CC BY
17
УДК 616.127-005.8
А. А. Орешкина, Ю. А. Барменкова, Е. В. Душина, В. Э. Олейников
МНОГОСУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ И МАРКЕРЫ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ МИОКАРДА В ПОСТИНФАРКТНОМ ПЕРИОДЕ
Аннотация. Рассматривается холтеровское мониторирование электрокардиограммы как высокоинформативный метод для диагностики нарушений ритма сердца и эпизодов ишемического повреждения миокарда. Представляются результаты исследования длительного мониторирования ЭКГ у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента БТ, позволившего оценить маркеры электрической нестабильности сердечной мышцы с использованием современных высокоточных методик. Анализируется значимость увеличения продолжительности времени мониторирования с целью более точной оценки прогноза качества жизни пациентов в постинфарктном периоде и возможности персонифицировано подойти к вопросу медикаментозной терапии.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, многосуточное мониторирование ЭКГ, электрическая нестабильность миокарда, вариабельность сердечного ритма, поздние потенциалы желудочков, турбулентность сердечного ритма, длительность и дисперсия интервала рТ.
Введение
Несмотря на совершенствование методов лечения, пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, имеют высокий риск развития жизнеопасных аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС) [1]. В настоящее время холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) является широко используемым методом неинвазивного вмешательства при сердечно-сосудистых заболеваниях, а увеличение времени регистрации ЭКГ позволяет не только проанализировать все параметры стандартного 24-часового обследования, но и увеличить прогностическую значимость дополнительных параметров электрической негомогенности миокарда и оценить отдаленные результаты лечения у пациентов.
В современной кардиологии имеется несколько диагностически значимых методик, которые позволяют оценить электрическую негомогенность миокарда при суточном мониторировании ЭКГ: поздние потенциалы желудочков (ППЖ), турбулентность сердечного ритма (ТСР), вариабельность сердечного ритма (ВСР), длительность и дисперсия QT [2].
Преимущества методики неинвазивного контроля ЭКГ - это прежде всего комфорт для пациентов. Увеличение сроков мониторирования до 96 и 120 ч создает более «неблагоприятные» условия для больных, однако результат, который врач-кардиолог получает за время наблюдения, позволяет более достоверно оценить состояние миокарда в постинфарктном периоде.
Сочетание различных дополнительных методик холтеровского анализа ЭКГ при оценке состояния миокарда все чаще становится предметом научных дискуссий как среди российских, так и среди зарубежных ученых, однако до сих пор не определена «идеальная» комбинация параметров электрофизиологической негомогенности. В ближайшее время внедрение в практическую медицину длительного (многосуточного) мониторинга ЭКГ
© Орешкина А. А., Барменкова Ю. А., Душина Е. В., Олейников В. Э., 2020.
95
(ММ ЭКГ) позволит более качественно оценивать параметры сердечной деятельности и давать более четкий прогноз выживаемости уже в раннем постинфарктном периоде.
Длительность мониторирования ЭКГ, по данным разных авторов, определена сроком не менее пяти суток (это позволяло обнаружить до 95 % эпизодов фибрилляции предсердий, 24-часовой мониторинг - лишь в 51-59 % случаев) [3]. Литературные данные подтверждают наличие хотя бы одних суток в период мониторирования до семи дней, в которых эпизоды нарушений ритма полностью отсутствовали (неравномерность распределения аритмий). Количество случаев, когда аритмический эпизод обнаруживался только лишь в одни сутки из всего времени наблюдения, составило 38 %, что указывает на недостаточную информативность 24-часового контроля ЭКГ [4, 5].
Целью настоящего исследования стало проведение сравнительного анализа прогностической ценности маркеров электрической гетерогенности миокарда, полученных по данным многосуточного мониторирования ЭКГ и 24-часового ХМ ЭКГ.
Материалы и методы
В настоящем исследовании участвовали 15 больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпSТ), которые включались на 4-6-е сутки от начала индексного события. Все пациенты проходили стационарное лечение в отделении неотложной кардиологии с палатой реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко» и получали медикаментозную терапию с учетом рекомендаций по лечению ИМпSТ [6].
Критериями включения стали ИМпSТ, подтвержденный по данным 12-канальной ЭКГ покоя, по повышеню уровня кардиоспецифических ферментов (трпонин I) в значимом диапазоне, результатам коронароангиографии; гемодинамически значимый стеноз двух и более венечных артерий по данным коронароангиографии; подписанное информированное согласие пациента; возраст от 35 до 70 лет; физическая и умственная состоятельность больных к участию в исследовании.
Критерии исключения: повторный инфаркт миокарда, врожденные и приобретенные пороки сердца; увеличение продолжительности комплекса QRS более 100 мс; декомпенсация тяжелых сопутствующих заболеваний; аневризма аорты; несинусовый ритм, наличие искусственного водителя ритма; беременность и лактация; злоупотребление алкоголем и наркотиками.
