CC BY
93
Общество: социология, психология, педагогика. 2023. № 3. С. 38-43. Society: Sociology, Psychology, Pedagogics. 2023. No. 3. P. 38-43.
Научная статья УДК 316.77
https://doi.org/10.24158/spp.2023.3.5
Модели социально-профессионального взаимодействия врача с пациентом: возможности управления коммуникацией в медицине
Юлия Михайловна Коблякова
Санкт-Петербургский государственный экономический университет, Санкт-Петербург, Россия, koblyakova1@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-5400-3387
Аннотация. В статье описаны роль коммуникации между врачом и пациентом в процессе оказания медицинской помощи, значимость такого показателя, как удовлетворенность пациента оказанием медицинской помощи, для социального института здравоохранения. На основе анализа теоретических и практических исследований специалистов с применением теории трансакционного анализа дополнена, структурирована и представлена типология моделей взаимодействия формата «врач - пациент»: выделены модели «активность - пассивность», «руководство - сотрудничество», «взаимное участие», «клиент - исполнитель». Даны характеристики данных моделей, раскрыты роли врача и пациента с точки зрения условий взаимодействия, сложившихся социальных установок и привычных социальных ролей, выделены рекомендуемые сферы клинической практики для эффективного применения каждой из них. Описано распределение ответственности между участниками взаимодействия в рассматриваемых моделях. Отмечаются модели коммуникации, свойственные западным и восточным обществам. Сделан вывод, что представленная типология может быть полезна для выбора медицинской организацией типа взаимодействия с пациентами.
Ключевые слова: социально-профессиональные коммуникации, модели взаимодействия в медицине, взаимодействие врача и пациента, трансакционный анализ в медицине, коммуникация «врач - пациент», коммуникация в медицине, управление коммуникацией в медицинской организации, коммуникационная система медицинской организации
Для цитирования: Коблякова Ю.М. Модели социально-профессионального взаимодействия врача с пациентом: возможности управления коммуникацией в медицине // Общество: социология, психология, педагогика. 2023. № 3. С. 38-43. https://doi.org/10.24158/spp.2023.3.5.
Original article
Models of Socio-Professional Doctor-Patient Interaction: Possibilities of Communication Management in Medicine
Yuliya M. Koblyakova
Saint Petersburg State University of Economics, Saint Petersburg, Russia, koblyakova1@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-5400-3387
Abstract. The article describes the role of communication between the doctor and the patient in the process of healthcare delivery, the importance of such an indicator as patient satisfaction with the administering medical aid as a social institution of Healthcare Service. Based on the analysis of theoretical and practical studies of specialists using the theory of transactional analysis, the typology of models of interaction of the "doctor - patient" format is supplemented, structured and presented: the models "activity - passivity", "leadership - cooperation", "mutual participation", "client - performer" are allocated. The characteristics of these models are given, the roles of the doctor and the patient are disclosed in terms of the conditions of interaction, the existing social attitudes as well as the habitual social roles, and the recommended areas of clinical practice for the effective application of each of them are highlighted. The distribution of responsibility between the participants of interaction in the models under consideration is described. Models of communication typical for Western and Eastern societies are mentioned. The conclusion is that the presented typology can be useful for a medical organization to choose the type of interaction with patients.
Keywords: socio-professional communication, interaction models in medicine, doctor-patient interaction, transactional analysis in medicine, doctor-patient communication, communication in medicine, communication management in a medical organization, communication system of a medical organization
For citation: Koblyakova, Yu.M. (2023) Models of Socio-Professional Doctor-Patient Interaction: Possibilities of Communication Management in Medicine. Society: Sociology, Psychology, Pedagogics. (3), 38-43. Available from: doi: 10.24158/spp.2023.3.5 (In Russian).
