CC BY
16
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-214-219 Клиническая практика
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021 Налбандян Р.Т., Капустин В.А., Мединский П.В., Багаев В.Г., Львова Е.А., Громова А.А.
Множественные инородные тела желудочно-кишечного тракта у ребёнка 13 лет
ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения города Москвы, 119180, Москва, Россия
Введение. Инородные тела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - это различные предметы органического и неорганического происхождения, не употребляемые в качестве пищи, которые попали в органы пищеварительного тракта извне случайно или умышленно. В статье приведены результаты клинического наблюдения ребёнка 13 лет с множественными инородными телами желудочно-кишечного тракта, наличие которых может приводить к серьёзным осложнениям, таким как: перфорация полого органа, перитонит, непроходимость кишечника, внутреннее кровотечение. По статистике, каждый четвёртый пациент сознательного возраста с инородными телами желудочно-кишечного тракта потенциально может иметь заболевания нервно-психической сферы.
Материал и методы. Мальчик, 13 лет, поступил в НИИНДХиТ с жалобами на тошноту, многократную рвоту после каждого приёма пищи и воды. При тщательном сборе анамнеза выяснилось, что накануне ухудшения состояния мальчик за короткий промежуток времени проглотил большое количество магнитов и металлических предметов. На рентгенограммах выявлены множественные инородные тела ЖКТ. Инородные тела были извлечены поэтапно с использованием эзофагога-стродуоденоскопии (ЭГДС) и хирургического вмешательства.
Результаты. На обзорной рентгенограмме живота в проекции желудка определялись рентгенконтрастные сгруппированные инородные тела округлой формы в виде конгломерата. При ФЭГДС было извлечено 54 предмета: четыре металлических шарика до 0,5 см в диаметре, 47 магнитов округлой формы до 1,5 см в диаметре, металлическая цепочка, 2 винта. Во время лапаротомии, гастротомии проведено удаление 99 инородных тел: 82 магнитных шарика размерами по 0,5 см, 16металлических шариков размерами по 1,5 см, 1 болтик. Послеоперационный период протекал гладко. Ребёнок был выписан на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.
Заключение. В результате своевременной диагностики и выбранной тактики лечения у ребёнка удалось за короткий период времени выявить наличие множественных инородных тел и выполнить их эндоскопическое и хирургическое удаление. Правильно выбранная тактика лечения позволила на 12-е сутки госпитализации добиться полного выздоровления ребёнка без осложнений.
Ключевые слова: инородные тела желудочно-кишечного тракта; магниты; эндоскопия; множественные инородные тела; гастротомия; эзофагогастродуоденоскопия; психиатрия; дети
Для цитирования: Налбандян Р.Т., Капустин В. А., Мединский П.В., Багаев В.Г., Львова Е.А., Громова А.А. Множественные инородные тела желудочно-кишечного тракта у ребёнка 13 лет. Детская хирургия. 2021; 25(3): 214-219. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-214-219
Для корреспонденции: Налбандян Рубен Тигранович, кандидат мед. наук, детский хирург, научный сотрудник отделения гнойной хирургии ГБУЗ г. Москвы НИИ НДХиТ ДЗМ, 119180, Москва. E-mail: rubnalb@gmail.com
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Налбандян Р. Т. - концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, иллюстрации, написание текста; Капустин В.А. - сбор и обработка материала, иллюстрации; Мединский П.В. - концепция и дизайн исследования, иллюстрации, редактирование; Багаев В.Г., Львова Е.А. -редактирование; Громова А.А. - концепция и дизайн исследования, статистический анализ, написание текста. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи. Поступила в редакцию 10 февраля 2021 Принята в печать 31 мая 2021
Nalbandyan R.T., Kapustin V.A., Medinskiy P.V., Bagaev V.G., Lvova E.A., Gromova A.A.
