CC BY
831
Эритромицин, спирамицин, азитромицин, джоза-мицин отрицательного воздействия на плод не имеют, и поэтому их можно принимать беременным женщинам.
Кормление грудью. Большинство макролидов всасываются в грудное молоко (по азитромицину сведений не имеется). Сведения о безопасности для малыша, которого кормят грудным молоком, существуют лишь для эритромицина. Использование остальных макролидов женщинам, которые кормят грудью, следует максимально сократить.
Педиатрия. Сведения о вреде или пользе клари-тромицина для детей до полугода не известны. Срок полувыведения рокситромицина у малышей может быть повышен до 20 ч.
Гериатрия. Каких-либо запретов для использования макролидов людям пожилого возраста не выявлено, но следует помнить тот факт, что вероятны возрастные изменения в функции печени и почек, а также имеется высокий риск ухудшения слуха при использовании эритромицина.
Нарушение функции почек. При уменьшении клиренса креатинина менее 30 мл/мин срок полувыведения кларитромицина способен подняться до 20 ч, а его активный метаболит — до 40 ч. Срок полу-выведения рокситромицина способен увеличиться до 15 ч при понижении клиренса креатинина до 10 мл/мин. В подобных случаях может понадобиться изменение режима дозирования подобных макролидов.
литература
1. Амиров, Н.Б. Диагностика и комплексная медикаментознолазерная терапия пневмоний / Н.Б. Амиров, А.А. Ви-зель. — Казань: Медицина, 2002. — 108 с.
Amirov, N.B. Diagnostika i kompleksnaja medikamentozno-lazernaja terapija pnevmonij / N.B. Amirov, A.A. Vizel'. — Kazan': Medicina, 2002. — 108 s.
2. Практическое руководство по антиифекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 464 с. Prakticheskoe rukovodstvo po antiifekcionnoj himioterapii / pod red. L.S. Strachunskogo, Ju.B. Belousova, S.N. Kozlova. — Smolensk: MAKMAX, 2007. — 464 s.
3. Рациональная антимикробная фармакотерапия: руководство для практикующих врачей / под общ. ред.
В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. — М.: Литтерра, 2003. — 1008 с.
Racional'naja antimikrobnaja farmakoterapija: rukovodstvo dlja praktikujuwih vrachej / pod obshch. red. V.P. Jakovleva, S.V. Jakovleva. — M.: Litterra,2003. —1008 s.
4. Амиров, Н.Б. Оценка клинической эффективности кларитромицина при обострении хронического бронхита и внебольничной пневмонии / Н.Б. Амиров, А.А. Визель, РФ. Хамитов [и др.] // Человек и лекарство: VIII Рос. нац. конгресс. — М., 2001. — С.124.
Amirov, N.B. Ocenka klinicheskoj jeffektivnosti klaritromicina pri obostrenii hronicheskogo bronhita i vnebol'nichnoj pnevmonii / N.B. Amirov, A.A. Vizel', R.F. Hamitov [i dr.] // Chelovek i lekarstvo: VIII Ros. nac. kongress. — M., 2001. — S.124.
5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничных пневмоний у взрослых: монография / РФ. Хамитов, А.А. Визель, Н.Б. Амиров [и др.]. — Казань, «Orange-k», 2011. — 98 с.
Klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniju vnebol'nichnyh pnevmonij u vzroslyh: monografija / R.F. Hamitov, A.A. Vizel', N.B. Amirov [i dr.]]. — Kazan', «Orange-k», 2011. — 98 s.
6. Дмитриев, Г.А. Урогенитальная хламидийная инфекция. Подходы к диагностике и терапии / Г.А. Дмитриев. — URL: http://medi.ru/doc/102904.htm
Dmitriev, G.A. Urogenital'naja hlamidijnaja infekcija. Podhody k diagnostike i terapii / Dmitriev G.A. — URL: http://medi.ru/ doc/102904.htm
7. Потекаев, Н.С. Кларитромицин в терапии урогенитального хламидиоза. Кремлевская медицина / Н.С. Потекаев,
Н.Н. Потекаев // Клинический вестник. — 1998. — № 1. Potekaev, N.S. Klaritromicin v terapii urogenital'nogo hlamidioza. Kremljovskaja medicina / N.S. Potekaev, N.N. Potekaev // Klinicheskij vestnik. — 1998. — № 1.
8. Фесенко, В. О противовоспалительных свойствах макролидов / В. Фесенко, Н. Чичкова // Врач. — 2005. —№ 2. —
С.56—58.
Fesenko, V. O protivovospalitel'nyh svojstvah makrolidov / V. Fesenko, N. Chichkova //. Vrach. — 2005. — № 2. — S.56—58.
