CC BY
76
ИТ и качество медицинской помощи
www.idmz.ru
гол 4, № г
■■■■
РЧН
О.М. КУЗЬМИНОВ,
к.м.н., доцент, Белгородский государственный национальный исследовательский университет, г. Белгород, Россия, [email protected] Е.В. СОТНИКОВА,
заведующая отделением гипербарической оксигенации, Белгородская городская клиническая больница №1, г. Белгород, Россия И.В. ЛОКИНСКАЯ,
заведующая терапевтическим отделением, Белгородская городская клиническая больница №1, г. Белгород, Россия
МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ И ОБРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
УДК 616-07:004
Кузьминов О.М., Сотникова Е.В., Локинская И.В. Модель организации и обработки клинической информации для экспертизы качества лечебно-диагностического процесса (Белгородский государственный национальный исследовательский университет, г. Белгород, Россия; Белгородская городская клиническая больница № 1, г. Белгород, Россия)
Аннотация. Важной задачей клинического управления является проведение экспертизы качества медицинской помощи. Автоматизация данной предметной области позволяет осуществлять мониторинг качества проведения лечебно-диагностического процесса с целью его своевременной коррекции. Предложена модель организации и обработки информации в клинической базе данных для реализации данного ресурса. Модель представляет собой определенным образом организованную реляционную базу данных, обеспечивающую возможность интерактивного сравнения перечня и количества медицинских услуг и лекарственных средств, предоставляемых больному и рекомендованных стандартом оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: клиническое управление, экспертиза качества медицинской помощи, оптимизация лечебнодиагностического процесса.
UDC 616-07:004
Kuzminov O.M, Sotnikova E.V., Lokinskaya i.V. Model of organization and clinical information processing for quality assessment of diagnostic and treatment (Belgorod State National Research Institute, Belgorod, Russia; Belgorod Municipal clinical hospital № 1, Belgorod, Russia)
Abstract. An important task in the clinical examination management is the assessment of medical care quality. This domain automation allows to monitor the quality of the diagnostic and treatment process with a view on the timely correction. A model of organization and information processing in clinical database for this resource was offered. The model represents a certain way an organized relational database to allow for interactive comparison of the list and the number of medical services and medicines to provide the patient for and the recommended standard of care. Keywords: clinical examination management, the assessment of medical care quality, the diagnostic and treatment process optimization.
В основе организации эффективной и качественной медицинской помощи лежит клиническое управление. В связи с расширением ресурсов электронного здравоохранения открываются новые возможности в области информационных технологий, направленных на оптимизацию этого направления. Теоретические и практические положения клинического управления разра-
© О.М. Кузьминов, Е.В. Сотникова, И.В. Локинская, 2014 г.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 57 ■
РЧН
ИТ и качество медицинской помощи
и информационные
технологии
•
>ботаны и изложены в монографии В.И. Стародубова, Т.К. Луговкиной. Авторы подчеркивают значимую роль информационных технологий в этом аспекте: «...клиническое управление — это способ организации клинической практики, основанный на использовании информационных технологий для целей контроля рационального расходования ресурсов, качества и объемов бесплатной медицинской помощи» [6].
Немаловажным элементом клинического управления является экспертиза качества медицинской помощи. Разработка методов анализа и экспертизы качества медицинской помощи является в настоящее время актуальной задачей как у нас в стране, так и за рубежом [3, 4, 5, 8, 9]. Контроль качества медицинской помощи наиболее актуален в таких областях здравоохранения, как соблюдение медицинских технологий (выполнение врачебного процесса), оптимальность использования ресурсов, минимизация риска травм и заболеваний в результате медицинских вмешательств, удовлетворенность потребителя (пациента) медицинским обслуживанием [5, 8]. В настоящее время разрабатываются различные компьютерные программные продукты, позволяющие решать задачи системы клинического управления. Они призваны координировать и интегрировать компоненты клинического управления, обеспечивать технологичность и функциональность взаимодействия электронных медицинских записей и стандартов оказания медицинской помощи [10].