Multiple foreign bodies in the gastrointestinal tract of a 13-year-old child
Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma, Moscow, 119180, Russian Federation
Introduction. Foreign bodies in the gastrointestinal tract are various objects of organic and inorganic origin, which are swallowed - not as food - either accidentally or intentionally. The article describes a clinical case of a 13-year-old child with multiple foreign bodies in his gastrointestinal tract which could cause serious complications, such as: perforation of hollow organs, peritonitis, intestinal obstruction, internal bleeding. By statistics, every fourth patient of the conscious age with foreign bodies in the gastrointestinal tract can potentially have problems in the neuropsychic sphere.
Material and methods. A 13-year-old boy was admitted to the Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma (CRIEPST) with nausea, repeated vomiting after each meal and water drinking. The careful anamnesis revealed that before the boy's state deteriorated, he had swallowed a large number of magnets and metal objects within a short period of time. X-rays examination found multiple foreign bodies in his gastrointestinal tract. They were removed during esophagogastroduodenoscopy (EGDS) and surgical intervention.
Results. The plain-film X-ray examination of the abdomen in the projection of the stomach revealed a radiopaque group of foreign bodies of a rounded shape as a conglomerate. At FEGDS, 54 objects were removed: 4 metal balls up to 0.5 cm in diameter, 47 round magnets up to 1.5 cm in diameter, a metal chain and two screws. During laparotomy andgastrotomy 99 foreign bodies were removed: 82 magnet balls 0.5 cm in size, 16 metal balls 1.5 cm in size, 1 bolt. The postoperative period was uneventful. The child was discharged on the 12th day after surgery in the satisfactory state.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-214-219
Clinical practice
Conclusion. Due to timely diagnostics and proper curative tactics, multiple foreign bodies were revealed and removed from the child's .stomach endoscopically and surgically within a .short period of time. A correctly chosen curative tactics resulted in a complete recovery of the patient without complications on the 12th hospitalization day.
Keywords: foreign bodies in gastrointestinal tract; magnets; endoscopy; multiple foreign bodies; gastrotomy; esophagogastroduodenoscopy; psychiatry; children
For citation: Nalbandyan R.T., Kapustin V.A., Medinskiy P.V., Bagaev V.G., Lvova E.A., Gromova A.A. Multiple foreign bodies in the gastrointestinal tract of a 13-year-old child. A clinical observation. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(3): 214-219. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-214-219
For correspondence: Ruben T. Nalbandyan, MD, department of purulent surgery in the Clinical and Research Institute of Emergency Pediatric Surgery and Trauma, Moscow, 119180, Russian Federation. E-mail: rubnalb@gmail.com Author information:
Nalbandyan R.T., https://orcid.org/0000-0002-0332-9720; Medinskiy P.V, https://orcid.org/0000-0003-3764-1664 Bagaev V.G., https://orcid.org/0000-0003-3773-5185; Lvova E.A., https://orcid.org/0000-0002-6551-7305
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Funding. The study had no sponsorship.
Author contribution: Nalbandyan R.T. - the concept and design of the study, the collection and processing of the material, illustrations, writing a text; Kapustin V.A. - the collection and processing of the material, illustrations; Medinskiy P.V. - the concept and design of the study, illustrations, editing; Bagaev V.G., Lvova E.A. - editing; Gromova A.A. - the concept and design of the study, statistical analysis, writing a text. All co-authors — approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Received: February 10, 2021 Accepted: May 31, 2021
Введение
Инородные тела (ИТ) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - это различные предметы органического и неорганического происхождения, не употребляемые в качестве пищи, которые попали в органы пищеварительного тракта извне случайно или умышленно [1]. Ассортимент проглоченных инородных тел разнообразен: шурупы, батарейки, болты, монеты, рыбьи кости, детские конструкторы, магниты, иглы, палочки от «Чупа-чупса», гелевые шарики, цепочки и другие. Наиболее опасными инородными телами, оказывающими патологическое воздействие на органы пищеварительного тракта, принято считать магнитные изделия, щелочные батарейки, предметы с острыми краями: иголки, булавки, лезвия, рыбьи кости и др. [2]. Проблема инородных тел ЖКТ заслуживает внимания в виду того, что они могут приводить к серьёзным осложнениям: пролежням стенок желудка и кишок, развитию воспалительных процессов в стенках пищеварительного тракта, прободению стенок желудка и кишечника, разлитому гнойному перитониту, развитию кишечной непроходимости и т. д. [3].