Введение. Повсеместная цифровизация, автоматизация всех сфер общественной жизни, переход многих типов коммуникаций к электронному варианту и онлайн-формату, распространение дистанционных технологий свидетельствуют о необходимости создания и внедрения гибких
© Коблякова Ю.М., 2023
социальных технологий управления деятельностью субъектов социально-экономической сферы. Постоянно изменяющиеся условия внешней среды влияют на развитие и изменения, происходящие в социально-экономических системах. В то же время цифровизация, автоматизация, распространение дистанционных и электронных типов взаимодействия сопровождаются возрастанием роли коммуникации в процессе получения различных услуг, в том числе медицинских, что является атрибутом, характеризующим современное общество в условиях социетальных изменений.
Методы социального моделирования, построение моделей взаимодействия при изучении таких типов коммуникаций способны стать подспорьем для анализа и расширения возможностей влияния на коммуникационные системы в организациях, управления ими, что впоследствии может повлиять на уровень удовлетворенности пациентов и результаты лечения. Действительно, исследования показывают, что коммуникация между медицинскими работниками и пациентом, его семьей оказывает ключевое воздействие на оценку пациентом своего опыта лечения и на положительную динамику лечебного процесса (Антонова, 2016: 272; Kaba, Sooriakumaran, 2007: 59, 62; Pelletier et al., 2019: 2). Взаимодействие между врачом и пациентом носит не только профессиональный характер, но и социальный, определяется сложившимся в обществе социальными установками и привычными моделями поведения, в связи с чем изучение данных вопросов в социологическом контексте является актуальным.
Материалы и методы. Данное исследование основано на теоретическом анализе научных трудов, которые посвящены изучению особенностей моделей взаимодействия между врачом-специалистом и пациентом, а также проведено при использовании теории трансакционного анализа, автором которого является Э. Берн. С применением методов анализа и синтеза, контент-анализа, систематизации, обобщения на базе научных работ специалистов сформулирован и представлен современный взгляд на типологию моделей взаимодействия формата «врач - пациент» с точки зрения возможностей социологии управления.
Результаты. Коммуникация является основой отношений между поставщиком медицинских услуг (в лице врача или другого медицинского работника) и пациентом. Соответственно, характер этого взаимодействия будет оказывать важное влияние на результаты коммуникации и впоследствии на уровень удовлетворенности пациента и результат лечения. Повышение качества лечения и уровня удовлетворенности пациентов результатами оказываемой медицинской помощи является одним из значимых аспектов развития социальной сферы в России. Так, например, в рамках федерального проекта «Модернизация первичного звена здравоохранения Российской Федерации», входящего в национальный проект «Здравоохранение», была утверждена методика расчета показателя «оценка общественного мнения по удовлетворенности населения медицинской помощью»1, что говорит о важности данной оценки на уровне государства и такого социального института, как система здравоохранения.
Анализ и оценка коммуникационных моделей во взаимодействии «врач - пациент» необходимы для понимания эффективности такого взаимодействия, а также возможностей его модификации для достижения наиболее благоприятного итога коммуникации и высоких медицинских результатов лечения. На качество и результат коммуникации между врачом и пациентом будут влиять различные факторы, в том числе причина и содержание консультации, стиль взаимодействия обеих сторон, ожидания, социальная среда и т. д. Эти факторы не могут быть полностью объяснены без концептуального понимания существующих моделей и ограничений коммуникации в сфере здравоохранения.
Методы моделирования в области здравоохранения в России применяются в основном в практике научно-исследовательских работ. Для изучения социальных явлений в мире уже используются такие социальные модели, как модели формирования мнений, культурного распространения, поведения толпы, распространения слухов и др. (Vazquez, 2022). Моделирование в социальной сфере выступает одним из наиболее сложных вариантов использования метода моделирования, однако социальное моделирование в секторе здравоохранения, во взаимодействии врача и пациента может стать эффективным инструментом управления коммуникациями.
