CC BY
45
Электронный научный журнал элмос^^ака
«Социальные аспекты здоровья населения» м^лге^^и^ш
06.03.2017 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2017-53-1-7
■'Семенова В.Г., *Сабгайда Т.П., 2Никитина С.Ю., 3Боровков В.Н., 4Гаврилова
Н.С.
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ В СЛУЧАЕ СМЕРТИ ОТ ТРАВМ И ОТРАВЛЕНИЙ
1 ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
2 Федеральная служба государственной статистики, Москва
3 Городская клиническая больница №71 г. Москвы
4 Центр демографии и старения, Университет Чикаго, США
Semenova VG, xSabgayda TP, 2Nikitina SYu, 3Borovkov VN, 4Gavrilova NS.
MULTIPLE DEATH CAUSES IN CASE OF INJURIES AND POISONING
1 Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Public Health of Russian Federation, Moscow
2 Federal State Statistics Service, Moscow, Russia
3 City clinical hospital №71, Moscow
4 National Opinion Research Center at the University of Chicago, USA
Контактная информация: Семенова Виктория Георгиевна, e-mail: vika-home@yandex.ru
Contacts: Viktoria Semenova, e-mail: vika-home@yandex.ru Information about authors:
Semenova V.G., http://orcid.org/0000-0002-2794-1009 Sabgaida T.P., http://orcid.org/0000-0002-5670-6315 Nikitina S.Yu., . http://orcid.org/0000-0003-0749-0965 Gavrilova N.S., http://orcid.org/0000-0003-3572-0879 Acknowledgments.The study had no sponsorship. Conflct of interests. The authors declare no conflict of interest.
Резюме. В настоящее время в постиндустриальных странах все более распространенным становится анализ множественных причин при учёте смертности, который практически не проводится в России. Одной из причин этого является отсутствие доказательной базы о возможности проведения такого анализа на основе российских данных, в частности, в случае смерти от травм и отравлений, где наличие множественных причин логически неизбежно как минимум при самоубийствах, случайных падениях, алкогольных, наркотических и лекарственных отравлениях.
Целью настоящего исследования является определение возможности проведения на российских данных разработки множественных причин смерти при травмах и отравлениях.
Методы. Информационной основой проводимого анализа является совокупность сведений обо всех случаях суицидов (54862), случайных падений (17531), случайных алкогольных (29701), наркотических (7132) и лекарственных (728) отравлений среди населения России в 2013-2014 гг., приведенных в деперсонифицированном регистре умерших Росстата.
Результаты. Информация, позволяющая проводить анализ случаев смерти вследствие суицидов, случайных падений, случайных отравлений алкоголем, наркотиками и медикаментами в контексте множественных причин, присутствовала соответственно в 0,3%, 2%, 1,5%, 1,4% и 0,8% случаев.
Выявлен ряд ассоциированных причин: с суицидами - воздействие алкоголя и онкологические заболевания; со случайными падениями - злоупотребление алкоголем, застойные явления в легких, сердечно-сосудистые заболевания; с алкогольными отравлениями - болезни системы кровообращения (в основном, алкогольный цирроз печени); с наркотическими отравлениями - злоупотребление алкоголем.
Не выявлены ожидаемые ассоциации: остеопороз при случайных падениях не указан ни разу; указание на наличие ВИЧ/СПИД при наркотических отравлениях присутствует только один раз; в случае лекарственных отравлений обусловленность приема лекарственного препарата заболеванием, от которого наступила смерть, прослежена только в двух случаях.
Выводы. Анализ смертности в контексте множественных причин может стать эффективным инструментом для выявления факторов риска смерти от внешних причин, но для этого необходимо улучшение оформления медицинских свидетельств о смерти, с одной стороны, и формирование регистра умерших на основе медицинских свидетельств о смерти с использованием всей совокупности содержащейся в них информации.
Ключевые слова: множественные причины смерти; ассоциированные причины смерти; суициды; случайные падения; случайные отравления алкоголем; случайные отравления наркотиками; случайные отравления медикаментами; сопутствующие состояния.
Abstract. Currently, analysis of multiple death causes during mortality registration is being widespread in the post-industrial countries. However, in Russia it is hardly available.One of the reasons is lack of evidence on possibility to conduct such analysis based on the Russia's data particularly in case of traumas and poisonings when presence of multiple causes is logically inevitable especially in suicides, accidental falls, alcohol, narcotic or drug poisonings.
The study purpose is to detect possibilities for conducting tabulation of multiple death causes in case of traumas and poisonings based on the Russia's data.
Methods. Cumulative data on the total number of suicides (54862), accidental falls (17531), accidental alcohol (29701), narcotic (7132) and drug (728) poisonings in the Russian population in 2013-2014 containing in the depersonified death register of the Federal State Statistics Service.
Results. Information necessary to conduct analysis of deaths due to suicides, accidental falls, accidental alcohol, narcotic and drug poisonings within the context of multiple causes was available in 0.3%, 2%, 1.5%, 1.4% and 0.8% cases respectively.
The authors has developed the following list of associated causes: suicides - exposure to alcohol and cancers; accidental falls - alcohol abuse, pulmonary engorgement, cardiovascular diseases; alcohol poisonings - diseases of the digestive system (presumably alcoholic cirrhosis); narcotic poisoning - alcohol abuse.
Conclusions. Analysis of mortality within the context of multiple death causes may become an effective instrument for detecting risk factors of mortality from external causes. This requires improved completion of death certificates on the one hand, and development of the death register on the basis of medical certificates of death using the aggregate information from those certificates.
Keywords: multiple death causes; associated death causes; accidental falls; accidental alcohol poisonings; accidental narcotic poisonings; accidental drug poisonings; associated conditions.
Введение. В настоящее время в постиндустриальных странах все более широкое распространение приобретает анализ потерь с учетом множественных причин смерти [11, 14, 15, 17, 19, 21 и др.]: доля сертификатов с единственной указанной в них причиной постоянно снижается после внедрения практики учета множественных причин и составляет в текущий период во Франции 33%, в Италии 15% [14], в Австралии21% [11].
Изначально концепция множественных причин смерти не носила демографической нагрузки, и даже не вполне учитывала клинические аспекты. В основном она была направлена на учет и распределение медицинских ресурсов, т.е. лежала в сфере организации здравоохранения как таковой [20]. Однако эволюция этого подхода привела к учету, как минимум, патогенеза, и в результате детальный учет всех состояний, приведших к смерти или способствующих ухудшению жизненного прогноза, во многом привел к изменению такого устойчивого показателя, как структура смертности [14, 18, 24, 25].
Множественные причины смерти - совокупность причин (диагнозов), приведших к смерти и указываемых врачом в Медицинском свидетельстве о смерти [6].
На первый взгляд, представляется, что в контексте травм и отравлений возможности этого подхода минимальны, если учесть, что обязательным является диагностика внешних причин и механизмов их реализации (XIX и ХХ классы МКБ-10). Однако представляется, что возможности анализа множественных причин в контексте травм и отравлений гораздо шире. Так, если рассмотреть логические и клинические связи внешних причин как между собой, так и с соматическими патологиями, то можно выделить группы как дополняющих, обусловливающих друг друга, так и конкурирующих причин смерти.
Безусловно, в эту группу не входят такие инциденты, как, например, убийства и транспортные происшествия, а также, в силу их размытого характера, повреждения с неопределенными намерениями.
Однако такие причины, как суициды, случайные падения, а также алкогольные, наркотические и лекарственные отравления относятся к причинам, которые не могут не быть связаны с другими патологиями.
Так, множеством исследований показано, что суициды могут быть обусловлены тяжелыми соматическими заболеваниями, в особенности, онкологическими [3, 12, 25, 26]. В России же самоубийства зачастую определяются алкогольным статусом суицидента [4].
Последствия случайных падений, особенно в старости, существенно утяжеляются на фоне остеопороза [5, 8, 13, 16, 22].
Что касается алкогольных и наркотических отравлений, то они, во-первых, могут выступать как конкурирующая причина смерти от внешних причин (например, от
Если говорить о случайных лекарственных отравлениях, то, как минимум, должна присутствовать патология, приводящая к приему (и, как следствие, возможной передозировке) соответствующих медикаментов.
Таким образом, наличие множественных или конкурирующих причин неизбежно проявляется при самоубийствах, случайных падениях, алкогольных, наркотических и лекарственных отравлениях. Если заполнение регистра умерших позволяет, то и в России можно проводить разработку множественных причин смерти при травмах и отравлениях, как минимум для указанных причин.
Целью настоящего исследования является определение возможности проведения на российских данных разработки множественных причин смерти при травмах и отравлениях и выявление их особенностей.
Методы
Информационной основой проводимого анализа является совокупность сведений обо всех случаях суицидов, случайных падений, случайных алкогольных, наркотических и лекарственных отравлений среди населения России в 2013-2014 гг., приведенная в деперсонифицированном регистре умерших Росстата за соответствующие годы.
Исследование проведено по данным о лицах, умерших в возрасте после 1 года (младенческая смертность, даже в случае травм и отравлений, имеет ярко выраженную специфику).
Анализ сведений, содержащихся в медицинском свидетельстве о смерти, показывает, что в контексте множественных причин особый интерес представляет п. 19-И (прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней), что соответствует рубрике МКВ05 в регистре умерших Росстата.