Пациенты с ИТ ЖКТ составляют до 0,12% от общего количества всех хирургических больных и до 0,15% от поступающих в стационары с острой хирургической патологией [4]. По данным Бабаевой А.А. (2014 г.) [2], среди пациентов, обращающихся за помощью, преимущественно встречаются дети от 1 года до 4 лет - 36% наблюдений, от 4 до 7 лет - 32%, старше 7 лет - 22%. Наличие большого процента пациентов младшей возрастной группы обусловлено тем, что они начинают процесс познания окружающего мира эмоционально-практическим путем, пробуя всё на вкус. У детей более старшего возраста инородные тела ЖКТ наблюдаются реже. Так как считается, что в возрасте 5-6 лет ребёнок может уже сознательно управлять своим поведением и своими действиями [5]. Некоторые дети проглатывают инородные тела совершенно случайно, во время поспешного приёма пищи, или в результате вредной привычки держать во рту колпачки от ручек, скрепки, булавки и др. Особняком стоят случаи проглатывания инородных тел умышленно пациентами с заболеваниями нервно-психической сферы. По данным статистики, количество таких пациентов достигает 24,7% от общего числа больных с инородными телами желудочно-кишечного тракта [6]. Чаще инородные тела в желудочно-кишечном тракте находят у пациентов с отклонениями в психоэмо-
циональной сфере и поведенческими расстройствами, которые учащаются и усиливаются в период стрессовых ситуаций, а также у детей с задержкой умственного развития. Больные психопатией (до 25% наблюдений) глотают предметы, как правило, во время конфликтных ситуаций, находясь в состоянии аффекта. Пациенты с маниакально-депрессивным психозом (7,5% наблюдений) проглатывают инородные тела преимущественно с суицидальной целью в фазе депрессии. Особого внимания требуют пациенты, имеющие полифагию при шизофрении. В данном состоянии дети могут неосознанно глотать любые несъедобные вещи в большом количестве [6].
Клиническая картина у детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта весьма разнообразна: от полного отсутствия жалоб до ярко выраженных симптомов непроходимости и перитонита. Жалобы, предъявляемые пациентами, могут быть на боли различной локализации, порой не связанные с местом нахождения инородного предмета: дисфагию, гиперсаливацию, тошноту, рвоту, диарею, задержку стула, повышение температуры тела, снижение аппетита или вовсе отказ от еды [4, 7-11].
В сравнительно редких случаях инородное тело обнаруживают случайно при обзорном рентгенографическом исследовании грудной клетки и живота. При этом пациенты, в связи с особенностью их возрастного или психического развития, сообщают об этом лишь при целенаправленном тщательном сборе анамнеза.
Алгоритм диагностики и лечения пациентов с инородными телами в верхних отделах ЖКТ разработан и представлен в России в 2014 г. в виде клинических рекомендаций по оказанию неотложной помощи при инородном теле в пищеварительном тракте. В 2015 г. Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) были опубликованы протоколы диагностики и лечения. Согласно этим рекомендациям, единичные инородные тела, которые не способны травмировать организм ребёнка, во многих случаях без последствий для здоровья детей выходят из ЖКТ самостоятельно, естественным путём в течение 3-5 дней. Такие пациенты наблюдаются амбула-торно [1]. В случае проглатывания большого количества инородных тел, острых или крупных (более 5 см) предметов, а также щелочных батареек - показана госпитализация. В 10-20% наблюдений ИТ удаляют эндоскопическим методом и только 1% детей нуждается в хирургическом вмешательстве [12, 13].
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-214-219 Клиническая практика
Так как в большинстве своем инородные тела являются рештеноконтрастными, то после сбора анамнеза, клини-ко-лабораторных исследований и физикального осмотра пациента при подозрении на наличие инородного тела в ЖКТ, целесообразно производить рентгеновские снимки. С целью определения локализации, формы, вида и количества инородных тел проводят рентгенографическое исследование области шеи, органов грудной клетки, брюшной полости в прямой и боковой проекциях. Выполнение компьютерной томографии целесообразно в случае проглатывания нерентгенконтрастных инородных тел. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводится с целью визуализации возможных осложнений.
