CC BY
15УДК 616.72
© 2011 А.В. Чебыкин
МОДЕРНИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СУСТАВОВ
В статье представлен модернизированный подход лечения больных с дегенеративно-дистрофическим поражением суставов.
Ключевые слова: артроз, остеоартроз, противовоспалительные препараты, гонартроз, хондромодуляторы.
Артроз - хроническое мультифакторное заболевание суставов, связанное с первичным нарушением гомеостаза в суставном хряще, зависящем напрямую от вязкоэластичности синовиальной жидкости, и приводящее к его частичному или полному разрушению с неспецифической воспалительно-пролиферативной реакцией окружающих тканей, проявляющееся первично болями и ограничением движений в суставе.
Наиболее часто употребляющийся термин в отечественной медицине - остеоартроз (ОА) по нашему мнению и мнению Лучихиной, 2001, не отражает суть основы патологии, означая наличие изменений в субхондральной кости и появление краевых остеофитов, что относится к поздней стадии развития заболевания, которая характеризует включение уже вторичных (по отношению к поражению хряща и изменениям вязкоэластических свойств внутрисуставной среды) патогенетических механизмов.
Остеоартроз - самое частое заболевание суставов, наблюдающееся у 10-20% взрослого населения преимущественно старших возрастных групп и являющееся частой причиной потери трудоспособности (Н.В. Чичасова и соавт., 2010; Долгова Л.Н., 2011). Прямые и косвенные финансовые затраты общества, связанные с лечением и реабилитацией больных остеоартрозом, огромны (Е.А. Галушко с соавт., 2009; В.А. Насонова, 2009; R.Bitton, 2009).
Кроме того, хронический болевой синдром и функциональная несостоятельность коленных суставов, в частности, сопровождающие остеоартроз, приводят к ограничению бытовой физической активности и снижению качества жизни (Л.И. Алексеева и соавт., 2008; Е.Л. Насонов, 2008; О.М. Фоломеева и соавт., 2008; В.В. Цурко, 2009; Ш.Ф. Эрдес, 2009; M. Nunez et al., 2009).
Основу лекарственной терапии ОА составляет пероральный прием противовоспалительных препаратов (В.Г. Барскова, 2009; А.Е. Каратеев, 2009; В.В. Бадокин, 2010; R. Davies, 2008; T. Doi, 2010). Теоретическим обоснованием подобного подхода является доказательство важной роли воспаления, затрагивающего все структуры сустава и реализующегося такими индукторами как простагландины, интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-а и др. (В.В. Бадокин, 2009; Р.М. Балабанова, 2009; K.E.LeBlanc, 2010; G.I.Wassilew, 2010).
Локальной терапии при гонартрозе отводится особая роль, поскольку именно она в состоянии обеспечить высокую концентрацию лекарственных средств непосредственно в очаге дегенеративного и воспалительного поражения, что позволяет при повышении эффективности уменьшить суммарную лекарственную нагрузку. В последнее время приоритетное зна-
чение в локальной терапии неосложненного гонартроза стали играть высоко и низкомолекулярные производные гиалуроновой кислоты (А.М. Лила, 2008; Н.М. Михлина, 2009).
С целью купирования болевого синдрома и воспаления, связанных с осложняющим течение гонартроза синовитом, применяются глюкокортикостероидные препараты (Н.А. Хит-ров, 2009; X. Chevalier, 2010; G.S. Habib et al., 2010). Однако клинический эффект внутрисуставного введения ГКС ограничивается одним месяцем (G.S.Habib, 2009; J.Chao et al., 2010), а очередность процедур лимитирована 3-4 инъекциями в год (W.Zhang, 2008). Обращает внимание достаточно высокая частота развития нежелательных лекарственных реакций (до 10 %) (E.Eviltis, 2008), кроме того у больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом терапия ГКС обычно сопровождается артериальной гипертензией и гипергликемией, сохраняющихся от двух до 5 дней (G.S.Habib et al., 2008). У 10 % больных ОА отмечается резистентность к применению ГКС (K.P.Pritzker, 2009).