Экспертиза качества медицинской помощи «.в рамках клинического управления предполагает анализ информации о клиническом диагнозе и соответствующем ему объеме диагностики и лечении, представленной в формализованном виде» [6]. «Важным условием управления клинической практикой на основе информационных технологий является наличие устойчивых информационных связей между клиническим диагнозом и объемом оказания медицинской помощи» [6]. Подробно методология и автоматизированные техноло-
гии экспертизы качества медицинской помощи рассмотрены в работах В.Ф. Чавпецова, С.М. Михайлова, М.А. Карачевцевой [1, 3, 8].
Имеется опыт внедрения программ клинического аудита качества лечебно-диагностического процесса, который предусматривает разработку технологических карт и индикаторов качества ведения пациента на всех этапах оказания медицинской помощи [4]. Данный подход обеспечивает высокое качество экспертизы, но он трудоемок, поэтому применим преимущественно для выборочных, определенно регламентируемых случаев. Как отмечают сами же авторы, система требует участия в процессе высококвалифицированных экспертов и на текущем этапе невозможна ее автоматизация.
В связи с этим актуальной является разработка методов мониторинга качества медицинской помощи конкретному больному, позволяющая обеспечить широкий охват случаев клинической практики, а также приблизить контролирующий процесс непосредственно к лечащему врачу для решения задач самоконтроля.
Одним из направлений решения данных задач является возможность анализа и обработки электронных медицинских записей, обеспечивающих лечебно-диагностический процесс, организация их в базы данных и сопоставление со стандартами оказания медицинской помощи. Основным объектом контроля при этом является лечебно-диагностический процесс, а его участниками (субъектами) могут быть как контролирующие органы, так и непосредственный организатор лечебно-диагностического процесса — лечащий врач.
1. Лечебно-диагностический процесс и управление качеством медицинской помощи как предметная область информатизации
Одной из задач внедрения в клиническую практику стандартов оказания медицинской
58 ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
ИТ и качество медицинской помощи
www.idmz.ru
гол 4, № г
■■■■
РЧН
помощи является возможность проведения экспертизы качества конкретному больному. Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) конкретному больному «предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезни» [7]. «Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и последовательности лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; выявляет дефекты и их причины; готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков» [7].
Необходимость анализа больших объемов клинических случаев требует внедрения автоматизированных систем, позволяющих проводить мониторинг качества оказания медицинской помощи, выявлять истории болезни для углубленной экспертизы, а также проводить оперативный контроль организации лечебнодиагностического процесса на уровне субъекта оказания медицинской помощи — лечащего врача.
Для решения поставленной задачи проведен анализ данной предметной области, а также выделены основные информационные объекты, обеспечивающие лечебно-диагностический процесс и его экспертизу качества. Анализ позволил определить три основные группы информационных объектов, необходимых для реализации лечебно-диагностического процесса и оценки качества медицинской помощи конкретному больному.
В первую группу входят объекты, соответствующие конкретному событию клинической практики. Содержат исчерпывающие сведения о пациенте и оказанной ему медицинской помощи. На основе их оформляется история
болезни в электронном или бумажном виде, где отражены все основные аспекты и этапы лечебно-диагностического процесса применительно к конкретному больному. В общем виде эти объекты можно обозначить как «Пациент», «Физикальное обследование больного», «Лабораторные и инструментальные методы исследования больного», «Клинический диагноз больного» и «Лечебные назначения».
Во вторую группу входят информационные объекты в формализованном виде, представляющие собой медико-экономический стандарт (МЭС). Структура медицинского стандарта содержит сведения для идентификации модели пациент, а также среднее количество медицинских услуг и лекарственных средств, рекомендованных в соответствующих случаях. Модель пациента связывает диагноз больного и эталонный набор медицинских услуг и лекарственных назначений, рекомендованных в определенной ситуации. Сопоставление клинического случая и стандарта оказания медицинской помощи позволяет оценить полноту проведенных медицинских услуг и является главной составляющей экспертизы качества медицинской помощи конкретному больному. Информация о перечне проведенных услуг содержится в протоколах лабораторных и инструментальных обследований, а также в описании статуса больного (каждый клинический симптом, выявлен при физикальном обследовании в процессе оказания простой медицинской услуги).