Однако зачастую полезная информация содержится и в п. 19^а (болезнь или состояние, непосредственно приведшие к смерти; рубрика МКВ01 в регистре), 19-Ш (патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины; рубрика МКВ02 в регистре), 19^в (основная причина смерти; рубрика МКВ03 в регистре), 19-Ег (внешние причины при травмах и отравлениях; рубрика МКВ04 в регистре).
К сожалению, в настоящее время в России логика заполнения этих пунктов соблюдается крайне редко [7], что заставляет анализировать не только сведения, содержащиеся в п. 19-И (МКВ05 в регистре), но и всю совокупность информации ,имеющейся в п. 19^ (МКВ01-МКВ04).
Сразу укажем, что дублирующие записи в этих рубриках не могут быть использованы в контексте анализа множественных причин смерти. Кроме того, не могут использоваться в настоящем анализе следующие диагнозы, относящиеся к классу «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках»:
R04 Кровотечение из дыхательных путей
R06.8 Другое и неуточненное анормальное дыхание
R09 Другие симптомы и признаки, относящиеся к системам кровообращения и дыхания
R09.0 Асфиксия
R40.2 Кома неуточненная
R57 Шок, не классифицированный в других рубриках
R58 Кровотечение, не классифицированное в других рубриках
R68 Другие общие симптомы и признаки.
Перечисленные диагнозы являются некорректным паллиативом соответствующих рубрик XIX класса, характеризующих клинические механизмы, приводящие к смерти при травмах и отравлениях.
Сразу подчеркнем, что полученные результаты могут быть статистически достоверными при условии полного и корректного заполнения медицинских свидетельств о смерти и учета этой информации в деперсонифицированном регистре умерших Росстата.
Результаты
Суициды (Х60-Х84). На первый взгляд, представляется, что суициды, как и убийства, в контексте множественных причин смерти можно рассматривать только в сочетании с их клинической картиной (причины XIX и ХХ классов МКБ-10). Однако, как уже указывалось выше, многие исследователи показали, что побудительной причиной суицида могут быть заболевания, причиняющие непереносимые боли, в особенности онкологические, а также психические расстройства. В России же, в отличие от США [4, 25] самоубийства зачастую определяются алкогольным статусом суицидента.
Это позволяет предположить связь суицида и онкологии, а также психических расстройств, с одной стороны, и злоупотребления алкоголем, с другой.
В России в 2013-2014 гг. отмечено 45301 завершенный суицид среди мужчин и 9561 -среди женщин. При этом рубрики МКВ01-МКВ05, судя по данным Росстата, оказались заполненными в 12,1% у мужчин и 13,6% у женщин. Однако если опираться на записи, содержащие новую и достоверную информацию, т.е. очищенные от дублирующих диагнозов внешних причин, а также диагнозов, относящихся к неточно обозначенным состояниям, то база анализа резко сужается, не достигнув и 0,5% всех инцидентов и в мужской и в женской популяции (табл. 1).
Таблица 1
Сведения о причинах смерти погибших в результате суицида (Х60-Х84) в России в 2013-2014гг. (по данным деперсонифицированной базы Росстата).
Рубрики базы мужчины женщины
Общее число записей % от числа инцидентов Число информативных записей % от числа инцидентов Общее число записей % от числа инцидентов Число информативных записей % от числаинци-дентов
МКВ01 343 0,8 27 0,1 77 0,8 10 0,1
МКВ02 111 0,2 3 0,0 31 0,3 2 0,0
МКВ03 1473 3,3 6 0,0 290 3,0 2 0,0
МКВ04 3394 7,5 3 0,0 879 9,2
МКВ05 151 0,3 108 0,2 19 0,2 13 0,1
Всего инцидентов 45301 9561
Таким образом, имеющаяся информация не предоставляет возможность популяционного анализа, но дает возможность проанализировать только отдельные случаи.
Поскольку медицинское свидетельство подразумевает четкое разделение патогенеза, т.е. состояний, приведших к смерти (п. 19-1а-г или рубрики МКВ01-МКВ04 регистра), и прочих важных состояний, способствовавших смерти (п. 19-11 или рубрика МКВ05), представляется целесообразным проведение дальнейшего анализа в соответствии с этой логикой.
Из табл. 2 видно, что у мужчин рубрики МКВ01-МКВ04 оказались заполненными в 39 случаях, при этом в 2 случаях присутствует указание на онкологические заболевания, в 4 - на болезни сердечно-сосудистой системы. Наиболее распространенными (14 случаев из 39, или 35,9% имеющихся записей) являются указания на патологию нервной системы, причем наиболее часто (в 8 случаях) встречается отек мозга (093.6), что, как и аноксическое поражение головного мозга (093.1), может быть следствием недостатка кислорода, возникающего при повешении.
Таблица 2
Сведения, содержащиеся в рубриках МКВ01-МКВ04, о смерти мужчин, погибших в результате суицида (Х60-Х84) в России в 2013-2014 гг. (по данным деперсонифицированного регистра умерших Росстата)
Диагноз Х65 Х65 Х66 Х67 Х68 Х69 Х70 Х72-Х74 Х76 Х78 Х80 Х81 Итого
С34 Злокач. новообразование бронхов и легкого 1 1
С67 Злокач. новообразование мочевого пузыря 1 1
D53.9 Анемия, связанная с питанием 1 1
D62 Острая постгеморрагическая анемия 6 1 7
093.1 Аноксическое поражение головного мозга 2
093.3 Синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни 1 1
093.5 Сдавление головного мозга 1 1
093.6 Отек мозга 1 1 6
093.8 Др. уточненные поражения головного мозга 1 1
093.9 Поражение головного мозга неуточненное 1 1
124.8 Другие формы острой ИБС 1 1
125.0 Атеросклеротическая ССБ 1 1
127.9 Легочно-сердечная недостаточность 1 1
171.0 Расслоение аорты (любой части) 1 1
Л8 Пневмония без уточнения возбудителя 1 1
К25.7 Язва желудка хроническая 1 1
К76.8 Другие уточненные болезни печени 1 1
Ш32 Выстрел из ручного огнестрельного оружия 2
Х47 Случайное отравление и воздействие другими газами и парообразными веществами 1 1
Х49 Случайное отравление неуточненными химическими и ядовитыми веществами 1 1
Х91 Нападение путем повешения, 1 1
удушения,
К99 Нападение с применением острого предмета 1 1
Y41 Другие противоинфекционные и противопаразитарные средства 1 1
Всего 1 1 1 1 1 2 15 6 1 8 1 1 39
Таблица 3
Сведения, содержащиеся в рубриках МКВ01-МКВ04, о смерти женщин, погибших в результате суицида (Х60-Х84) в России в 2013-2014 гг. (по данным деперсонифицированного регистра умерших Росстата)
Х60 Х61 Х64 Х69 Х70 Х78 Х80 Итого
D62 Острая постгеморрагическая анемия 1 1
G93.3 Синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни 1 1
G93.6 Отек мозга 2 1 1 1 5
К6.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце 1 1
М6.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная 1 1
J96.9 Респираторная недостаточность неуточненная 1 1
Ю2.9 Печеночная недостаточность неуточненная 1 1
Ю2.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное 1 1
N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная 1 1
Ш13 Падение со (из) здания или сооружения 1 1
Всего 1 2 1 2 4 2 2 14
X60 Преднамеренное самоотравление и воздействие неопиоидными аналгетиками,
жаропонижающими и противоревматическими средствами
X61 Преднамеренное самоотравление и воздействие противосудорожными, седативными, снотворными, противопаркинсоническими и психотропными средствами
X64 Преднамеренное самоотравление и воздействие другими и неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами
X65 Преднамеренное самоотравление и воздействие алкоголем
X66 Преднамеренное самоотравление и воздействие органическими растворителями, галогенсодержащими углеводородами и их парами
X67 Преднамеренное самоотравление и воздействие другими газами и парообразными веществами
X68 Преднамеренное самоотравление и воздействие пестицидами
X69 Преднамеренное самоотравление и воздействие другими и неуточненными химическими и ядовитыми веществами
X70 Преднамеренное самоповреждение путем повешения, удавления и удушения
X72-Х74 Преднамеренное самоповреждение путем выстрела из огнестрельного оружия
X76 Преднамеренное самоповреждение дымом, огнем и пламенем
X78 Преднамеренное самоповреждение острым предметом
X80 Преднамеренное самоповреждение путем прыжка с высоты
В 8 случаях присутствуют анемии, относящиеся к болезням крови и кроветворных органов (особенно следует указать на анемию, связанную с питанием D53.9).
Интересно, что в 7 случаях суицидов в 2 есть указание на убийство путем удушения (Х91) и с применением острого предмета (Х99), в 5 - на непреднамеренный характер инцидента со сходным механизмом реализации (несчастный случай). При этом особый интерес вызывает инцидент, когда в качестве основной причины смерти оказался столь экзотический диагноз, как суицид путем отравления алкоголем (Х65), а в качестве внешней причины (МКВ04) фигурирует случайное отравление неуточненными химикатами (Х49).
У женщин рубрики МКВ01-МКВ04 оказались заполненными в 14 случаях, треть из которых приходится на отек мозга ^93.6), остальные диагнозы являются единичными (табл. 3). Отметим, что и у мужчин и у женщин в одном случае в рубриках МКВ01-МКВ04 присутствует такой диагноз, как синдром утомляемости после перенесенной вирусной болезни ^93.3), более уместный, как и большинство приведенных патологий, в рубрике МКВ05.