На дальнейшую тактику лечения значительное влияние оказывает локализация и характер инородного тела. При локализации инородного тела в пищеводе требуется проведение экстренной эзофагоскопии. При невозможности извлечь инородное тело эндоскопическим методом, необходимо выполнение операции: шейной эзофаготомии при нахождении инородного тела в шейном отделе пищевода, торакоскопии при локализации во внутригрудном отделе пищевода и лапароскопии при нахождении инородного тела в абдоминальном отделе пищевода [14].
При локализации инородного тела в проекции желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендовано проводить фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) под наркозом с извлечением инородного предмета с последующим рентгенологическим контролем. При миграции инородных тел в дистальные отделы двенадцатиперстной кишки показана выжидательная тактика. При неудачной попытке извлечения инородного предмета при ФЭГДС, отсутствия пассажа или возникновения осложнений со стороны органов брюшной полости осуществляется оперативное вмешательство лапароскопическим методом или лапаро-томным доступом с интраоперационным рентгенологическим контролем [13, 14].
После эндоскопического удаления инородного предмета из желудочно-кишечного тракта обычно не требуется проведения специальной терапии. В случаях травматичного эндоскопического вмешательства при удалении щелочных батареек, крупных, острых предметов или инородных тел в большом количестве целесообразно наблюдение за больными в условиях стационара в течение 2-3 дней. В случаях, когда для извлечения ИТ потребовалось оперативное лечение, проводится комплексное лечение
воспалительных явлений и профилактика осложнений. Назначается антибактериальная, противовоспалительная терапия, антисекреторные и антацидные препараты, щадящая диета или парентеральное питание.
Материал и методы
Мальчик, 13 лет, поступил в НИИ НДХиТ с жалобами на тошноту, многократную рвоту после каждого приема пищи и воды. На рентгенограммах выявлены множественные инородные тела ЖКТ. Инородные тела были извлечены поэтапно с использованием эзофагогастродуоденоско-пии (ЭГДС) и хирургического вмешательства.
Клиническое наблюдение
В данном клиническом наблюдении представлен редкий случай нахождения множественных инородных тел в желудочно-кишечном тракте у ребёнка.
Пациент Г., 13 лет, поступил в НИИ НДХиТ самотёком. Из анамнеза известно, что в течение двух дней ребёнка беспокоили чувство тошноты, многократная рвота после каждого приёма пищи и воды. С целью купирования указанных симптомов родители самостоятельно давали ему противодиарейное и противорвотное средство, без положительного эффекта. При тщательном сборе анамнеза у ребёнка и родителей выяснилось, что накануне ухудшения состояния, он за короткий промежуток времени проглотил большое количество магнитов и металлических предметов. Со слов родителей, на учёте каких-либо специалистов, в том числе у психиатра, мальчик не состоял. Ребёнок был осмотрен дежурным хирургом приёмного отделения. Были проведены клинико-лабораторные и диагностические методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки и живота стоя в двух проекциях. По результатам лабораторной диагностики все показатели были в пределах возрастной нормы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции свободного газа в брюшной полости не выявлено. Положение куполов диафрагмы обычное, латеральные синусы свободные. В проекции желудка отмечаются участки затемнения с чёткими контурами сгруппированных инородных тел округлой формы в виде конгломерата. В проекции слепой кишки конгломерат из 4 инородных тел округлой формы с чёткими краями металлической плотности. Признаков кишечной непроходимости не выявлено (рис. 1, а, б).
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости в двух проекциях: в проекции желудка выявлены участки затемнения с чёткими контурами сгруппированных инородных тел округлой формы в виде конгломерата. В проекции слепой кишки выявлен конгломерат, состоящий из 4 инородных тел округлой формы с чёткими краями металлической плотности: а - прямая проекция; б - боковая проекция. Fig. 1. Plain roentgenogram of the abdominal organs in two projections; in the projection of the stomach, darkened areas with clear contours of grouped foreign bodies of a round shape as a conglomerate were revealed; in the projection of the cecum, a conglomerate consisting of four foreign bodies of a round shape with clear edges of metal density was revealed: a - frontal projection; b - lateral projection.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-214-219
Clinical practice
Рис. 2. Этап ФЭГДС.Удаление инородных тел из просвета желудка с использованием эндоскопа GIF-Q180, эндоскопических щипцов.