Всем больным проводили 24-часовое и многосуточное (5 суток) мониторирование ЭКГ с помощью системы ХМ ЭКГ «Astr^aM» (ЗАО «Медитек», Россия) с использованием трехканальных регистраторов с наложением электродов по Небу исходно на 4-6-е сутки ИМпSТ и через 3 месяца (±7 дней) постинфарктного периода.
По данным записей длительного мониторирования ЭКГ проводился анализ дополнительных методик в полуавтоматическом режиме. Определяли ППЖ с помощью регистрации низкоамплитудных (менее 20 мкВ) и высокочастотных (свыше 20-50 Гц) сигналов в конечной части комплекса QRS. Наличие ППЖ считали при отклонении от нормы как минимум двух из следующих параметров: QRSf > 120 мс; RMS < 25 мкВ; HFLA > 39 мс. ТСР оценивалась с помощью двух параметров: ТО - начало турбулентности и TS - наклон турбулентности. Патологическими значениями считали показатели ТО > 0 %, TS < 2,5 мс/RR. Анализ ВСР проводился с помощью временных параметров Mean NN, SDNN, SDNNi, SDANN, RMSSD, pNN50, HRVti, TINN и частотных характеристик TotP, ULfP, LfP, HfP с определением показателя баланса вегетативной активности - L/H. Длительность QT измеряли в автоматическом режиме, отдельно выделяя следующие интервалы: длительность от начала Q до вершины зубца Т (QTa) и до ее окончания ^Те).
Для статистической обработки данных использовали программу Statistica 13.0 компании StatSoftlnc. При нормальном распределении значения указывались в виде среднего (М) и среднего квадратичного отклонения (s). Непараметрическое распределение признака представлялось в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (Q 25 %; Q 75 %). Для сравнения групп с правильным распределением в несвязанных группах использовали критерий Стьюдента. При несимметричном распределении признака применяли критерий Манна - Уитни для несвязанных групп и критерий Уилкоксона - для связанных. Сравнение качественных показателей проводили с использованием критерия Х2 с коррекцией на непрерывность по Йетсу. Статистическая значимость считалась достоверной при значении р < 0,05 [7].
Результаты
Среди включенных 15 пациентов, средний возраст которых составил 56,7 ± 8,9 лет, большинство составляли мужчины - 13 человек (87 %). Для 11 человек (73,3 %) настоящее заболевание стало дебютом развития ишемической болезни сердца. Всем лицам была проведена реваскуляризация инфаркт-связанной коронарной артерии: 10 пациентам (66,7 %) провели первичное чрескожное коронарное вмешательство, пяти больным (33,3 %) оказана комбинированная реперфузия.
Исходно по данным многосуточного мониторирования ЭКГ наличие поздних деполяризаций было зафиксировано у 40 % пациентов, при ХМ ЭКГ выявлены ППЖ только у 6,7 % больных (р = 0,036). При оценке параметров ППЖ в динамике с помощью длительной регистрации ЭКГ выявлена тенденция к снижению количества поздних деполяризаций уже на ранних сроках постинфарктного периода до 10 % (исходно у 30 % больных). При суточном мониторинге ЭКГ благоприятной динамики не получено, так как по сравнению с исходным показателем через три месяца количество больных с ППЖ не изменилось (10 %). Анализ независимых параметров ППЖ (QRSf, HFLA, RMS) достоверной динамики не показал ни при ХМ ЭКГ, ни при многосуточном мониторировании ЭКГ.
Патологические значения ТСР регистрировались чаще у пациентов при длительном мониторинге ЭКГ - 46,7 %, чем у больных, которым проводилась 24-часовая регистрация ЭКГ - 26,7 % (p = 0,04). Через три месяца лечения исходные данные, полученные при многосуточном мониторировании ЭКГ, снизились на 20,03 %, при ХМ ЭКГ остались прежними. Отдельные параметры турбулентности ТО и TS достоверно не изменялись вне зависимости от продолжительности регистрации ЭКГ (табл. 1).
Таблица 1
Параметры турбулентности сердечного ритма при холтеровском мониторировании и многосуточном мониторировании ЭКГ
Параметр ХМ ЭКГ Р ММ ЭКГ Р
4-6 суток 12 недель 4-6 суток 12 недель
ТО -1,73±1,6 1,3±3,1 н/д -1,6±1,8 -1,3±2,3 н/д
TS 20,3±11,7 11,6±10 н/д 14,7±10,9 11,5±7,1 н/д
Патологическая ТСР 4* 4 0,04 7* 4 н/д
Примечание . * - р <0,05, различие между наличием патологической ТРС на 4-6-е сутки и через 12 недель наблюдения.
