Модели социального поведения в российском обществе в сфере здравоохранения Текст научной статьи по специальности «Социологические науки»

Человек и общество

Н.А. Вялых*

кандидат социологических наук, старший преподаватель

Южного федерального университета

Модели социального поведения в российском обществе в сфере здравоохранения1

Как отметил академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия в своем докладе на юбилейных Сорокинских чтениях, здоровье российской нации в XXI в. зависит не столько от уровня развития медицины и финансирования здравоохранения, сколько от социальных факторов и социальных рисков индивидуального и коллективного поведения в сфере здравоохранения2. Противоречие между институциональными нормами, которые регламентируют порядок оказания медицинской помощи, и реальными потребностями и возможностями российского общества приводит к формированию и воспроизводству таких моделей социального поведения, которые на сегодняшний момент едва ли можно назвать позитивными, т.е. способствующими положительной динамике здоровья отдельного человека, большинства социальных групп и социума в целом.

Однако надо иметь в виду, что люди не способны продуцировать социальные модели поведения, поскольку это удел интеллектуальной и научной элиты - конструировать, изучать и прогнозировать социальные модели, создавая научные лакуны неизведанной социальной реальности, погружая подобным образом большинство населения в искрящийся туман стереотипов и сложных слов. Обыватели же могут под воздействием контекстуальных («ситуативных») либо внутренних ментальных программ (если мы допускаем их существование) лишь производить практики социального поведения как некую реакцию на внешние стимулы и внутренние раздражители (например, на потребность в устранении боли, биопсихосоциальных дисфункций организма и пр.).

Так или иначе, отношение человека к своему здоровью, практики его сбережения и упрочения - индикатор отношения человека к своему окружению и обществу, маркер духовно-нравственного развития лично-

* Вялых Никита Андреевич, e-mail: sociology4.1 @yandex.ru

1 Статья выполнена в рамках реализации гранта Российского научного фонда № 16-18-10387 «Ментальные программы и модели социального поведения в российском обществе».

2 Из материалов пленарного заседания конференции «Здоровье российского общества в XXI веке: социологические, психологические и медицинские аспекты» // Социологический факультет МГУ им. М.В. Ломоносова. URL: http://www.socio.msu.ru/ (дата обращения: 21.05.2016).

сти, а социальная политика государства в сфере здравоохранения - показатель степени участия и заботы власти о здоровье своих сограждан. Но так как государство в России остается социальным лишь на конституционном (читай - декларативном) уровне, то ученым ничего не остается, как исследовать поведение людей в условиях трансформации институциональной структуры общества и социальную динамику ментальных программ, которые, по всей вероятности, отвечают за устойчивость и «ожидаемость» (в духе веберианской традиции) социального поведения.

Цель статьи состоит в определении степени изученности исследовательских сюжетов, связанных с социальным поведением в сфере здравоохранения. Но сперва необходимо очертить понятийную матрицу предлагаемого обзора, чтобы в дальнейшем принимать ключевые понятия аксиоматически. Итак, социальное поведение - это «реакция социального актора («человека действующего») или социальной группы на социальную ситуацию и на внешние социальные изменения в виде совокупности социальных действий, направленных на поддержание социального существования или адаптацию к социальной среде»1. Здравоохранение - «система социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих целью сохранить и повысить уровень здоровья населения, функционирование которой обеспечивается наличием кадров, материально-технической базы, определенной организационной структуры, соответствующих технологий и развитием медицинской науки»2. Однако это упрощенная биомедицинская дефиниция. Мы, скорее, придерживаемся социологического определения, предложенного Е.В. Дмитриевой, где здравоохранение понимается как «устойчивый тип социальной практики, посредством которого организуется жизнь общества и взаимодействие людей по поводу здоровья и болезни»3.

Таким образом, социальное поведение в сфере здравоохранения есть совокупность индивидуальных (но типических в своем роде) и групповых, сложившихся исторически и воспроизводимых на уровне ментального программирования, практик, связанных с поддержанием (упрочением, сохранением) здоровья и/или предупреждением (лечением) болезней либо «совладания» с ними. Экспликация терминов здоровья и болезни не входит в нашу задачу, но нельзя не отметить социальную природу их конструирования и ситуативную релятивность. Так, Н.Н. Седова приводит удачный пример: «Перелом ноги может восприниматься как простая травма, но эта травма совершенно по-разному осознается профессиональным атлетом, для которого она становится точкой в его карьере спортсмена, и банковским клерком, для которого она не более

1

Лубский Р.А. Государственность и модели социального поведения в современной России // Научная мысль Кавказа. 2014. № 1. С. 32-40.