Остеоартроз (ОА) - это фактически хроническое заболевание, поэтому полное выздоровление не является реальной задачей лечения.
В силу этого цель нашего комплекса лечебных мероприятий была в улучшении благополучия пациента с гонартрозом путем снижения частоты и тяжести обострений ОА, адаптации пациента к лечению и к своему заболеванию.
Наше наблюдение включало пациентов с гонартрозом (n=107). Средний возраст - 61,3 года. Применяемая нами лечебная программа при остеоартрозе, учитывая патогенетические особенности, была максимально направлена на восстановление и поддержание гомеостаза в суставном хряще, максимально комплексно использованы все современные методики, ключевое значение при этом возлагалось на хондромодуляторы.
«Структум» (хондроитин сульфат) получил заслуженное признание как «золотой стандарт» при лечении остеоартроза, что подчеркивается ведущими институтами России и институтом ревматологии РАМН. Эффективность появляющихся более современных хондро-протекторов принято оценивать в сравнении с эффективностью структума (Шмидт Е.И., Белозерова И.В. и соавт., 2007). «Структум» имеет низкую молекулярную массу, обладает высокой биодоступностью по отношению к хрящу, что подтверждено исследованиями in vivo и ex vivo. Хондроитин сульфат стимулирует синтез хондроцитами трансформирующего фактора роста, коллагена, протеогликанов и тканевого ингибитора металлопротеаз; ингибирует интерлейкин - 1, простагландин Е2, металлопротеазы (коллагеназы, стромелизин), тумороз-ный некротический фактор - а, интерлейкин - 6, у - интерферон, способствует синтезу гиа-луроновой кислоты хондроцитами, влияет на состав синовиальной жидкости. Стимулирует включение глюкозамина во фракции гиалуроновой кислоты, что повышает вязкость синовиальной жидкости, а также костный метаболизм, способствует сохранению костного запаса кальция, стимулирует остеосинтез и регенерацию кости при её повреждениях (Шостак Н.А., 2006).
Согласно данным метаанализа, проведенного группой экспертов постоянного комитета по международным клиническим испытаниям (ESCISIT) Европейской противоревматической лиги, хондроитин сульфат эффективно уменьшает боль, улучшает функциональное состояние позвоночника и суставов, повышает качество жизни пациентов (Насонов Е.Л., 2007). По нашим данным, в суточной дозе 1 гр при длительном применении (24 недели) «Струк-тум» обладал высокой эффективностью у 97 % больных и достоверной анальгезией у 78,4 % пациентов. В рекомендациях в обязательном порядке проговаривалась необходимость по-46
вторного курсового приёма структума с профилактической целью каждые 6 месяцев, несмотря на длительное последействие препарата (4-5 месяцев).
При наличии болевого и воспалительного синдромов лечение пациентов сопровождалось приёмом нестероидного противовоспалительного препарата «Кетопрофен» («Фламакс»)
- преимущественно в следующих дозировках: капсулы - по 50 мг (№ 25) утром и днём, раствор для инъекций 50 мг/мл в ампулах по 2 мл утром и вечером (.№ 5). Продолжительность применения фламакса подбиралась индивидуально. Через 1 месяц 38 % больных полностью отказались от приёма НПВС. Остальные пациенты этой группы перешли на эпизодический (от нескольких дней до единичных случае) приём фламакса.