Взаимодействие формата «врач - пациент» исследовали многие специалисты в областях социологии, психологии, философии. Так, на основе социально-психологических характеристик коммуникации врача и пациента И. Эмануэль и Л. Эмануэль выделили и описали четыре возможные модели взаимодействия - патерналистскую, информационную, интерпретивную и совещательную (Emanuel, Emanuel, 1992). Также американским специалистом по биоэтике, Р. Витчем,
1 Об утверждении методики расчета дополнительного показателя «Оценка общественного мнения по удовлетворенности населения медицинской помощью, процент» федерального проекта «Модернизация первичного звена здравоохранения РФ», входящего в национальный проект «Здравоохранение» [Электронный ресурс] : Приказ Минздрава РФ от 19 июля 2022 г. № 495. Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».
представлены следующие модели такого взаимодействия, присущие современной культуре: инженерная, патерналистская (пасторская), коллегиальная и договорная (контрактная) (1994). В рамках обзора используемых коммуникационных моделей и их ограничений в здравоохранении специалисты Гонконгского университета предложили к рассмотрению ключевые коммуникационные модели в контексте здравоохранения. Среди них модели «активность - пассивность», «руководство - сотрудничество» и «взаимное участие» (Cheng et al., 2015). Н.Л. Антонова, проанализировав отечественные и зарубежные модели взаимодействия врача и пациента, разработала типологию с точки зрения двух позиций взаимодействия - субъект-субъектного и субъект-объектного, выделяя монологическую и диалогическую модели (2016: 273-274).
Интересным наблюдением становится тот факт, что во всех классификациях, представленных разными специалистами, роли врача и пациента соотносятся с одним из типов взаимодействия в соответствии с теорией трансакционного анализа Э. Берна. Трансакционный анализ представляет собой психологическую модель, описывающую три эго-состояния, в которых могут находиться люди во время взаимодействия друг с другом: родитель, ребенок, взрослый (Берн, 2015).
В результате анализа литературы и исследований, проведенных зарубежными и отечественными специалистами, а также с применением теории трансакционного анализа Э. Берна дополнена, сформулирована и представлена типология основных моделей взаимодействия формата «врач - пациент» относительно положения участников взаимоотношений и их ролевого поведения, характерных для российской системы здравоохранения (таблица 1).
Таблица 1 - Типология основных моделей взаимодействия врача и пациента1
Модель Роль врача Роль пациента Эго-состояние участников Распределение ответственности между участниками Социальная значимость в настоящее время
Активность/ пассивность (инженерная модель) Производит медицинские манипуляции с пациентом, дает инструкции Получатель (не может ответить или инертен) Родитель - ребенок (младенец) Ответственность лежит на враче Применяются в ситуации определенных медицинских состояний и показаний
Руководство/ сотрудничество (патерналистская модель) Говорит пациенту, что делать Следует рекомендациям, инструкции Родитель - ребенок (подросток) Ответственность лежит на враче, если пациент строго следует рекомендациям и инструкциям. Иначе вся ответственность переходит пациенту
Взаимное участие (коллегиальная модель) Помогает пациенту помочь себе Участник «партнерства» (использует помощь экспертов) Взрослый -взрослый Ответственность разделена между участниками Широко применимы, наиболее привлекательны для врача и пациента с высоким уровнем медицинской грамотности
Клиент/ исполнитель (контрактная модель) Удовлетворение запросов клиента, повышение вероятности повторного обращения Оценка качества работы врача исходя из своего понимания целесообразности рекомендаций и назначений Распространены в рамках платных амбулаторных услуг, в деятельности частных медицинских центров
Представленная модель взаимодействия «активность - пассивность» (инженерная модель) исторически была первой концептуальной моделью. В ней врач-специалист берет на себя полный контроль над взаимоотношениями с пациентом, а пациент действует только как пассивный участник взаимодействия. Врач в данном случае воспринимает пациента как обезличенный
1 Составлено автором на основе следующих источников: Антонова, 2016; Берн, 2015; Шабанова и др., 2016; Cheng et al., 2015.
