CC BY
39
ЛЕКЦИИ
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У МУЖЧИН С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ
КАЛИНЧЕНКО С.Ю.1, ГУСАКОВА Д.А.2, КАМАЛОВ А.А.3
1 Кафедра эндокринологии ФПК МР РУДН, 2ФГУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития России, 3Кафедра урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова
(Москва)
В последние годы метаболический синдром (МС) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. В первую очередь это обусловлено широкой распространенностью МС (по данным разных авторов от 20 до 40% в популяции)1- 2. Кроме того, выделение МС имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, то есть при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных его проявлений, с другой стороны, инсулинорезистент-ность, висцеральное ожирение и дислипидемия являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, а также мочекаменной болезни, на что сравнительно недавно было обращено внимание современных исследователей. Распространенность ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии и нарушения толерантности к глюкозе (компонентов МС, являющихся также факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний) существенно выше в мужской популяции по сравнению с женской3, что, вместе с повышенной смертностью у мужчин, определенно говорит в пользу гендерного подхода к лечению многих заболеваний и МС в частности.
Мочекаменная болезнь (МКБ) имеет весьма широкое распространение и встречается в 3% случаев всех болезней. Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет 0,5-5,3 %. В США при сравнении двух периодов наблюдения в большом национальном исследовании National Health and Nutrinion Examination Surveys (NHANES) рас-простаненность мочекаменной болезни увеличилась с 3,8% за период с 1976 по 1980 гг до 5,2% за период с 1988 по 1994гг4. Наиболее часто МКБ диагностируется в трудоспособном возрасте (30-60 лет). Внедрены в прак-
1 Jones ED, Ivanov LL, Wallace DC, VonCannon L. Examining the metabolic syndrome in Russia. Int J Nurs Pract. 2006 Oct;12(5): 260-6.
2 Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002 Dec 4;288(21):2709-16.
3 Firmann M, Mayor V, Vidal PM, Bochud M, Pecoud A, Hayoz D, et al. The CoLaus study: a population-based study to investigate the epidemiology and genetic determinants of cardiovascular risk factors and metabolic syndrome. BMC Cardiovasc Disord. 2008;8:6.
4 Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, Nyberg LM, Curhan GC. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney Int. 2003 May;63(5):1817-23.
тику и активно применяются различные высокотехнологичные методы лечения МКБ, такие как дистанционная литотрипсия (ДЛТ), рентгеноэндоскопические методы, однако частота рецидивирования уролитиаза при этом все равно остается очень высокой. Это требует поиска новых этиологических факторов МКБ и факторов риска, приводящих к камнеобразованию, с целью своевременной профилактики развития МКБ и ее рецидивирования.
Сравнительно недавно было впервые обращено внимание на взаимосвязь МС и МКБ. Данные американского исследования NHANES III; 1988-1994, опубликованные в мае 2008 года, демонстрируют тесную корреляцию между МС и случаями мочекаменной болезни. Наличие одновременно 4-х и более компонентов МС, диагностированного согласно критериям National Cholesterol Education Program (NCEP), увеличивало риск развития МКБ примерно в 2 раза55.
Наиболее часто у пациентов с МС обнаруживаются камни состоящие из мочевой кислоты6. Так у пациентов с сахарным диабетом 2 типа частота встречаемости урат-ного нефролитиаза в 6 раз выше, чем у пациентов из общей популяции7.
Частота встречаемости кальциевых камней у пациентов с МС также может быть повышена, что было показано в исследовании, проведенном Cupisti A. et al., в котором изучалось влияние инсулинорезистентности на состав мочи у пациентов с кальциевыми камнями8. В этом исследовании уровень инсулинорезистентности (определенный при помощи индекса HOMA) обратно коррелировал с экскрецией цитрата (основного солюбилизатора мочи, препятствующего формированию кальций-оксалатных камней). Интересно также исследование DeFronzo и соавторов, которые при обследовании здоровых молодых
5 West B, Luke A, Durazo-Arvizu RA, Cao G, Shoham D, Kramer H. Metabolic syndrome and self-reported history of kidney stones: the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) 19881994. Am J Kidney Dis. 2008 May;51(5):741-7.
