CC BY
58#
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© Н.В. Семенова, 2012 УДК 616.89-008-84
Для корреспонденции
Семенова Наталия Владимировна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»
Адрес: 192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3 Телефон: (812) 365-20-80 E-mail: [email protected]
Н.В. Семенова
Многоуровневая модель организации медицинской помощи лицам с психическими расстройствами
A multilevel model of organizing healthcare delivery for persons with mental disorders through interaction with primary care network professionals
N.V. Semenova
The proposed multilevel model of organization of medical care can help deal with the mentally ill at all levels, ranging from the general and individual primary prevention of mental disorders, population screening in primary care, systematic case detection and identification of risk groups to delivering specialized mental health care. The work of health facilities according to multilevel method will allow to solve problems from prevention of mental disorders to treatment of individuals with the most severe psychiatric disorders.
Key words: organization of mental health care, mental disorders, integration of mental health care into general practice
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский
психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»
St. Petersburg V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute
Предлагаемая многоуровневая модель организации медицинской помощи позволяет охватить работу с психически больными на всех уровнях, начиная от общей и индивидуальной первичной профилактики психических расстройств, скринингового обследования популяции в первичном звене, систематического выявления случаев заболевания и определения групп риска до оказания специализированной психиатрической помощи. Работа учреждений здравоохранения по многоуровневому методу позволит решить проблемы от предотвращения психического расстройства до лечения индивида с наиболее тяжелым психическим расстройством. Ключевые слова: организация психиатрической помощи, психические расстройства, интеграция психиатрической помощи в общую практику
К настоящему времени в России большинство моделей психиатрической помощи сконцентрированы на пациентах с психическими расстройствами, нуждающихся в специализированных службах, и не уделяют достаточного внимания профилактике и раннему вмешательству в службах первичного звена медицинской помощи. Известны зарубежные работы, доказывающие эффективность моделей психиатрической помощи, интегрированной в общемедицинскую практику. В качестве успешных примеров можно привести модели совместного ведения (collaborative management) пациентов в первичной медицинской сети при депрессивных расстройствах [7, 9], панических расстройствах [19], в детской [10] и гериатрической практике [11], при злоупотреблениях алкоголем [8] и наркотиками [13].
В последние годы и в нашей стране широко обсуждается вопрос об интеграции отдельных видов психиатрической помощи в первичную медицинскую сеть. Создание многоуровневой модели на базе первичного звена здравоохранения позволит изменить существующее положение с оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи и повысить ее доступность.
25
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Многоуровневая модель организации психиатрической помощи населению
#
Уровень Когорта населения Степень выраженности психической патологии Медицинские учреждения, оказывающие помощь Медико-социальные вмешательства
Уровень 1 Общая популяция населения Психические расстройства и факторы риска их развития отсутствуют Центры здоровья, первичная медицинская сеть, офисы врачей общей практики (семейных врачей) Формирование здорового образа жизни, психогигиена, общественная профилактика психических расстройств
Уровень 2 Когорта населения с факторами риска развития психических расстройств Психические расстройства отсутствуют, но имеются факторы риска их развития Центры здоровья, первичная медицинская сеть, офисы врачей общей практики (семейных врачей), суицидологические кабинеты, «телефон доверия», медико-психологические службы при МЧС и т.п. Формирование здорового образа жизни, психогигиена, избирательная и индивидуальная профилактика психических расстройств, психологическая помощь в кризисных ситуациях
Уровень 3 Когорта населения с пограничными и начальными (легкими) психическими расстройствами Легкие (начальные) непсихотические психические расстройства Первичная медицинская сеть, офисы врачей общей практики (семейных врачей), психиатрические и психотерапевтические кабинеты в территориальных поликлиниках, мультидисцип-линарные бригады на базе территориальных поликлиник Психофармакотерапия, психотерапия, вторичная профилактика
Уровень 4 Преимущественно пациенты, получающие консультативно-лечебную помощь в ПНД Умеренно выраженные психические расстройства Специализированная психиатрическая служба - ПНД, дневные и ночные стационары, психотерапевтические центры Психофармакотерапия, психотерапия, психосоциальная реабилитация, трудотерапия, вторичная и третичная профилактика
Уровень 5 Преимущественно пациенты, находящиеся на динамическом диспансерном наблюдении в ПНД, госпитализированные в психиатрические стационары, проживающие в психоневрологических интернатах Выраженные, тяжелые и осложненные психические расстройства Специализированная психиатрическая служба - ПНД, дневные и ночные стационары, психиатрические больницы, общежития для психически больных, «жилье с поддержкой», психоневрологические интернаты Биологическая и фармакологическая терапия, психосоциальная реабилитация, социально-психологическое сопровождение, третичная профилактика
Ф
Предлагаемая модель состоит из 5 уровней, каждый из них соответствует определенному этапу приближения к психиатрической помощи (см. таблицу).