механизм, а процесс лечения, назначение рекомендаций и проводимые манипуляции - как стандартизированный процесс, техническую процедуру. Специалист производит медицинские манипуляции с пациентом, дает инструкции в целях «исправления отклонений» в физиологическом организме. Пациент предстает как пассивный получатель манипуляций и рекомендаций врача, т. е. либо физически не может проявить ответную реакцию, либо сам по себе инертен. Прототип модели в соответствии с трансакционным анализом - это комбинация «родитель - ребенок», причем ребенок младенческого возраста: пациент не может возразить, отказаться от манипуляций врача, врач выполняет все необходимое, вся ответственность лежит на нем. Среди вариантов современного клинического применения модели можно выделить такие области, как анестезия, острая травма, кома и т. д. При использовании данной модели может быть снижен риск врачебных ошибок в связи с распространением автоматизированных и роботизированных технологий в медицинской сфере, со снижением рисков субъективности и недостаточности опыта специалистов, а также с минимизацией влияния пациента на врачебный процесс. Однако в других вариантах клинического применения этой модели, кроме описанных, констатируются высокие риски отсутствия индивидуального подхода к пациенту, его обезличивание и восприятие в статусе неодушевленного предмета, механизма. Следовательно, в иных сферах клинического применения модель воспринимается как морально устаревшая и не рекомендуется к использованию.
Модель коммуникации врача и пациента типа «руководство - сотрудничество» (патерналистская) описывалась как классическая медицинская практика середины XX в., когда врач показывал пациенту, что делать и как соблюдать план лечения. В этой модели ролевое участие следующее: врач составляет для пациента рекомендации и план действий, а пациент строго следует рекомендациям и назначениям, выполняет инструкции. В современных условиях такая модель успешно находит применение в случае, например, острых инфекционных процессов или родов, когда пациент способен действовать самостоятельно, но ему необходим обозначенный план действия. В ситуации «руководство - сотрудничество» в соответствии с транзакционным анализом комбинация эго-состояний сторон взаимодействия - «родитель - ребенок», но здесь ребенок уже не младенец, а подросток: пациент может действовать самостоятельно в соответствии с указаниями специалиста. Врач является полностью ответственным за результат лечения, когда пациент строго следует его рекомендациям и инструкциям. Если пациент отказывается от назначений или не выполняет рекомендации, вся ответственность за результаты лечения переходит к нему (Антонова, 2016: 274).
Третья, эволюционно развивающаяся, модель взаимодействия врача и пациента - «взаимное участие» (коллегиальная) - способна быть идеальным методом лечения «интеллектуальных» и «образованных» пациентов (Cheng et al., 2015: 185). В этом случае пациенты достаточно информированы о своем заболевании, а врачи используют индивидуальный подход и предлагают варианты лечения. Целью данной модели является установление партнерства, при котором специалист и пациент разделяют ответственность за результат лечения. Таким образом, врач помогает пациенту решить проблему, а пациент - активный участник этого взаимодействия, использующий помощь профильного специалиста. Сегодня такая модель распространена при лечении большинства хронических болезней, а также в психоанализе и психотерапии. Врач и пациент коммуницируют как «взрослый - взрослый», с равной долей ответственности в терапевтическом процессе, а также в условиях, где возможны диалог, обсуждение, подробные вопросы и подробные ответы на них.
Модель взаимодействия пациента с врачом «клиент - исполнитель» (контрактная) является самой молодой и характерна в большей степени для реализации в негосударственных медицинских организациях, где медицинская организация и получатель медицинских услуг (пациент) заключают формальный договор (контракт), имеющий юридическую силу и определяющий рамки взаимодействия между субъектами взаимоотношений. Целью врача при этом становится удовлетворение запросов клиента и, вследствие этого, повышение вероятности повторного визита. Клиент-пациент, в свою очередь, оценивает качество работы врача в соответствии со своим уровнем понимания и медицинской грамотности. Взаимодействие «клиент - исполнитель» в настоящее время может быть применимо для лечения большинства хронических заболеваний, психоанализа, психотерапии, а также других услуг, оказываемых частными медицинскими центрами. В рамках данной модели взаимодействие пациента и врача соответствует категории «взрослый - взрослый», однако в условиях господствующего положения позиции пациента врачи могут оказаться чрезмерно услужливыми, в связи с чем часть пациентов, исходя из этого, избегают подобного варианта взаимодействия. В условиях реализации модели между врачом и пациентом соблюдается принцип разделения ответственности.