Fig. 2. FEGDS stage. Removal of foreign bodies from the lumen of the stomach using Endoscope GIF-Q180, endoscopic forceps.
* I
. *
л * - - * »7 " « *
Рис 3. Конгломерат инородных тел, состоящий из четырех металлических шариков до 0,5 см в диаметре, 47 магнитных шариков до 1,5 см в диаметре, одной металлической цепочки и двух винтов. Fig. 3. A conglomerate of foreign bodies consisting of four metal balls up to 0.5 cm in diameter, 47 magnetic balls up to 1.5 cm in diameter, one metal chain and two screws.
Ребёнок по экстренным показаниям был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом: множественные инородные тела желудочно-кишечного тракта.
При осмотре в хирургическом отделении имелись жалобы на приступообразные боли в животе без чёткой локализации. Состояние ребёнка средней степени тяжести. Живот при осмотре не вздут, мягкий, доступен глубокой пальпации и безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика равномерная. Печень определяется по краю рёберной дуги, пальпация безболезненная. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул был самостоятельный, ежедневный, оформленный, без патологических примесей.
Учитывая данные анамнеза заболевания, клинической картины, результаты лабораторных методов исследования и инструментальной диагностики, нами было принято решение провести ФЭГДС под наркозом в экстренном порядке. При ФЭГДС пищевод свободно проходим, слизистая чистая, без признаков воспаления. Кардия смыкается полностью. В просвете желудка имеется большое количество слизи с застойным содержимым. Складки расправляются плохо и не полностью. Перистальтика прослеживается хорошо. Слизистая гиперемирована по всей поверхности, легко ранимая. Привратник смыкается. В просвете желудка отмечался конгломерат, состоящий из большого количества магнитных шариков до 0,5 см в диаметре, металлических шариков до 1,5 см в диаметре, винтов и металлической цепочки. Точное количество инородных предметов во время исследования определить было затруднительно. Для удаления инородных тел использовался Эндоскоп GIF-Q180, эндоскопические щипцы (рис. 2). Однако ввиду большого количества магнитных предметов, которые взаимодействовали между собой, эндоскопические щипцы захватывали слишком большую группу предметов, которая не могла пройти через кардию.
С некоторыми техническими сложностями проведено частичное удаление инородных тел. Было извлечено 54 предмета: четыре металлических шарика до 0,5 см в диаметре, 47 магнитов до 1,5 см в диаметре, металлическая цепочка, два винта (рис. 3).
Учитывая длительность манипуляции (около 45 мин), травматичность, технические сложности из-за нарастающего отёка слизистой оболочки пищевода и желудка, было решено от дальнейшего эндоскопического извлечения инородных тел отказаться. Для последующего удаления оставшихся инородных тел выполнена лапаротомия, га-
стротомия. Верхнесрединным лапаротомным доступом послойно вскрыта брюшная полость. В рану выведено тело желудка. При ревизии органа патологических изменений серозной оболочки не выявлено. При пальпации органа через его стенку в пилорическом отделе определялся плотный конгломерат из инородных тел (рис. 4).
На вентральной стороне тела желудка по средней линии на равном расстоянии от малой и большой кривизны выполнен поперечный разрез до 5 см в длину. Проведено удаление 99 инородных тел: 82 магнитных шарика размерами по 0,5 см, 16 металлических шариков размерами по 1,5 см, 1 болтик (рис. 5, а-в).
Послеоперационный дефект стенки желудка ушит однорядными швами по Биру. Наложены послойные швы на лапаротомную рану. Установлен назогастральный зонд. Кроме того, была выполнена ревизия брюшной полости, пальпаторно в дистальном отделе подвздошной кишки определялись оставшиеся сцепленные между собой инородные тела. Признаков непроходимости на данном участке ЖКТ не выявлено, показаний к оперативному вмешательству в данной области не было.
