Мобильность пяточно-ладьевидного сегмента в клинической диагностике пяточно-ладьевидных коалиций Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

УДК 616.718.72/73-053.2-07 DOI: 10.17816/PTORS4359-62

МОБИЛЬНОСТЬ ПЯТОЧНО-ЛАДЬЕВИДНОГО СЕГМЕНТА В КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЯТОЧНО-ЛАДЬЕВИДНЫХ КОАЛИЦИЙ

© А.В. Сапоговский

ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург

Статья поступила в редакцию: 14.07.2016 Статья принята к печати: 09.08.2016

Введение. Тарзальные коалиции — порок развития костей стопы, характеризующийся костным, фиброзным или хрящевым сращением между несколькими костями предплюсны. Наиболее выраженной клинической особенностью у пациентов является ограничение мобильности суставов предплюсны. Оценка мобильности стопы производится на основании клинических тестов «вставания на цыпочки», Jack, мануальной оценки пассивной инверзии / эверзии стопы. Указанные тесты не обладают высокими значениями чувствительности и специфичности и не позволяют осуществлять дифференциальную диагностику между различными видами коалиций.

Цель исследования: улучшение клинической диагностики пяточно-ладьевидных коалиций. Материалы и методы. Предложен новый клинический тест для определения мобильности пяточно-ладьевидного сегмента. Оценка его диагностической значимости выполнена на основании результатов исследования 100 пациентов (155 стоп), из них: 22 пациента / 30 стоп с таранно-пяточными коалициями, 28 пациентов / 45 стоп — с пяточно-ладьевидными коалициями, без тарзальных коалиций — 50 пациентов / 80 стоп. Результаты. Чувствительность данного теста составила 95,6 %, а специфичность — 93,3 %. Данный тест обладает хорошей воспроизводимостью, о чем свидетельствует значение коэффициента межэкспертной надежности — 0,818.

Заключение: оценка мобильности пяточно-ладьевидного сегмента позволяет идентифицировать пациентов с пяточно-ладьевидными коалициями при отрицательных значениях других клинических тестов мобильности стопы.

Ключевые слова: тарзальные коалиции, клиническая диагностика, оценка мобильности стопы.

Введение

Тарзальные коалиции — это порок развития костей стопы, характеризующийся наличием костного, фиброзного или хрящевого сращения между двумя и более костями предплюсны [1]. Одним из самых частых видов данной патологии является слияние между пяточной и ладьевидной костями — пяточно-ладьевидная коалиция. Тарзальные коалиции часто сочетаются с плановальгусными деформациями стоп, но следует отметить, что это заболевание может и не сопровождаться изменением формы стопы [2]. Основным методом диагностики указанной патологии является визуализация зоны сращения с помощью рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [2-4]. Однако показания к проведению визуализирующих методов диагностики основываются на данных клинического обследования [5]. Клинически тарзальные коалиции

характеризуются ограничением мобильности суставов предплюсны. Оценка степени мобильности суставов среднего и заднего отделов стопы производится с помощью специальных клинических тестов. Ниже приведены наиболее часто использующиеся в практике тесты. Тест «вставания на цыпочки» заключается в оценке изменения положения заднего отдела стопы в положении пациента стоя и при вставании на цыпочки; при нормальной мобильности задний отдел стопы меняет свое положение из вальгусного в нейтральное или ва-русное, если отсутствует изменение положения заднего отдела стопы при вставании на цыпочки — тест считается положительным. При помощи теста Jack оценивается увеличение высоты продольного свода после пассивной экстензии 1-го пальца; при нормальной мобильности возникает увеличение высоты продольного свода, если высота продольного свода не изменяется, тест считается положительным. При помощи мануальной оценки степени

пассивной инверзии / эверзии стопы оценивается мобильность суставов предплюсны на основании степени пассивной инверзии / инверзии стопы; тест считается положительным при ограничении указанных движений. Основным недостатком указанных тестов является невысокое значение чувствительности и специфичности, а также невозможность разделения различных видов тар-зальных коалиций на этапе клинического осмотра [6]. Указанные тесты позволяют выявить ограничение мобильности суставов предплюсны, однако определить, на каком именно уровне возникло данное ограничение, с помощью этих тестов невозможно.

В соответствии с этим целью настоящего исследования являлось улучшение клинической диагностики пяточно-ладьевидных коалиций.