Переходя к рубрике МКВ05, содержащей важнейшую в контексте настоящего исследования информацию о сопутствующих состояниях, укажем, что у мужчин в 2013-2014 гг. она оказалась заполненной в 108 случаях. Доминирующими (72,2%) оказались диагнозы, свидетельствующие об алкоголизме суицидента, в 10,2% отмечены онкологические заболевания, в 5,6% - психические расстройства (депрессивный эпизод F32, умственная отсталость легкой степени F70), еще в 3,7% - далеко зашедший туберкулез (табл. 4).
В женской популяции рубрика МКВ05 оказалась заполненной только в 13 случаях, но даже при столь малой информации можно говорить о закономерностях, причем эта закономерности не отличаются от отмеченных у мужчин: более чем в 60% случаев (8 человек) присутствует алкогольная компонента, в 1 случае - рак молочной железы (С50), в 1 случае - шизофрения ^20), в 1 случае - туберкулез (А16) (табл. 5).
Таблица 5
Сведения, содержащиеся в рубрике МКВ05, о смерти женщин, погибших в результате суицида (Х60-Х84) в России в 2013-2014 гг. (по данным деперсонифицированного регистра умерших Росстата)
Диагнозы Х64 Х70 Х78 Х80 Итого
А16 Туберкулез органов дыхания 1 1
С50 Злокач. новообразование молочной железы 1 1
Е11 Инсулиннезависимый сахарный диабет 1 1
Б10.0 Острая алкогольная интоксикация 6 1 7
Б20.9 Шизофрения неуточненная 1 1
125.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца 1 1
К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени 1 1
Всего 1 10 1 1 13
Х64 Преднамеренное самоотравление и воздействие другими и неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами
Х70 Преднамеренное самоповреждение путем повешения, удавления и удушения
Х78 Преднамеренное самоповреждение острым предметом
Х80 Преднамеренное самоповреждение путем прыжка с высоты
Особо следует подчеркнуть, что содержательная база в 2013-2014 гг. формировалась не по всей совокупности российских регионов, а за счет 19,3% их у мужчин и 14,5% у женщин: Санкт-Петербург, Краснодарский край, республики Чувашия и Саха (Якутия), Владимирская, Воронежская, Курганская, Ленинградская, Магаданская и Тульская области для лиц обоего пола, Хакасия, Архангельская, Московская, Новгородская, Пензенская и Еврейская автономная области для мужчин, Владимирская и Вологодская области для женщин.
Тем не менее, можно констатировать, что существующие данные (крайне отрывочные) позволяют рассматривать алкоголизм как фактор, способствующий суицидальному статусу, и, следовательно, алкоголизм в том или ином клиническом проявлении - как дополнительную (а иногда и конкурирующую) причину смерти при суицидах. Представляется, что это можно отнести и к онкологическим заболеваниям (выраженные болевые приступы как причина самоубийства), а также к психическим расстройствам.
Случайные падения ^00^19). Выше указывалось, что остеопороз (более присущий женщинам пожилых возрастов) является заболеванием, существенно утяжеляющим состояние при падении и, следовательно, ухудшающим жизненный прогноз. Представляется, что ассоциация «падение - остеопороз», как никакая другая, входит в концепцию множественных причин и, следовательно, должно быть выявлено при корректном заполнении медицинских свидетельств о смерти.
В 2013-2014 гг. от случайных падений в России погибло 12212 мужчин и 5319 женщин. Согласно регистру Росстата, записи в рубриках МКВ01-МКВ05 присутствовали в 17,5% случаев у мужчин и 19,5% случаев у женщин, однако информативными они оказались в 1,5% и 3,2% случаев соответственно (табл. 6). Следует обратить внимание, что при случайных падениях более 60% информативных записей у мужчин и почти 80% у женщин приходились на рубрики МКБ01-МКБ02.
Таблица 6
Сведения о причинах смерти погибших вследствие случайных падений ^00-W19) в России в 2013-2014гг. (по данным деперсонифицированного регистра умерших
Росстата)
мужчины женщины
Рубрики базы % от Число % от % от Число % от
Общее число числа информа- числа Общее число числа информа- числа
записей инци- тивных инци- записей инци- тивных инци-
дентов записей дентов дентов записей дентов
МКВ01 189 1,5 88 0,7 140 2,6 96 1,8
МКВ02 43 0,4 27 0,2 52 1,0 38 0,7
МКВ03 363 3,0 4 0,0 121 2,3
МКВ04 1469 12,0 0,0 685 12,9
МКВ05 67 0,5 64 0,5 40 0,8 34 0,6
Всего инцидентов 12212 5319
Если рассматривать данные рубрик МКВ01-МКВ04, то следует обратить внимание на следующие обстоятельства: во-первых, почти половина (44,5%) данных этой рубрики у мужчин и У у женщин характеризуют падения на поверхности одного уровня ^00^08, W18), во-вторых, наиболее актуальными и в мужской и в женской популяциях являются респираторные заболевания.
Так, в мужской популяции респираторными заболеваниями (в основном пневмонией) определяется 36,1% записей этих рубрик. На сердечно-сосудистые заболевания приходится 31,1% всех записей, при этом в почти половине последних, или 14,3% всех записей, присутствует диагноз «легочная эмболия» (126). Еще в 14,3% случаев диагностирован отек мозга ^93.6) (табл. 7).
В женской популяции картина является принципиально сходной: в 21,6% случаев присутствуют респираторные заболевания, при этом в 23 случаях из 29 диагностирована пневмония (Л8), более чем в половине случаев - сердечно-сосудистые заболевания, причем в 2/3 случаев таковых - легочная эмболия (126), в 13,4% случаев - отек мозга ^93.6) (табл. 8).
Чтобы дать правильную оценку этой картине, нужно понимать, что из 100 женщин, умерших вследствие падения на поверхности одного уровня (или в ситуации, близкой к этому - со стула, с кровати), только 10 были младше 70 лет, из 53 мужчин половина оказалась старше 60 лет.
Этот возраст, как правило, характеризуется хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями и, следовательно, головокружениями, что повышает риск случайных падений, в том числе, на поверхность одного уровня.
В свою очередь, падение на поверхность одного уровня, в отличие от падения с высоты, зачастую приводит не к мгновенной смерти на месте, а к различного рода переломам и, как следствие, к существенному ограничению подвижности, что чревато застойными явлениями в легких и пневмонией.
Легочная эмболия, как и отек мозга, может развиться как следствие ушиба. Кроме того, можно предположить, что развитию легочной эмболии также способствует длительная неподвижность, повышающая риск тромбозов.