Третью группу составляют базовые информационные объекты, являющиеся инструментами обеспечения лечебно-диагностического процесса и клинического управления. Они представляют собой своего рода отдельные базы данных. Это, например, «Формуляр лекарственных средств», «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении», «Формализованные симптомы заболеваний», «Формализованный клинический диагноз». Указанные объекты являются, в частности, источниками создания электронных медицинских
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 59 ■
РЧН
ИТ и качество медицинской помощи
1 и информационные
технологии
>
Рис. 1. Группы информационных объектов, обеспечивающих лечебно-диагностический
процесс и его экспертизу качества
записей, а также базой знаний, которая используется для организации и реализации лечебно-диагностического процесса.
Все объекты находятся друг с другом в определенных взаимосвязях. Анализ информационных объектов данной предметной области и связей между ними позволил представить их в наглядной форме (рис. 1).
Основными информационными объектами, относящимися к событиям клинической практики, являются: «Физикальное обследование» (описание состояния больного в виде осмотра, дневников наблюдения, консультаций), «Лабораторное и инструментальное обследование», «Диагноз больного», «Назначения» (план лечения, лист назначения). Объекты относятся к конкретному пациенту, отражают все этапы лечебно-диагностического процесса и в совокупности обеспечивают наполнение электронной истории болезни. Обезличенный реквизитный состав для них содержит-
ся в группе базовых объектов: «Симптомы», «Номенклатура работ и услуг», «База данных диагнозов и синдромов», «Формуляр лекарственных средств». Очевидно, что формализация их имеет большое значение в деле стандартизации электронной истории болезни и создании единого информационного пространства.
Эталонные объекты — это «Стандарты оказания медицинской помощи». Содержат модель пациента, а также перечень и количество медицинских услуг и лекарственных средств, рекомендованных в данном клиническом случае. Реквизитный состав эталонных объектов также заимствован из базовых объектов.
Все информационные объекты как первой, так и второй группы имеют функциональную связь со стандартом оказания медицинской помощи посредством реквизитного состава. Эта связь может быть прямой (в большинстве случаев) или опосредованной, как в случае
■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
ИТ и качество медицинской помощи
www.idmz.ru
РЧН
гол 4, № г
ш
ОБЪЕКТЫ СОБЫТИЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
Физикальное
обследование
ЭТАЛОННЫЕ
ОБЪЕКТЫ
Мед. усл. МЭСа
Схема ИБ
Подраздел (мед. услуги)
Пациент
Код больного
Фамилия, имя, отчество
Год рождения
Страховой полис
Рис. 2. Модель клинической базы данных для обеспечения лечебно-диагностического
процесса и мониторинга его качества
цепи объектов: «Физикальное обследование» — «Симптомы» — «Номенклатура работ и услуг» — «Стандарт оказания медицинской помощи» (рис. 1). Отдельный клинический симптом содержит в себе в скрытом или явном виде сведения о медицинской услуге, с помощью которой он выявлен (клинический симптом кореферентен простой медицинской услуге). То есть электронные записи о состоянии пациента указывают на перечень предоставленных ему простых медицинских услуг.
Общий реквизитный состав во всех трех группах информационных объектов дает возможность автоматически сопоставлять их друг с другом и проводить анализ полноты оказания медицинской помощи. Для реализации этого ресурса вся необходимая и вспомогательная клиническая информация должна быть организованной в единую реляционную
базу данных, учитывающую специфику предметной области.
2. Информационно-логическая модель и организация базы данных для обеспечения мониторинга качества организации лечебно-диагностического процесса
Для создания информационно-логической модели базы данных, обеспечивающей лечебно-диагностический процесс и его управление, разработаны и созданы реляционные таблицы основных информационных объектов. Информационные объекты в зависимости от внутреннего содержания могут включать одну или несколько таблиц. Организация базы данных, а также связи между реляционными таблицами изображены на рис. 2.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■■■ ■ ■ ■■ Si ■ ■■■ ■ ■
W4MM
1 и информационные
технологии
ИТ и качество медицинской помощи
*'
>
Рис. 3. Функционально-технологическая схема автоматизированного мониторинга
качества медицинской помощи
Предложенная модель позволяет полностью или частично автоматизировать процесс создания разделов электронной истории болезни, а также контролировать соответствие проводимых услуг и назначений стандарту оказания медицинской помощи. В процессе работы создаются электронные записи, которые формируют необходимые разделы клинических документов: осмотр больного, дневники наблюдений, медицинский диагноз, лист врачебных назначений, план лабораторных и инструментальных исследований и т.д. Электронные записи помещаются в соответствующие реляционные таблицы, далее формируются необходимые запросы и создаются формы для требуемых медицинских документов и интерактивного анализа клинических данных.