9. Рачина, С.А. Кларитромицин: есть ли потенциал для клинического использования в XXI веке? / С.А. Рачина [и др.] // Клиническая микробиол. антимикроб. терапия. — 2005. — Т. 7, № 4.
Rachina, S.A. Klaritromicin: est' li potencial dlja klinicheskogo ispol'zovanija v XXI veke? / S.A. Rachina [i dr.] // Klinicheskaya mikrobiol. antimikrob. terapija. — 2005. — T 7, № 4.
10. Регистр лекарственных средств России РЛС: энциклопедия лекарств. — М.: РЛС-МЕДИА, 2010. — Вып. 19. — 1368 с.
Registr lekarstvennyh sredstv Rossii RLS: jenciklopedija lekarstv. — M.: RLS-MEDIA, 2010. — Vyp. 19. — 1368 s.
© Е.В. Архипов, О.Н. Сигитова, 2012 УДК 616.633-07
МОЧЕВОЙ синДРОМ: Диагностический пОиск
ЕВГЕНИй ВИКТОРОВИЧ АРХИПОВ, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей врачебной практики ГБоу ВПо «казанский государственный медицинский университет» минздрава РФ, e-mail: jekaland@mail.ru ОЛьГА НИКОЛАЕВНА СИГИТОВА, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей врачебной практики ГБоу ВПо «казанский государственный медицинский университет» минздрава РФ
Реферат. В статье представлены механизмы развития, клиническая картина и алгоритм дифференциальнодиагностического поиска при мочевом синдроме.
Ключевые слова: мочевой синдром, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия.
urine syndrome: diagnostic search
E.V. ARKHIPOV, O.N. SIGITOVA
Abstract. The article presents the mechanisms of development, clinical and differential diagnostic methods for search by the urine syndrome.
Key words: urine syndrome, proteinuria, pyuria, haematuria.
Мочевой синдром (МС) в широком понимании включает в себя все изменения мочи, в более узком (изолированный МС) — изолированные изменения осадка мочи: эритроцитурия/гематурия, лейкоциту-рия/пиурия, протеинурия, цилиндрурия, кристаллурия, бактериурия. МС может сочетаться с артериальной гипертензией (АГ), тубулярными дисфункциями, неф-ролитиазом, обструкцией мочевых путей, инфекцией мочевых путей (ИМП), острой (ОПН) и хронической почечной недостаточностью (ХПН).
Наиболее частыми причинами изолированного МС могут быть гломерулонефрит (ГН), диабетическая нефропатия (ДН), подагрическая нефропатия, туберкулез мочевыводящей системы, амилоидоз почек, пиелонефрит и мочекаменная болезнь (МКБ).
Механизм развития
Лейкоцитурия нейтрофильная обусловлена миграцией лейкоцитов в очаг инфекции, лимфоцитарная — имеет иммунный генез (первичный ГН, трансплантат почки, вторичные нефропатии при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах).
Эритроцитурия является следствием нарушений:
• целостности сосудистой стенки при инфекционных (ИМП, ГЛПС, инфекционный эндокардит), иммунных (ГН, геморрагический васкулит, васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани) и токсических повреждениях;
• свертываемости крови (гемофилия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, терапия антикоагулянтами) либо повышенной проницаемости базальных мембран клубочков и канальцев (узелковый периартериит, волчаночный нефрит);
• сосудистой стенки (рак, травма почки, МКБ, туберкулез, некротический папиллит, гидронефроз, варикозное расширение вен, разрыв кист, форникальное кровотечение).
Протеинурия (ПУ) — выделение с мочой белка более 50 мг/сут у взрослых, это самый частый признак поражения почек; имеет либо клубочковое происхождение (ГН, гипертоническая нефропатия, ДН, амилоидоз почек), либо канальцевое (интерстициальные нефропатии, пиелонефрит, поликистоз почек, подагрическая нефропатия и др.), либо смешанное (ГН с тубулоин-терстициальным компонентом).
Бактериурия (БУ) обусловлена попаданием микробов в мочу чаще восходящим путем и реже гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции.
Кристаллурия — выпадение солей в осадок при канальцевых дисфункциях, характеризующихся избыточным подкислением или ощелачиванием мочи, или при экстраренальных заболеваниях.
Клинические проявления часто отсутствуют и изменения в моче выявляются случайно. Целенаправленное исследование мочи при МС следует проводить у лиц, имеющих хронические заболевания, при которых возможно вторичное вовлечение почек, и у лиц, обратившихся с целью профилактического осмотра.