Взаимоотношения врача и пациента в восточных обществах (Китае, Индии и др.) отличаются от таковых в западных странах большей стабильностью, широким распространением патерналистского подхода, в условиях которого врачи имеют неоспоримо высокий статус в обществе, а также меньшим числом судебных исков к медицинским работникам и организациям (Kaba, Sooriakumaran, 2007: 63). В западных государствах сегодня преобладает подход, ориентированный на пациента и защиту его прав. Аналогичная трансформация на пациент-ориентированную медицину характерна и для России. Например, современные пациенты склонны отказываться от исключительно формализованных взаимоотношений с врачом (Антонова, 2016: 274), что влечет усиление роли социальной коммуникации, неформального взаимодействия с пациентами.
Для взаимодействия врача и пациента в современных российских условиях активно применяются и могут быть рекомендованы к широкому внедрению в рамках лечения большинства хронических заболеваний и психотерапии модели коммуникации «взаимное участие» и «клиент -исполнитель». В определенных медицинских направлениях клинической практики - экстренных случаях, острых процессах - могут быть эффективно использованы модели «активность - пассивность» и «руководство - сотрудничество», которые являются морально устаревшими для широкого применения.
Обсуждение. В условиях трансформации такого социального института, как система здравоохранения, результаты оказания медицинской помощи определяются в том числе качеством коммуникации «врач - пациент». Развитие коммуникационного потенциала медицинских организаций необходимо для повышения уровня удовлетворенности пациентов и результатов лечения.
На практике большое значение имеет выбранная модель взаимодействия, в соответствии с которой выстраиваются взаимоотношения между врачом и пациентом и складывается общий психологический фон коммуникации (Шабанова и др., 2016: 105). Формирование и реализация релевантной специализации медицинской организации модели взаимодействия способны повысить качество коммуникации «врач - пациент», уровень удовлетворенности пациентов и, следовательно, оказать влияние на результативность терапии.
Рассмотренные модели представлены в упрощенной форме, каждая из них зачастую не реализуется в чистом виде, однако в каждом отдельном случае коммуникация строится в соответствии с одной из описанных моделей.
Заключение. Представленная современная типология моделей взаимодействия «врач -пациент», сформулированная на основе уже имеющихся подходов, может быть использована в практике управления сферой здравоохранения. Рассмотренные в обзоре концептуальные модели способны дать исследователям, врачам, органам управления медицинской организации понимание особенностей взаимодействия в медицинском контексте в целях повышения эффективности сложившейся коммуникационной системы.
Выбор предпочтительной для каждой ситуации модели должен строиться исходя из специфики деятельности медицинской организации или ее подразделения, в соответствии с чем будут определены рекомендуемые ролевые модели участников коммуникации и способ распределения ответственности, которые предлагаются на основе сложившихся у участников коммуникации социальных установок и понятных им социальных ролей. Так, например, в случае управления деятельностью частной стоматологии в России к использованию может быть рекомендована модель «клиент - исполнитель», а в отделении реанимации и интенсивной терапии государственной больницы предпочтительным выбором будет модель «активность - пассивность».
Региональный фактор будет оказывать влияние на практики применения и особенности реализации моделей взаимодействия в восточных и западных обществах. В западных странах, в том числе России, предпочтительны модели «взаимное участие» и «клиент - исполнитель», в то время как в восточных - наблюдается приверженность модели «руководство - сотрудничество».
В целях развития, обогащения и уточнения существующих коммуникационных моделей в будущем внимание должно быть сосредоточено на углубленном изучении выстроенной системы коммуникаций внутри медицинской организации в социологическом контексте, в том числе с учетом фактических эмпирических данных.
Список источников:
Антонова Н.Л. Модели взаимодействия врачей и пациентов в системе медицинского обслуживания // Азимут научных исследований: педагогика и психология. 2016. Т. 5, № 2 (15). С. 272-274.