Таблица 7
Сведения, содержащиеся в рубриках МКВ01-МКВ04, о смертимужчин, погибших в результате случайных падений (W00-W19) в России в 2013-2014гг. (по данным деперсонифицированного регистра умерших Росстата)
Ш00- Ш10-Ш11 Ш12-Ш15
Диагнозы Ш08, Ш18 Ш16 Ш17 Ш19 Итого
А41.9 Септицемия неуточненная 1 1
С00 Злокачественное новообразование губы 1 1
С72 Злокачественное новообразование спинного мозга,
черепных нервов и других отделов центральной нервной 1 1
системы
D62 Острая постгеморрагическая анемия 2 1 3
Е80.5 Синдром Криглера-Найяра (Нарушения обмена порфирина и билирубина) 1 1
С00.9 Бактериальный менингит неуточненный 2 1 3
С04.9 Энцефалит, миелит или энцефаломиелит неуточненный 1 1
С93.5 Сдавление головного мозга 1 1 2
С93.6 Отек мозга 8 1 3 1 2 2 17
С95.1 Сосудистые миелопатии (поражения спинного мозга) 1 2 1 4
106 Ревматические болезни аортального клапана 1 1
110 Эссенциальная (первичная) гипертензия 1 1
124.8 Другие формы острой ишемической болезни сердца 2 1 3
Диагнозы W00-W08, W18 W10-W11 W12-W15 W16 W17 W19 Итого
125.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца 1 1 2
126 Легочная эмболия 9 2 3 2 1 17
127.8 Другие уточненные формы легочно-сердечной недо статочности 1 1
127.9 Легочно-сердечная недостаточность неуточненная 1 1 2
142.8 Другие кардиомиопатии 1 1
143.8* Кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках 1 1
150.1 Левожелудочковая недостаточность 2 1 3
150.9 Сердечная недостаточность неуточненная 1 1
160 Субарахноидальное кровоизлияние 1 1
161 Внутримозговое кровоизлияние 1 1
174 Эмболия и тромбоз артерий 1 1 2
Л5.8 Другие бактериальные пневмонии 1 1
Л8 Пневмония без уточнения возбудителя 13 3 1 3 5 26
J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь 1 1
J81 Легочный отек 2 1 3
J85.1 Абсцесс легкого с пневмонией 1 1 1 3
J94.2 Гемоторакс плевры 2 2
J96.0 Острая респираторная недостаточность 2 1 3
J96.1 Хроническая респираторная недостаточность 1 1
J96.9 Респираторная недостаточность неуточненная 1 1 2
J98.4 Другие поражения легкого 1 1
К29.0 Острый геморрагический гастрит 1 1
К65 Перитонит 1 1
L02.3 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул ягодицы 1 1
L03.1 Флегмона других отделов конечностей 1 1 2
Всего 53 9 17 5 12 22 119
W00-W08, W18 Падение на поверхности одного уровня W10-W11 Падение на лестнице W12-15 Падение с высоты
W16 Ныряние или прыжок в воду, приведшие к травме, отличной от утопления или погружения в воду
W17 Другие случаи падения с одного уровня на другой W19 Падение неуточненное
Таблица 8
Сведения, содержащиеся в рубриках МКВ01-МКВ04, о смерти женщин, погибших в результате случайных падений (W00-W19) в России в 2013-2014гг. (по данным деперсонифицированного регистра умерших Росстата)
Диагнозы W00-W08, W18 W10-W11 W12- W15 W17 W19 Итого
А49.9 Бактериальная инфекция неуточненная 2 2
D50 Железодефицитная анемия 1 1
D62 Острая постгеморрагическая анемия 1 1
G93.5 Сдавление головного мозга 1 1
G93.6 Отек мозга 16 1 1 18
I21 Острый инфаркт миокарда 3 3
I22 Повторный инфаркт миокарда 1 1
I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца 1 1
I26 Легочная эмболия 38 2 1 2 7 50
I27.9 Легочно-сердечная недостаточность неуточненная 2 2
I50 Сердечная недостаточность 5 1 1 7
I80 Флебит и тромбофлебит 6 3 9
I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен 1 1
J15.8 Другие бактериальные пневмонии 1 1
J18 Пневмония без уточнения возбудителя 13 1 4 5 23
J81 Легочный отек 2 2
J85.1 Абсцесс легкого с пневмонией 1 1 2
J96.0 Острая респираторная недостаточность 1 1
K29.0 Острый геморрагический гастрит 1 1
K55 Сосудистые болезни кишечника 1 1
L03.1 Флегмона других отделов конечностей 2 2
L89 Декубитальная язва 3 3
M86.9 Остеомиелит неуточненный 1 1
Итого 100 3 8 3 20 134
W00-W08, W18 Падение на поверхности одного уровня W10-W11 Падение на лестнице W12-15 Падение с высоты
W17 Другие случаи падения с одного уровня на другой W19 Падение неуточненное
Таблица 9
Сведения, содержащиеся в рубрике МКВ05, о смерти населения, погибшего в результате случайных падений (W00-W19) в России в 2013-2014гг. (по данным деперсонифицированного регистра умерших Росстата)
Диагнозы W00-W08, W18 W10-W11 W12-W15 W17 W19 Итого
м ж м ж м ж м ж м ж м ж
С34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого 1 1
С54 Злокачественное новообразование тела матки 1 1
Е14 Сахарный диабет неуточненный 1 1
D43 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы 1 1
F10.0 Острая алкогольная интоксикация 31 3 6 1 6 4 2 1 46 8
F10.1 Пагубное употребление алкоголя 1 1
F10.2 Хронический алкоголизм 1 1 2
F10.8 Другие психические расстройства и расстройства поведения, вызванные алкоголем 1 1
040 Эпилепсия 1 1
111 Гипертензивная болезнь сердца 1 1
121 Острый инфаркт миокарда 1 1 1 1
125.1 Атеросклеротическая болезнь сердца 1 4 2 1 6
125.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда 1 1
125.8 Другие формы ИБС 5 5
163 Инфаркт мозга 1 1 1 1
167.2 Церебральный атеросклероз 2 2
167.4 Гипертензивная энцефалопатия 1 1
167.8 Другие уточненные поражения сосудов мозга 1 3 1 3
170 Атеросклероз 1 1 1 1
174 Эмболия и тромбоз артерий 1 1
Л8 Пневмония без уточнения возбудителя 1 1
J45 Астма 1 1
К74 Фиброз и цирроз печени 1 1 1 1
К81.1 Хронический холецистит 1 1
N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит 1 1
Х58 Воздействие других уточненных факторов 1 1
Всего 41 26 7 1 10 4 4 2 3 64 34
Крайне интересным представляется картина сопутствующих состояний (МКБ05): и у мужчин и у женщин она представлена в основном двумя факторами - алкоголизмом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако если у мужчин почти в 80% это далеко зашедший алкоголизм (F10) и менее чем на 10% - болезни системы кровообращения, то у женщин ситуация почти зеркальная - 2/3 записей свидетельствуют о сердечно-сосудистых болезнях, почти четверть - о хроническом алкоголизме (табл. 9).
Однако самым неожиданным является тот факт, что за два года исследования приведено единственное указание на болезни костно-мышечной системы - неуточненный остеомиелит (М86.9), развившийся у 86-летней женщины вследствие перелома бедренной кости (S72.3) в результате падения на поверхность одного уровня (W01.0), но нет ни одного указания на остеопороз.
Эти сведения описывают ситуацию на 20,5% российских территорий у мужчин и 25,3% - у женщин (Санкт-Петербург, республики Хакасия и Чувашия, Краснодарский и Красноярский края, Воронежская, Владимирская, Курганская, Курская, Ленинградская, Московская, Новгородская, Пензенская, Тульская и Ярославская области для лиц обоего пола, Приморский край и Магаданская область для мужчин, республика Саха (Якутия), Архангельская, Брянская, Калининградская и Смоленская области для женщин).
Случайные отравления алкоголем (Х45). Алкоголизм, по мнению всех ведущих исследователей, не может не сопровождаться развитием множества соматических патологий, что должно быть отражено в медицинских свидетельствах о смерти. Более того, такой авторитетный исследователь, как А.В. Немцов, указывает, что зачастую трудно определить, от чего конкретно умер человек, входящий в группу риска - от отравления алкоголем или от соматической патологии [4]. Поэтому алкогольные отравления включены в исследование множественных причин смерти в России.
Рубрики базы мужчины женщины
Общее число записей % от числа инцидентов Число информативных записей % от числа инцидентов Общее число записей % от числа инцидентов Число информативных записей % от числаинци-дентов
МКВ01 326 1,4 139 0,6 119 1,9 57 0,9
МКВ02 120 0,5 98 0,4 33 0,5 31 0,5
МКВ03 527 2,2 27 0,1 103 1,7 6 0,1
МКВ04 1799 7,7 11 0,0 433 6,9 2 0,0
МКВ05 77 0,3 66 0,3 20 0,3 18 0,3
Всего инцидентов 23460 6241
В 2013-2014 гг. вследствие случайных алкогольных отравлений умерло 23460 мужчин
и 6241 женщина. Из табл. 10 видно, что информация, дополняющая основной диагноз, была представлена только в 1,5% случаев у мужчин и 1,8% случаев у женщин.
Крайне интересным представляется спектр диагнозов, приведенных в рубриках МКВ01-МКВ04: так, у мужчин этот список более чем наполовину (54,2%) обусловлен сердечно-сосудистыми заболеваниями, что является совершенно типичным для лиц, злоупотребляющих алкоголем. Однако следует подчеркнуть, что совершенно однозначно алкогольный генез можно проследить только в 12% болезней системы кровообращения (алкогольная кардиомиопатия 142.6). Еще более показательно, что наиболее распространенной в этой ситуации является крайне размытая рубрика «Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца» (151), которыми определяется около четверти всех сердечно-сосудистых болезней. За ними следуют также достаточно нейтральные по информативности диагнозы «другие кардиомиопатии» (142.8), вклад которых составляет 18,8% (табл. 11).
Следующее место среди диагнозов в графах МКВ01-МКВ04 занимают болезни нервной системы, вклад которых превышает четверть всех записей. Это представляется также достаточно логичным: все они относятся к дегенеративным изменениям головного мозга, типичным для далеко зашедшего алкоголизма. Отметим, что наиболее типичным в этой ситуации является отек мозга ^93.6), на который приходится более половины диагнозов этого класса.
Особо следует выделить болезни органов дыхания (9,5% всех записей). Интересно, что этот блок формируется в основном за счет такого не очень типичного для далеко зашедшего алкоголизма диагноза, как легочный отек ^81). Более подробный анализ показал, что этот диагноз используется только на одной территории - в Чувашии и отражает, скорее, местную специфику диагностики.