При сочетании МС с АГ, отеками, тубулоинтер-стициальными изменениями, ОПН, ХПН выявляются клинические проявления данных синдромов:
• при АГ — головная боль, одышка, гипертрофия левого желудочка, ангиоретинопатия;
• при тубулоинтерстициальных изменениях — по-лиурия, никтурия, слабость, гипостенурия, ощелачивание мочи, почечно-канальцевый ацидоз;
• при ОПН — олигурия, боли в пояснице, отеки, увеличение размеров почек и снижение их эхогенности, снижение функции почек;
• при ХПН — полиурия, жажда, зуд, АГ, сухость и бледность кожи, анемия, изостенурия, уменьшение размеров почек и повышение их эхогенности.
ПУ клинически не проявляется, массивная (нефротическая) сопровождается развитием отеков. В анамнезе функциональной ПУ можно отметить указания на физическую нагрузку, лихорадку, стресс, переохлаждение; при физикальном обследовании — ожирение или лордоз. ПУ патогномична для ГН: увеличивается при обострении и уменьшается в ремиссию, свидетельствуя об эффективности иммуносупрессивной терапии. Нарастает постепенно при прогрессировании неиммунных заболеваний почек(амилоидоз, ДН, миеломная нефропатия).
При выявлении гематурии необходимо выяснить:
• условия возникновения;
• степень, характер и длительность гематурии: инициальная гематурия — источник в уретре (воспаление, инородное тело, опухоль, ожог и др.); терминальная — в шейке мочевого пузыря, простате или мочевом пузыре (острый цистит, простатит, камни и опухоли); тотальная — в почке, мочеточнике или мочевом пузыре (пиелонефрит, нефроптоз, камни, туберкулез почки, опухоли, геморрагический цистит, гиперплазия предстательной железы, некроз почечных сосочков и др.);
• наличие в моче сгустков крови, их форма: червеобразная форма — формирование сгустков происходит в мочеточнике (иногда червеобразные сгустки выделяются при поликистозной деформации и камнях почки, в последнем случае им предшествует почечная колика); бесформенные сгустки — кровотечение из мочевого пузыря;
• наличие болей: боли в поясничной области без/с иррадиацией по ходу мочевых путей (при нарушении пассажа мочи) — мочекаменная болезнь, сгустки крови; безболевая гематурия, в том числе с последующим развитием почечной колики, — опухоль почки или верхних мочевых путей;
• наличие или отсутствие дизурических явлений;
• наличие травмы почек, мочевого пузыря, уретры;
• уточнить наличие заболеваний, которые могут быть причиной гематурии.
При опухоли почки гематурия может быть первым и длительное время единственным симптомом заболевания, как правило, безболезненная, но при профузном кровотечении с образованием сгустков возникают тупые, реже коликообразные боли в поясничной области. При опухолях мочевого пузыря гематурия носит профузный характер без образования сгустков, безболезненная. При туберкулезе почек в самых ранних стадиях процесса наблюдается тотальная гематурия. При доброкачественной гиперплазии простаты гематурия возникает без видимой причины, либо при катетеризации мочевого пузыря вследствие нарушения целостности уретры. При остром цистите и простатите терминальная гематурия отмечается на фоне выраженной дизурии. При МКБ гематурия развивается вслед за приступом почечной колики, струя мочи может внезапно прерываться во время мочеиспускания. Появление гематурии одновременно с повышением АД и отеками свидетельствует об остром или обострении хронического ГН.
При общих (системных) заболеваниях отмечаются повышение температуры, поражение кожи, костносуставной системы, внутренних органов, повышение АД.
Диагностический поиск. Лабораторная диагностика. При впервые выявленном МС или отдельных симптомов (лейкоцитурия, эритроцитурия, ПУ, БУ), прежде всего, следует исключить экстраренальное его происхождение (патологические примеси с кожи и слизистых наружных половых органов, из кишечника, гениталий). Далее следует уточнить источник патологических изменений в моче по локализации с проведением трех- или двухстаканной (у женщин) пробы: верхние мочевые пути (почки, чашечно-лоханочная система — патологический осадок во всех трех порциях мочи), нижние (мочевой пузырь, уретра — первая порция мочи), мужские половые органы (предстательная железа — изменения, главным образом, в третьей порции мочи).
В пользу заболеваний почек, в отличие от заболеваний нижних мочевых путей и мужских половых органов, свидетельствуют почечные функциональные нарушения (поли- или олигоанурия; гипо-, гипер- или изостенурия; изменения рН мочи) и наличие экстраре-нальных проявлений (отеки, анемия, повышение АД, гипертрофия левого желудочка, ангиоретинопатия).