Рис 4. Этап операции. Выведение тела желудка в лапаротомную рану.
Fig. 4. Surgical stage. Stomach body taken out via the laparotomic wound.
ш
»
л 7*.'. -я
л а
У"
л'й."'1«-!
л* ' w» ^ • -
▼ i.'iJl
Ш1
и
шш
■&( к % Ж SBB ■НШШШНЖШШ«
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-214-219 Клиническая практика
Рис. 5. Этап операции: а - поперечный операционный разрез желудка длиной до 5 см, в ране имеются инородные тела; б - удаление инородных тел из желудка при помощи корцанга; в - конгломерат инородных тел, состоящий из 82 магнитных шариков размерами. до 0,5 см, 16 металлических шариков размерами до 1,5 см, 1 болтик.
Fig. 5. Surgical stage: а - transverse surgical incision of the stomach up to 5 cm long, опс can see foreign bodies in the wound; b - removal of foreign bodies out of the stomach with forceps; c - a conglomerate of foreign bodies consisting of 82 magnetic balls up to 0.5 cm in size, 16 metal balls up to 1.5 cm, 1 bolt.
Учитывая длительность (45 мин ЭГДС + 60 мин ла-паротомия) и объём оперативного вмешательства, для мониторинга жизненно важных функций и интенсивной терапии ребёнок был переведен в отделение реанимации. В первые послеоперационные сутки состояние ребёнка оценивалось как тяжёлое. С первого дня после операции ему по установленному назогастральному зонду налажено питание: вводился пептамен 20% по 50 мл 5 раз в день. Для коррекции водно-осмотического баланса проводилась инфузионная терапия стерофундином ISO в дозе 1 литр в день. Для профилактики послеоперационных осложнений была назначена антибактериальная терапия:
Рис. 6. На обзорной рентгенограмме в проекции слепой кишки выявлен конгломерат, состоящий из четырёх инородных тел металлической плотности округлой формы с чёткими краями. Fig. 6. Plain X-ray examination in the projection of the cecum revealed a conglomerate consisting of four foreign bodies of metal density of round shape with clear edges.
цефтриаксон по 2 г 2 раза в сутки в течение 7 дней. Проводился ежедневный ультразвуковой мониторинг органов брюшной полости. На контрольных рентгенограммах органов брюшной полости в прямой проекции конгломерат из 4 инородных тел металлической плотности сместился выше гребня подвздошной кости, но предположительно всё ещё находился в проекции слепой кишки. Сохранение инородных тел в виде конгломерата на протяжении всего периода наблюдения, предполагало наличие среди них хотя бы одного магнита (рис. 6). Было принято решение о стимуляции кишечника путем внутримышечного введения прозерина в дозе 1,0 мг. На вторые сутки ввиду полного усвоения зондового питания проводили постепенное увеличение объёма смеси до 100 мл, затем до 150 мл 5 раз в день с последующим переходом на протёртый стол. На 5-е сутки был получен самостоятельный стул, кашицеобразный, без патологических примесей. Послеоперационный период протекал гладко. Ребёнок был переведён в хирургическое отделение на 6-е сутки. В отделении он получал антацидные и антисекреторные препараты. На 7-е послеоперационные сутки был получен стул с оставшимися инородными телами.
Учитывая анамнез заболевания и возраст ребёнка, пациент был консультирован психологом. На момент осмотра пациент был относительно контактен. Ориентирован во времени и пространстве не совсем чётко. Узнавал собеседника. На вопросы отвечал с задержкой. Был напуган атмосферой стационара после операции, боялся медперсонала. Пациент рассказал, что его родители развелись, он живёт с мамой, но продолжает общаться с отцом. Очень сильно переживает развод родителей. На прямой вопрос: «зачем глотал металлические предметы?», говорил, что был расстроен, но причины, которые его побудили к этому, не помнит. На протяжении всего стационарного лечения ребёнок наблюдался психиатром. За время наблюдения эмоциональный фон пациента улучшился.