Малая медицинская энциклопедия. М.: Медицинская энциклопедия. 1991-1996 гг. URL: http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/12105/ (дата обращения: 20.05.2016).

3 Дмитриева Е.В. От социологии медицины к социологии здоровья // Социологические исследования. 2003. № 11. С. 56.

чем досадное неудобство»1. Следовательно, одна и та же болезнь может вызвать совершенно разные социальные последствия и стать поводом для разных практик поведения в ситуации заболевания.

Модель социального поведения в сфере здравоохранения - это элементарная схема реакций и действий личности, актуализирующихся в результате осознания проблемной ситуации относительно индивидуального статуса здоровья и связанных с необходимостью принятия решений для благополучного выхода из проблемной ситуации. Модели социального поведения приобретают как рефлексивный (преимущественно), так и аффективный характер, могут конструироваться спонтанно под влиянием ситуативных факторов либо быть результатом реализации стратегии поведения, т.е. предварительного мыслительного установления человеком (пациентом) последовательности действий для достижения желаемого состояния и получения достоверной информации о наличном статусе здоровья. Для социологов модели поведения являются методическим ориентиром конкретно-социологических исследований институциональных практик (формальных и неформальных) в сфере здравоохранения, социальных маркеров дифференциации пациентов и «предпациентов», идейной основой для разработки социальных технологий позитивизации отношений в современном российском здравоохранении.

Теоретико-методологические традиции изучения социального поведения в сфере здравоохранения условно разделяются на две группы - субъективистские и объективистские2. Такое деление продиктовано проекцией общей методологии социологического познания как перманентного противоборства классиков и неклассиков, количественников и качественников, структуралистов и конструктивистов.

В субъективистских концепциях педалируется роль поведения человека, которое зависит от индивидуальных характеристик (пол, возраст, образование, профессиональный статус, ресурсный потенциал). В рамках объективистской методологической проекции преимущественно рассматриваются экономические, географические, организационные, культурные и иные барьеры, определяющие степень контекстуальной доступности и качества конкретной системы здравоохранения. Впрочем, гносеологическая близорукость принадлежащих к данным подходам концепций, взятых в отдельности, указывает на возможный синтез идей объективистской и субъективистской социологических традиций применительно к социальному поведению в сфере здравоохранения. Причем методологическим фреймом этого синтеза выступает неоклассическая

1 Седова Н.Н. Здоровье и болезнь в социальном контексте // Философия науки и техники. 2008. Т. 13. № 1. С. 263.

2 Вялых Н.А. Факторы воспроизводства социального неравенства в сфере потребления медицинских услуг // Социологические исследования. 2015. № 11.

модель научной рациональности (по А.В. Лубскому)1 и методологический принцип социологического конструктивизма (по Ж.Т. Тощенко)2.

Действительно, с одной стороны, актор самостоятельно конституирует доступ к профессиональным службам здравоохранения, исходя из своих представлений, ожиданий, ресурсов, опыта, ценностей и установок. С другой стороны, социальный институт здравоохранения оказывает нормирующее влияние на распределение и конфигурацию медицинских услуг как общественного блага.

В российской социологии субъективистский подход наиболее отчетливо изложен в трудах И.Б. Назаровой (теория самосохранительной

о

активности трудящихся)3, Л.В. Пановой и Н.Л. Русиновой (концепция «осознаваемой» индивидом доступности медицинской помощи)4, Л.С. Шиловой (концепция самосохранительного поведения пациентов в условиях модернизации российской первичной медицинской помощи)5.

Объективистский подход представлен в работах таких ученых, как И.В. Подпорина (доступность как результат распределения ресурсов на макро- и микроуровнях здравоохранения)6, А.В. Решетников (анализ проблем и противоречий бюджетно-страховой модели здравоохранения в России)7, Г.Э. Улумбекова8, Ю.Т. Шарабчиев, Т.В. Дудина (рационирование и стандартизация медицинской помощи как фактор ее потребления)9, А.С. Акопян, Ю.В. Шиленко, Т.В. Юрьева («зоны» доступности медицинской помощи, услуг в зависимости от величины спроса и це-ны)10.

Н.А. Вялых в своих научных трудах предлагает генерализованную научную модель исследования социального поведения в сфере здраво-охранения11, идейно-теоретической предпосылкой которой послужили интегративные социологические теории: теория социального действия и

Л о

концепция «роли больного» Т. Парсонса , концепция габитуса П. Бур-

1

Лубский А.В. Модели социологических исследований: от классики до современности // Социальная политика и социология. 2014. № 3 (104).