Уровень 1. Общая профилактика психических расстройств. Этот уровень представлен общей популяцией населения без психических расстройств и без специфических факторов риска их развития. Вмешательства, способствующие укреплению здоровья, должны быть нацелены на сохранение большинства населения на этом уровне, на предотвращение развития или на задержку начала психических расстройств с использованием методов общественной или первичной профилактики.
Эти методы следует применять в масштабе всего населения, проводя широкие образовательные кампании силами муниципальных отделов здравоохранения. Профилактические вмешательства этого уровня могут проводить центры здоровья, первичная медицинская сеть (территориальные поликлиники), офисы врачей общей практики (семейных врачей). Психообразование в виде, например, «Школ здоровья», приближенное к месту жительства, может способствовать популяризации здорового образа жизни. Благоприятные результаты, которые можно было бы получить на этом уровне, включают улучшение качества жизни, снижение
затрат на медицинскую помощь и повышение продуктивности профессиональной деятельности.
Уровень 2. Пациенты с факторами риска развития психических расстройств: избирательная профилактика. На этом уровне у индивидуума высока вероятность развития психического расстройства, обусловленного наличием факторов риска. Это гетерогенная группа, в которую входят лица с соматическими заболеваниями, с высокой частотой коморбид-ными с психическими расстройствами (ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет типа 2, ХОБЛ, ВИЧ и т.п.), с психосоматическими расстройствами, нарушениями в когнитивной сфере, лица с высоким риском развития делирия и других синдромов помрачения сознания на фоне соматоневрологичес-ких декомпенсаций (последствия черепно-мозговых травм, инсульты и т.п.), а также индивиды, злоупотребляющие алкоголем или другими психоактивными веществами, с рекуррентным расстройством настроения или с психозом в анамнезе, но в данный момент без каких-либо симптомов. В эту же группу могут входить лица, профессиональная деятельность которых связана с повышенным уровнем стресса (летчики, учителя, полицейские, пожарные и т.д.), а также те, кто перенес состояние острого стресса в недавнем времени (утрата близких, потеря работы, угроза жизни и т.п.).
26
#
Н.В. Семенова
Психологическую помощь при кризисных ситуациях на этом уровне могут оказывать не только медицинские, но и социально-психологические учреждения - центры здоровья, суицидологические кабинеты, «телефон доверия», медико-психологические службы при МЧС и т.п. Однако пациенты обычно обращаются за помощью в первичную медицинскую сеть - к врачам-терапевтам или неврологам. Имеющиеся у этих пациентов расстройства часто не распознаются общепрактикующими врачами, и больные остаются без соответствующей помощи [22]. Если у терапевта или невролога не хватает ресурсов для идентификации психической патологии этой части населения, эта группа попадает в так называемую неучтенную группу психических расстройств, или «лечебную пропасть» [15].
Повышение профессиональной компетентности врачей первичного звена в области клиники, диагностики и лечения психических расстройств позволит оказывать этой группе населения более качественную медицинскую помощь. Функцией врача первичной медицинской сети на этом уровне является индивидуальная профилактика развития психической патологии. Она может включать психотерапевтические и психокоррекционные мероприятия, а также психофармакотерапию, назначаемую врачом первичной медицинской сети в целях профилактики развития психических нарушений или предотвращения их рецидивов.
Лица, у которых, по данным анамнеза, в прошлом были расстройства настроения, составляют еще одну группу высокого риска. Эффективность предотвращения рецидивов можно повысить, оптимально комбинируя антидепрессанты, назначаемые в течение соответствующего периода времени, с психотерапией [18].
Вмешательства, осуществляемые на этом уровне, предполагают наличие у врачей общей практики определенной базы психиатрических знаний и навыков распознавания психической патологии, а также разработанных стандартов лечебной помощи этим категориям пациентов, включая рекомендации по психотерапии и психофармакотерапии.
