CC BY
18
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (35), декабрь 2013
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
Модификаторы лейкотриенов при вирус-индуцированной
о и
бронхиальной астме у детей
(Часть 2)
В.А. Булгакова ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН
В настоящее время в случаях бронхообструк-ций, связанных с вирусной инфекцией, более целесообразным считается применение модификаторов лейкотриенов [8, 23]. Этот класс препаратов включает антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов первого типа (монтелукаст, пранлу-каст и зафирлукаст) и ингибитор 5-липоксигеназы (зилеутон). В России в настоящее время разрешены к применению зафирлукаст и монтелукаст.
В воспалительный процесс дыхательных путей при БА вовлечены отдельные клетки воспаления и множество медиаторов [5]. Одними из ключевых медиаторов воспаления являются цистеиновые (пептидные) лейкотриены: LTB4 (опосредует хемотаксис, экссудацию плазмы, участвует в иммунных ответах), ШС4, ЦГО4, ШЕ4 (относятся к мощным бронхоконстрикторам). Лейкотриены играют важную роль также в развитии бронхоспаз-ма, вызванного воздействием вирусной инфекции [2]. Эффект бронхоспазма, в отличие от вызванного гистамином, развивается медленнее, но является более продолжительным. Точка приложения лейкотриенов - рецепторы лейкотриенов. Выделяют три основных типа лейкотриеновых рецепторов, среди них два типа рецепторов СузЦГ-К, (они сопряжены с G-белком и их модулируют пептидные лейкотриены). Бронхоспазм обусловливает взаимодействие лейкотриенов с СузЦГ-К, рецепторами первого типа, второй тип отвечает за тонус и проницаемость сосудов - увеличение секреции слизи, повышение сосудистой проницаемости, отек [24].
Предупредить развитие воспалительной реакции, медиируемой лейкотриенами, т.е. предотвратить развитие бронхоспазма, не допустить увеличения секреции слизи, уменьшить сосудистую проницаемость, отек можно заблокировав CysL-R рецепторы (убрав точку приложения действия лейкот-риенов, обусловливающую бронхоспазм) или инги-бировав 5-липоксигеназу (изначально предотвратив продукцию активных лейкотриенов) [23].
Ингибитор 5-липоксигеназы (зилеутон) прерывает цепочку выработки лейкотриенов на начальных этапах; антагонисты CysL-R1 рецепторов (монтелукаст, пранлукаст, афирлукаст) блокируют эффекты лейкотриенов (развитие воспаления, бронхоспазма, гиперреактивности бронхов). Клиническими исследованиями доказано, что модификаторы лейкотриенов обладают небольшим и вариабельным бронхолитирующим эффектом, уменьшают симптомы (включая кашель), улучшают функцию внешнего дыхания (ФВД), уменьшают воспаление дыхательных путей и обострения астмы [23].
Модификаторы лейкотриенов - антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР), блокирующие рецепторы к лейкотриенам и препятствующие активации клеток-мишеней - одно из направлений современной фармакотерапии у детей с БА легкой и средней тяжести [25-27]. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (мон-телукаст, зафирлукаст) улучшают симптомы БА и обеспечивают бронхопротективное действие при БА у детей дошкольного возраста. Лечение АЛТР обеспечивает отчетливый дополнительный терапевтический эффект у пациентов, получающих ИГКС [25]. Показана эффективность АЛТР у больных с непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств и при бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой или холодным воздухом [1, 26].
Из всех модификаторов лейкотриенов при детской астме широко изучался монтелукаст (сильнодействующий селективный антагонист CysLT-R рецепторов первого типа), который продемонстрировал высокий профиль безопасности у детей раннего возраста. Монтелукаст применяется у детей с БА и сопутствующим аллергическим ринитом с двухлетнего возраста. Признаков развития толерантности при его применении не наблюдалось в течение 8-недельного периода лечения [27]. Начало действия препарата отмечается уже после
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (35), декабрь 2013 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА / BRONCHIAL ASTHMA
приема первой дозы. Монтелукаст обладает достаточно высоким профилем безопасности и минимальными побочными эффектами [28, 29].