З.Функционально-технологи-ческая модель автоматизации мониторинга качества организации лечебно-диагностического процесса
Разработанная модель реализована и апробирована с использованием прикладной системы управления базами данных Microsoft Access. Последовательность работы с базой данных осуществляется следующим образом. Клинический статус больного (осмотр, дневники) заполняется с помощью формализованных шаблонов базы данных симптомов заболеваний. Своей структурой она обеспечивает кореферентность между выявленными клиническими симптомами и оказанными медицинскими услугами. Клинический диагноз формализуется в соответствии с общепринятыми
■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
ИТ и качество медицинской помощи
www.idmz.ru
гол 4, № г
■■■■
РЧН
правилами, что обеспечивает его связь с «моделью пациента» стандарта оказания медицинской помощи. Препараты, назначенные больному, записываются в соответствии с формуляром лекарственных средств, который также систематизирован в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи. Функционально-технологическая схема обработки и модификации информации в разработанной базе данных изображена на рис. 3.
На основе записей в реляционных таблицах могут быть созданы необходимые запросы и пользовательские формы разделов истории болезни. Реквизитный состав объектов, относящихся как к пациенту, так и к медицинскому стандарту, берется из базовых объектов, что дает возможность в последующем создавать перекрестные запросы на выборку и проводить сравнение информационных объектов друг с другом по качественным и количественным характеристикам. Результаты интерактив-
ного анализа объектов сравнения можно представить как в виде сводных отчетов, так и диаграмм. Это существенно облегчает анализ данных, а также обеспечивает наглядный мониторинг состояния контролируемого объекта, в рассматриваемом случае — перечень и количество медицинских услуг и лекарственных средств, предоставленных пациенту в рамках лечебно-диагностического процесса.
В представленной технологии «запрос на выборку» из таблиц объектов событий клинической практики и базовых объектов (реляционные таблицы «Пациент», «Назначения», «Формуляр лекарственных средств») позволяет автоматически формировать лист назначения (рис. 4).
Аналогично реквизитный состав из таблиц «Пациент», «Физикальное обследование», «Симптомы» позволяет создать запрос для формирования таких разделов истории болезни, как первичный осмотр, дневники.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 63 ■
W4MM
1 и информационные
технологии
ИТ и качество медицинской помощи
Рис. 5. Сводная диаграмма, отражающая эквивалентную курсовую дозу, рекомендованную медицинским стандартом, и курсовую дозу пациента
При этом имеется возможность создать сводный отчет для формирования раздела «Обоснование диагноза», где автоматически создается ранжированный список вероятных клинических синдромов для поддержки диагностических решений (подробно об этом изложено в отдельных работах [2].)
На основе реляционных таблиц «Назначения», «Лекарственные средства МЭСа», «Формуляр лекарственных средств» реализуется запрос для сопоставления рекомендуемых и назначенных фармакологических препаратов. Результаты подобного запроса можно представить в виде сводного отчета или диаграммы, что существенно облегчает интерактивный анализ данных (рис. 5).
При этом легко отследить у пациента превышение курсовой дозы для отдельных лекарственных средств (первая пара столбцов) или ее недостаточность (вторая, третья и четвертая пары) (рис. 5). На основании полученных
данных можно принять решение о коррекции назначений или документировать обоснование выбранной тактики лечения.
На рис. 6 демонстрируется последовательность создания сводных диаграмм о перечне и среднем количестве простых медицинских услуг, оказанных пациенту и рекомендованных медицинским стандартом. Перечень услуг выводится на основе электронных записей о клинических симптомах, содержащихся в записях при документальном оформлении первичного осмотра больного, и дневников последующих наблюдений. На рисунке приведены диаграммы в различные сроки ведения пациента. Можно наблюдать увеличение количества оказанных услуг по мере появления новых записей в электронной истории болезни. В данном примере врач может проводить коррекцию организации лечебно-диагностического процесса, акцентируя усилия на необходимых медицинских услугах.