Способность врача первичной медицинской сети распознавать психические расстройства у пациентов зависит от многих факторов, таких как техника собеседования (зрительный контакт, тщательность выяснения жалоб, характер задаваемых вопросов: открытые, направляющие вопросы), уровень подготовки по медицине (прохождение тематических курсов), личностные черты (личностная и ценностная ориентации на профессию). H.C. Schulberg и соавт. пришли к выводу, что в целом врачи общей практики склонны к гиподиагностике психических расстройств (с количеством ошибок от 50 до 80%) [21]. J.N. Marks и соавт. отмечали у врачей с высокой способностью к идентификации психических расстройств заинтересованность пациен-
тами, увлеченность психиатрией, более старший возраст и более широкий профессиональный опыт. Такие врачи активно задают пациентам вопросы, касающиеся их психологического самочувствия, избегают профессионального жаргона, лучше знают своих больных и стремятся к приобретению дополнительных профессиональных навыков [17]. По данным некоторых авторов, большинство врачей общей практики испытывают сложности при консультировании больных с психическими расстройствами и хотели бы пройти дополнительное обучение [20].
Совершенствование подготовки врачей первичной медицинской сети в области диагностики и лечения психических расстройств может способствовать повышению доступности психиатрической помощи за счет получения качественной помощи в альтернативном (не психиатрическом) медицинском учреждении.
Уровень 3. Начальные (легкие) психические расстройства. На этом уровне находится та часть популяции, у которой фиксируются психопатологические симптомы на приеме у врача общей практики, продолжающиеся по меньшей мере одну неделю в пределах календарного года. Особо следует отметить, что чаще иных групп населения посещают врачей общей практики пожилые люди. Помимо того, что пожилые люди составляют наибольшее число амбулаторных посещений интернистов [16], лица с психическими нарушениями в два раза чаще обращаются к врачам общей практики, чем психически здоровые [24].
Психические нарушения у пациентов на уровне первичной медицинской сети могут выявляться путем использования скрининг-инструментов или специального клинического интервьюирования. Кросс-культуральные исследования, проведенные ВОЗ в 14 центрах [14, 23], показали, что, несмотря на значительную вариабельность данных о распространенности психических расстройств в разных центрах, значительная часть (около 24%) пациентов первичного звена страдает психическими расстройствами. Наиболее распространенными диагнозами являются депрессии, тревога, злоупотребление психоактивными веществами. Эти диагнозы встречаются как в изолированном виде, так и в сочетании с иными соматическими заболеваниями. При этом не было выявлено разницы между развитыми и развивающимися странами [14].
По данным отечественных исследователей, частота психических расстройств у пациентов, обращающихся в общемедицинскую сеть, оказывается значительно выше. О.П. Вертоградова отмечает аффективные расстройства у 68% больных терапевтического и неврологического кабинетов поликлиники [2]. Наиболее распространенными расстройствами у пациентов поликлиник оказываются психические нарушения непсихотического регистра, среди кото-
27
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
рых превалирует аффективная патология ^3 по МКБ-10) в 33,3-54,1% [1]. При обследовании контингента специализированного психиатрического кабинета одной из поликлиник г. Томска отмечается преобладание органических психических расстройств (29,8%) [5]. По данным А.Б. Смулевича, распространенность психических расстройств (с учетом субсин-дромальных форм и патологических развитий) среди амбулаторных больных в территориальной поликлинике составляет 80% [6]. Масштабные исследования последних лет, проведенные в учреждениях первичной медицинской сети пяти субъектов Российской Федерации (Тверская, Тульская, Ярославская области, Москва и Санкт-Петербург), показывают, что общая распространенность психических нарушений составляет 33,9% [4].
В Санкт-Петербурге при скрининговых обследованиях пациентов офисов общеврачебной практики у 100 обратившихся пациентов выявляется 100,9 различных психических расстройств [3]. Наиболее часто встречаются расстройства настроения и тревожные расстройства (38,2 и 32,7% соответственно), несколько реже -соматоформные нарушения (20,0%) и наиболее редко - алкогольные проблемы и расстройства пищевого поведения (7,3 и 2,3% соответственно). При этом самой высокой частота психических расстройств была в наиболее старшей возрастной группе (124,1 случая на 100 пациентов, т.е. у каждого пациента диагностировалось более одного психического расстройства), а минимальной - среди лиц моложе 30 лет (76,5 на 100 пациентов). Частота психических расстройств у женщин оказалась достоверно выше, чем у мужчин (соответственно 105,1 и 90,3 расстройств на 100 пациентов, р<0,05).