Диагнозы мужчины женщины
А41.9 Септицемия неуточненная 1
F10.0 Острая алкогольная интоксикация 5 3
G31.2 Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем 2 1
G91.0 Сообщающаяся гидроцефалия 1
G91.2 Гидроцефалия нормального давления 13 3
G92 Токсическая энцефалопатия 12 2
G93.4 Энцефалопатия неуточненная 2 1
G93.5 Сдавление головного мозга 1
G93.6 Отек мозга 40 13
113 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек 1
124.8 Другие формы острой ишемической болезни сердца 14 4
125.1 Атеросклеротическая болезнь сердца 14 4
125.5 Ишемическая кардиомиопатия 7 4
125.8 Другие формы хронической ишемической болезни сердца 5 2
125.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная 1 1
126.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце 1 1
127.9 Легочно-сердечная недостаточность неуточненная 3
142.6 Алкогольная кардиомиопатия 18 6
142.8 Другие кардиомиопатии 28 12
142.9 Кардиомиопатия неуточненная 7 2
146.1 Внезапная сердечная смерть 1
150.0 Застойная сердечная недостаточность 1
150.1 Левожелудочковая недостаточность 5 3
150.9 Сердечная недостаточность неуточненная 7 1
151 Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца 35 12
160 Субарахноидальное кровоизлияние 1
162 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние 1
170 Атеросклероз 1
199 Другие и неуточненные нарушения системы кровообращения 1
Л8 Пневмония без уточнения возбудителя 3
J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь 2 1
J46 Астматическое статус [statusasthmaticus] 1
J68.9 Неуточненные респираторные состояния, вызванные химическими веществами, газами, дымами и парами 1
J81 Легочный отек 18 9
J96.0 Острая респираторная недостаточность 2
К70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени [жирная печень] 1
К74.5 Билиарный цирроз неуточненный 1
К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени 2
К76.7 Гепаторенальный синдром 3 1
К85 Острый панкреатит 2
Диагнозы мужчины женщины
К86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы 4 2
N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная 1
Ш78 Вдыхание содержимого желудка 4 1
Ш79 Вдыхание и заглатывание пищи, приводящее к закупорке дыхательных путей 1
Х31 Воздействие чрезмерно низкой природной температуры 3
Х42 Случайное отравление и воздействие наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами], не классифицированное в других рубриках 1
Х49 Случайное отравление и воздействие другими и неуточненными химическими и ядовитыми веществами 1
У15 Отравление и воздействие алкоголем с неопределенными намерениями 1 1
Всего 275 96
Болезнями органов пищеварения в рубриках МКВ01-МКВ04 определяется 4% записей, причем на алкогольный цирроз печени нет ни одного указания.
Следует обратить внимание, что в 4% записей есть указание на внешние причины, причем в 10 случаях из 11 они не являются алкогольными отравлениями (11-й случай представляет типичную попытку перевести алкогольное отравление в латентную форму (У15) путем крайне распространенного в России использования блока «повреждения с неопределенными намерениями»). Подобный характер носит использование диагноза «Случайное отравление и воздействие другими и неуточненными химическими и ядовитыми веществами» (Х49). Еще в одном случае речь идет о наркотическом отравлении на фоне алкогольного (Х42). Подобная комбинация, безусловно носящая аддитивный характер, повышает риск летального исхода.
В остальных 9 случаях следует вспомнить о том, что алкогольное отравление может быть пусковым механизмом смерти от других внешних причин, таких, как воздействие чрезмерно низкой температуры (Х31) или вдыхание содержимого желудка ^78) или пищи, приводящее к закупорке дыхательных путей ^79).
Указание на острую алкогольную интоксикацию ^10.0) у мужчин присутствует только в 5 случаях (табл. 11).
Анализ информации рубрик МКВ01-МКВ04 у женщин показывает сходную ситуацию. Так, более половины (57,3%) диагнозов относятся к болезням системы кровообращения, при этом наиболее распространенными являются «осложнения и неточно обозначенные болезни сердца» (151) и «другие кардиомиопатии» (142.8), вклад которых в этом классе составляет по 21,8%.
На втором месте находятся болезни нервной системы, вклад которых в общее число записей составил 20,8%. Как и у мужчин, они определяются дегенеративными процессами головного мозга. Отметим, что доминирующую роль играет отек головного мозга ^93.6), на который приходится около 2/3 диагнозов этого класса.
Болезнями органов пищеварения определяется 11,5% всех записей, в основном (9 случаев из 11) за счет используемого только в Чувашии легочного отека ^81).
На болезни органов пищеварения приходится 5,2% записей МКВ01-МКВ04, при этом указание на алкогольный цирроз печени (К70) есть только в одном случае.
В двух случаях отмечены внешние причины: первый случай отнесен к алкогольным отравлениям с неопределенными намерениями (У15), второй - вдыхание содержимого желудка ^78).
Следует отметить, что указание на далеко зашедший алкоголизм в той или иной форме ^10) и алкогольный цирроз печени, типичный для этого контингента, перенесены в рубрику МКВ05, что является наиболее корректным. Так, у мужчин алкоголизмом ^10) в том или ином проявлении обусловлено более половины (54,5%), у женщин - почти 40% диагнозов этой рубрики, алкогольной болезнью печени (К70) - соответственно 16,7% и 22,2%. Следует отметить, что случаи остальных патологий являются единичными и принципиально не отличаются от таковых в рубриках МКВ01-МКВ04 (табл. 12).
Таблица 12
Сведения, содержащиеся в рубрике МКВ05, о смерти российского населения,умершегов результате случайных отравлений алкоголем (Х45) в 2013-2014 гг. (по данным деперсонифицированного регистра умерших Росстата)
Диагнозы мужчины женщины
А15.2 Туберкулез легких, подтвержденный гистологически 1
С32 Злокачественное новообразование гортани 2
С34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого 1
С55 Злокачественное новообразование матки неуточненной локализации 1
С64 Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки 1
Б10.0 Острая алкогольная интоксикация 14 3
Б10.1 Пагубное употребление алкоголя 20 3
Б10.2 Хронический алкоголизм 2 1
G31.2 Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем 1
111 Гипертензивная болезнь сердца 2
125.1 Атеросклеротическая болезнь сердца 1
125.9 Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная 1
142.6 Алкогольная кардиомиопатия 2 1
J20 Острый бронхит 2
J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь 1
К70 Алкогольная болезнь печени 11 4
К73.8 Другие хронические гепатиты 1
К74.0 Фиброз печени 1
К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени 1
К76.0 Жировая дегенерация печени 1 2
К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии 1
N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит 1 1
Всего 66 18
Эти данные описывали ситуацию в мужской популяции 15,7% и в женской популяции 13,3% российских регионов (Санкт-Петербург,Чувашия, Краснодарский край,Воронежская,Ленинградская,Магаданская, Московская, Пензенская и Тульскаяобласти для лиц обоего пола, Архангельская, Владимирская, Курганская, Читинская области для мужчин, Калининградская и Смоленская области - для женщин).
Случайные отравления наркотиками (Х42). Употребление наркотиков, как и злоупотребление алкоголем, не могут не привести не только к соответствующим отравлениям, но и к системному разрушению организма, формированию соматических
Таблица 13
Сведения о причинах смерти умерших вследствие случайных отравлений наркотиками (Х42) в России в 2013-2014гг. (по данным деперсонифицированного
регистра умерших Росстата)
Рубрики базы мужчины женщины
Общее число записей % от числа инцидентов Число информативных записей % от числа инцидентов Общее число записей % от числа инцидентов число информативных записей % от числа инцидентов
МКВ01 50 0,8 24 0,4 7 0,8 3 0,4
МКВ02 22 0,3 21 0,3 1 0,1 1 0,1
МКВ03 27 0,4 6 0,1 4 0,5
МКВ04 607 9,6 15 0,2 45 5,4
МКВ05 27 0,4 25 0,4 3 0,4 3 0,4
Всего инцидентов 6294 838
Однако, если речь идет о неинфекционных заболеваниях, следует обратить внимание, что МКБ-10, предусматривая множество соматических патологий, возникших в связи со
злоупотреблением алкоголем, не учитывает этого обстоятельства, когда речь идет о злоупотреблении наркотиками - кроме наркотических отравлений, в МКБ-10 указаны только психические расстройства (F11, F12, F14, F16, F19).
По данным Росстата, в 2013-2014 гг. от случайных отравлений наркотиками в России умерло 7132 человека (6294 мужчины и 838 женщин). Из табл. 13 видно, что дополнительная информация об этих отравлениях представлена в 1,4% случаев у мужчин и 0,8% случаев - у женщин.
Как и в случае алкогольных отравлений, в рубриках МКВ01-МКВ04 превалируют болезни системы кровообращения. У мужчин их вклад в общее число записей составляет 43,9%. Интересно, что в случае наркотических отравлений, в отличие от отравлений алкогольных, почти четверть сердечно-сосудистых диагнозов обусловлены алкогольной кардиомиопатией (I42.6), еще четверть - сердечной недостаточностью неуточненной (I50.9). Следует указать также на внезапную сердечную смерть (I46.1), отмеченную в 13,8% случаев.
Второе место (25,8%) в рубриках МКВ01-МКВ04 занимают внешние причины, причем в одном случае речь идет о суициде (повешение Х70), в 16 остальных - об отравлении неуточненными веществами.
Далее следует выделить болезни органов дыхания (15,2% всех записей). Отметим, что половина этих случаев обусловлена острой респираторной недостаточностью (J96.0).
Кроме того, следует выделить часто встречающийся при алкогольных отравлениях отек мозга (G93.6), на который приходится 12,1% всех записей в рубриках МКВ01-МКВ04.
У женщин в рубриках МКВ01-МКВ04 за 2 года отмечено только 4 информативных записи: токсическая энцефалопатия (G92), другие формы острой ишемической болезни сердца (I24.8), пневмония (J18), а также респираторная недостаточность неуточненная (J96.9) (табл. 14).