Для улучшения микроциркуляции в субхондральных отделах костей и синовии больные принимали сосудистые препараты. Метаболическая терапия ускоряла трофические процессы в суставном хряще (в виде монотерапии не оказывает существенного влияния на течение остеоартроза, но в комплексном воздействии приносила положительный эффект). Назначенные антиоксидантные средства подавляли процессы перекисного окисления липидов, уменьшали образование свободных радикалов и тем самым тормозили деструкцию хряща (активация перекисного окисления липидов играет важную роль в патогенезе деформирующего артроза и повреждении хряща). Используемая физиотерапия включала в себя ультрафонофорез, электрофорез с лизиновой солью кетопрофена («Фламакс» в ампульной форме) и сосудистыми средствами, индуктотермию, лазерную терапию, магнитотерапию, аппликации теплоносителей, ультрафиолетовое облучение, УВЧ на пораженные суставы, бальнеотерапию. При наличии реактивного вторичного синовита в случае отсутствия эффекта от НПВС и других видов симптоматического лечения однократно внутрисуставно вводили глюкокортикостероиды.
Пациентам разгружали суставы разработанной нами методикой. Весь период обострения и последующую ремиссию (в случае длительных, чрезмерных вертикальных физических и статических нагрузок) пациента обязывали фиксировать пораженный сустав ортезом-бандажом. Вне стадии обострения проводились ЛФК, массаж. Пациентам рекомендовалась нормализация массы тела.
Коррекция двигательного режима устанавливалась путём снижения нагрузки на пораженный дегенеративно-дистрофическим процессом сустав. В ряде случаев пациенты пользовались тростью, костылями. В далеко зашедших стадиях гонартроза, при неэффективности консервативной терапии больным приходилось рекомендовать эндопротезирование сустава. При любой стадии заболевания мы назначали «Синокром».
«Синокром» - протез синовиальной жидкости, раствор гиалуроната натрия, полученный путем биоферментации. Представляет собой стерильный, апирогенный, изотонический, вязкоупругий раствор в шприце для внутрисуставного введения. Обычно курс лечения включал в себя серию из 5 инъекций с индивидуально подобранной дозировкой (2 или 4 мл синокро-ма).
Единственным абсолютным противопоказанием для использования препарата являлось наличие инфекции в зоне введения. Артрологическим больным для объективизации оценки клинико-функционального статуса нами проведены общеклинические и инструментальные методики. Однако ни одна из них не позволяла получить представление о том, насколько факт болезни ограничивает жизнедеятельность данного конкретного больного, его способность участия в социальной, повседневной и производственной жизни.
Анализ результатов лечения данного рецидивирующего заболевания, согласно принципам доказательной медицины, нами было решено проводить, используя показатель качества жизни (КЖ). Качество жизни является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека.
Несмотря на то что улучшение клинических показателей состояния коленных суставов являлось важной характеристикой лечения, эти данные не давали представления об общем влиянии конкретного комплекса лечебных мероприятий на физическое и психологическое благополучие пациента и его социальное функционирование из-за сложного взаимоотношения между состоянием суставов, симптомами заболевания, угрозой инвалидизации, затратами времени, сил и средств на лечение, повседневными ограничениями. Появление у пациента нового симптома являлось для больного не только проявлением артрологического заболевания, но и приводя к депрессии, тревоге и ограничению физической активности, формировало снижение уровня качества жизни.
Руководствуясь современным представлением, откуда следует, что конечной точкой рационального лечения остеоартроза должно быть улучшение качества жизни пациента, мы для определения этого интегрального показателя в процессе проведения комплекса лечебных мероприятий, применяли разработанный нами специализированный опросник, который использовали при анкетировании во время проведения медицинских осмотров. Непосредственное участие самого больного в заполнении разработанного нами специализированного опросника «Качество жизни больного с заболеванием суставов» позволяло получить необходимую информацию, которая по ряду параметров отличалась от клинических заключений, сделанных врачом.