Обнаруживаемые в моче эритроциты могут быть измененными (свежими) и неизмененными. Лучше детализировать морфологию эритроцитов и их фрагментов в осадке мочи позволяет фазово-контрастная микроскопия: выявление в моче более 80% структурно измененных (дисморфных) эритроцитов с неравномерной разорванной мембраной указывает на гломерулярный генез гематурии (ГН, ДН). При изолированной эритро-цитурии нередко показана нефробиопсия, так как она может быть первым проявлением разных заболеваний почек (рис. 1). Во всех случаях макрогематурии, за исключением воспалительных заболеваний (острый
Рис. 1. Алгоритм диагностики при изолированной гематурии (Jacobson H. et al., 1995)
цистит, уретрит, простатит), проводится цистоскопия для определения характера и источника кровотечения.
Эритроцитурия в сочетании с асептической лей-коцитурией и минимальной ПУ при неблагоприятном эпиданамнезе, перенесенном туберкулезе органов дыхания требует исключения туберкулеза мочевых путей. При МС с эритроцитурией и ПУ, эпизодах выделения темной мочи и наличии симптомов системных заболеваний соединительной ткани необходимо исключить системную красную волчанку, узелковый периартериит, геморрагический васкулит, септический эндокардит. При эритроцитурии в сочетании со снижением диуреза, геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых, наличии в анамнезе контакта с мышами-полевками и фебрильной лихорадки до снижения диуреза и появления изменений в моче следует исключить ГЛПС.
При обнаружении лейкоцитурии необходимо выяснить ее источник (нижние мочевые пути или верхние — почки) и генез (инфекционная или асептическая). Об инфекционном происхождении лейкоцитов из почки свидетельствует одновременное выявление при микроскопии мочи бактриурии, лейкоцитарных и зернистых цилиндров. Оценка любой лейкоцитурии как инфекционной может повлечь за собой ошибки в диагностике и необоснованное назначение антибактериальных средств.
Инфекционная лейкоцитурия характерна для ИМП, однако при обструкции мочевыводящих путей может отсутствовать. Для разграничения инфекционной и асептической лейкоцитурии имеет значение бактериологическое исследование мочи. Выявление БУ более 1*105 в 1 мл мочи указывает на инфекционный генез лейкоцитурии. Тем не менее посев мочи при ИМП в 20—30% случаев может быть отрицательным (интер-миттирующий характер БУ, наличие протопластов и L-форм бактерий).
Лейкоцитурия с бактериурией, минимальной/умеренной ПУ в сочетании с дизурией, болями в пояснице или в надлобковой области, лихорадкой, потливостью, слабостью, а также с рецидивами ИМП в анамнезе может говорить как о неспецифической, так и специфической ИМП.
При обнаружении ПУ необходимо уточнить ее характер (функциональная или органическая), степень (суточная потеря белка с мочой) и источник (клубочковая или канальцевая) (рис. 2). Для разграничения функциональной (не более 50 мг/сут; у беременных — не более 200 мг/сут) и органической ПУ проводятся тесты с физической нагрузкой, на лордотическую протеинурию с переразгибанием позвоночника (руки за головой или палка за спиной), ортостатическая проба с исследованием ПУ до и после проведения проб. У пациентов с лихорадкой до и после нормализации температуры, после устранения стресса или холодового фактора. Органическая ПУ сохраняется до и после нагрузки, а также после устранения этиологического фактора. Минимальная ПУ (до 1 г в сут) характерна для пиелонефрита, тубулоинтерстициального нефрита, поликистоза почек, подагрической нефропатии, туберкулеза почек, латентной формы ГН, начальных стадий ДН, амилоидоза почек, миеломной нефропатии; умеренная (от 1 до 3,5 г) — при обострении ГН, ДН, миеломной и амилоидной нефропатии; массивная (нефротическая) — при нефротической и смешанной формах ГН, амилоидозе почек, миеломной нефропатии, гестозе беременных, ДН, паранео-
Рис. 2. Диагностический алгоритм при протеинурии (Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th ed.)
Примечание:
1постстрептококковый гломерулонефрит; бактериальный эндокардит; нефрит, связанный с сосудистыми протезами; сифилис;
2синдром Альпорта; серповидно-клеточная анемия; болезнь Фабри;
3онкогематология, опухоль Вильмса, феохромацитома; вторичное повреждение клубочков при раке легких, молочных желез, толстого кишечника;
4болезнь Вильсона—Коновалова, цистиноз, оксалоз, ювенильный нефронофтиз;
5все формы синдрома Фанкони, почечный канальцевый ацидоз;
6отравления солями тяжелых металлов, радиационный нефрит, интоксикация витамином D; пиелонефрит, интерстициальный нефрит, обструктивная уропатия.