Диагнозы мужчины женщины
Б11 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов 1
G92 Токсическая энцефалопатия 1
G93.6 Отек мозга 8
111 Гипертензивная болезнь сердца 1
121 Острый инфаркт миокарда 1
124 Другие формы острой ишемической болезни сердца 1
125.1 Атеросклеротическая болезнь сердца 1
142.6 Алкогольная кардиомиопатия 7
142.7 Кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов 1
142.8 Другие кардиомиопатии 2
142.9 Кардиомиопатия неуточненная 2
146.1 Внезапная сердечная смерть 4
150.9 Сердечная недостаточность неуточненная 7
151 Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца 1
Л8 Пневмония без уточнения возбудителя 1
J81 Легочный отек 1
J96.0 Острая респираторная недостаточность
J96.9 Респираторная недостаточность неуточненная 1 1
К22.6 Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром 1
Х49 Случайное отравление и воздействие другими и неуточненными химическими и ядовитыми веществами 16
Х70 Преднамеренное самоповреждение путем повешения, удавления и удушения 1
Итого 66 4
Крайне интересной (особенно в случае наркотических отравлений) представляется рубрика МКВ05, 60% диагнозов которой указывают на далеко зашедший алкоголизм умерших от наркотических отравлений. Это острая алкогольная интоксикация ^10.0) и пагубное употребление алкоголя ^10.1), а также алкогольная болезнь печени (К70), что подтверждает выводы судмедэкспертов [10].
Кроме того, следует выделить гепатиты (В18 и К73.8), на которые приходится 20% всех записей, и только один случай ВИЧ/СПИД (В20.7). В одном случае отмечен уже указанный ранее суицид путем повешения (Х70).
У женщин информация является еще более скудной - приведены три записи: хронический вирусный гепатит (В18), острая алкогольная интоксикация ^10.0), а также беременность двойней (030.0) (табл. 15).
Диагнозы мужчины женщины
А15.2 Туберкулез легких, подтвержденный гистологически 1
А16 Туберкулез органов дыхания 1
В18 Хронический вирусный гепатит 2 1
В20.7 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций 1
Б10.0 Острая алкогольная интоксикация 13 1
Б10.1 Пагубное употребление алкоголя 1
К70 Алкогольная болезнь печени 1
К73.8 Другие хронические гепатиты 3
К76.0 Жировая дегенерация печени 1
030.0 Беременность двойней 1
Х70 Преднамеренное самоповреждение путем повешения, удавления и удушения 1
Всего 25 3
Интересно, что ни у мужчин, ни у женщин ни одного раза не встретилось указания на флебиты, неизбежные при инъекционной наркомании.
Эти данные характеризовали ситуацию в 2013-2014 гг. только в Санкт-Петербурге, Ленинградской, Московской и Воронежской областях для лиц обоего пола и в Краснодарском крае для мужчин, т.е. не более чем в 6% российских регионов.
Случайные отравления медикаментами (Х40-Х41, Х43-Х44). Говоря о случайных отравлениях лекарствами, нельзя не сделать вполне обоснованное допущение: употребление лекарств должно определяться заболеваниями, и поэтому, как минимум, должна присутствовать ассоциация лекарственных отравлений с определенными болезнями, скорее всего, достаточно серьезными.
Из таблицы 16 видно, что в 2013-2014 годах от случайных лекарственных отравлений погибло 728 человек (471 мужчина и 257 женщин). При этом записи, несущие информационную нагрузку, в рубриках МКВ01-МКВ05 присутствовали только в 6 случаях (3 у мужчин, 3 у женщин).
Таблица 16
Сведения о причинах смерти умерших в результате случайных отравлений медикаментами (Х40-Х41, Х43-Х44) в России в 2013-2014гг. (по данным деперсонифицированного регистра умерших Росстата)
Рубрики базы мужчины женщины
Общее число записей % от числа инцидентов Число информативных записей % от числа инцидентов Общее число записей % от числа инцидентов Число информативных записей % от числа инцидентов
МКВ01 4 0,8 2 0,4 1 0,4 1 0,4
МКВ02 2 0,4 1 0,2 1 0,4 1 0,4
МКВ03 13 2,8 5 1,9
МКВ04 32 6,8 21 8,2
МКВ05 1 0,4 1 0,4
Всего инцидентов 471 257
Сразу укажем, что у мужчин в рубрике МКВ05, где, собственно, и должны быть приведены сведения о заболевании, обусловившем прием лекарств, нет ни одной записи; в рубриках МКВ01-МКВ02 есть указание на отек мозга (093.6), депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов ^32.2), а также на желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (К92.2). У женщин в рубриках МКВ01-МКВ02 отмечен отек мозга (093.6), а также алкогольная кардиомиопатия (142.6), в рубрике МКВ05 - астма ^45) (табл. 17).
Таблица 17
Сведения, содержащиеся в рубрикеМКВ01-МКВ05, об умерших в результате случайных отравлений медикаментами (Х40-Х41, Х43-Х44) в России в 2013-2014 г. (по данным деперсонифицированного регистра умерших Росстата)
Диагнозы мужчины женщины
МКВ01-МКВ04
093.6 Отек мозга 1 1
Б32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов 1
142.6 Алкогольная кардиомиопатия 1
К92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное 1
Итого 3 2
МКВ05
J45 Астма 1
Отметим, что в двух случаях (1 мужчина и 1 женщина) речь идет об отравлении
противосудорожными, снотворными и психотропными препаратами (Х41), при этом в первом случае отмечено отравление психостимулирующими средствами, характеризующимися возможностью пристрастия к ним (Т43.6) (т.е. речь идет, скорее всего, о наркомании), во втором - токсическое воздействие других уточненных веществ (Т65.8), т.е., судя по кодам XIX класса, речь идет не о лекарственном отравлении.
Еще в одном случае указано на отравление другими лекарственными средствами, влияющими на вегетативную систему (Х43) на фоне токсического воздействия других спиртов (Т51.8).
В двух случаях отмечено отравление другими и неуточненными лекарственными средствами (Х44) на фоне токсического воздействия едких кислот и кислотоподобных веществ (Т54.2), а также других уточненных веществ (Т65.8) - в обоих случаях, согласно кодам XIX класса, отравления не являются лекарственными.
И только в двух случаях - отравлении противоастматическими средствами (Т48.6) на фоне астмы ^45) и отравлении другими средствами, влияющими на сердечно-сосудистую систему (Т46.9), на фоне алкогольной кардиомиопатии - можно с уверенностью констатировать случайное отравление лекарственными препаратами.
То есть, только в двух случаях речь идет о наркотическом отравлении и отравлении суррогатами алкоголя, еще в двух случаях нельзя исключить намеренный характер отравления.
Вообще же картина лекарственных отравлений позволяет предположить латентные суициды: так, в 2014 г. только 9 мужчин и 27 женщин из числа погибших от лекарственных отравлений были старше 70 лет - это исключает старческую забывчивость при приеме
Обсуждение
Приведенные результаты убедительно свидетельствуют, что необходимым условиями для возможности разработки смертности от травм и отравлений в контексте концепции множественных причин смерти в России являются, во-первых, наличие соответствующих данных по всем российским регионам, во-вторых, правильное заполнение всех рубрик медицинских свидетельств о смерти, которое, собственно, и делает возможным разработку множественных причин.
На примере потерь от травм и отравлений было показано, что ни первое, ни второе условие в нашей стране в настоящее время не соблюдаются: сведения об иных, кроме основной, причины смерти, предоставляются не более чем 15% российских регионов (и не более чем в 1% соответствующих инцидентов), и даже в этих регионах заполнение медицинских свидетельств о смерти вызывает массу вопросов.
Подобная ситуация (массовое отсутствие записей в рубриках МКВ01-МКВ05 деперсонифицированного регистра умерших Росстата на фоне наличия сведений об основной причине смерти) может сложиться только в одном случае: если субъекты федерации формируют сведения об умерших, опираясь исключительно на актовые записи, в которых указывается только основная причина смерти. Таким образом, медицинские свидетельства о смерти, в которых содержатся (во всяком случае, должны содержаться) все сведения о патогенезе и сопутствующих состояниях, в целях соблюдения конфиденциальности, содержащейся в них информации, остаются на местах - то есть не регистрируются территориальными органами Федеральной службы государственной статистики.
Тем не менее, мы попытались оценить ситуацию на основании имеющейся информации. При этом мы опирались на всю совокупность информации в рубриках МКВ01 -МКВ05.
В контексте множественных причин смерти ряд травм и отравлений можно рассматривать, во-первых, как причины, провоцирующие соответствующий инцидент, во-вторых, как утяжеляющие его последствия и жизненный прогноз, в-третьих, как конкурирующие причины смерти
Этим условиям соответствовали такие внешние причины, как суициды, случайные падения, а также случайные отравления алкоголем, наркотиками и лекарственными препаратами.
Говоря о суицидах, следует указать, что, согласно результатам многочисленных исследований как отечественных, так и зарубежных авторов, провоцирующим фактором являются заболевания, причиняющие невыносимые страдания, в основном онкологические, а также психические расстройства, во-первых, и злоупотребление алкоголем, во-вторых.
Согласно результатам настоящего анализа, в России основным провоцирующим фактором, который в контексте концепции множественных причин можно рассматривать как ассоциированную причину, является злоупотребление алкоголем. Однако онкологические заболевания как ассоциированные причины смерти также являются достаточно значимыми: во всяком случае, в 2013-2014 годах более 10% записей в рубрике МКВ05 свидетельствуют о наличии этой патологии в той или иной форме в мужской популяции. Свидетельства о психических расстройствах являются единичными, однако можно предположить, что с расширением информационной базы они станут более убедительными.