Материалы и методы

Для улучшения клинической диагностики пяточно-ладьевидных коалиций нами был разработан новый тест оценки мобильности пяточ-но-ладьевидного сегмента (заявка на изобретение «Способ диагностики пяточно-ладьевидных коалиций» № 2015143602 от 12.10.2015). С целью определения диагностической значимости данного теста была подобрана группа из 100 пациентов (155 стоп), в которую вошли дети с таранно-пя-точными (22 пациента / 30 стоп), пяточно-ладье-видными коалициями (28 пациентов / 45 стоп), а также дети без тарзальных коалиций (50 пациентов / 80 стоп). Возраст пациентов составил от 5 до 18 лет (из них 56 мальчиков, 44 девочки). Всеми пациентами было подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Оценка мобильности пяточно-ладьевидного сегмента производится в положении пациента сидя или лежа. Анатомические ориентиры, необходимые для осуществления теста, изображены на рисунке 1.

Задний отдел стопы фиксируется в ладони одной руки исследователя, большой палец (при исследовании правой стопы — правая рука и наоборот) помещается в области переднего отростка пяточной кости (определить положение переднего отростка можно при смещении пальца исследуемой руки кпереди от тарзального синуса), первый и второй пальцы другой руки помещаются на область ладьевидной кости (указательный палец помещается на область бугристости ладьевидной кости, первый палец располагается напротив первого пальца другой руки).

Взаимными движениями вверх и вниз определяется мобильность пяточно-ладьевидного сегмента. Тест считается положительным (1 балл) при отсутствии движений в исследуемом сегменте, отрицательным (0 баллов) — при наличии подвижности в данной области. Также следует обращать внимание на наличие болезненности при определении подвижности. Методика выполнения теста изображена на рисунке 2.

Данный тест показывает мобильность между пяточной и ладьевидной костями стопы, что в свою очередь позволяет заподозрить на основании клинического обследования наличие у пациента пяточно-ладьевидной коалиции.

Для оценки диагностической значимости данного теста производился расчет чувствительности и специфичности. Под чувствительностью мы понимали долю пациентов с пяточно-ладьевидны-ми коалициями, у которых был положительный исследуемый тест; под специфичностью — долю пациентов без пяточно-ладьевидных коалиций, у которых имелся отрицательный тест. Чувствительность признака рассчитывалась по формуле А/В х 100 %, где А — доля пациентов с пяточ-но-ладьевидными коалициями, у которых был положительный тест, В — общее количество пациентов с положительным тестом; специфичность — по формуле С/В х 100 %, где С — доля пациентов без пяточно-ладьевидных коалиций,

а б

Рис. 1. Анатомические ориентиры, которые следует учитывать при выполнении теста: а — тыльно-латеральная часть стопы; б — медиальная часть стопы

а б в

Рис. 2. Расположение рук исследователя при определении мобильности пяточно-ладьевидного сегмента: а — расположение рук исследователя на стопе пациента (одна рука фиксирует задний отдел и располагается в области переднего отростка пяточной кости, другая — ладьевидной кости стопы); б — расположение рук исследователя на модели скелета стопы; в — направление взаимных движений при оценке мобильности

у которых был отрицательный тест, D — общее количество пациентов с отрицательным значением теста.

Также была произведена оценка воспроизводимости указанного теста. Для этого в исследовании указанной группы пациентов принимало участие 5 независимых экзаменаторов (врачей). Воспроизводимость данного теста оценивалась на основании расчета коэффициента межэкспертной надежности (ICC (95 % CI)) в программе SPSSv. 23. При этом хорошей воспроизводимостью теста считалось значение коэффициента не менее 0,8 (ICC < 0,8).

Результаты и обсуждение

В результате исследования установлено, что чувствительность разработанного нами клинического теста составила 95,6 %, специфичность — 93,3 %. Коэффициент межэкспертной надежности составил 0,818. Эти данные свидетельствуют о высокой статистической значимости данного теста.

В ходе исследования данного теста было выявлено, что в некоторых случаях у пациентов с пя-точно-ладьевидными коалициями ограничение мобильности пяточно-ладьевидного сегмента являлось единственным клиническим проявлением указанной патологии. У пациентов раннего возраста с пя-точно-ладьевидными коалициями и у ряда пациен-

б в Рис. 3. Пациентка П., 5 лет. Диагноз: «Пяточно-ладьевидная коалиция слева»: а — тест «вставания на цыпочки» отрицательный. Также у данной пациентки отмечалась нормальная мобильность суставов предплюсны. Мобильность пяточно-ладьевидного сегмента слева отсутствует; б — указана зона фиброзной пяточно-ладьевидной коалиции; в — КТ-реконструкция — вид зоны фиброзной коалиции спереди

а

тов старшего возраста не наблюдается ограничения мобильности суставов предплюсны, соответственно выявление данного заболевания на основании общеизвестных тестов затруднительно (рис. 3).