Разработанный нами опросник заполнялся пациентами самостоятельно. Полученная сумма баллов по всем шкалам опросника составляла интегральный показатель, характеризующий качество жизни пациента. На основании анализа собственных наблюдений и данных, полученных ранее различными авторами (Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю., 1998; Шевченко Ю.Л., 2000), в ходе разработки специализированного опросника нами были детально изучены и проанализированы клинические проявления заболевания и их влияние на самочувствие находившихся под нашим наблюдением больных:
- симптомы болезни (ноющие и «стреляющие» боли, скованность и неловкость, слабость в нижних конечностях, ограничение подвижности) и их выраженность;
- самочувствие (чувство дискомфорта, нарушение сна, аппетита, общее беспокойство, усталость);
- изменение ежедневной активности (занятия бытовыми делами - покупки, стирка, уборка дома, дачные работы);
- изменение досуга (трудности в общении с людьми, нарушение привычных связей, прекращение занятий спортом и т. д.);
- изменения, связанные с работой или учебой (быстрая утомляемость, отсутствие концентрации внимания, снижение трудоспособности);
- изменение личных отношений (раздражительность, беспочвенные конфликты с окружающими - близкими, друзьями, родственниками, партнерами, проблемы в супружеской жизни);
- изменение общественной жизни (ограничение знакомств, посещение гостей, концертов, выставок) или личных занятий (хобби, увлечения);
- утомление, связанное с процессом лечения остеоартроза.
Кроме того, опросник (анкета) содержит общие сведения о пациенте (фамилия, имя, отчество), возрасте, дате исследования, данные о месте работы, специальности, стаже. Желание больного отвечать на вопросы анонимно всегда учитывалось. Полученная информация обрабатывалась врачом. Наш специализированный опросник составлен в соответствии со следующими общими требованиями: универсальность, надежность, воспроизводимость, простота в использовании, краткость, стандартизованность, оценочность с учетом основных критериев качества жизни, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (1992), НПО «Медсоцэкономинформ» (2000).
К ним отнесены: физическое состояние и функции, психологическая сфера, уровень независимости, социальные взаимоотношения, окружающая обстановка.
Каждый рейтинговый критерий специализированного опросника предполагает один из четырех вариантов ответа: «нет», «немного», «умеренно», «очень сильно», оцениваемых в баллах: 3, 2, 1, 0, соответственно. Максимально возможная сумма баллов указывает на наиболее высокий уровень качества жизни обследуемого. В таблице 1 представлены количественные критерии уровней качества жизни обследованного контингента больных путем анкетирования, что является наиболее доступным и массовым способом определения качества жизни.
Таблица 1
Оценка критериев качества жизни больных остеоартрозом
Диапазон суммы баллов Уровень качества жизни
24-30 Высокий
16-23 Удовлетворительный
10-15 Неудовлетворительный
0-9 Низкий
Благоприятное воздействие рационально выбранного нами комплекса лечебных мероприятий на пациента демонстрирует динамика показателей, характеризующих качество жизни пациента. Результаты исследования качества жизни больных остеоартрозом до начала применения комплекса лечебных мероприятий представлены на рисунке 1, откуда следует, что высокий уровень КЖ составлял 2,60 %, удовлетворительный 32,01 %, неудовлетворительный 46,08 %, низкий 19,31 % соответственно.
Рис.1. Уровень качества жизни больных остеоартрозом до лечения (%)
Из представленных на рисунке 1 данных следует, что до комплексных лечебных мероприятий преобладал неудовлетворительный и удовлетворительный уровень качества жизни, причем неудовлетворительный уровень встречался в 1,5 раза чаще. У превалирующего числа больных остеоартрозом отмечено снижение показателей качества жизни по таким параметрам, как самочувствие и активность, работа/учеба и досуг.
Рис.2. Уровень качества жизни больных остеоартрозом после лечения (%)
Подробное изучение полученных данных (рис. 2), из которых следует, что высокий уровень, составляющий 38,09 %, удовлетворительный - 42,53 %, неудовлетворительный -14,58 %, низкий - 4,87 %, соответственно указывает на то, что проведенный комплекс лечебных мероприятий позволил в 15 раз увеличить число пациентов с высоким уровнем качества жизни. Количество пациентов с удовлетворительным уровнем качества жизни повысилось в 1,3 раза. Число больных с неудовлетворительным и низким уровнем качества жизни сократилось более чем в 3,5 раза.