бластическом нефротическом синдроме). ПУ более 3 г/сут свидетельствует о поражении клубочков. Изолированная ПУ является показанием для проведения нефробиопсии.
Инструментальные исследования позволяют выявить изменения в почках и мочевых путях (размеры, контуры, расположение, эхогенность, диффузный или очаговый характер изменений), симметричность (ГН, ДН, амилоидоз почек и др.) или асимметрию данных изменений (пиелонефрит, туберкулез почек, кисты, конкременты, опухоли и др.).
С помощью УЗИ почек выявляются очаги повышенной эхогенности (камни, соли, опухоль) или пониженной
(абсцесс), анэхогенные образования (кисты). Эхогенность ткани почек повышена при болезнях отложения (амилоидоз почек, подагрическая и миеломная нефропатия, нефрокальциноз), ХПН. Увеличение размеров почек определяется при амилоидозе почек, тромбозе почечных вен, застойной нефропатии, ОПН, остром пиелонефрите, поликистозе почек, удвоении почек; уменьшение размеров — при сморщивании почек, аномалиях развития (гипоплазии, дисплазии).
При обзорной и экскреторной урографии — уменьшение или увеличение размеров почек, деформация контуров (пиелонефрит, ХПН, опухоль), расширение чашечно-лоханочной системы и мочевых путей, гидро-
нефроз и гидрокаликоз (нарушения уродинамики, синдром обструкции мочевых путей); асимметрия функции почек и очаговые изменения (пиелонефрит, туберкулез, новообразования почки, поликистоз, гидронефроз), снижение интенсивности и/или позднее контрастирование, замедление выведения контраста.
Компьютерная урография — уточнение очаговых изменений, диагностика новообразований; радиоизо-топная рено- и сцинтиграфия — уточнение функции почек; ангиография — заболевания сосудов, ишемическая болезнь почек.
Специальные исследования при подозрении на общие или системные заболевания: сцинтиграфия костей (миеломная болезнь, подагра, ревматоидный артрит, туберкулез почек); рентгенография плоских костей и стернальная пункция (миеломная нефропатия, болезни крови).
ЛИТЕРАТУРА
1. Батюшин, М.М. Нефрология. Ключи к трудному диагнозу / М.М. Батюшин. — Элиста: ЗАО НПП «Джангар», 2009. — 168 с.
Batjushin, M.M. Nefrologija. КуисЫ к trudnomu diagnozu / М.М. Batjushin. — Jelista: ZAO NPP <^Ьшпдаг», 2009. — 168 s.
2. Тареева, И.Е. Нефрология: руководство для врачей / И.Е. Тареева; под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — 688 с.
Tareeva, I.E. Nefrologija: rukovodstvo dlja vrachej /
I.E. Tareeva; pod red. I.E. Tareevoj. — M.: Medicina, 2000. — 688 s.
3. Шилов, Е.М. Гематурия / Е.М. Шилов, В.В. Фомин // Врач. — 2005. — № 6. — С.9—13.
Shilov, E.M. Gematurija / E.M. Shilov, V.V. Fomin // Vrach. — 2005. — № 6. — S.9—13.
4. Bansal, V.K. Treatment of lupus nephritis: a meta-analysis of clinical trials / V.K. Bansal, J.A. Veto // Am. J. Kidney Dis. — 1997. — Vol. 29. — P.193—199.
5. Kshirsagar, A.V. Effect of ACE inhibitors in diabetic and nondiabetic chronic renal disease: a systematic overview of randomized placebo-controlled trials / A.V. Kshirsagar, M.S. Joy, S.L. Hogan [et al.] // Am. J. Kidney Dis. — 2000. — № 35. — P.695—707.
6. Michel, B.A. Hypersensitivity vasculitis and Henoch-Schenlein purpura: A comparison between the 2 disorders / B.A. Michel, G.G. Hunder, D.A. Bloch, L.H. Calabrese // J. Rheumatol. — 1992. — № 19. — P.721.
7. Pillebout, E. Henoch-Schonlein purpura in adults: Outcome and prognostic factors / E. Pillebout, E. Thervet, G. Hill [et al.] // J. Am. Soc. Nephrol. — 2002. — № 13. — Р1271.
8. Topham, P.S. Glomerular disease as a cause of isolated microscopic haematuria / P.S. Topham, S.J. Harper, P.N. Furness [et al.] // Q. J. Med. — 1994. — Vol. 87. — P.329.
