Этот случай смерти должен быть закодирован по классу IX «Болезни системы кровообращения». В примере 27 не прослеживается никакой логической цепочки. Последствия субарахноидального кровоизлияния (К9.0) не могут служить следствием атеросклеротической болезни сердца (П5.1), но им может служить субарахноидальное кровоизлияние (К0), которое в свою очередь, может привести к отеку мозга. Соответственно, здесь первоначальной причиной смерти следует выбрать код К0.
В приведенных случаях налицо стремление в регионах снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, уровень которой в настоящее время находится под контролем правительства.
Еще в шести случаях модификации первоначальной причины смерти проведена не верно (табл. 6).
Таблица 6
Коды ошибочно выбранного диагноза причины смерти (А24), непосредственной (А26), предшествующей (А27) и первоначальной (А28) причин смерти при кодировании причин смерти VI класса «Болезни нервной системы», 2011 год
№ Регион Содержимое полей:
А24 А26 А27 А28
1 Краснодарский край 000.9 093.6 000.9 Л5.9
2 Краснодарский край 093.4 093.4 К7.2 К9.4
3 Краснодарский край 093.4 093.4 К7.2 Е25.0
4 Краснодарский край 093.4 093.4 093.4 П1.9
5 Магаданская область 093.1 093.1 Я57.9 N20.0
6 Тульская область 000.9 093.6 000.9 J01.0
В первом примере из бактериальных пневмонии (Л5.9) и менингита (000.9) в качестве первоначальной причины выбрано более грозное заболевание, хотя оно явилось следствием пневмонии. Если исходить из принципа занесения в соответствующие поля информации о последовательно развивающихся процессах, то изменение кода первоначальной причины в данном примере не обосновано. Этот случай смерти должен быть закодирован по классу X «Болезни органов дыхания». Во втором примере энцефалопатия неуточненная (093.4) является следствием причины «Последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга» (!69.4), а не наоборот. Следовательно, этот случай
смерти должен быть закодирован по классу IX «Болезни системы кровообращения». В третьем и четвертом примерах энцефалопатия неуточненная (093.4) никак не может являться причиной атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни ([25.0) или гипертонической болезни с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности (П1.9), тогда как обратная зависимость вполне возможна. Следовательно, эти случи должны быть закодированы по классу IX «Болезни системы кровообращения». В пятом примере, если камни в почке (N20.0) привели к шоку ^57.9) и к аноксическому поражению головного мозга (093.1), то именно камни в почке и являются первоначальной причиной смерти. Изменение кода первоначальной причины не обосновано. Этот случай смерти должен быть закодирован по классу XIV «Болезни мочеполовой системы». Острый верхнечелюстной синусит (ГО1.0) без соответствующего лечения часто приводит к бактериальному менингиту (000.9), поэтому модификация первоначальной причины смерти в шестом примере не обоснована. Этот случай смерти должен быть закодирован по классу X «Болезни органов дыхания».
Можно сделать заключение, что случаи модификации первоначальной причины смерти от болезней нервной системы в большинстве своем не связаны с правилами кодирования, из 46 случаев модификации в 35 случаях (76,1%) она была проведена не верно.
Заключение
Проведенное исследование вскрыло факт неверного подхода к заполнению медицинских свидетельств о смерти. Специалисты не владеют правилами кодирования причин смерти, что ведет к искажению структуры смертности российского населения. Возможность верификация логики развития летального процесса требует более высокого качества заполнения медицинских свидетельств о смерти, чем это наблюдается в настоящий период.
Мы можем сделать вывод, что врачам чрезвычайно трудно с помощью международной классификации (МКБ-10) формализовать имеющиеся у них сведения о состоянии здоровья пациентов и о развитии летального процесса. Можно предположить, что по своей природе формализация медицинской информации с помощью классификатора для медицинских специалистов является чуждой деятельностью. Правила кодирования предусматривают формализацию многофакторных процессов, но для реализации такой возможности требуется освоить достаточно большой объем информации, не связанной с лечебным делом, на что у практикующих врачей объективно нет ни времени, ни возможностей (полноценные курсы или автоматизированная система обучения кодированию причин смерти). Кроме того, врачи не испытывают реальной потребности в правильном указании причины смерти, поскольку анализ состояния популяционного здоровья не входит в круг их практических интересов.
По-видимому, целесообразно вернуть функцию кодирования причин смерти с помощью международной классификации (МКБ-10) медицинским статистикам, оставив за врачами задачу описания логической последовательности патологических состояний, ведущих к смерти, используя профессиональные клинические термины.
Список литературы
1. Вайсман Д.Ш. Система анализа статистики смертности по данным
«Медицинских свидетельств о смерти» и достоверность регистрации причин смерти.
Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2013; 30 (2).
Ц^: http://vestnik.mednet.ru/content/view/465/30/lang,ru/ (Дата посещения 18.01.2014)
2. Вайсман Д.А., Дубровина Е.В., А.Н. Редько. Информационное обеспечение
исследований по проблемам смертности в России. Общественное здоровье и
профилактика заболеваний 2006; (6): 31-38.
3. Никитина С.Ю., Козеева Г.М. Совершенствование статистики смертности от алкоголизма. Вопросы статистики 2006; (11): 21-23.
4. Об актах гражданского состояния: федеральный закон от 15.11.1997 №143-ФЗ. [Интернет]. 1997. URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi? req=doc;base=LAW;n=137716;dst=0;ts=358CE89474A9BE31F09B4598B00650B1;rnd=0. 4079039487987757 (Дата обращения 22.01.2014).