Берн Э. Трансакционный анализ в психотерапии / пер. с англ. А. Грузберга. М., 2015. 366 с.
Витч Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений // Вопросы философии. 1994. № 3. С. 67-72.
Шабанова А.С., Боговин Л.В., Колосов В.П. Модели терапевтического взаимодействия врача и пациента // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2016. № 60. С. 105-110. https://doi.org/10.12737/20129.
Cheng B., Bridges S., Yiu C., McGrath C. A review of communication models and frameworks in a healthcare context // Dental Update. 2015. Vol, 42, no. 2. P. 185-191. https://doi.org/10.12968/denu.2015.42.2.185.
Emanuel E., Emanuel L. Four models of the physician-patient relationship // JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1992. Vol. 267, no. 16. P. 2221-2226. https://doi.org/10.1001/jama.1992.03480160079038.
Kaba R., Sooriakumaran P. The evolution of the doctor-patient relationship // International Journal of Surgery. 2007. Vol. 5, no. 1. P. 57-65. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2006.01.005.
Pelletier D., Green-Demers I., Collerette P., Heberer M. Modeling the communication-satisfaction relationship in hospital patients // SAGE Open Medicine. 2019. Vol. 7. P. 1-12. https://doi.org/10.1177/2050312119847924.
Vazquez F. Modeling and analysis of social phenomena: Challenges and possible research directions // Entropy. 2022. Vol. 24, no. 4. https://doi.org/10.3390/e24040491.
References:
Antonova, N.L. (2016) Models of interaction between doctors and patients in the health care system. Azimuth of Scientific Research: Pedagogy and Psychology. 5 (2), 272-274. (In Russian)
Berne, E. (2015) Transactional analysis in psychotherapy. Moscow, Eksmo. (In Russian)
Cheng, B., Bridges, S., Yiu, C. & McGrath, C. (2015) A review of communication models and frameworks in a healthcare context. Dental Update. 42 (2), 185-191. Available from: doi:10.12968/denu.2015.42.2.185.
Emanuel, E. & Emanuel, L. (1992) Four models of the physician-patient relationship. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 267 (16), 2221-2226. Available from: doi:10.1001/jama.1992.03480160079038.
Kaba, R. & Sooriakumaran, P. (2007) The evolution of the doctor-patient relationship. International Journal of Surgery. 5 (1), 57-65. Available from: doi:10.1016/j.ijsu.2006.01.005.
Pelletier, D., Green-Demers, I., Collerette, P. & Heberer, M. (2019) Modeling the communication-satisfaction relationship in hospital patients. SAGE Open Medicine. 2019. 7, 1-12. Available from: doi:10.1177/2050312119847924.
Shabanova, A.S., Bogovin, L.V. & Kolosov, V.P. (2016) Models of therapeutic interaction between doctors and patients. Bulletin Physiology and Pathology of Respiration. (60), 105-110. Available from: doi:10.12737/20129.
Vazquez, F. (2022) Modeling and analysis of social phenomena: Challenges and possible research directions. Entropy. 24 (4). Available from: doi:10.3390/e24040491.
Veatch, R. (1994) Models for ethical medicine in a revolutionary age. Voprosy Filosofii. (3), 67-72. (In Russian)
Информация об авторе Ю.М. Коблякова - аспирант кафедры социологии и управления персоналом Санкт-Петербургского государственного экономического университета, Санкт-Петербург, Россия. https://www.elibrary.ru/author_items.asp?authorid=1091410
Information about the author Yu.M. Koblyakova - PhD student, Department of Sociology and Human Resources Management, St. Petersburg State University of Economics, St. Petersburg, Russia. https://www.elibrary.ru/author_items.asp?authorid=1091410
Статья поступила в редакцию / The article was submitted 06.02.2023; Одобрена после рецензирования / Approved after reviewing 01.03.2023; Принята к публикации / Accepted for publication 28.03.2023.