К сожалению, вышеупомянутые психические расстройства, с которыми пациенты обращаются в первичную медицинскую сеть, невозможно назвать легкими в клиническом смысле, так как они вызывают страдания и приводят к серьезным функциональным сбоям, а в некоторых случаях длятся довольно долго. Эти состояния также нельзя назвать и малыми в экономическом смысле. Анализ С. СгоТС-^еув и G. МПктвоп показал, что расстройства, попадающие в ведение врачей первичного звена здравоохранения, ежегодно обходятся британскому правительству в 373 млн фунтов, в сравнении со 195 млн, которые расходуются на лечение психических расстройств в специализированных институтах. Эти цифры соотносимы со стоимостью гипертонии, которая обходится правительству в 337 млн фунтов в год [12].
Уровень 4. Умеренно выраженные психические расстройства. Этот уровень включает тех пациентов, которым врач общей практики поставит диагноз психического расстройства и направит их к специалистам-психиатрам, а также подгруппу популяции, которая обратится в учреждения специализированной психиатрической службы само-
стоятельно. Этому уровню соответствуют пациенты, которые получают консультативно-лечебную помощь в специализированных амбулаторных или внебольничных психиатрических учреждениях.
По диагностическим группам к этому уровню относятся пациенты с умеренно выраженными расстройствами, в первую очередь с непсихотическими психическими расстройствами - органическими ^04; F06.3-F06.9; F07), аффективными ^30.0^30.1; F31.0-F31.1; F31.3-F31.4; F31.7; F32.0-F32.2; F33.0-F33.2; F33.4; F34), невротическими ^4), поведенческими ^5), личностными ^6), расстройствами развития ^8; F9), легкой и умеренной умственной отсталостью без грубых поведенческих нарушений ^70^71), легкими и умеренными деменциями различной этиологии ^00^03), а также с легкими и умеренно выраженными психотическими расстройствами — органическими ^06.0^06.2; F05), шизофренией, шизо-типическими и бредовыми ^2), аффективными ^3) расстройствами.
Эти больные нуждаются в специальных вмешательствах (в первую очередь психофармакотерапевти-ческих), которые в основном должны осуществляться по месту жительства в рамках специализированной психиатрической помощи (консультативное наблюдение в ПНД, лечение в специализированных психиатрических дневных и ночных стационарах).
Уровень 5. Тяжелые и осложненные психические расстройства. Для лиц, которых можно отнести к этому уровню, характерна не только тяжесть психических расстройств, но и контекст и сложность случая заболевания. Усугубляющие факторы могут включать отсутствие семейной поддержки, источников средств к существованию, инвалидность по психическому заболеванию, а также сопутствующие соматические заболевания и инвалидность вследствие последних.
К этому уровню относятся пациенты с хроническими, затяжными психическими расстройствами, сопровождающимися частыми обострениями и про-гредиентным течением заболевания. В эту группу традиционно включаются пациенты с прогредиен-тными, часто обостряющимися формами шизофрении ^20), органическими психозами ^06.0^06.2; F05), тяжелыми деменциями различной этиологии с явлениями психической спутанности и бредовыми состояниями ^00^03), тяжелыми психотическими формами моно- или биполярного расстройства с континуальным течением, агрессивным или ауто-агрессивным поведением ^31; F33), эпилептическими психозами ^05.х2, F06.02-F06.22), грубыми личностными и поведенческими нарушениями на фоне органической патологии головного мозга ^06; F07), когнитивного снижения или умственной отсталости ^72^79). Обострения заболевания у таких больных могут часто сопровождаться неадекватным, асоциальным, агрессивным или суи-
28
Н.В. Семенова
цидальным поведением,что обусловливает необходимость срочных, а временами и недобровольных госпитализаций в психиатрические стационары.
Эти пациенты нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении специализированной психиатрической службой, а при обострении состояния -в лечении в специализированных психиатрических стационарах. Помимо чисто медицинских вмешательств (биологических, психофармакологических, психотерапевтических и психокоррекционных) такие больные нуждаются в социально-психологической помощи и социальном сопровождении, поскольку из-за выраженности болезненной симп-
томатики они не способны к самостоятельному социальному функционированию.
Представленная модель организации психиатрической помощи по многоуровневой схеме составляет основу для комплексного планирования. Она охватывает профилактику психических расстройств от самых общих вмешательств в масштабе всей популяции населения до индивидуальной вторичной или третичной профилактики при наиболее тяжелых психических расстройствах. Эта модель также предусматривает постепенное наращивание интенсивности психиатрической помощи в соответствии с тяжестью расстройств.
Литература
1. Богдан М.Н. Пациенты психиатрических кабинетов городских поликлиник (клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 20 с.