5. Погорелова Э.И. Система мероприятий по повышению достоверности статистики смертности населения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2006; (2): 45-49
6. Погорелова Э.И. Об ошибках при заполнении медицинского свидетельства о смерти. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2007; (1): 43-47
7. Погорелова Э.И. О совершенствовании учетных документов по статистике смертности. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2007; 2 (2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/27/30/lang,ru/ (Дата посещения 18.01.2014)
8. Погорелова Э. И., Хромушин В.А., Секриеру Е. М. Возможности дополнительного повышения достоверности данных по смертности населения. Вестник новых медицинских технологий 2005; XII (2): 95-96.
9. О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10: приказ МЗ РФ от 27.05.1997 г. № 170. [Internet]. 1997. URL: http://www.lawmix.ru/med.php?id=14919 (Дата посещения 18.01.2014).
10.О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х: приказ Минздрава РФ от 07.08.1998 №241. [Internet]. 1998. URL: http://www.webapteka.ru/phdocs/doc6027.html (Дата посещения 18.01.2014).
11.Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти: приказ Минсоцразвития России от 26 декабря 2008 года №782н. [Internet]. 2008. URL: http://www.legis.ru/misc/doc/5884/ (Дата посещения 18.01.2014).
12.Сабгайда Т.П., Секриеру Э.М., Никитина С.Ю. Неуточненные причины смерти российского населения от инфекционных и неинфекционных заболеваний по данным официальной статистики. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2012; 26 (4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/416/27/lang,ru/ (Дата посещения 30.01.2014).
13.Семенова В.Г. Антонова О.И. Достоверность статистики смертности (на примере смертности от травм и отравлений в Москве. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2007. 2 (2): URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/28/29/ (Дата посещения 18.01.2014).
14.Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения. Общественное здоровье и профилактика заболеваний 2004; (2): 1119.
15.International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. [Internet]. URL: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en (Дата посещения 18.01.2014)
16.International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision. Volume 2. Instruction manual. 2010 Edition. [Internet]. URL: http://www.who.int/classifications/icd/ICD 10Volume2_en_2010.pdf (Дата посещения 18.01.2014)
References
1. Vaysman D.Sh. Analysis system of mortality statistics based on Medical Death Certificates and reliability of registration of causes of death. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [series online] 2013 [cited 2014 Jan 18]; 30(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/465/30/lang,ru/ (in Russian).
2. Vaysman D.A., Dubrovina E.V., A.N. Red'ko. Information provision of research on mortality in Russia. Obshchestvennoe zdorov'e iprofilaktika zabolevaniy 2006;(6):31-38. (In Russian).
3. Nikitina S.Yu., Kozeeva G.M. Improving statistics of alcohol abuse mortality. Voprosy statistiki 2006; (11): 21-23. (In Russian).
4. On the acts of civil status: the Federal Regulation of November 15, 1997, №143-FZ [Internet]. 1997 [cited 2014 Jan 22]. Available from: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?
req=doc;base=LAW;n=137716;dst=0;ts=358CE89474A9BE31F09B4598B00650B1;rnd=0. 4079039487987757 (in Russian).
5. Pogorelova E.I. The system of measures for increasing the reliability of population mortality statistics. Problemy social'noj gigieny, zdravoohranenija i istorii mediciny 2006; (2): 45-49. (In Russian).
6. Pogorelova E.I. Errors in completing a medical death certificate. Problemy social'noj gigieny, zdravoohranenija i istorii mediciny 2007;(1):43-47. (In Russian).
7. Pogorelova E.I. On improving registration documents on mortality statistics. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [series online] 2007 [cited 2014 Jan 18]; 2(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/27/30/lang,ru/ (in Russian).
8. Pogorelova Je. I., Hromushin B.A., Sekrieru E. M. Additional capabilities to enhance the reliability of the data on population mortality. Vestnik novyh medicinskih tehnologiy 2005; XII (2): 95-96. (In Russian).
9. On transition of healthcare facilities and institutions of the Russian Federation to ICD-10: the Order of MoH&SD of the RF № 170 of 27.05.1997 [Internet]. 1997 [cited 2014 Jan 18]. Available from: http://www.lawmix.ru/med.php?id=14919 (in Russian).
10.0n improving the medical records certifying birth and death cases due to the transition to ICD-10: the Regulation of the MoH&SD of the RF №241 of 07.08.1998. [Internet]. 1998 [cited 2014 Jan 18]. Available from: http://www.webapteka.ru/phdocs/doc6027.html (in Russian).
11.On approving the order of medical records certifying birth and death cases: the Regulation of the MoH&SD of the RF № 782n of December 26, 2008. [Internet]. 2008 [cited 2014 Jan 18] Available from: http://www.legis.ru/misc/doc/5884/ (in Russian).
12.Sabgajda T.P., Sekrieru Je.M., Nikitina S.Ju. Unspecified causes of death from communicable and non-communicable diseases, according to official statistics in Russia. Social'nye aspekty zdorov'ja naselenija [series online] 2012 [cited 2014 Jan 30]; 26(4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/416/27/lang,ru/ (in Russian)
13.Semenova V.G. Antonova O.I. Reliability of mortality statistics (by an example of mortality caused by traumas and poisoning in Moscow). Social'nye aspekty zdorov'ja naselenija [series online] 2007 [cited 2014 Jan 18]; 2(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/28/29/ (in Russian).
14.Semenova V.G., Gavrilova N.S., Evdokushkina G.N., Gavrilov L.A. Quality of health and statistical data as the problem of the present-day Russian healthcare. Obshhestvennoe zdorov'e iprofilaktika zabolevanij 2004; (2): 11-19. (In Russian).
15.International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision. [Internet]. 2010 [cited 2014 Jan 18]. Available from: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en
16.International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10 th Revision. Volume 2. Instruction manual. 2010 Edition. [Internet]. 2010 [cited 2014 Jan 18]. Available from: http://www.who.int/classifications/icd/ICD10Volume2_en_2010.pdf