Что касается случайных падений, то, согласно многочисленным исследованиям, ассоциированными с ними причинами должны выступать остеопороз (особенно у женщин) и болезни системы кровообращения, в особенности сосудистые поражения мозга. Остеопороз следует рассматривать как провоцирующий фактор, с одной стороны - падение могло и не привести к перелому, если бы не низкое содержание кальция (собственно, это доказано многочисленными исследованиями [5, 13, 22]). С другой стороны, это фактор, существенно ухудшающий клинический прогноз [8, 16].
При этом особое внимание следует обратить на падение на поверхность одного уровня: если падение с высоты приводит, как правило, к мгновенной смерти, то падение на поверхность одного уровня чревато длительной неподвижностью. Последнее состояние приводит к застойным явлениям в легких, о чем свидетельствуют результаты проведенного исследования. Однако по данным за два года нет ни одного указания на наличие остеопороза у лиц (особенно у женщин), умерших от случайных падений. На наш взгляд, это указывает не на специфику в физиологии российских женщин, а на качество посмертного исследования и соответствующего оформления медицинских свидетельств о смерти.
Особый интерес при анализе падений вызывают сердечно-сосудистые заболевания, что вполне объяснимо: эта патология сопровождается головокружениями, особенно у пожилых людей, что может спровоцировать падения на поверхность одного уровня. Ассоциацию сердечно- сосудистых заболеваний со случайными падениями подтверждает треть соответствующих диагнозов в рубриках МКВ01-МКВ04 у мужчин и половина - у женщин.
Кроме того, как фактор случайных падений следует рассматривать злоупотребление алкоголем - так, у мужчин почти в 80% имеющихся записей о сопутствующих состояниях отмечен, в той или иной форме, алкоголизм.
Алкогольные отравления, как никакая другая внешняя причина, могут послужить иллюстрацией для концепции множественных причин смерти. Во-первых, злоупотребление алкоголем является первопричиной, пусковым механизмом и для внешних, и для соматических причин, причем алкогольные отравления можно рассматривать как конкурирующую причину в этих инцидентах. Так, говоря о внешних причинах, даже на крайне обрывочной информации можно проследить, что непосредственной причиной смерти на фоне алкогольных отравлений выступают обморожения или удушения (например, вследствие вдыхания содержимого желудка).
Что касается соматической патологии, то конкурирующей причиной по отношению к алкогольным отравлениям выступают в первую очередь сердечно-сосудистые заболевания и, отчасти, болезни органов пищеварения (в частности, алкогольный цирроз печени). Именно поэтому болезни системы кровообращения зачастую выступают как непосредственная причина смерти при алкогольных отравлениях.
Более того, при далеко зашедшем алкоголизме патологии столь многочисленны и находятся в такой стадии, что человек умирает, даже если доза алкоголя не является смертельной. Собственно, патологические процессы носят столь системный характер, что установление конкретной причины представляется затруднительным [4].
Это обстоятельство представляется крайне важным, если оценивать ситуацию с позиций соматических патологий: при существующем уровне диагностики и системы учета вполне возможна гипердиагностика болезней системы кровообращения, особенно в молодых возрастах, а это уже является весьма существенным фактором, могущим повлиять на такой весомый показатель, как структура смертности и, следовательно, приоритеты здоровья в соответствующей возрастной группе, что подтверждает выводы Е.В. Дубровиной [1].
Наибольшие вопросы вызывает ситуация с отравлениями наркотиками. Сразу укажем, что вопрос о реальных масштабах потерь, вследствие злоупотребления наркотиками, выходит за рамки задач настоящего исследования. Тем не менее, укажем, что по официальным данным (7132 человека за два года) они крайне незначительны. Из этого следует, что либо для России наркомания не является сколько-нибудь значимой проблемой, либо в официальной статистике существует огромный недоучет потерь, обусловленных наркотиками. При этом нельзя забывать, что если для оценки разрушительного воздействия алкоголя на организм МКБ-10 предполагает широкий спектр причин смерти, как внешних, так и соматических, то в отношении наркотиков список этих причин крайне узок и в целом сводится к отравлениям наркотиками. Т.е., исходя из международных критериев, можно предположить, что наркоманы умирают в полном здравии исключительно вследствие передозировки соответствующих препаратов, что явно не соответствует действительности. Клинические аспекты наркомании далеко выходят за рамки настоящего исследования, однако даже по имеющимся данным можно сделать два достаточно вероятных предположения: во-первых, в России группы риска наркомании и алкоголизма в существенной мере пересекаются или даже наркоманы в массе своей сочетают алкоголь и наркотики, во-вторых, наркотики приводят к острой сердечной и респираторной недостаточности, что физиологически вполне объяснимо, но до сих пор не нашло отражения в 10-м пересмотре Международной классификации болезней.
Особо следует отметить, что в течение двух лет был отмечен только один случай заболевания ВИЧ/СПИД среди умерших от наркотических отравлений, что явно противоречит ставшему аксиомой тезису, что инъекционные наркоманы являются группой риска заболевания ВИЧ/СПИД.
Эти обстоятельства доказывают, что наркотические отравления, как и отравления алкогольные, следует рассматривать в первую очередь в контексте множественных причин смерти, и именно поэтому крайне важной представляется учет всех состояний, сопутствующих смерти под воздействием наркотиков, что, к сожалению, явно отсутствует в базе Росстата.
Лекарственные отравления среди внешних причин интересны именно в контексте множественных причин: отравление лекарствами, если это не суицид, должны основываться на приеме этих лекарств в связи с каким-то заболеванием, при котором показано медикаментозное лечение.
Однако парадоксальным образом эту ассоциацию можно усмотреть только в двух случаях (отравление соответствующими лекарственными препаратами на фоне астмы и алкогольной кардиомиопатии). Если же отравление лекарствами происходит на фоне полного здоровья умершего, то это скорее напоминает латентный суицид.
Заключение
Проведенный анализ позволил охарактеризовать сложившуюся в настоящее время ситуацию с возможностью проведения на российских данных разработки множественных причин смерти при травмах и отравлениях.
Во-первых, анализ смертности от травм и отравлений в контексте множественных причин является весьма эффективным механизмом для объективной оценки изначальных факторов, определяющих масштабы потерь от внешних причин.
В-третьих, разработка смертности в контексте множественных причин в настоящее время в России может дать сугубо оценочные результаты в силу крайне недостаточной информационной базы.
В-четвертых, чтобы исправить эти недостатки, необходимо принципиально улучшать оформление медицинских свидетельств о смерти для того, чтобы они содержали всю полноту информации о состоянии умершего, с одной стороны, а также изменить нормативно-правовую базу, чтобы вся информация, содержащаяся в этих свидетельствах о смерти, оказалась в поле зрения Росстата, с другой.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Библиография
1. Дубровина Е.В. Медико-социальная эволюция смертности от внешних причин в период экономических реформ. Москва: РИО ЦНИИОИЗ; 2006. 280 с.
2. Зеленев В.В. Совершенствование технологий противодействия распространению наркомании и ВИЧ-инфекции: автореф. дис ... канд. мед. наук. Москва. 2009. 24 с.
3. Насилие и его влияние на здоровье. ВОЗ. 2003. 349 с.
4. Немцов А.В. Алкогольная история России: новейший период. Москва: Книжный дом «Либроком»; 2009. 320 с.
5. Родионова С. С. Переломы шейки бедренной кости на фоне остеопороза. Насущная травматолого-ортопедическая проблема. Кремлевская медицина 2001; 5: 4344.
6. Рыбаковский Л.Л., редактор. Демографический понятийный словарь. Москва: ЦСП; 2003. [Интернет]. URL: http://rybakovsky.ru/uchebnik1.html(Дата обращения 13.08.2015)
7. Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Иванова А.Е., Евдокушкина Г.Н., Секриеру Е.М., Никитина С.Ю. Полнота учета в медицинских свидетельствах о смерти состояний, приведших к смерти. Здравоохранение Российской Федерации 2014; 58(5): 4-8.
8. Струков В. Остеопороз. Врач 2014; (4): 52-54.
9. Шигеев С.В., Жаров В.В. Диагностическое значение содержания морфина в крови и моче на фоне алкогольного опьянения. Судебно-медицинская экспертиза 2006; 49(2): 30-34.
10.Asdigian NL, Whitesell NR. Keane EM, Mousseau AC, Kaufman CE. Effects of the "Circle of Life" HIV-prevention program on marijuana use among American Indian middle school youths: a group randomized trial in a Northern Plains tribe. Am J Drug Alcohol Abuse 2016 Dec; 29: 1-9.
11.Australian Institute of Health and Welfare. 23 Aug 2012. Multiple causes of death. Bulletin no. 105. Cat. no. AUS 159. Canberra: AIHW. [Online]. 2012 [cited 2015 Aug 13]. Available from: http://www.aihw.gov.au/publication-detail/?id=10737422603
12.Campbell G, Darke S, Bruno R, Degenhardt L. The prevalence and correlates of chronic pain and suicidality in a nationally representative sample. Aust N Z J Psychiatry 2015; 49(9):803-11.
13.Center J, Eisman J. The epidemiology and pathogenesis of osteoporosis. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1997; 11(1): 23-62.
14.Desesquelles A, Salvatore MA,Frova L, Pace M, Pappagallo M, Mesle F, Egidi V.Revisiting the mortality of France and Italy with the multiple-cause-of-death approach. Demographic Research 2010;(23), article 28: 771-806.