2 Тощенко Ж.Т. Парадигмы, структуры и уровни социологического анализа // Социологические исследования. 2007. № 9.

3 Назарова И.Б. Здоровье занятого населения. М., 2007.

4 Панова Л.В., Русинова Н.Л. Неравенства в доступе к первичной медицинской помощи // Социологические исследования. 2005. № 6.

5 Шилова Л.С. Самосохранительное поведение пациентов в условиях модернизации российской первичной медицинской помощи: автореф. дисс. ... канд. социол. наук. М., 2012.

6 Подпорина И.В. Методологические подходы к оценке результатов функционирования системы здравоохранения // Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. 2008. Т. 7. № 3.

7 Решетников А.В. Медико-социологический мониторинг. М., 2013.

8 Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года». М., 2010.

Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т.В. Доступность и качество медицинской помощи: слагаемые успеха // Медицинские новости. 2009. № 12.

10 Акопян А.С., Шиленко Ю.В., Юрьева Т.В. Индустрия здоровья: экономика и управление. М., 2003.

11 Вялых Н.А. Потребление медицинской помощи в современной России: многомерный методологический конструкт социологического исследования // Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. 2016. № 1.

2 Парсонс Т. О социальных системах / Под ред. В.Ф. Чесноковой и С.А. Белановского. М., 2002.

дье1 и теория структурации Э. Гидденса2, а также поведенческая модель

о

дель использования медицинских услуг Р. Андерсена3. Многомерный методологический конструкт, метапарадигмальным базисом которого являются социологический конструктивизм и неоклассическая модель научной рациональности, допускает исследование социального поведения в сфере здравоохранения как многопланового, конструируемого индивидом (или семьей как малой социальной группой) в социальным контексте эмоционально-окрашенного типа адаптации, направленной на удовлетворение потребности в здоровье как базовой жизненной ценности посредством взаимодействия с агентами «профессионального сектора медицины»4.

Следовательно, современное социологическое видение исходит из того, что социальное поведение в сфере здравоохранения предполагает социальное действие (рефлексивное или рутинное), опосредованное нормативно-символическим пространством (культурой здоровья общества). При этом практики социального поведения в сфере здравоохранения формируются в широком социальном контексте, так как корреспондируют с ожиданиями других людей (членов семьи, друзей, коллег, знакомых, медицинского персонала) и с общественным мнением (условно допуская его существование), «упакованным» в культурные архетипы. Качественная социологическая методология, во многом родственная медико-антропологическим описаниям, позволяет понять, каким образом люди как представители различных культур и социальных групп интерпретируют состояние нездоровья, в какие виды лечения они верят и что предпринимают в ситуации заболевания5.

Следует отметить, что социальное поведение в сфере здравоохранения выступает предметом не только социологических, но междисциплинарных исследований. Причем, как отмечает А.В. Лубский, особенность современных междисциплинарных исследований основана не на простой кооперации представителей различных наук, а на синер-гетическом сотрудничестве ученых-субъектников6.

В центре биомедицинской модели лежит представление о здоровье как «нормальном» функционировании организма человека и всех его подсистем7. Данное представление - предтеча упрощенного функ-

1 Бурдье П. Социология социального пространства / Пер. с фр.; отв. ред. пер. Н.А. Шматко. М.; СПб., 2007.

2 Гидденс Э. Устроение общества: Очерк теории структурации. М., 2005.

3 Andersen R., Davidson P. Improving Access to Care in America : Individual and Contextual indicators // Changing the U.S. Health Care System : Key Issues in Health Services Policy and Management / Ronald Anderson, Thomas Rice, Gerald Kominski. San Francisco: Jossey-Bass, 2007.

4 Kleinman A. Patients and Healers in the Context of Culture: An Exploration of the Borderland Between An-Anthropology, Medicine, and Psychiatry. Berkeley: University of California Press, 1980.

5 Helman C.G. Medicine and Culture: Limits of Biomedical Explanation // The Lancet. 1991. No. 337 (8749).

6 Лубский А.В. Междисциплинарные научные исследования: когнитивная «мода» или социальный «вызов» // Социологические исследования. 2015. № 10.

7 Воронцова Е.В. Биомедицинский подход к определению понятия «здоровье» как основа профессионального понимания его содержания // Известия Юго-Западного государственного университета. Серия: История и право. 2012. № 2-2.

ционального взгляда на процесс поведения в сфере здравоохранения: у индивида возникает дисфункциональное состояние, сопровождающееся выраженной симптоматикой, он обращается к врачу, врач на основе анамнеза лечит пациента, восстанавливая «норму», случай окончен -актор возвращается к «нормальной» жизни. Механизмы адаптации человека как потенциального пациента к институциональным условиям, к организационным и финансовым барьерам здравоохранения обычно остаются за скобками биомедицинских исследований.