2. Вертоградова О.П. Депрессии в общемедицинской практике (ранняя диагностика, профилактика, лечение) // Первый съезд психиатров соц. стран: Материалы. - М.: ВНИИСиСП им. В.П. Сербского, 1987. - С. 41-45.
3. КочороваЛ.В. Состояние психического здоровья населения крупного города и пути совершенствования планирования и организации психиатрической помощи в условиях реформирования здравоохранения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2000. - 37 с.
4. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. -М.: Практическая медицина, 2011. 432 с.
5. Лебедева В.Ф., Семке В.Я. Клинико-эпидемиологическая характеристика коморбидных с соматической патологией психических расстройств у больных территориальной поликлиники // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -2007. - № 3. - С. 61-63.
6. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. -М.: Берег, 2000. - 160 с.
7. BadamgaravE., WeingartenS.R., Henning J.M. etal. Effectiveness of disease management programs in depression: a systematic review // Am. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 160. - P. 2080-2090.
8. Bartels S.J., Coakley E.H., Zubritsky C. etal. Improving access to geriatric mental health services: a randomized trial comparing treatment engagement with integrated versus enhanced referral care for depression, anxiety, and at-risk alcohol use // Am. J. Psychiatry. - 2004. - Vol. 161. - P. 1455-1462.
9. Bijl D., van Marwijk H.W.J., de Haan M. et al. Effectiveness of disease management programmes for recognition, diagnosis and treatment of depression in primary care // Eur. J. Gen. Pract. - 2004. - Vol. 10. - P. 6-12.
10. Bower P., Garralda E., Kramer T. et al. The treatment of child and adolescent mental health problems in primary care: a systematic review // Fam. Pract. - 2001. - Vol. 18. - P. 373-382.
11. Cole M.G. Public health models of mental health care for elderly populations // Int. Psychogeriatr. - 2002. - Vol. 14, N 1. - P. 3-6.
12. Croft-Jeffreys C., Wilkinson G. Estimated costs of neurotic disorder in UK general practice 1985 // Psychol. Med. - 1989. -Vol. 19. - P. 549-558.
13. Dey P., Roaf E, Collins S. et al. Randomized controlled trial to assess the effectiveness of a primary health care liaison worker in promoting shared care for opiate users // J. Public Health Med. - 2002. - Vol. 24. - P. 38-42.
14. Goldberg D.P., Lecrubier Y. Form and frequency of mental disorders across centres // Mental Illness in General Health Care: An International Study / Eds T.B. Ustun, N. Sartorius. -Chichester: John Wiley and Sons, 1995. - P. 323-334.
15. International Health Regulations (2005). 2nd ed. - Geneva: WHO Press, World Health Organization, 2008. - 74 p.
16. Kerwick S, Jones R, Mann A. et al. Mental health care training priorities in general practice // Br. J. Gen. Pract. - 1997. -Vol. 47. - P. 225-227.
17. Marks J.N., Goldberg D.P., Hillier V.F. Determinants of the ability of general practitioners to detect psychiatric illness // Psychol. Med. - 1979. - Vol. 9. - P. 337-353.
18. Reynolds C.F., Frank E, Perel J. M. et al. Combined pharmacotherapy and psychotherapy in the acute and continuation treatment of elderly patients with recurrent major depression: a preliminary report // Am. J. Psychiatry. - 1992. -Vol. 149. - P. 1687-1692.
19. Roy-Byrne P.P., Katon W, Cowley D.S. et al. A randomized effectiveness trial of collaborative care for patients with panic disorder in primary care // Arch. Gen. Psychiatry. - 2001. -Vol. 58. - P. 869-876.
20. Sahhar D, O'Connor D. How well do Australian medical schools prepare general practitioners to care for patients with mental disorders? // Aust. Psychiatry. - 2004. - Vol. 12, N 1. -P. 26-30.
21. Schulberg H.C., McClelland M. A conceptual model for educating primary care providers in the diagnosis and treatment of depression // Gen. Hosp. Psychiatry. - 1987. - Vol. 9. - P. 1-10.
22. Schurman R.A, Kramer P.D., Mitchell J.B. The hidden mental health network: treatment of mental illness by nonpsychiatrist physicians // Arch. Gen. Psychiatry. - 1985. - Vol. 42. - P. 89-94.
23. Ustun T.B, Sartorius N. (eds.) Mental Illness in General Health Care. - Chichester: John Wiley and Sons, 1995.
24. Wittchen H.U., Essau C.A., Zerssen D. et al. Life time and Six-Month Prevalence of Mental Disorders in the Munich Follow-Up Study // Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. - 1992. -Vol. 241, N 4. - P. 247-258.
29