Результаты исследования показали, что новый, разработанный нами тест — оценка мобильности пяточно-ладьевидного сегмента — обладает высокими показателями чувствительности и специфичности, а также межэкспертной надежности, что делает его ценным при клинической диагностике пяточно-ладьевидных коалиций.

Заключение

Использование теста оценки мобильности пя-точно-ладьевидного сегмента позволяет эффективно выявлять пациентов с пяточно-ладьевидными коалициями еще на этапе клинического обследования. В некоторых случаях ограничение мобильности пяточно-ладьевидного сегмента является единственным клиническим проявлением пяточно-ладье-видной коалиции. Раннее выявление пациентов с пяточно-ладьевидными коалициями позволяет своевременно начать лечение и избежать диагностических ошибок и неправильного диагноза.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Работа проведена при поддержке ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопеди-

ческий институт имени Г.И. Турнера» Минздрава

России.

Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных

с публикацией настоящей статьи.

Список литературы

1. Кенис В.М. Тарзальные коалиции у детей: опыт диагностики и лечения // Травматология и ортопедия России. - 2011. - № 2 (60). - С. 132-136. [Kenis VM. Tarsal coalitions in children: diagnostics and treatment. Travmatologia i ortopedia Rossii. 2011;2(60): 132-136. (In Russ).].

2. Кенис В.М., Никитина Н.В. Тарзальные коалиции у детей (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 3. - С. 159-165. [Kenis VM., Nikitina NV. Tarsal coalitions in children (Review). Travmatologia i ortopedia Rossii. 2010;3:159-165. (In Russ).]

3. Blakemore LC, Cooperman DR, Thompson GH. The rigid flatfoot: tarsal coalitions. Clin Podiatr Med Surg. 2000;17(3):531-555.

4. Kendrick JI. Tarsal coalitions. Clin Orthop. 1972;85:62-63. doi:10.1097/00003086-197206000-00013.

5. Perman MD, Wertheimer SI. Tarsal coalitions. J Foot Surg. 1986;4:25-41.

6. Кенис В.М., Сапоговский А.В. Клиническая диагностика ригидных форм плано-вальгусных деформаций стоп у детей // Травматология и ортопедия России. - 2015. - № 4 (78). - С. 46-51. [Kenis VM, Sapogovskiy AV. Clinical diagnosis of rigid flatfoot in children. Travmatologia i ortopedia Rossii. 2015;4(78):46-51. (In Russ).]

CLINICAL DIAGNOSIS OF RIGID FORMS OF FLATFEET IN CHILDREN

© A.V. Sapogovskiy

The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint Petersburg, Russia

For citation: Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery, 2016;4(3):59-62 Received: 14.07.2016

Accepted: 09.08.2016

Introduction. Tarsal coalition is congenital bony, cartilaginous, or fibrous fusion between tarsal bones. The most specific clinical feature of these patients is limitation of tarsal joints mobility. Foot mobility is evaluated using a few clinical tests-tip-toe test, Jack test, and manual evaluation of passive foot inversion/eversion. However, these tests do not have high rates of sensitivity and specificity, and cannot be used to make differential diagnosis among the different types of coalitions. Aims. To improve the clinical diagnosis of calcaneonavicular coalitions.

Materials and methods. We present a new clinical testevaluation of calcaneonavicular segment mobility. To evaluate this test, we studied a group of 100 children

Сведения об авторах

(155 feet), which included those with talocalcaneal coalitions (22 patients/30 feet), calcaneonavicular coalitions (28 patients/45 feet), and those without tarsal coalitions (50 patients/80 feet).

Results. The sensitivity of the test was 95.6%, and specificity was 93.3%. This test had good reproducibility, as evidenced by the inter-rater reliability coefficient of 0.818. Conclusions. The clinical test presented here can be used to identify patients with calcaneonavicular coalitions, which could not be identified using other clinical tests of foot mobility.

Keywords: tarsal coalitions, clinical diagnostic, assessment of foot mobility.

Андрей Викторович Сапоговский — канд. мед. наук, научный сотрудник отделения патологии стопы, ней-роортопедии и системных заболеваний ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. E-mail: sapogov-skiy@gmail.com.

Andrei V. Sapogovskiy — MD, PhD research associate of the department of foot pathology, neuroorthopedics and systemic diseases. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. E-mail: sapogovskiy@ gmail.com.