Валеологический подход позволяет рассматривать социальное поведение в сфере здравоохранения как концентрированное проявление самосохранительной активности, как реализацию индивидуальной стратегии здравоохранительного поведения, вбирающей в себя поиск медицинской помощи, владение информацией, элементарную медицинскую

л

грамотность и осведомленность, самоконтроль и волевые качества1. В то же время социальное поведение в валеологическом дискурсе редуцируется лишь к выполнению медицинских предписаний и назначений,

-2

посещению медицинских организаций2.

Говоря об аксиологическом подходе, в рамках которого социальное поведение в сфере здравоохранения - это способ «достижения» здоровья как ценности среди других ценностей, следует обратить внимание на дис-позиционную концепцию саморегуляции и прогнозирования социального поведения личности, разработанную В.А. Ядовым3. В данной концепции четко и последовательно, с опорой на социально-психологические экспериментальные данные, обосновывается тезис о том, что выход из ситуации болезни посредством обращения к профессиональной медицинской помощи определяется системой ценностных ориентаций и диспозиций личности, формируемых под воздействием социальной среды и окружения.

Значительную группу работ составляют исследования, в которых социальное поведение в сфере здравоохранения анализируется как разновидность экономического рационального поведения людей (А.С. Акопян4, Д.А. Борисов5, С. Виттер и Т. Енсор6, И.Ю. Ильина7, С.Г. Кордонский8, К.Дж. Эрроу9). Хотя экономика здравоохранения при-

1

Ковалева А.А. Самосохранительное поведение в системе факторов, оказывающих влияние на состояние здоровья // Журнал социологии и социальной антропологии. 2008. Том 11. № 2.

2 Вайнер Э.Н. Валеология. М., 2011.

3 Саморегуляция и прогнозирование социального поведения личности: диспозиционная концепция / В.А. Ядов. М., 2013.

4 Акопян А.С., Шиленко Ю.В., Юрьева Т.В. Акопян А.С., Шиленко Ю.В., Юрьева Т.В. Индустрия здоровья: экономика и управление. М., 2003.

5Борисов Д.А. Качество медицинских услуг как категория частных (потребительских) предпочтений // Вестник Росздравнадзора. 2010. № 1.

6 Введение в экономику здравоохранения для стран Восточной Европы и СНГ / С. Виттер и Т. Енсор. Великобритания, 1998.

7 Ильина И.Ю. Социально-демографическая дифференциация потребления населения: автореф. дисс. ... д-ра эконом. наук. М., 2009.

8 Система поддержания здоровья в современной России / С.Г. Кордонский и др.; под ред. И.В. Кошкаровой. М., 2012.

9Arrow K.J. Uncertainty and the welfare economics of medical care // American Economic Review. 1963. Vol. 53. 53.

знает социокультурную обусловленность моделей социального поведения в ситуации заболевания, специально социокультурные детерминанты поведенческих стратегий и практик в экономической теории здравоохранения не изучаются.

Многообразен по исследовательскому диапазону пласт социологических работ, в которых рассматриваются особенности медицинского обеспечения и здоровья различных социальных групп российского общества, стратегии и практики поведения в сфере здравоохранения в социокультурном ракурсе. В данных трудах прослеживается сразу несколько направлений: анализ трудностей трансформации статуса пациента в статус потребителя медицинских услуг1, дискуссии о культуре потребления медицинской помощи и социальной культуре здравоохранения в России2, исследования закономерностей конструирования

практик самосохранительной активности в пространстве культурных изо

менений3, проблемы охраны здоровья в контексте народосбережения и качества жизни России4.

Стоит признать, что ряд социокультурных аспектов поведения в сфере здравоохранения (например, факторы комплаентности пациентов, причины самолечения, эффекты медикализации) недостаточно проработан в социологии на концептуальном уровне, зато в медицинской антропологии наблюдается меньшая фрагментированность предметного поля социокультурных исследований. Медико-антропологические исследования обладают значительным теоретическим и прикладным потенциалом, поскольку в них раскрываются качественные, содержательные аспекты представлений определенного социума о болезни и здоровье, традициях и альтернативных практиках сохранения здоровья и лечения в различных культурах5.

Существенный вклад в изучение анализируемых проблем внесли научные труды представителей ростовской региональной социологической школы. Традиционными объектами социологических исследований ростовских ученых выступают: здоровье российской студенческой молодежи в контексте национальной безопасности6, ценностная и социальная обусловленность самосохранительного поведения молодых людей7,

1

Чирикова А.Е., Шишкин С.В. Взаимодействие врачей и пациентов в современной России: векторы изменений // Мир России: Социология, этнология. 2014. Т. 23. № 2.