15.Dorn HF., Moriyama IM. Uses and significance of multiple cause tabulations for mortality statistics. American Journal of Public Health Nations Health 1964; 54(3): 400406.
16.Goldstein_CL, Chutkan NB, Choma TJ. Orr RD. Management of the Elderly With Vertebral Compression Fractures. Neurosurgery 2015; Suppl 4: 33-45.
17.Gordon C. Australian Bureau of Statistics, Multiple cause of death analysis, 19972001. Publication 3319.0.55.001. [Online]. 20 June 2006 [cited 2015 Aug 13]. Available from:
http://www.abs.gov.au/Ausstats/abs@.nsf/Lookup/FDB92CC903BC3DC8CA256D6B0005 A769
18.Hansell AL, Walk JA, Soriano JB. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from? A multiple cause coding analysis. EurRespir J 2003; 22: 809-814.
19.Israel RA, Rosenberg HM, Curtin LR. Analytic potential for multiple cause-of-death data. American Journal of Epidemiology 1986;124(2):161-179.
20.Moriyama IM, Loy RM, Robb-Smith AHT. History of the statistical classification of diseases and causes of death. Rosenberg HM, Hoyert DL, eds. Hyattsville, MD: NationalCenter for Health Statistics. [Internet]. 2011. 66 p. [cited 2015 Aug 13]. Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/misc/classification diseases2011.pdf -19
21.NationalCenter for Health Statistics. Multiple causes of death in the United States. Monthly vital statistics report; 32(10) (Suppl 2). Hyattsville, MD. 1984.
22.Nayak S, Edwards DL, Saleh AA, Greenspan SL. Performance of risk assessment instruments for predicting osteoporotic fracture risk: a systematic review. Osteoporos Int 2014; 25(1): 23-49.
23.Pan Y, Liu H, Metsch LR, Feaster DJ. Factors Associated with HIV Testing Among Participants from Substance Use Disorder Treatment Programs in the US: A Machine Learning Approach. AIDS Behav 2017; 21(2): 534-546.
24.Redelings MD, Sorvillo F, Simon PA. Comparison of Underlying Cause and Multiple Causes of Death. US Vital Statistics, 2000-2001. Epidemiology 2006: 1(17): 100103.
25.Rockett IR, Lian Y, Stack S, Ducatman AM, Wang S. Discrepant comorbidity between minority and white suicides: a national multiplecause-of-death analysis. BMC Psychiatry 2009 Mar 18; 9-10. doi: 10.1186/1471-244X-9-10.
26.Ruzicka LT, Choi CY, Sadkowsky K. Medical disorders of suicides in Australia: analysis using a multiple-cause-of-death approach. Soc Sci Med 2005 Jul;61(2):333-341.
27.Speizer FE, Trey C, Parker P. The uses of multiple causes of death data to clarify changing patterns of cirrhosis mortality in Massachusetts. American Journal of Public Health 1977; 67(4): 333-336.
References
1. Dubrovina E.V. Mediko-sotsial'naya evolyutsiya smertnosti ot vneshnikh prichin v period ekonomicheskikh reform [Medical and social evolution of mortality from external causes in the period of economic reforms]. Moscow: RIO TsNIIOIZ, 2006. 280 p. (In Russian).
2. Zelenev V.V. Sovershenstvovanie tekhnologiy protivodeystviya rasprostraneniyu narkomanii i VICh-infektsii [Improving the technology to counter the prevalence of drug abuse and HIV infection]. Cand. Med. Sci [thesis]. Moscow, 2009. 24 p. (In Russian).
3. Nasilie i ego vliyanie na zdorov'e [Violence and its impact on health]. WHO, 2003. 349 p. (In Russian).
4. Nemtsov A.V. Alkogol'naya istoriya Rossii: noveyshiy period [Alcohol history of Russia: the latest period]. Moscow: Knizhnyy dom «Librokom», 2009. 320 p. (In Russian).
5. Rodionova S. S. Perelomy sheyki bedrennoy kosti na fone osteoporoza. Nasushchnaya travmatologo-ortopedicheskaya problema [Fractures of the femoral neck on the background of osteoporosis. Urgent trauma and orthopedic problems]. Kremlevskaya meditsina 2001; 5: 43-44. (In Russian).
6. Rybakovskiy L.L., editor. Demograficheskiy ponyatiynyy slovar'. [Demographic conceptual dictionary]. Moscow: TsSP. [Online] 2003 [cited 2015 Aug 13]. Available from: http://rybakovsky.ru/uchebnik1.html. (In Russian).
7. Sabgayda T.P., Semenova V.G., Ivanova A.E., Evdokushkina G.N., Sekrieru E.M., Nikitina S.Yu. Polnota ucheta v meditsinskikh svidetel'stvakh o smerti sostoyaniy, privedshikh k smerti [Completeness of records in medical death certificates about multiple conditions that led to the death]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2014; 58(5): 4-8. (In Russian).
8. Strukov V. Osteoporoz [Osteoporosis]. Vrach 2014; 4: 52-54. (In Russian).
9. Shigeev S.V., Zharov V.V. Diagnosticheskoe znachenie soderzhaniya morfina v krovi i moche na fone alkogol'nogo op'yaneniya [Diagnostic value of morphine in the blood and urine on a background of alcoholic intoxication]. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza 2006; 49(2): 30-34. (In Russian).
10.Asdigian NL.Whitesell NR.Keane EM.Mousseau AC.Kaufman CE. Effects of the "Circle of Life" HIV-prevention program on marijuana use among American Indian middle school youths: a group randomized trial in a Northern Plains tribe. Am JDrug Alcohol Abuse2016; Dec 29: 1-9.
11.Australian Institute of Health and Welfare. 23 Aug 2012. Multiple causes of death. Bulletin no. 105. Cat. no. AUS 159. Canberra: AIHW. [Online]. 2012 [cited 2015 Aug 13]. Available from:http://www.aihw.gov.au/publication-detail/?id=10737422603
12.Campbell G. Darke S. Bruno R. Degenhardt L. The prevalence and correlates of chronic pain and suicidality in a nationally representative sample. Aust N Z J Psychiatry.2015; 49(9):803-11.
13.Center J. Eisman J. The epidemiology and pathogenesis of osteoporosis. BaillieresClinEndocrinolMetab. 1997; 11(1): 23-62.
14.Desesquelles A. Salvatore MA.Frova L. Pace M. Pappagallo M. Mesle F. Egidi V.Revisiting the mortality of France and Italy with the multiple-cause-of-death approach. Demographic Research 2010;(23). article 28: 771-806.
15.Dorn HF.. Moriyama IM. Uses and significance of multiple cause tabulations for mortality statistics. American Journal of Public Health Nations Health 1964; 54(3): 400406.
16.Goldstein CL. Chutkan NB. Choma TJ. Orr RD. Management of the Elderly with Vertebral Compression Fractures. Neurosurgery. 2015; Suppl 4: 33-45.
17.Gordon C. Australian Bureau of Statistics. Multiple cause of death analysis. 19972001. Publication 3319.0.55.001. [Online]. 20 June 2006 [cited 2015 Aug 13]. Available from:
http://www.abs.gov.au/Ausstats/abs@.nsf/Lookup/FDB92CC903BC3DC8CA256D6B0005 A769
18.Hansell AL. Walk JA. Soriano JB. What do chronic obstructive pulmonary disease patients die from? A multiple cause coding analysis. EurRespir J 2003; 22: 809-814.
19.Israel RA. Rosenberg HM. Curtin LR. Analytic potential for multiple cause-of-death data. American Journal of Epidemiology 1986;124(2):161-179.
20.Moriyama IM, Loy RM, Robb-Smith AHT. History of the statistical classification of diseases and causes of death. Rosenberg HM, Hoyert DL, eds. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011. 66 р. [cited 2015 Aug 13]. Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/misc/classification diseases2011.pdf -19
21.National Center for Health Statistics. Multiple causes of death in the United States. Monthly vital statistics report; 32(10) (Suppl 2). Hyattsville, MD. 1984.
22.Nayak S, Edwards DL, Saleh AA, Greenspan SL. Performance of risk assessment instruments for predicting osteoporotic fracture risk: a systematic review. OsteoporosInt 2014; 25(1): 23-49.
23.Pan Y, Liu H, Metsch LR, Feaster DJ. Factors Associated with HIV Testing Among Participants from Substance Use Disorder Treatment Programs in the US: A Machine Learning Approach. AIDS Behav. 2017; 21(2): 534-546.
24.Redelings MD, Sorvillo F, Simon PA. Comparison of Underlying Cause and Multiple Causes of Death. US Vital Statistics, 2000-2001. Epidemiology 2006: 1(17): 100103.
25.Rockett IR, Lian Y, Stack S, Ducatman AM, Wang S. Discrepant comorbidity between minority and white suicides: a national multiplecause-of-death analysis. BMC Psychiatry 2009 Mar 18;9-10. doi: 10.1186/1471-244X-9-10.
26.Ruzicka LT, Choi CY, Sadkowsky K. Medical disorders of suicides in Australia: analysis using a multiple-cause-of-death approach. Soc Sci Med 2005 Jul;61(2):333-341.
27.Speizer FE, Trey C, Parker P. The uses of multiple causes of death data to clarify changing patterns of cirrhosis mortality in Massachusetts. American Journal of Public Health 1977; 67(4): 333-336.
Дата поступления: 25 января 2017 г.