6 Daudon M, Lacour B, Jungers P. High prevalence of uric acid calculi in diabetic stone formers. Nephrol Dial Transplant. 2005 Feb;20(2):468-9.
7 Pak CY, Sakhaee K, Moe O, Preminger GM, Poindexter JR, Peterson RD, et al. Biochemical profile of stone-forming patients with diabetes mellitus. Urology. 2003 Mar;61(3):523-7.
8 Cupisti A, Meola M, D'Alessandro C, Bernabini G, Pasquali E, Carpi A, et al. Insulin resistance and low urinary citrate excretion in calcium stone formers. Biomed Pharmacother. 2007 Jan;61(1):86-90.
s 45
Saratov Journal of Medical Scientific Research | Issue 2. Supplement | Volume 7. 2011
добровольцев, используя эугликемический гиперинсули-немический клэмп-тест, показали, что гиперинсулинемия увеличивает экскрецию кальция с мочой примерно на 60% без всяких изменений его концентрации в плазме или скорости клубочковой фильтрации9.
У пациентов с МКБ, наряду с обменными нарушениями (гиперэкскрецией кальция, мочевой кислоты, оксала-тов, нарушением ацидификации мочи и другими факторам камнеобразования), в большом проценте случаев встречаются различные нарушения обмена липидов, в частности гиперхолестеринемия (83%), гипертригли-церидемия (73%), гипер-р-липопротеидемия (71%), что было показано в работе Поповкина Н.Н., Чудновской М.В. в 1991г10.
В последнее время появляется все больше работ, в которых абдоминальное ожирение - основной компонент МС - рассматривается как ключевой фактор в развитии дефицита тестостерона (гипогонадизма). При этом чаще всего гипогонадизм развивается в качестве «вторичного» процесса на фоне возникшего ранее алиментарного ожирения, которое приводит к изменению метаболизма половых гормонов. Получены данные как о взаимосвязи между избыточной массой тела и низким уровнем тестостерона1112, так и о связи между инсулино-резистентностью и снижением содержания тестостерона у мужчин13,14. В исследовании Troms0 при обследовании 1548 мужчин одной области проживания в возрасте 25-84 лет была обнаружена обратная корреляция с поправкой по возрасту между окружностью талии и уровнем общего и свободного тестостерона (p< 0.001), причем у всех мужчин, у которых окружность талии превышала 102 см, уровень тестостерона был ниже нормальных значений.
Недавно проведенные эпидемиологические работы также показали, что относительно низкий уровень тестостерона является самостоятельным фактором риска для развития висцерального ожирения15. Для врожденных форм гипогонадизма (синдром Клайнфельтера, синдром
9 DeFronzo RA, Cooke CR, Andres R, Faloona GR, Davis PJ. The effect of insulin on renal handling of sodium, potassium, calcium, and phosphate in man. J Clin Invest. 1975 Apr;55(4):845-55.
10 Поповкин НН ЧМ. "Общая характеристика метаболизма больных мочекаменной болезнью". Современные методы диагностики и лечения мочекаменной болезни. Сборник научных трудов. Под редакцией А.Ф. Даренкова и Э.К. Яненко.: М.: НИИ Урологии МЗ РСФСР; 1991. p. с.8-22.
11 Armellini F, Zamboni M, Bosello O. Hormones and body composition in humans: clinical studies. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000 Jun;24 Suppl 2:S18-21.
12 Dobs AS, Bachorik PS, Arver S, Meikle AW, Sanders SW, Caramelli KE, et al. Interrelationships among lipoprotein levels, sex hormones, anthropometric parameters, and age in hypogonadal men treated for 1 year with a permeation-enhanced testosterone transdermal system. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Mar;86(3):1026-33.