■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
ИТ и качество медицинской помощи
www.idmz.ru
гол 4, № г
■■■■
РЧН
Рис. 6. Сводная диаграмма среднего количества услуг, рекомендованных медицинским стандартом, и услуг, оказанных пациенту
Выводы
Экспертиза качества медицинской помощи — важный ресурс эффективного клинического управления организацией лечебно-диагностического процесса. Автоматизация данной предметной области позволяет осуществлять мониторинг соответствия лечебно-диагностических назначений медицинскому стандарту и при необходимости своевременно вносить коррективы. Для реализации данного ресурса предложены модель организации клинической базы данных и технология обработки информации в рамках компьютеризации лечебнодиагностического процесса.
Модель представляет собой реляционную базу данных, обеспечивающую возможность
интерактивного анализа перечня и количества медицинских услуг и лекарственных средств, предоставленных больному и рекомендованных стандартом оказания медицинской помощи в конкретной ситуации. Сопоставление обеспечивается единым реквизитным составом информационных объектов, относящихся к пациенту и стандарту оказания медицинской помощи. Используемые реквизиты содержатся в базовых информационных объектах, таких как перечень клинических симптомов, номенклатура услуг и работ в здравоохранении, формуляр лекарственных средств.
В целях стандартизации электронной истории болезни и создания единого информа-
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 65 ■
W4MM
1 и информационные
технологии
ИТ и качество медицинской помощи
>
ционного пространства в работе апробированы принципы стандартизации и формализации таких ресурсов обеспечения лечебно-диагностического процесса, как формуляры лекарственных средств, номенклатура работ и услуг в здравоохранении, стандарты оказания медицинской помощи, перечни симптомов, синдромов, нозологических форм.
Модель автоматизирует процесс контроля качества оказания медицинской помощи и повышает его оперативность. Позволяет выявлять и предупреждать дефекты медицинской помощи, связанные с отступлением от медицинского стандарта. Модель реализована и апробирована в рамках прикладной системы управления базами данных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карачевцева М.А. Научно-теоретическое обоснование методологии экспертизы качества медицинской помощи//Автореф. дис. ...д.м.н. — С.Пб., 2004. — 48 с.
2. Кузьминов О.М., Пятакович Ф.А., Якунченко Т.И. Информационная система диагностики патологических синдромов на основе полинома третьей степени//Врач-аспирант. — 2010. — №4(41). — С. 55-60.
3. Михайлов С.М. Научно-практическое обоснование процесса непрерывного улучшения качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения//Авто-реф. дис. .д.м.н. — С.Пб., 2004. — 48 с.
4. Назаренко Г.И., Замиро Т.Н., Михеев А.Е, Кабаенкова Г.С., Юрченко С.Г., Малых В.Л, Гулиев Я.И. Система контроля качества и эффективности оказания медицинской помощи пациенту Медицинского центра Банка России. — Институт программных систем РАН, Исследовательский центр медицинской информатики, Россия, г. Переславль-Залесский, 2007. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://skif.pe-reslavl.ru/psi-info/interin/interin-publications/control.pdf (Дата обращения 06.12.2013).
5. Принципы обеспечения качества. Отчет о Совещании ВОЗ, Барселона 17-19 мая 1983 г.//Пер. с англ. ВОЗ. Европ. регион. бюро. Отчеты и исследования. — М: Медицина, 1991. — 27 с.
6. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление: теория и практика. — М.: Медицина, 2003. — 192 с.
7. Управление качеством медицинской помощи. — Самарский государственный медицинский университет. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://edu.sam-smu.ru/mod/resource/view.php?id=313 (Дата обращения 14.01.2014).
8. Чавпецов В.Ф, Михайлов С.М, Карачевцева М.А. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи: Структура, результаты и перспективы применения. — СПб, 2007. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.1ckk.ru/pub-lications/mr/ate/index.php?print=Y#c1 (Дата обращения 06.12.2013)
9. Ahn S, Huff S.M, Kim Y, Kalra D. Quality metrics for detailed clinical models//Int. J. Med. Inform. — 2012. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.nc-bi.nlm.nih.gov/pubmed/23089521 (Дата обращения 06.12.2013г.)
10. Clinic management system. — Wikipedia. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://en.wikipedia.org/wiki/Clinic_management_system (Дата обращения 06.12.2013).
-„в- ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