Пациент стал спокойнее. Тем не менее, мальчик не понимал, зачем он стал глотать металлические предметы. При воспоминании об этом его ответы путались. Периодически мальчик «уходил в себя». Психиатром было за-
подозрено наличие у пациента заболевания нервно-психической сферы. На момент стационарного лечения в медикаментозной терапии по данному поводу не нуждался.
На 12-е сутки после контрольного рентгенологического исследования ребёнок в удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение хирурга и психиатра по месту жительства. При попытке катамнестического наблюдения через 5 лет выяснилось, что пациент к психологу и к психиатру по месту жительства не обращался, на учёте в психоневрологическом диспансере не состоит. Мама ребёнка от каких-либо комментариев отказывается.
Обсуждение
По мере накопления опыта и оптимизации схемы диагностики заболевания и лечения детей с инородными телами желудочно-кишечного тракта выработался алгоритм действий врача. Несмотря на это, решение вопроса лечения детей раннего возраста или детей с психически-эмоциональными отклонениями, проглотивших инородные тела, оказывается весьма сложным.
При вероятности проглатывания ребёнком инородных предметов для подтверждения диагноза, вне зависимости от возраста ребёнка, следует выполнять рентгенологическое исследование, после этого при необходимости для уточнения диагноза и удаления инородных тел проводится ФЭГДС. Однако при наличии в ЖКТ множественных инородных тел, сцепленных между собой, рентгеновские снимки и внутрипросветное эндоскопическое исследование не позволяют точно верифицировать характер и количество инородных тел.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует нам, что при наличии множественных инородных тел, сцепленных между собой магнитной силой, попытка их эндоскопического внутрипросветного извлечения затруднительна, что связано с нарастанием отёка слизистой оболочки желудка и пищевода, а также невозможностью полного удаления инородных тел ввиду высокой магнитной силы сцепленных предметов. Это может приводить к удлинению времени манипуляции, даже в руках опытного специалиста. В таких случаях необходимо рассматривать вариант хирургического лечения лапароскопическим или лапаротомическим доступом.
Пациенты с установленными ранее психическими отклонениями, особенно в острую фазу заболевания, заслуживают отдельного внимания. Они нередко способны проглатывать большое количество предметов. Предпочтительным вариантом в данной ситуации является госпитализация больного в многопрофильный стационар, где имеется возможность проведения психологического и психиатрического сопровождения ребёнка. Нужно всегда помнить, что ребёнок уже с дошкольного этапа жизни сознательно управляет своим поведением, и наличие у него инородных тел, тем более в старшей возрастной группе, может свидетельствовать о наличие заболеваний нервно-психической сферы.
Заключение
Для диагностики и лечения пациентов с наличием инородных тел в желудочно-кишечном тракте, необходимо придерживаться методических рекомендаций, но при наличии множественных инородных тел, сцепленных между собой, показан индивидуальный подход к лечению, с учетом локализации, характера инородных тел, длительности их нахождения и вероятности развития осложнений.
Пациент сознательного возраста с инородными телами желудочно- кишечного тракта потенциально может иметь заболевания нервно-психической сферы, поэтому необходимо тщательно собирать анамнез. Причем следует про-
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-3-214-219
Clinical practice
изводить сбор информации по отдельности у родителей и у пациента, так как дети старшего возраста по разным причинам могут скрывать факт проглатывания.
При наличии множественных инородных предметов в желудочно-кишечном тракте у детей необходимо проводить консультацию психолога и психиатра. При подозрении на психические расстройства необходимо провести разъяснительную работу с медперсоналом и с родителями пациента в момент госпитализации, и после выписки передавать его на патронаж к психиатру по месту жительства.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 7-11, см. в References)
1. Дробязгин Е.А. Тактические аспекты диагностики и лечения пациентов с инородными телами верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Электронный журнал EndoExpert. 2018; 1(4): 19-34.
2. Бабаева А.А. Множественные инородные тела желудочно-кишечного тракта (клиническое наблюдение). Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014; (1): 105.
3. Бабич И.И., Багновский И.О. Инородные тела пищеварительного тракта у детей. Российский вестник. 2017; 7(4): 26-30.