В группе контроля, составляющей 78 человек, которая была аналогична основному составу по нозологическому, возрастному и профессиональному показателям и получавшей комплекс лечения без синокрома, структума, фламакса, повышение показателя высокого уровня КЖ отмечено только в 5 раз. Исключение из комплексного лечения вышеперечисленных препаратов связано с различными объективными и субъективными причинами (экономическая сложность, нежелание пациентами инъекционного воздействия т.д.).
После проведенного комплекса лечебных мероприятий среди пациентов повысился уровень активности образа жизни, уменьшились ограничения в выполнении многих бытовых и производственных задач, требующих интенсивной физической активности, имели место более высокие показатели всех изученных профилей качества жизни. Уровень качества жизни пациентов зависел от длительности заболевания, а также связан с половой принадлежностью обследуемых.
При сравнении уровня качества жизни между мужчинами и женщинами у женщин выявлены более низкие значения интегрального показателя качества жизни в 1,2 раза, чем у мужчин. Эта закономерность отмечена нами преимущественно по параметрам: активность и досуг. Это обстоятельство связано, по-видимому, с развитием адаптации больного к своему заболеванию, повышенными требованиями у лиц женского пола, их эмоциональными особенностями, усиливающимися в процессе развития остеоартроза.
В целом 90 % больных считают проведенное лечение успешным.
Помимо качества жизни оценивалось изменение доказательных показателей через 24 недели от начала лечения: уменьшение болевого синдрома по индексу WOMAC на 44,9 %; функциональное улучшение коленных суставов по индексу Лекена в 2,5 раза, боль в покое по ВАШ минимизировалась в 6 раз.
В настоящей работе мы использовали пакет прикладных программ «8ТАТ18Т1СА 9.0». Он позволяет графически визуализировать данные в соответствие с законом нормального распределения значения признаков. Для описания центральных тенденций наблюдаемого явления на рисунке 3 представлены результаты математического анализа полученных данных. По оси ОХ находятся группы пациентов до и после проведенного лечения, по оси ОУ отложены значения интегрального показателя качества жизни в баллах.
Из представленных данных видно, что некоторые пациенты даже до лечения хотя и имели высокий уровень интегрального показателя качества жизни (в пределах до 26 баллов), тем не менее, у половины пациентов (50-процентильный размах) исследуемый показатель был в пределах от 10 до 15 баллов, что соответствует неудовлетворительному уровню качества жизни. В результате проведенного комплексного лечения нами отмечено значительное повышение интегрального показателя качества жизни у большей части пациентов - 50-процентильный размах включает в себя значения в пределах 17-27 баллов, что соответствует в большей степени высокому и удовлетворительному уровню данного показателя, где сосредоточено 50 % пролеченных пациентов.
Рис.3. Результаты математического анализа значений интегрального показателя качества жизни у больных остеоартрозом в динамике лечебных мероприятий
Заключение. Оптимальная эффективность проведённого лечения заключается в применении синокрома на ранних стадиях развития заболевания, при котором клиническое улучшение наступает быстрее: в 1-2 стадиях клинический эффект наблюдали после третьей инъекции, в 4-ой стадии после 5-6 введения. Эффект препарата «Синокром» достоверно проявляется после четырёх внутрисуставных инъекций с недельными перерывами и сохраняется в среднем в течение 6-9-ти месяцев (возможно и более длительный срок, что не регистрировалось в данном исследовании).
Комбинированное применение хондромодуляторов «Синокром» и «Структум», нестероидного противовоспалительного препарата «Фламакс» способствовало уменьшению болевого синдрома по ВАШ, индексу WOMAC, уменьшению индекса Лекена, функциональному улучшению и увеличению механической нагрузки на сустав, увеличению продолжительности непрерывной ходьбы на 46 %, стояния и сидения без боли на 71 %, исчезновению скованности на 38 %, стойкому отказу пациентов от приёма анальгетиков у 84 %, стали возможными занятия спортом у 27 %, сократилось число дней временной нетрудоспособности у 79 % пациентов.