2 Тимченко Н.С. Социальная культура здравоохранения в российском обществе начала XXI века: проблемы и пути их решения по материалам социологических исследований: дис. ... д-ра социол. наук. Барнаул, 2007.

3 Назарова И.Б. Здоровье занятого населения. М., 2007.

4 Потапова О.Н. Социально-демографические проблемы и основы народосбережения России // Политематический сетевой электронный научный журнал Кубанского государственного аграрного университета. 2015. № 109(05).

Михель Д.В. Медикализация как социальный феномен // Вестник Саратовск. гос. технич. ун-та. 2011. 2011. № 4 (60).

6 Верещагина А.В., Гафиатулина Н.Х., Самыгин С.И. Проблемы формирования здоровья российской российской молодежи в контексте обеспечения национальной безопасности: социологический

дискурс // Национальное здоровье. 2015. № 1.

12 дей1, социальные детерминанты здоровья2, социально-правовые аспекты существования рынка отдельных видов медицинских (и смежных им)

услуг3, социальные проблемы биоэтики4, отношения в системе «врачей

пациент»5.

Подводя итоги обзора теоретического бэкграунда, мы приходим к заключению о том, что различные аспекты социального поведения в сфере здравоохранения приковывают к себе внимание многих российских и зарубежных авторов. В современной науке накоплено немало теорий и эмпирических данных о самосохранительной активности людей, отношении к здоровью и здравоохранению, моделях поведения в ситуации заболевания, барьерах доступности медицинской помощи, специфике национальных систем здравоохранения. Однако в социологии до сих пор отсутствуют специальные концепции, способные объяснить механизмы влияния ментальных программ, в рамках которых происходит интериоризация формальных и неформальных институциональных практик путем их субъективной интерпретации, на социальное поведение акторов в сфере здравоохранения. Еще не стала предметом междисциплинарного дискурса методология исследования осознанных и неосознанных структур ментальных программ в контексте социального поведения в сфере здравоохранения. Широкий спектр эмпирической информации в виде статистики, инициативных всероссийских и региональных социологических опросов дает лишь общее представление о социальных детерминантах повседневного поведения акторов в условиях трансформации российского здравоохранения. Также не выделялись различные модели (нормативные и модальные) социального поведения, доминирующие в российском здравоохранении в целом и в различных его подсистемах.

Вялых Н.А. Модели социального поведения в российском обществе в сфере здравоохранения. Целью статьи является адаптация классических и неклассических социологических теорий и методов к изучению моделей социального поведения в российском обществе в сфере здравоохранения. Новизна работы заключается в применении методологических принципов полипарадигмальности и междисциплинарности к исследованию поведения больного в сфере здравоохранения. Автор приходит к выводу о возможности интеграции объективистской и субъек-

Гафиатулина Н.Х. Интегративная модель социального здоровья студенческой молодежи: теоретико-методологическое обоснование исследования // Инженерный вестник Дона. 2014. № 3.

2 Сажина Л.В., Шарауров И.В. Детерминанты здоровья индивида: начало социологического анализа // Гуманитарные и социальные науки. 2014. № 2.

3 Олехнович Б.Е., Самыгин С.И., Олехнович И.Б., Олехнович Б.Б. Актуальные социально-правовые аспекты существования рынка психолого-психотерапевтических услуг // Вестник Донского гос. технич. ун-та. 2012. Т. 12. № 3(64).

Никулина М.А. Биоэтика и социология: институциональный диалог. Ростов н/Д, 2015.

5 Приз Е.В., Фисенко В.Л. Изучение отношений между врачом и пациентом методами социологии медицины // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. 2011. № 3.

тивистской методологических проекций для лучшего социологического понимания поведения в ситуации болезни.

Ключевые слова: социальное поведение, модели поведения, поведение больного, российское общество, здравоохранение.

Vyalykh N.A. Social behavior models in Russian society in the healthcare sphere. The purpose of this article is an adaptation of classical and non-classical sociological theories and methods to the study of social behavior models in Russian society in the healthcare sphere. The novelty of the work is expressed in the applying of multiparadigmatic and multidisciplinary methodological principles to illness behaviour study in health sphere. The author comes to the conclusion about the possibility of integrating of objectivistic and subjectivistic methodological projections for better sociological understanding of illness behavior.

Keywords: social behavior, models of behavior, illness behavior, Russian society, healthcare.