Результаты изучения эффективности 12-недельного курса монтелукаста натрия (Сингуляра) в терапии различных фенотипов БА у 69 детей в возрасте от 3 до 16 лет показали, что препарат существенно уменьшает гипервоздушность легочной ткани, устраняет обструктивный вентиляционный дефект, восстанавливает чувствительность рецепторного аппарата бронхов и контролирует активность эозинофильного воспаления. У детей с неатопической формой астмы положительное влияние на исследуемые параметры было максимальным, включая полное восстановление вентилируемых объемов [30].
Показано, что назначение Сингуляра пациентам в возрасте от 5 до 14 лет с БА, нуждавшимся в усилении базисной противовоспалительной терапии, позволило значительно улучшить показатели функции внешнего дыхания (ПСВ, ОФВ1), достичь контроля над симптомами болезни в более короткие сроки и без увеличения средней терапевтической суточной дозы ИГКС [31]. Использование у этих детей АЛТР в комбинации с ИГКС уменьшило потребность в бронходилата-торах короткого действия в период обострения болезни.
Установлено, что монтелукаст снижает частоту обострений БА, обусловленных вирусной инфекцией [32, 33]. Наличие приступов бронхоспазма, спровоцированных ОРВИ у детей до 10 лет, считается предиктором хорошего клинического эффекта на АЛТР [27]. В мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании PREVIA (Prevention of Viral-Induced Asthma) изучалась эффективность монтелукаста в дозе 4 мг у детей 2-5 лет с интермиттирующей вирус-индуцирован-ной БА с минимальной симптоматикой между обострениями. Препарат применялся в течение 48 недель [31]. В исследовании приняло участие 549 детей. При оценке эффективности учитывали: количество обострений БА, их продолжительность и тяжесть, число дней без симптомов астмы, количество курсов пероральных и ИГКС и др. Доказано, что монтелукаст эффективно контролировал БА, триггером которой являлись острые респираторные инфекции. Отмечено снижение частоты обострений БА на 32% (1,6 в сравнении с 2,34; р=0,001 по
сравнению с плацебо) и уменьшение частоты применения глюкокортикостероидов на 40% (0,06 в сравнении с 1,10; р=0,027 в сравнении с плацебо).
В педиатрической практике ценность препарата особенно высока в связи не только с доказанной противовоспалительной активностью, но и с удобством применения, отсутствием побочных эффектов, высоким уровнем безопасности, что подтверждают и исследования терапевтической эффективности монтелукаста (Сингуляра) при лечении детей с разными фенотипами бронхиальной астмы, проведенные в НЦЗД РАМН [34-36].
Таблетированная форма монтелукаста, а также возможность однократного приема в сутки позволяют эффективно применять этот препарат у детей и достичь хорошего комплаенса, особенно при стероидофобии родителей пациентов [37]. В Российской Федерации монтелукаст зарегистрирован в форме жевательной таблетки 4 мг для применения один раз в сутки у детей 2-5 лет и 5 мг у детей 6-14 лет; в форме таблетки, покрытой оболочкой, 10 мг - у детей 15 лет и старше. За рубежом детям от 6 месяцев до 2 лет показаны гранулы 4 мг (в России эта форма выпуска пока не зарегистрирована).
Сложность патогенеза болезни, широкий спектр и разнообразие вирусных возбудителей объясняют трудности в предотвращении обострений вирус-индуцированной БА, что свидетельствует о важности дальнейшего поиска новых терапевтических подходов. Модификаторы лейкотриенов как средство медиаторспецифической терапии БА на современном этапе являются эффективными противовоспалительными препаратами для профилактики обострений вирус-индуцированной астмы у детей.
ЛИТЕРАТУРА
23. GlobalInitiative for asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): GINA, 2010.
24. Fal A.M., Kopec A. Status of leukotrienes in the pathophysiology of asthma. Necessity for antileukotrienes treatment // Pneumonol. Alergol. Pol. - 2010; 78 (1): 68-73.