4. Кучеренко А.Д., Бебия Н.В. Варианты лечебной тактики у пациентов с инородными телами верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2015; 10 (3): 24-31.
5. Джиоева Г.Х., Джиоева А.Р. К вопросу о формировании личности ребенка дошкольного возраста. Балтийский гуманитарный журнал. 2018; 1(22): 228-31.
6. Давидов М.И., Никонова О.Е. Инородные тела желудочно-кишечного тракта у психических больных. Журнал МедиАль. 2018; (2): 99-103.
12. Веселый С.В., Сопов Г.А., Латышов К.В. и соавт. Инородные тела желудочно-кишечного тракта у ребёнка на фоне частичной обтурацион-ной кишечной непроходимости. Детская хирургия. 2012; (1): 50-1.
13. Разумовский А.Ю., Смирнов А.Н., Игнатьев Р.О. и соавт. Магнитные инородные тела желудочно-кишечного тракта у детей. Хирургия. Журнал им Н.И. Пирогова. 2012; (9): 64-9.
14. Войновский А.Е., Азаров Г.В., Коляденкова Т.Г. Диагностика и лечение при инородных телах желудочно-кишечного тракта. Хирургия. Журнал им Н.И. Пирогова. 2012; (8): 51-4.
REFERENCES
1. Drobjazgin E.A. Tactical aspects of diagnostics and treatment of patients with foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Jelektronnyj zhurnal EndоExpert. 2018; 1 (4):19-34. (in Russian)
2. Babaeva A.A. Multiple foreign bodies of the gastrointestinal tract (a clinical observation). Vestnik novyh medicinskih tehnologih. Jelek-tronnoe izdanie. 2014; (1): 105. (in Russian)
3. Babich I.I., Bagnovskij I.O. Foreign bodies of the digestive tract in children. Rossijskij vestnik. 2017; 7 (4): 26-30. (in Russian)
4. Kucherenko A.D., Bebija N.V. Treatment options for patients with foreign bodies in the upper gastrointestinal tract. Vestnik Nacional'nogo mediko-hirurgicheskogo Centra im. N.I. Pirogova. 2015; 10 (3): 24-31. (in Russian)
5. Dzhioeva G.H., Dzhioeva A.R. On the formation of the personality of a preschool child. Baltijskij gumanitarnyj zhurnal. 2018; 1(22): 228-31. (in Russian)
6. Davidov M.I., Nikonova O.E. Foreign bodies of the gastrointestinal tract in mental patients. ZhurnalMediAl'. 2018 ;(2):99-103. (in Russian)
7. Cauchi J.A., Shawis R.N. Multiple magnet ingestion and gastrointestinal morbidity. ArchDis Child. 2002;87 (6): 539-40.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Gastrointestinal injuries caused by magnet ingestion in children; MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006; 55 (48): 1296-300.
9. Helen H.L.Wong, Bruce A. Phillips. Opposites attract: A case of magnet ingestion. CJEM. 2009; 11(5): 493-5.
10. Nagaraj H.S., Sunil I. Multiple foreign body ingestion and ileal perforation. Pediatric Surgery International. 2005; 21 (9): 718-20.
11. Sanjeev Dutta, Ario Barzin. Multiple Magnet Ingestion as a Source of Severe Gastrointestinal Complications Requiring Surgical Intervention. Arch Pediatr AdolescMed. 2008; 162 (2): 123-5.
12. Veselyj S.V., Sopov G.A., Latyshov K.V. et al. Foreign bodies in the gastrointestinal tract of a child with partial obstructive intestinal intussusception. Detskaya khirurgiya. 2012; (1): 50-1. (in Russian)
13. Razumovskij A.Yu., Smirnov A.N., Ignat'ev R.O. et al. Magnetic foreign bodies in the gastrointestinal tract in children. Hirurgija. Zhurnal im N.I. Pirogova. 2012; (9): 64-9. (in Russian)
14. Vojnovskij A.E., Azarov G.V., Koljadenkova T.G. Diagnostics and treatment of foreign bodies of the gastrointestinal tract. Khirurgija. Zhurnal im N.I. Pirogova. 2012; (8): 51-4. (in Russian)