Убедительно доказанное повышение качества жизни пациентов было подробно представлено ранее.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Алексеева Л.А., Чичасова Н.В., Мендель О.И. Рациональный выбор базисной терапии при остеоартрозе. Результаты открытого рандомизированного многоцентрового исследования препарата АРТРА в России // РМЖ. 2005. №24.
2.Алексеева Л.А., Зайцева Е.М. Субхондральная кость при остеоартрозе: новые возможности терапии // РМЖ. 2004. Т. 12. № 20. С.1133-1136.
3.Алексеева Л.А., Н.В. Чичасова, Л.И.Беневоленская, Е.Л.Насонов, О.И.Мендель. Комбинированный препарат АРТРА при лечении остеоартроза // Терапевтический Архив. 2005. №11.
4. Алиханов В.П. Ферменты лизосомального ряда в хрящевой ткани в норме и при деформирующем остеоартрозе / В .П. Алиханов, Н.М.Фильчагин // Физиология и патология соединительной ткани: тез. докл. V Все-союз. конф. Новосибирск, 2005. - Т. 2. - С. 95-96.
5. Биохимия человека: пер. с англ. Т. 2. / Р.Мари, Д.Греннер, П.Мейес, В.Родуэлл. М.: Мир, 2004. 414 с.
6. Буйлова Т.В. Оценка клинико-функционального состояния больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов в процессе реабилитации: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук: 14.00.22. Н. Новгород, 2004. 46 с.
7. Диагностическое значение параметров метаболизма соединительной ткани у ортопедо-травматологических больных с гнойными осложнениями / А.М.Герасимов [и др]. М.: ЦИТО, 2000. 20 с.
8. Девяткин, А.А., Борискин П. В., Чебыкин А. В. Использование показателей качества жизни в медицинской практике // «Волжские зори»: сборник научных трудов / Под ред. Котельникова Г.П., Гусаровой Г.И. Самара, 2004. С. 27-30.
9. Долгов В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В.В.Долгов, П.В. Спирин. Тверь: Изд-во «Триада», 2005. 227 с.
10. Долгова Л.Н. Рациональная практика локальной терапии остеоартроза: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук: 14.01.22. Ярославль, 2011. 35 с.
11. Заболотных И.И. Болезни суставов / И.И. Заболотных. СПб.: Спец Лит., 2005. 220 с.
12. Ивашкин В. Т. Болезни суставов. Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение / В. Т. Ивашкин, В.К. Султанов. М.: Литтерра, 2005. 544 с.
13. Камышников B.C. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. В 2-х т. Т.2 / В.С.Камышников. Минск: Беларусь, 2000. 463 с.
14. Камышников В. С. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: справочник. В 2-х т. Т.2 /
В.С.Камышников. 2-е изд., перераб. и доп. Минск: Интерпрессервис, 2003. 463 с.
15. Климовицкий В. Г. Проблемы ранней диагностики дегенеративно-дистрофических процессов в костномышечной системе / В.Г. Климовицкий, Л.И. Донченко // Ортопедия, травматология и протезирование. 2003. №2. С. 84-86.
16. Котельников Г.П. Травматическая болезнь / Г.П.Котельников, И.Г.Чеснокова. М.: Медицина, 2002. 154 с.
17. Кузнецов, В. Н. Коррекция гемоагрегационных нарушений при хирургическом лечении больных с заболеваниями и повреждениями крупных костей и суставов: автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.22, 14.00.29. -М., 2004. 21 с.
18. Мазуров В.И. Клиническая ревматология / В.И.Мазуров. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: ООО "Изд-во ФОА и АНТ", 2005. 520 с.