25. Bacharier L.B., Phillips B.R., Zeiger R.S. et al. Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool children with moderate-to-severe intermittent wheezing//J. Allergy Clin. Immunol. - 2008; 122 (6): 1127-1135.
АЛЛЕРГОЛОГИЯ и ИММУНОЛОГИЯ в ПЕДИАТРИИ, № 4 (35), декабрь 2013 АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ/ ATOPIC DERMATITIS
26. Hakim F., Vilozni D., Adler A. et al. The effect of montelukast on bronchial hyperreactivity in preschool children// Chest. - 2007; 131:180-186.
27. Wahn U., Dass S.B. Review of recent results of montelukast use as a monotherapy in children with mild asthma // Clin. Ther. - 2008; 30:1026-1035.
28. Johnston N.W., Mandhane PJ., Dai J. et al. Attenuation of the September epidemic of asthma exacerbations in children: a randomized, controlled trial of montelukast added to usual therapy // Pediatrics. - 2007; 120: 702- 712.
29. Bisgaard H., Skoner D., Boza M.L. et al. Safety and tolerability of montelukast in placebo-controlled pediatric studies and their open-label extensions // Pediatr. Pulmonol. - 2009; 44:568-579.
30. Кухтинова Н.В., Кондюрина Е.Г. Эффективность монтелукаста натрия в терапии различных фенотипов бронхиальной астмы у детей // Пульмонология. - 2011. - № 1. - С. 74-80.
31. Герасимова Н.Г., Горбатов В.А., Чашина Т.Е. Применение Сингуляра в базисной терапии бронхиальной астмы у детей // Детская больница. - 2012. - № 2. - С. 56-58.
32. Клименко ВА., Адарюкова Л.М., Плахотная О.Н. и др. Вирус-индуцированная бронхиальная
астма у детей: состояние проблемы и пути решения // Астма и аллергия. - 2011. - № 4. -С. 50-57.
33. Bisgaard H. Montelukast for Viral Respiratory Infection-induced Exacerbations of Asthma // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2005; 172 (6): 783-784.
34. Балаболкин И.И., Смирнов И.Е., Ляпунов А.В. и др. Эффективность лечения монтелукастом детей с бронхиальной астмой//Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. 5, № 5. - С. 35-38.
35. Геворкян А.К., Галеева ЕА. Эффективность мон-телукаста натрия у больных с бронхиальной астмой // Педиатрическая фармакология. -
2008. - Т. 5, № 4. - С. 123-125.
36. Балаболкин И.И., Лукина О.Ф. Терапевтическая эффективность монтелукаста натрия при бронхиальной астме у детей // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения / под ред. ЮЛ. Мизерницкого и А.Д. Царегородцева. Выпуск 9. - М., 2009. - С.145-145.
37. Левина Ю.Г., Намазова-Баранова Л.С. Оценка эффективности антагонистов лейкотриеновых рецепторов в терапии бронхиальной астмы у детей // Педиатрическая фармакология. -
2009. - Т. 6, № 4. - С. 84-87. ■
Определение общего и специфического IgE при атопическом дерматите у детей
Е.Г. Асирян
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»,
кафедра педиатрии
Determination of total and specific IgE in atopic dermatitis in children
E.G. Asiryan
The purpose of the work is to study the level of total IgE and to determine IgE antibodies to food allergens in blood serum in children with atopic dermatitis. 68 children with atopic der-matitis of varying severity were examined in the study. In the course of our research we have used allergy tests (skin prick tests, Shelley's test). We have revealed IgE and IgE antibodies to food allergens (cow's milk, egg protein, fish, tangerine) in the
blood serum by enzyme immunoassay. In children with atopic dermatitis IgE-antibodies were detected to food allergens and also significantly more elevated determined level of total IgE, which confirms the IgE-mediat-ed allergic reaction mechanism in this disease.
ВВЕДЕНИЕ
На протяжении последних десятилетий отмечается рост аллергических заболеваний у детей. Атопический дерматит (АД) в настоящее время