При оценке динамики спектральных показателей ВСР с помощью многосуточного мониторирования ЭКГ получен достоверный рост большинства параметров: SDNN c 93,04 (84; 135,2) до 128,2 (104; 146,5) мс (р = 0,02), SDANN с 77,9 (67,5; 101) до 113,4 (94,6; 124,8) мс (р = 0,01), HRVti с 0,027 (0,02; 0,04) до 0,03 (0,02; 0,04) мс (р = 0,03),
ТШК с 407,3 (385; 647,8) до 575,6 (423,6; 661,6) мс (р = 0,04), что не наблюдалось при регистрации ЭКГ в течение 24 ч. Такая же тенденция наблюдалась при регистрации частотного спектра ВСР: при длительном мониторировании ЭКГ к третьему месяцу постинфарктного периода достоверно возросли показатели общего спектра с 9748,9 (7382,5; 17 954,3) до 15 293,8 (11 288,4; 21 818,5) мс2 (р = 0,03) за счет увеличения ультранизкочастотного компонента - с 7462 (5513,8; 10 995,8) до 13 300,8 (9838,2; 17 308) мс2 (р = 0,02), при ХМ ЭКГ параметры достоверно не изменились.
При оценке интервала QТ не зафиксировано статистически значимого изменения продолжительности интервалов QТa и QTе за все временные промежутки вне зависимости от продолжительности времени мониторирования ЭКГ.
Однако наблюдалась динамика при оценке дисперсии интервалов QТa и QTе при более длительной регистрации ЭКГ с 47,4 (17,8; 63,3) до 29,5 (6,6; 37,8) мс (р = 0,03) и с 42,7 (13,6; 58,5) до 16,6 (7,4; 21,6) мс (р = 0,02) за сутки соответственно, наряду с тем что при ХМ ЭКГ зафиксировано достоверное снижение за сутки лишь параметра dispQTе с 33,5 (11; 70) до 16 (8; 22) мс (р = 0,02) (рис. 1).
200 150 100 50 0
^р ММ
^р фа ХМ
^р ММ
^р фе ХМ
4-6 суток
47,4
41
42,7
33,5
12 недель с
2|5«И8р фа ММ
29,5
28,6
16,6
16
¿Бр фа ХМ ¿Бр фе ММ ¿Бр фе ХМ
Рис. 1. Динамика параметров disp QTa и disp QTe при холтеровском мониторировании и многосуточном мониторировании электрокардиограммы
Примечание . * -р < 0,05, различие между параметрами на 4-6-е сутки и через 12 недель наблюдения по каждому параметру измерения интервала QT.
Заключение
Многосуточное мониторирование ЭКГ является более чувствительным методом в выявлении маркеров электрической нестабильности миокарда у больных ИМпБТ. Увеличение времени мониторирования ЭКГ оправдано для пациентов, которые имеют очень высокий риск развития повторных сердечно-сосудистых событий. Кроме того, увеличение времени регистрации ЭКГ позволяет оценивать динамику параметров ППЖ, турбулентности и вариабельности сердечного ритма, дисперсии и длительности интервала QT более точно и на более ранних сроках постинфарктного периода, что помогает своевременно выделить тех пациентов, которые больше подвержены развитию фатальных аритмий и внезапной коронарной смерти.
Библиографический список
1. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти. - 2-е изд. - Москва : МеДпрактИка-М, 2018. - 247 с.
2. ISHNE-HRS expert consensus statement on ambulatory ECG and external cardiacmonitor-ing/telemetry // Heart rhythm: the official journal of the Heart Rhythm Society. - 2017. - Vol. 14 (7). -Р. 42.
3. Influence of the duration of Holter monitoring on the detection of arrhythmia recurrences after catheter ablation of atrial fibrillation: implications for patient follow-up / N. Dagres, H. Kottkamp, C. Piorkowski, S. Weis, A. Arya, P. Sommer [et al.] // International Journal of Cardiology. - 2010. -Vol. 139 (3). - С. 305-306.
4. Горожанцев, Ю. Н. Диагностические преимущества многосуточного холтеровского мониторирования электрокардиограммы перед стандартным 24-часовым исследованием / Ю. Н. Горожанцев // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2016. - № 1. -
С. 32-37.
5. Горожанцев, Ю. Н. Диагностические преимущества многосуточных холтеровских мони-торирований по сравнению с 24-часовыми / Ю. Н. Горожанцев // Инновационная медицина Кубани. - 2016. - № 1. - C. 55-58.
6. Рекомендации ЕОК по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST 2017 // Российский кардиологический журнал. - 2018. - № 23 (5). - С. 103-158.
7. Ланг, Т. А. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т. А. Ланг, М. Сесик. - Москва : Практическая Медицина, 2011. - 480 с.
Орешкина Анастасия Александровна, студентка, Пензенский государственный университет. E-mail: anast.oreschckina@yandex.ru
Барменкова Юлия Андреевна, аспирант, ассистент, кафедра терапии, Пензенский государственный университет.
E-mail: yulenka.gsk@gmail.com
Душина Елена Владимировна, ассистент, кафедра терапии, Пензенский государственный университет. E-mail: dushina-elena@bk.ru
Олейников Валентин Эливич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, Пензенский государственный университет. E-mail: v.oleynikof@gmail.com
Образец цитирования:
Орешкина, А. А. Многосуточное мониторирование электрокардиограммы и маркеры электрофизиологической нестабильности миокарда в постинфарктном периоде / А. А. Орешкина, Ю. А. Барменкова, Е. В. Душина, В. Э. Олейников // Вестник Пензенского государственного университета. - 2020. - № 2 (30). -С. 95-99.