13 Wang C, Swerdloff RS, Iranmanesh A, Dobs A, Snyder PJ, Cunningham G, et al. Transdermal testosterone gel improves sexual function, mood, muscle strength, and body composition parameters in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Aug;85(8):2839-53.
14 Katznelson L, Finkelstein JS, Schoenfeld DA, Rosenthal DI, Anderson EJ, Klibanski A. Increase in bone density and lean body mass during testosterone administration in men with acquired hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab. 1996 Dec;81(12):4358-65.
15 Tsai EC, Boyko EJ, Leonetti DL, Fujimoto WY. Low serum
testosterone level as a predictor of increased visceral fat in Japanese-
American men. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000 Apr;24(4):485-91.
Каллманна и др.) в большинстве случаев характерно развитие ожирения. Дефицит тестостерона может предшествовать не только развитию ожирения, но и МС, что было продемонстировано в нескольких крупных популя-ционных исследованиях (MRFIT, NHANES III, MMAS). Во многих исследованиях уже было показано, что коррекция гипогонадизма у мужчин с ожирением путем назначения андрогенов ведет к снижению индекса массы тела (ИМТ), уменьшению окружности талии (ОТ) за счет уменьшения количества висцеральной жировой ткани, инсулинорези-стентности, снижению диастолического давления и способствует улучшению липидного профиля16,17,18.Учитывая наличие взаимосвязи МС и уролитиаза, можно ожидать положительного влияния коррекции гипогонадизма также и на факторы риска МКБ. Известно, что гипогонадизм как у женщин, так и у мужчин является одной из основных причин развития вторичной остеопении и остеопо-роза - заболевания скелета, характеризующегося снижением костной массы и нарушением обмена кальция. Однако, эффект дефицита тестостерона у мужчин на обмен кальция изучен недостаточно. Данные нескольких исследований демонстрируют, что гипогонадизм у мужчин ассоциирован с повышенной экскреций кальция (фактором риска уролитиаза) наряду со снижением маркеров костеобразования и повышением маркеров костной резорбции19. Обнаружение билатерального кальций-оксалатного нефролитиаза у пациентов с МС, наряду с уратными камнями, требует детального изучения патогенеза этого вида камней.
Учитывая наличие корреляции между МС и риском МКБ, а также высокую распространенность и социальную значимость этих заболеваний, изучение факторов риска МКБ у пациентов с МС представляет собой важную междисциплинарную задачу с целью разработки профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития МКБ и ее метафилактики. В связи с более высокой распространенностью практически всех компонентов МС в мужской популяции, представляется наиболее актуальным изучение различных факторов литогенеза именно у пациентов мужского пола с МС. Принимая во внимание наличие причинно-следственной связи между гипогонадизмом и снижением костной плотности, а также в связи с отсутствием достоверной информации, свидетельствующей о возможной связи гипогонадизма у мужчин и МКБ, представляется актуальным изучение влияния дефицита тестостерона у мужчин и его компенсации на обмен кальция, а в частности его экскрецию (гиперэкскреция кальция - как фактор риска уролитиаза).
16 Kalinchenko SY, Tishova YA, Mskhalaya GJ, Gooren LJ, Giltay EJ, Saad F. Effects of testosterone supplementation on markers of the metabolic syndrome and inflammation in hypogonadal men with the metabolic syndrome: the double-blinded placebo-controlled Moscow study. Clin Endocrinol (Oxf). 2010 Nov;73(5):602-12.
17 Marin P, Oden B, Bjorntorp P. Assimilation and mobilization of triglycerides in subcutaneous abdominal and femoral adipose tissue in vivo in men: effects of androgens. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Jan;80(1):239-43.
18 Rebuffe-Scrive M, Marin P, Bjorntorp P. Effect of testosterone on abdominal adipose tissue in men. Int J Obes. 1991 Nov;15(11):791-5.
19 Mauras N, Hayes VY, Vieira NE, Yergey AL, O'Brien KO. Profound hypogonadism has significant negative effects on calcium balance in males: a calcium kinetic study. J Bone Miner Res. 1999 Apr;14(4):577-82.
s 46
